合并肥胖的胃食管反流病外科策略选择

表1 减重手术适应症[24]

类型	减重手术适应症
单纯性肥胖	BMI≥37.5建议积极手术; 32.5≤BMI<37.5, 推荐手术; 27.5≤BMI<32.5, 经改变生活方式和内科治疗难以控制, 且至少符合2项代谢综合征组分, 或存在合并症, 综合评估后可考虑手术; 男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm, 参考影像学检查提示中心型肥胖, 经MDT广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级; 建议手术年龄为16-65岁.
肥胖合并2型糖尿病	病人仍存有一定的胰岛素分泌功能; BMI≥32.5, 建议积极手术; 27.5≤ BMI<32.5, 推荐手术; 25≤BMI<27.5, 经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合2项代谢综合征组分或存在合并症, 慎重开展手术; 对于25≤BMI<27.5的病人, 男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm及参考影像学检查提示中心型肥胖, 经MDT广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级; 建议手术年龄为16-65岁.

BMI: 体重指数; MDT: 多学科综合治疗协作组.

表2 代谢综合征及肥胖合并症[24]

代谢综合征组分(国际糖尿病联盟定义)包括	高三酰甘油: TG, 空腹≥1.70 mmol/L; 低高密度脂蛋白胆固醇: HDL-ch, 男性空腹<1.03 mmol/L, 女性空腹<1.29 mmol/L; 高血压: 动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg, 1 mmHg = 0.133 kPa.
合并症包括	糖代谢异常及胰岛素抵抗; 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征; 非酒精性脂肪性肝炎; 内分泌功能异常; 高尿酸血症; 男性性功能异常; 多囊卵巢综合征; 变形性关节炎; 肾功能异常等, 慢性并发症: 心血管风险因素或2型糖尿病等

表3 合并肥胖的胃食管反流病的术式特点

术式	术式特点	参考文献
单纯抗反流手术	GERD标准的治疗措施, 对肥胖患者持久疗效存在一定争议, 术后短期(<1年)疗效与正常体重患者相当. 术后长期(>3年)疗效, GERD复发的比例会更高, 而且由于手术操作难度大、手术时间长, 围手术期并发症的风险高, 对肥胖引起的并发症并没有相关缓解作用.	[17-22]
减重手术
SG手术	操作简单, 减重效果优异, 抗反流效果仍存在争议, 一方面通过减少胃容量、降低胃的顺应性和破坏了抗反流屏障, 导致GERD复发; 另一方面通过减轻体重, 降低腹内压, 加速胃排空, 切除胃底减少酸的分泌和减少LES一过性松弛的发生而发挥抗反流作用.	[28-34]
RYGB手术	通过减重, 构建小胃囊以及Roux-en-Y吻合, 加快胃排空、实现胆汁胰液分流, 减少胃酸分泌和反流, 缓解肥胖对GERD影响, 被推荐为合并肥胖的GERD最佳选择.	[23,24]; [37,38]
新型抗反流手术	N-sleeve抗反流手术, R-sleeve抗反流手术和Nissen+胃大弯折叠手术均具有较好的抗反流及减重效果, 目前研究样本量较小, 缺乏随机对照研究, 有待于进一步深入研究.	[46-48]

GERD: 胃食管反流病; SG: 袖状胃切除术; RYGB: Roux-en-Y胃旁路术; N-sleeve: Nissen胃底折叠联合SG抗反流手术; R-sleeve: Rossetti胃底折叠联合SG的抗反流手术.