加速康复外科在胆道外科围手术期应用的临床研究及体会

表1 两组患者一般情况比较

项目	对照组 (n = 312)	ERAS组 (n = 304)	P值
年龄(岁)	54.91±14.37	55.75±13.91	0.458
性别(男/女)	141/171	129/175	0.516
按疾病分类(例)
胆囊结石伴胆囊炎	179	154	0.106
急性胆囊炎	20	24	0.533
胆囊息肉样病变	24	22	0.879
胆囊腺肌病	11	5	0.205
胆囊结石伴胆囊息肉	1	4	0.211
胆总管结石	56	72	0.091
胆管癌	11	14	0.545
胰腺癌	2	3	0.683
先天性胆管扩张症	4	5	0.749
胆管末段狭窄	4	1	0.373
按手术类型分类(例)
腹腔镜胆囊切除术	235	209	0.073
胆总管切开探查术	56	72	0.091
开腹胆总管切开探查引流术	50	62	0.175
腹腔镜胆总管切开探查引流术	6	10	0.32
胆肠吻合术	21	23	0.755
Roux-en-Y式胆总管-空肠吻合术	13	17	0.457
囊肿切除, 肝管空肠Roux-en-Y吻合术	4	5	0.749
胆总管十二指肠吻合术	4	1	0.373
手术时间(min)	99.34±50.41	98.82±53.09	0.901
术中出血量(mL)	23.53±26.38	22.96±26.56	0.791

ERAS: 加速康复外科.

表2 对照组与加康复组围手术期的处理措施

措施	对照组	ERAS组
术前宣教	常规住院宣教	针对住院、手术前后疼痛及营养等内容宣教
术前禁饮食情况	禁食≥8 h, 禁饮≥6 h	术前6-8 h口服匀浆膳400-600 mL, 术前2 h口服250-500 mL 10%葡萄糖或木糖醇
术前肠道准备	是	不作为常规
胃肠减压管及导尿管	常规放置	必要时麻醉后放置
术前30 min肌注阿托品和苯巴比妥钠	是	否
麻醉前预防性镇痛	否	麻醉前静脉注射帕瑞昔布
术中输液控制	不限制	术中控制性输液4-6 mL/(kg•h)
消毒液、冲洗液温度	室温	加温至37 ℃左右后应用
术中监测患者体温	否	测量患者核心体温, 及时调整室温及保温毯温度, 避免患者体温<36 ℃
腹腔引流管的使用	常规放置	必要时放置, 选择细口径导管
T管的使用	胆道探查后均放置	尝试一期缝合胆管, 必须使用时选择细口径
术后活动管理	下床活动时间视患者意愿而定	术后3 h后可取半卧位, 6 h后在护理人员陪同下床旁活动, 记录活动量, 逐步过渡到自主活动
术后胃肠减压管管理	排气后拔除	尽早拔除
术后饮食管理	排气后逐渐恢复饮食	术后3 h可饮水, 术后6 h可进食流质饮食, 逐步恢复饮食
导尿管留置时间	≥16 h	术后4-6 h
术后腹腔引流管管理	术后3-6 d或直至无 液体引出后拔除	术后2-3 d行腹部超声检查, 如腹腔内无积液等情况, 早期拔除腹腔引流管
T管造影时间	术后7-10 d	术后3-5 d
术后镇痛措施	仅使用PCA镇痛	术后4 h进行疼痛评分, 多模式超前镇痛方案, 应用PCA联合帕瑞昔布或塞来昔布(选择性Cox-2抑制剂)镇痛, 优化术后镇痛措施
出院随访	出院后30 d随访, 观察患者恢复以及有无再入院、死亡等情况	电话随访7 d, 关注患者疼痛、饮食等情况, 出院后30 d随访, 观察患者恢复以及有无再入院、死亡等情况

ERAS: 加速康复外科.

表3 对照组与ERAS组患者住院情况比较

项目	对照组(n = 312)	ERAS组(下降率)1(n = 304)	t或t'值	P值
总住院时间(d)	7.26±4.70	5.92±4.45(18.43%)	3.645	<0.05
术后住院时间(d)	5.14±3.72	4.26±3.64(17.08%)	2.961	<0.05
费用(元)	17922.63±8937.18	17370.37±8531.36(3.08%)	0.784	0.433
术前禁饮时间(h)	12.87±3.61	2.70±1.22(79.02%)	47.129	<0.05
术前禁食时间(h)	13.16±3.49	6.84±1.82(48.06%)	28.286	<0.05
胃肠减压管留置率	77/312	33/304(55.99%)	-	<0.05
导尿管留置率	77/312	17/304(77.35%)	-	<0.05
胃肠减压管留置时间(h)	37.27±26.83	6.82±1.13(79.03%)	9.940	<0.05
导尿管留置时间(h)	22.52±10.63	7.06±1.09(62.65%)	12.466	<0.05
腹腔引流管留置时间(d)	4.75±2.09	3.39±1.58(28.59%)	5.010	<0.05
术后T管造影时间(d)	8.27±2.03	5.97±1.31(28.62%)	8.539	<0.05
持续心电监护时间(h)	19.77±6.89	4.58±2.87(76.86%)	35.907	<0.05
术后阿片类药物使用率	24/312	5/304(78.63%)	-	<0.05
术后开始下床活动时间(h)	30.49±9.67	12.46±9.17(59.14%)	23.756	<0.05
术后排气时间(h)	33.21±8.54	28.55±10.23(14.04%)	6.136	<0.05
并发症发生率	36/312	18/304(48.69%)	-	<0.05
肺部并发症	3	3	-	-
恶心、呕吐	25	9	-	-
切口并发症	8	6	-	-
血栓并发症	0	0	-	-
胆瘘	0	0	-	-
继发性胆管结石	0	0	-	-
出院后30 d内再入院	0/312	0/304	-	-
死亡率	0/312	0/304	-	-

¹各指标ERAS组与对照组相比的下降率.

表4 LC组患者住院情况比较

项目	对照组(n = 235)	ERAS组(下降率)( n = 209)	t或t'值	P值
总住院时间(d)	4.82±0.85	3.15±0.45(34.65%)	26.429	<0.05
术后住院时间(d)	3.25±0.83	2.03±0.44(37.58%)	19.691	<0.05
费用(元)	14059.28±4060.95	12876.51±2508.66(8.41%)	3.638	<0.05
术前禁饮时间(h)	13.50±3.04	2.54±1.16(81.15%)	51.249	<0.05
术前禁食时间(h)	13.59±3.02	6.90±1.96(49.21%)	28.000	<0.05
腹腔引流管使用率	16/235	4/209(71.91%)	-	<0.05
腹腔引流管留置时间(d)	2.86±0.369	1.91±0.241(33.39%)	4.829	<0.05
持续心电监护时间(h)	19.71±5.75	3.85±2.52(80.47%)	38.371	<0.05
术后阿片类药物使用率	11/235	2/209(79.56%)	-	<0.05
术后开始下床活动时间(h)	27.28±4.39	7.09±2.39(74.00%)	61.080	<0.05
术后排气时间(h)	29.97±4.11	24.92±8.15(16.88%)	8.102	<0.05
并发症发生率	16/235	5/209(64.86%)	-	<0.05
肺部并发症	0	0	-	-
恶心、呕吐	16	5	-	-
切口并发症	0	0	-	-

表5 胆总管切开探查引流术组患者住院情况比较

项目	对照组(n = 56)	ERAS组(下降率)( n = 72)	t或t'值	P值
总住院天数(d)	13.57±2.68	10.98±1.71(19.09%)	6.302	<0.05
术后住院时间(d)	10.29±2.60	8.32±1.69(19.12%)	4.915	<0.05
费用(元)	26011.37±6136.44	24413.73±6272.41(6.14%)	1.443	0.151
术前禁饮时间(h)	10.89±4.77	3.04±1.17(72.09%)	12.031	<0.05
术前禁食时间(h)	11.36±4.35	6.72±1.19(40.80%)	7.744	<0.05
胃肠减压管留置率	56/56	27/72(62.50%)	-	<0.05
导尿管留置率	56/56	6/72(91.67%)	-	<0.05
胃肠减压管留置时间(h)	26.59±8.65	6.78±1.16(74.51%)	16.827	<0.05
导尿管留置时间(h)	19.95±5.27	7.17±1.33(64.06%)	5.877	<0.05
腹腔引流管留置时间(d)	4.29±1.49	2.72±0.45(36.43%)	7.549	<0.05
T管留置率	56/56	65/72(9.72%)	-	<0.05
术后T管造影时间(d)	8.50±2.05	5.69±1.29(33.04%)	8.845	<0.05
持续心电监护时间(h)	18.91±4.56	5.28±2.871.69(72.09%)	21.250	<0.05
术后阿片类药物使用率	9/56	2/72(82.71%)	-	<0.05
术后开始下床活动时间(h)	38.14±12.78	26.36±4.53(30.89%)	6.583	<0.05
术后排气时间(h)	37.79±3.54	32.60±6.40(13.73%)	5.827	<0.05
并发症发生率	8/56	4/72(61.11%)	-	0.093
肺部并发症	1	1	-	-
恶心、呕吐	3	1	-	-
切口并发症	4	2	-	-

表6 胆肠吻合术组患者住院情况比较

项目	对照组(n = 21)	ERAS组(下降率)( n = 23)	t或t'值	P值
总住院时间(d)	17.81±4.21	15.26±3.58(14.32%)	2.167	<0.05
术后住院时间(d)	12.52±3.88	11.83±3.24(5.57%)	0.649	0.520
费用(元)	39585.28±9706.79	36157.87±9631.87(8.66%)	1.175	0.247
术前禁饮时间(h)	11.10±3.53	3.04±1.67(72.54%)	9.521	<0.05
术前禁食时间(h)	13.19±4.47	6.61±2.15(49.90%)	6.135	<0.05
胃肠减压管留置率	21/21	6/23(73.91%)	-	<0.05
导尿管留置率	21/21	11/23(52.17%)	-	<0.05
胃肠减压管留置时间(h)	65.56±36.84	12.50±4.37(80.99%)	6.467	<0.05
导尿管留置时间(h)	29.38±16.89	9.09±3.48(69.06%)	5.295	<0.05
腹腔引流管留置时间(d)	7.24±1.97	5.74±1.69(20.70%)	2.718	<0.05
术后T管造影时间(d)	7.67±1.88	6.74±1.05(12.10%)	1.993	0.055
持续心电监护时间(h)	22.76±16.81	9.00±4.09(60.47%)	3.653	<0.05
术后阿片类药物使用率	6/21	1/23(84.78%)	-	<0.05
术后开始下床活动时间(h)	46.05±15.50	17.74±10.06(61.47%)	7.112	<0.05
术后排气时间(h)	57.24±10.60	48.87±8.42(14.62%)	2.912	<0.05
并发症发生率	12/21	9/23(31.52%)	-	0.365
肺部并发症	2	2	-	-
恶心、呕吐	6	3	-	-
切口并发症	4	4	-	-