修回日期: 2024-07-12
接受日期: 2024-07-19
在线出版日期: 2024-08-28
贲门失弛缓症(achalasia of cardidia, AC)是一种原发性食管动力障碍性疾病, 其诊断的主要依据包括临床症状、食管造影、食管动力学检查及上消化道内镜检查, 食管高分辨率测压是金标准. 随着新技术的兴起, AC的诊断方式更加丰富, 三维建模或许可以促进AC的早期发现, 内镜下功能性腔内成像探针可以提高诊断的准确率. 常用的治疗方法有内镜下球囊扩张、腹腔镜Heller肌切开术、经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)等. POEM已成为目前应用最广泛的治疗方法, 大幅提高了AC的临床治疗成功率. 本文旨在结合近年来的研究进展, 对AC的诊断和治疗进行综述.
核心提要: 贲门失弛缓症的诊断依赖综合检查, 食管高分辨率测压是金标准. 该病治疗方法多样, 经口内镜下肌切开术是安全有效的常用方式. 营养不良可能增加手术并发症风险. 早诊早治、营养管理、定期复查的综合管理对该疾病至关重要.
引文著录: 任祥凤, 于梓涵, 宋文轩, 孟庆国, 陈鑫. 贲门失弛缓症的诊治及管理策略. 世界华人消化杂志 2024; 32(8): 545-555
Revised: July 12, 2024
Accepted: July 19, 2024
Published online: August 28, 2024
The diagnosis of achalasia of the cardidia (AC) is primarily based on clinical symptoms, esophagographic findings, esophagodynamic examination, and upper gastrointestinal endoscopic findings. High resolution manometry is considered the gold standard for diagnosis. With the advan-cement of new technologies, the diagnostic methods for AC have become more diverse, and three-dimensional modeling may facilitate early detection of AC. The use of endoscopic functional intracavity imaging probe can enhance diagnostic accuracy. Common treatment options include endoscopic balloon dilation, laparoscopic Heller myotomy, and peroral endoscopic myotomy (POEM). POEM has emerged as the most widely utilized therapeutic approach currently, significantly improving the clinical success rate in treating AC. This article provides a comprehensive review on recent research progress in the diagnosis and treatment of AC.
- Citation: Ren XF, Yu ZH, Song WX, Meng QG, Chen X. Diagnostic and therapeutic strategies for achalasia of the cardia. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2024; 32(8): 545-555
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v32/i8/545.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v32.i8.545
贲门失弛缓症(achalasia of cardia, AC)是一种罕见的食管动力障碍性疾病[1]. 食管蠕动缺失和食管下段括约肌(low esophageal sphincter, LES)松弛不良是导致AC症状的直接原因[1]. AC的年发病率约为每年1/10万, 患病率为10/10万, 近年来患病率呈上升趋势[2]. AC主要表现为吞咽困难、未消化食物反流、胸痛、体重减轻, 反流还可造成烧心、呕吐、声嘶, 甚至可能发生咳嗽、喘息, 导致吸入性肺炎等呼吸系统疾病[1]. 用于诊断AC的常用检查包括胃十二指肠镜检查、食管钡剂造影(barium esophageal gram, BE)和食管高分辨率测压(high resolution manometry, HRM)[3]. 当患者出现AC的典型症状时, 应首先进行上消化道内镜检查以排除器质性病变, 必要时进行胸部和腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT)和超声检查[1]. 定时食管钡餐造影(timed barium esophageal gram, TBE)对诊断有重要意义, 然而, 诊断AC的金标准仍是HRM. 新出现的内镜下功能性腔内成像探针(endoscopic functional luminal imaging probes, EndoFLIP)可以更好地评估治疗结果[4]. 目前没有治愈AC的方法, 现有的治疗方法仅能通过降低LES压力来减轻食管胃交界处(esophageal-gastric junction, EGJ)的阻力从而缓解症状[3]. AC患者可能合并胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)甚至发生食管癌. 此外, 半数AC患者可能存在营养风险[5], 营养不良的患者更容易发生手术并发症[6]. 因此, 早期诊断, 及时治疗, 营养管理和定期复查对AC患者的预后和进展具有重要意义. 本文将围绕AC的诊断和综合管理介绍AC目前的最新进展.
症状对于疾病的初步诊断至关重要. AC的症状包括吞咽困难、反流、呼吸系统并发症(夜间咳嗽和误吸)、胸痛、胃灼热和体重减轻[1]. 这些症状不具有特异性, 从发病到确诊平均延迟5年(2-7年)[7]. 以吞咽困难为主的患者应排除口咽疾病甚至心理疾病, 以反流和烧心为主的患者应与GERD患者进行鉴别, 当抑酸治疗无效时应考虑AC[7]. 夜间食物反流常导致误吸、咳嗽和其他呼吸道症状. 胸痛的原因目前尚不清楚. 一项研究发现, 95%的患者在成功施行腹腔镜Heller肌切开术(laparoscopic Heller myotomy, LHM)后胸痛症状有所改善[8], 这提示胸痛可能与食管排空功能受损有关. AC严重程度问卷(Achalasia Severity Questionnaire, ASQ)[9]和Eckardt评分是评估AC患者症状严重程度的可靠工具[10]. 然而, 体重减轻和胸痛可能会降低Eckardt评分的信度和效度, 胸痛在AC患者中具有异质性, 尤其在术后发生胃食管反流的患者, 经治疗后胸痛并未缓解, 此外, 影响体重的潜在因素有很多, 一些患者通过调整饮食并不会发生体重减轻[10].
在AC早期, 超过一半的患者内镜检查完全正常[11]. 然而, 有吞咽困难等症状的患者应进行胃十二指肠镜检查, 必要时还需进行黏膜活检, 内镜检查可以排除其他胃肠道疾病, 如胃食管反流、食管狭窄和EC[12]. 在晚期AC患者中, 内镜下可见食管扩张或弯曲, 有食物和唾液残留[1]. 对于LES"皱褶"的患者, 通常需要施加轻微的压力使内镜通过, 有些患者的LES甚至无法通过内镜[13]. 假性贲门失弛缓症是一种继发性AC, 不同于原发性AC, 其发生可能是由于肿瘤浸润、肿瘤压迫、食管远端或肌间丛淋巴结肿大, 也可能是副肿瘤综合征的一部分[14,15]. CT对于鉴别原发性和继发性AC具有很高的价值. 虽然两种疾病在CT上都表现为食管远端狭窄, 但是可以依据狭窄段是否规则或食管壁是否规则增厚作为关键鉴别点[16]. 此外, EGJ软组织肿块或纵隔淋巴结似乎可以特异性的提示继发性AC. CT上可以显示恶性肿瘤的转移, 尽管偶尔原发性AC患者也可能同时伴有与食管不相关的其他胸部恶性肿瘤[16]. 假性AC最常由EGJ恶性肿瘤引起[14]. 早期EGJ肿瘤可在食管壁内生长并保持黏膜完整[17]. 此时, 超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)有助于识别黏膜下肿瘤[18].
BE是一种简单、廉价、非侵入性的方法, 可以显示食管的排空能力和胃食管交接部形态, 广泛应用于胃肠疾病的初步筛查[17]. 诊断AC的放射学标准包括X线表现为食管扩张或扭曲, EGJ处鸟喙样狭窄, 并伴有钡剂排空不良征象, 严重者食管甚至可呈"S"形, 即乙状结肠型食管[19]. 部分AC患者不具有典型的影像学特征, 因此BE诊断AC的敏感性仅为58%[17].
TBE通过测量1分钟、2分钟和5分钟的钡餐填充情况, 能够更好地评估食管排空能力[13]. 2018年的一项研究发现, 在5分钟时, 钡柱高度为2 cm, 诊断AC的灵敏度为85%, 特异性为86%. 5分钟时液体钡剂的钡柱高度大于2 cm与13 mm固体钡片停留于食管相结合, 对AC的诊断率可达100%[20]. TBE是一种方便有效的诊断选择, 尤其对于食管测压不耐受或测压导管不能通过LES的患者[13]. Blonski等[21]发现, 治疗后比治疗前的5分钟钡剂改善3%是AC患者治疗成功的良好预测指标.
食管过境显像(esophageal transit scintigraphy, ETS)与TBE类似, 使用放射性核素标记的食物来测定食管排空功能. TBE和ETS的结果在治疗前后均具有显著相关性[22]. 然而, ETS不能提供解剖结构的细节, 且价格昂贵, 因此未被广泛应用[6].
HRM是诊断AC的金标准, 可以详细地测量从咽到胃的压力[1]. 用HRM可评价食管功能并推断食管形态学[23]. 在第4版芝加哥分类(Chicago Classification v4.0, CCv4.0)中, AC的诊断需要符合食管体平滑肌无效蠕动和LES松弛障碍[24]. 根据CCv4.0, AC可分为三种类型: Ⅰ型为整合松弛压(integrated relaxation pressure, IRP)异常, 食管100%失蠕动收缩; Ⅱ型是指中位IRP异常, 食管100%失蠕动收缩, ≥20%的吞咽过程存在全食管增压; Ⅲ型是指IRP异常, 食管无正常蠕动, ≥20%的吞咽过程存在早熟型收缩并伴有远端收缩积分(distal contractile integral, DCI)>450 mmHg·s·cm[24]. 一项研究表明[25], 长期使用阿片类药物可能产生类似于Ⅲ型AC的压力测量结果. 因此, 在特殊人群中诊断Ⅲ型AC应谨慎, 在HRM检查前至少停止使用阿片类药物24小时, 这可能有助于鉴别异常的结果[26]. 有研究认为Ⅲ型AC患者病史通常较短, 可能发展成为Ⅱ型和Ⅰ型, 所有乙状结肠型食管患者均表现为Ⅰ型AC. 这些发现支持了三型AC是三个进化阶段的假说, 该假说认为Ⅲ型为初始阶段, Ⅱ型为第二阶段, Ⅰ型为终末阶段[27]. 从机械论的角度来看, 这种说法似乎可以得到合理的解释[28]. 鉴于这些, 需要更多的研究来探索三种类型的AC之间是否存在相互关联.
高分辨率阻抗测压(high-resolution impedance manometry, HRIM)结合了HRM导管和阻抗电极, 有助于检测贲门的收缩和松弛, 评价食管和贲门的运动和功能[29]. HRIM避免了辐射暴露, 与TBE结果密切相关. 它可能是一种代替TBE的客观测试[30]. 此外, 标准HRIM通过单纯吞咽水(single water swallows, SWS)检测, 而饮食应同时包括固体食物.
在测试方案中加入固体试验餐(solid test meal, STM)也许能够更灵敏地检测到EGJ松弛受损[31]. 一项队列研究表明[32], 与SWS相比, STM对运动障碍的诊断灵敏度显著增加. 其他辅助试验包括多次快速吞咽(multiple rapid swallows, MRS)和快速饮水挑战(rapid drinking challenge, RDC). MRS根据食管痉挛程度和LES松弛程度为AC亚型提供了依据. I型和II型AC患者在MRS上表现出明显的LES松弛, 无食管收缩, 而Ⅲ型AC患者表现出明显的LES松弛和食管痉挛[33]. RDC模仿了典型的饮水行为, 增加了AC的诊断敏感性[31]. 一般来说, 这些简单便宜的补充测试有助于诊断包括AC在内的食管运动障碍.
随着三维建模技术的发展, 疾病的研究转向了虚拟建模. Mittal等[34]从AC患者的CT图像中获得食道、LES、胃、膈肌脚和脊柱的三维重建图像. 他们发现AC患者冠状面测得的脊柱-LES角明显小于平均值. Roy等[35]使用磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)进行三维建模来模拟EGJ的结构. 他们认为, 想要对EGJ进行全面的生物物理描述, 必须量化肌肉层的方向和厚度. 由此可见, 利用AC患者的CT或MRI影像资料建立食道及周围器官的三维模型具有可行性. 基于影像结果的直径和器官壁厚度测量, 可以直观地构建食管的虚拟模型, 促进AC的诊断和分期. 这是一种全新的尝试, 未来如果能够将压力测量数据与3D打印技术相结合, 通过3D打印技术制作食管仿真模型, 可以更好地理解其力学原理[28]. 此外, 食管仿真模型对于术前确定最佳治疗方案有极大帮助, 包括手术切口的位置、长度和深度. 然而, 依赖于CT或MRI的3D建模具有一定的局限性, 患者通常以仰卧位姿势完成检查, 而进食多处于直立位, 体位变化可能会改变胃食管的相对位置从而影响某些测量结果[35]. 未来需要进一步的研究来改进模型, 以模拟进食过程中食管的生理状态.
EndoFLIP采用高分辨率阻抗平面测量法测量多个相邻横截面积和食管压力, 评估食管壁的力学特性和EGJ的动力学[36]. 它可以在三维虚拟模型中实时获得食管的压力和直径[17]. FLIP导管由一个可以膨胀的气球及其周围包裹的不同的传感器构成. 在进行检查时, 经口放置FLIP导管, 使球囊通过EGJ, 然后用机械泵给气球充入导电液体[37]. 最大扩张压力对应的最小直径为食管胃连接处-扩张指数(esophagogastric junction-distensibility index, EGJ-DI)[17]. 多项研究表明, AC患者EGJ-DI显著降低, 且与症状严重程度相关[38]. 这也说明FLIP可以有效地解释EGJ功能[36]. 一些有AC症状但IRP正常的患者EGJ扩张功能异常, 对AC治疗反应良好, 这表明FLIP也许可以识别潜在的IRP正常的AC[39]. 此外, FLIP识别出的食管动力学异常患者比HRM多18%[40]. 这些研究表明, FLIP对AC的诊断更加敏感和准确. 对于不能耐受测压的患者, FLIP是一个可以考虑的选择, 因为FLIP是在患者镇静状态下进行的[12]. 几项研究表明FLIP有潜力作为AC术中和球囊扩张期间的有效校准工具. 实时进行EGJ-DI可以确保足够的切口长度深度及扩张程度, 以预防术后吞咽困难, 也避免切口或扩张过度导致的反流症状[41,42]. 综上所述, EndoFLIP具有广泛的应用前景, 然而, 要将这项昂贵的测试广泛应用于临床实践, 还需要更多的研究证据[17](表1).
| 检查方法 | 原理 | 优点 | 缺点 | 其他 |
| 胃十二指肠镜 | 晚期AC患者内镜下表现为食管扩张或弯曲, 有食物和唾液残留[1]. 对于LES"皱褶"的患者, 通常需要施加轻微的压力使内镜通过[13], 内镜甚至无法通过一些患者的LES | 排除其他胃肠道疾病, 如胃食管反流、食管狭窄和食管癌[12] | AC早期超过一半的患者内镜检查完全正常[11] | - |
| 超声内镜 | 超声内镜可以直接观察贲门的结构和功能, 以评估其张力和运动情况 | 早期EGJ肿瘤可在食管壁内生长并保持黏膜完整[17], 内镜超声检查有助于识别黏膜下肿瘤[18] | - | - |
| 胸部CT | CT表现为食管远端狭窄 | CT依据狭窄段是否规则或食管壁是否规则增厚作为鉴别原发性和继发性AC的关键鉴别点[16] | 偶尔原发性AC患者也可能同时伴有与食管不相关的其他胸部恶性肿瘤[16] | CT可以显示恶性肿瘤的转移[16]; 假性AC多由EGJ恶性肿瘤引起[14] |
| 食管钡剂造影 | 显示食管的排空能力和胃食管交接部形态[17], 表现为食管扩张或扭曲, EGJ处鸟喙样狭窄, 并伴有钡剂排空不良征象, 严重者食管甚至可呈"S"形 | 简单、廉价、非侵入性 | 部分AC患者不具有典型的影像学特征, 食管造影诊断AC的敏感性仅为58%[17] | - |
| 定时钡餐食管造影 | 通过测量1分钟、2分钟和5分钟的钡餐填充情况评估食管排空能力[13] | 方便有效, 尤其对于食管测压不耐受或测压导管不能通过LES的患者[13] | - | - |
| 食道过境显像 | 放射性核素标记的食物测定食管排空功能 | 适用于测压不耐受或测压导管不能通过LES的患者 | ETS不能提供解剖结构的细节, 且价格昂贵, 因此未被广泛应用[6] | TBE和ETS的结果在治疗前后均具有显著相关性[22] |
| 高分辨率测压法 | 详细测量从咽到胃的压力[1]; 评价食管功能并推断食管形态学特点[23] | 高分辨率下记录胃肠道内部的压力变化, 准确地评估食管功能 | 成本较高, 部分患者测压不耐受或测压导管不能通过 | 长期使用阿片类药物可能产生类似于Ⅲ型AC的压力测量结果[25], 在HRM检查前至少停止使用阿片类药物24小时[26] |
| 高分辨率阻抗测压 | 结合了HRM导管和阻抗电极, 检测贲门的收缩和松弛, 评价食管和贲门的运动和功能[29] | 避免了辐射暴露; MRS检查根据食管痉挛程度和LES松弛程度为AC亚型提供依据 | 部分患者测压不耐受或测压导管不能通过 | 包括SWS, STM, MRS和RDC等多种方案 |
| 三维重建胃食管图像 | 利用CT或MRI建立食道及周围器官的三维模型, 测量直径和器官壁厚度, 直观地构建食管的虚拟模型 | 促进AC的诊断和分期 | 患者通常以仰卧位CT或MRI, 而进食多处于直立位, 体位变化可能会改变胃食管的相对位置从而影响某些测量结果[35] | - |
| 内镜功能性管腔成像探头 | 采用高分辨率阻抗平面测量法测量多个相邻横截面积和食管压力, 评估食管壁的力学特性和EGJ的动力学[36]. 在三维虚拟模型中实时获得食管的压力和直径[17] | AC患者EGJ-DI显著降低, 且与症状严重程度相关[38], FLIP有效地解释EGJ功能[36]; FLIP对AC的诊断敏感准确; FLIP在镇静状态下进行, 适于不能耐受测压者[12] | 价格昂贵 | 部分有AC症状但IRP正常的患者EGJ扩张功能异常, 对AC治疗反应良好, 这表明FLIP也许可以识别潜在的IRP正常的AC[39] |
药物治疗分为口服药物治疗和局部注射药物治疗. 口服药物包括长效硝酸酯类药、钙通道阻滞剂(calcium channel blockers, CCBs)、磷酸二酯酶抑制剂和抗胆碱能药. 硝酸盐通过产生一氧化氮松弛LES来缓解吞咽困难. CCBs抑制钙向细胞内流, 使LES松弛. 抗胆碱能药拮抗M-胆碱能受体, 从而松弛平滑肌. 西地那非是一种磷酸二酯酶5型抑制剂, 可抑制磷酸二酯酶并升高3'5'-环磷酸鸟苷, 已被证明可降低AC患者的LES压力[43]. 然而, 这些药物效率低下, 只能暂时缓解吞咽困难[44]. 此外, 这些药物具有明显的副作用, 仅用于不能耐受其他治疗的患者暂时缓解AC症状[45].
肉毒杆菌毒素(botulinum toxin, BT)注射到LES是最常用的药物治疗. 它通过抑制神经末梢乙酰胆碱的释放来降低LES压力[1]. 局部注射BT对AC患者是安全的, 几乎没有关于其不良反应的报道[44]. 一项荟萃分析显示[46], 内镜下BT注射患者短期疗效良好, 但是症状复发很快, 近一半的患者需要再次治疗. EUS引导下的BT注射可以将BT注射到LES较厚的区域, 比传统的内镜下BT注射治疗具有更高的缓解率[47]. 然而, 反复注射BT可能会导致机体产生抗体, 导致疗效较差. 此外, 反复注射BT会导致黏膜下纤维化, 使进一步治疗更加困难. 因此, 对于不适合内镜下球囊扩张(pneumatic dilation, PD)、LHM、经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)的患者及老年患者可采用内镜下BT注射[44]. AC患者对BT的反应似乎不受其既往手术或内镜治疗的影响, 所以BT注射适用于既往手术或内镜治疗失败的患者[45].
另一种治疗方法是注射油酸乙醇胺(ethanolamine oleate, EO), 类似于内镜下BT注射. EO是血管疾病的硬化剂, 可引起注射部位的炎症反应[45]. 研究发现, EO注射可用于AC患者, 其疗效与BT注射相当[48]. 然而, 由于纤维化狭窄可能影响其他治疗方式的进行, 该治疗方式仍颇具争议[49].
PD依托加压球囊在透视下进行腔内扩张来破坏LES纤维. 常用三种直径的气球(30 mm、35 mm、40 mm)进行分级扩张[12]. 从30 mm的球囊开始, 逐渐增大球囊直径, 这种分级扩张比直接大直径球囊扩张更加安全[50]. 一项研究对1144例患者进行了37个月的随访, 结果显示, 使用30 mm、35 mm和40 mm球囊的患者中, 分别有74%、86%和90%的患者症状缓解[51]. 三分之一的患者在4年内症状复发, 但几乎所有患者均可按需重复PD获得长期缓解[52]. 高达33%的PD患者出现胸痛、吸入性肺炎、出血、短暂性发热、黏膜撕裂、食管血肿等并发症[53]. Moonen等[54]进行了一项荟萃分析, 纳入了4166名PD患者, PD后LES压力明显降低, 3-6个月的临床成功率(Eckardt评分≤3)为83%, 2.8%的患者出现食管穿孔, 2%的患者出现大出血, 6个月后胃反流的平均发生率为9%. 然而, 该荟萃分析纳入的一些研究并没有限制治疗成功的扩张次数. 有证据表明[50], 40岁以上、女性和II型AC患者是PD疗效较好的预测因素. 也有研究显示PD与LHM的治疗成功率无显著差异[50,55]. 综上所述, PD是最有效的非手术治疗方法[12].
LHM是一种通过切开LES有效缓解吞咽困难的微创手术. 一项荟萃分析显示[56], 在平均随访40个月时, LHM的有效率为87.7%, 尽管没有评估治疗成功的客观指标. 然而, 长期随访的成功率下降, 这可能归因于疾病的进展[57]. LHM术后患者易发生胃食管反流, 这可能是由于LES损伤.
目前的指南建议在LHM中加入抗反流手术, 如Dor和Toupet胃底折叠术[27]. 无论是否采用抗反流治疗, LHM的治疗成功率相似, 但增加抗反流手术后, 反流发生率从31.5%下降到8.8%[46]. LHM联合胃底折叠术的反流率明显低于POEM[58]. 此外, LHM联和胃底折叠术非常安全, 死亡率为0.1%, 并发症发生率为6.5%[46]. 最常见的并发症是穿孔, 可以在手术过程中立即修复[1]. LHM术后症状持续或复发的发生率约为5%-20%[59]. 一项随访6年的研究报道[60], 54%的患者术后1年内出现症状复发, 随后每年症状复发的概率仅为1.25%, 这说明如果患者术后1年内无症状, 则之后再复发的几率很小. 内镜治疗史对LHM疗效有无影响一直存在争议[57-59]. 胸痛评分>8分、乙状结肠型食管的患者行LHM成功率较低[61]. LHM术后的有利预后因素包括年轻(<40岁)和LES静息压>30 mmHg[62]. 一项欧洲AC试验比较了不同分型AC患者接受LHM和PD治疗的结局, Ⅰ型AC患者LHM和PD的成功率相近; Ⅲ型AC患者中LHM的成功率高于PD, LHM在Ⅱ型AC患者中的成功率高于其他两种类型[63]. 总的来说, LHM仍然是目前AC的一线治疗方法.
POEM是治疗AC患者的一项新技术. 随着POEM的出现, 研究发现POEM对所有测压亚型都有良好的疗效[64]. 它的安全有效性得到了广泛证实, 2016年的一项荟萃分析报道, 基于Eckardt评分≤3, 其治疗成功率为98%[65]. POEM术后5年的临床成功率保持在80%以上[66]. 在我国的一项纳入564例AC患者的研究中, 中位随访49个月后, 发现Eckardt评分和食管括约肌下压显著降低. 1年、2年、3年、4年和5年的估计临床成功率分别为94.2%、92.2%、91.1%、88.6%和87.1%[67]. 一项随机临床试验表明[68], 尽管反流性食管炎在POEM中比在PD中更常见, 但POEM的预后优于PD, PD治疗后出现2个严重不良事件, POEM后无不良事件发生. 最近的一项荟萃分析显示, POEM的短期疗效优于LHM[69]. 一项随访3年以上的研究发现POEM与LHM整体疗效无显著差异[70]. 然而, 有研究发现, POEM在Ⅰ型和Ⅲ型AC患者中比LHM更有效, 而在Ⅱ型AC患者中与LHM没有显著差异[71]. 2015年韩国的一项研究比较了POEM和LHM治疗Ⅲ型AC的疗效, POEM治疗的临床成功率显著高于LHM, 且并发症发生率明显低于LHM[72].
POEM是一种相对安全的手术, 不良事件发生率为7.5%, 严重不良事件(adverse events, AE)发生率仅0.5%, 如食管瘘、出血、脓毒性胸、肺炎等. 大多数AE可以在手术过程中得到处理, 而且不会产生任何不良后果[73]. Liu等[74]建立了不良事件预测模型, 认为POEM是一种安全的手术, 严重不良事件发生率低. 此外, 对POEM手术的回顾性分析得出结论, 根据学习曲线, 内镜医师需要完成100次手术以减少技术失误、AE和治疗失败[75].
反流症状、pH监测异常和内镜下食管炎的诊断都表明POEM术后反流的风险高于LHM合并胃底折叠[76]. 一项病例报告描述了一名II型AC患者在POEM术后四年发现Barrette食管, 并发生了食管腺癌[77]. 一项荟萃分析表明[64]POEM术后平均随访8个月, AC患者出现GERD症状的发生率为8.5%、食管胃十二指肠镜检查食管炎和异常酸暴露的发生率分别13%和47%. 尽管大多数研究表明, POEM患者的胃食管反流病发生率较高, POEM与LHM患者的重度食管炎(洛杉矶分级C或D)发生率大致相当[58]. 2019年的一项荟萃分析报告POEM和LHM在反流症状和pH监测的病理性反流方面没有明显差异[69].
优化POEM以降低POEM术后胃食管反流病的发生率在不断探索中. 一项前瞻性随机试验发现, 标准隧道和短隧道POEM在Ⅱ型AC患者的预后和1年生活质量方面没有差异. 相比之下, 短隧道POEM执行起来更加省时, 并可减少术后食管异常酸暴露[78]. 远端肌切开的位置没有金标准, 两根穿透血管(two penetrating vessels, TPVs)可作为简单可靠的参考[79]. 新型肌切开术以TPVs为解剖标记物, 可降低POEM术后胃食管反流的发生频率[80].
日本的一项研究报道了POEM联合胃底折叠术, 其成功率较高, 可降低GERD的发生率[81]. 一例病例报告描述了POEM联合经口无切口胃底折叠术来预防胃食管反流[82], 但这也伴随着较大的风险.
如前所述, 实时EndoFLIP在手术和球囊扩张期间都有意义. 然而, 它对术后反流的预测能力较弱[83].
EsoFLIP扩张球囊具有与EndoFLIP相似的功能. 采用阻抗平面测量技术, 实时显示动态测量的参数以确保球囊位置准确, 并能避免射线透视[84]. 一项随机对照研究显示, 单次EsoFLIP扩张对初始AC患者有良好的短期疗效[85]. 因此, EsoFLIP是一种很有前景的技术. 然而, 其长期疗效还需在严格的试验中进一步研究和评价.
经初始治疗后, 10.1%的AC患者在40年内进展为终末期AC, 表现为乙状结肠型食管[86]. 研究发现LHM和POEM能有效缓解终末期AC乙状结肠型食管的食道症状[87,88]. 此外, 改良全层肌切开术可能有助于减少并发症的发生[89]. 约5%的AC患者可能需要食管切除术, 包括终末期AC患者和对其他治疗无反应或出现严重并发症的患者, 一项荟萃分析报告食管切除术后肺炎的患病率为9%, 吻合口瘘的患病率为7%, 死亡率为2%[90].
食管切除术可经食管、经胸或微创途径进行[44]. 微创手术似乎可以显著降低术后呼吸道感染的风险[90]. 需要更多的研究探索终末期AC的治疗选择.
有些患者在手术后仍可能出现吞咽困难. 一方面, 患者可能会由于GERD而伴有吞咽困难; 另一方面, 现有治疗方法的疗效可能会逐渐下降. 因此, 术后吞咽困难的患者需鉴别AC复发和GERD. 如果是GERD, 使用质子泵抑制剂治疗通常有效[91]. 对于初次治疗失败或复发的患者的处理需要慎重考虑, POEM适用于PD无效的AC患者, 既往扩张治疗史可能不影响POEM治疗的预后[92]. 研究报道[93], 只有50%-60%的复发患者及LHM无效的患者接受PD治疗后有效.
LHM失败后进行POEM优于重复进行LHM[94]. 此外, POEM术初始治疗失败后, 85%的患者通过重复接受POEM获得了满意疗效[95]. 综上, POEM似乎是初始治疗失败的有效替代方案. 然而, 在终末期AC的病例中, 或许只有食管切除术才能改善生活质量.
如前所述, AC患者表现为吞咽困难和体重减轻, 统计发现39.2%的AC患者存在体重减轻[5]. 然而, 仍然有一些患者超重或肥胖. 统计表明, 37.4%的AC患者超重, 32.4%的AC患者肥胖, 只有3.4%的AC患者体重不足. 研究发现, 体质指数(body mass index, BMI)高的患者术前症状更严重[96], LHM术后并发症与体重减轻有关[97]. 然而, 以上发现仅基于体重或BMI, 并没有评估患者的营养风险. 一项研究表明营养不良可能是AC患者扩张后穿孔的一个重要因素[6]. 研究发现63%的Ⅱ型AC患者体重减轻, 73%的Ⅲ型AC患者否认体重减轻. 此外, 没有体重减轻的患者的LES压更低. 这表明体重减轻可能与AC亚型相关. 有趣的是, 症状持续时间较长的患者更有可能否认体重减轻[98]. 这可能与症状的严重程度和饮食调整有关.
Newberry等[5]发现, 根据营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tool, MUST)评分, 50%的AC患者处于中度至高度营养风险. 营养风险与症状持续时间、Eckardt评分和女性呈正相关, 治疗后93.3%的患者营养风险显著降低. 然而, MUST对AC患者的适用性尚未得到验证. AC是一种慢性疾病, AC患者发生肌少性肥胖(sarcopenic obesity, SO)的风险较高[99]. 可见, 探索适合AC患者的营养筛查工具, 研究AC患者症状与营养风险的关系具有一定的临床意义.
营养不良患者在AC治疗前进行营养治疗很有必要, 因为营养不良可能会增加手术并发症的风险. 治疗成功后, 可能仍需要进行营养咨询, 以避免患者在适应新的饮食模式时出现体重过度增加, 产生超重、肥胖甚至代谢异常等代谢综合征[5].
Boeckxstaens等[1]认为AC患者有必要进行长期复查随访. 症状缓解且食管排空良好的患者应每2-3年随访一次. 症状持续或食管排空不良或两者兼有的患者, 需进一步治疗或1年复查随访. 症状评估通常被用作治疗成功的标准, Eckardt评分是一个重要的随访方面. 然而, AC患者的迷走神经传入反应可能受损, 导致症状阈值升高, 从而导致主观认知偏差[44]. 如前所述, 可以使用TBE、HRM、EndoFLIP等客观诊断方法进行随访. 然而, 对于术后患者是否需要定期内镜随访仍存在争议. 尽管AC患者的EC风险明显高于一般人群, 但绝对风险仍然很低[100]. 一项指南认为没有足够的证据支持对AC患者进行常规内镜筛查[12]. 然而, Sato等[101]指出, 对于有长期病史、年龄>40岁、男性、经常饮酒等危险因素的患者, 内镜监测可能是必要的. 综上, AC患者进行长期随访须根据症状及食管排空情况定期复查, TBE、HRM等客观方法有助于随访, 目前术后内镜随访仍有争议, 内镜筛查不一定需要常规进行, 但具有危险因素的患者可能需要内镜监测.
AC是一种以食管缺乏蠕动和LES高压为特征的良性慢性食管运动障碍性疾病. AC的诊断往往被延迟, 因为它的症状不典型. AC可导致生活质量的严重损害, 并出现营养和EC的风险. 因此, 早期诊断至关重要, 需要寻找更可行、高效、无创的诊断方法. 随着HRM、EndoFLIP和3D建模等新兴技术的发展, AC的诊断得到了极大的提高. CCv4.0对AC患者进行分型有利于进一步研究其病理机制. 对于不同分型的患者, 最佳治疗方法可能有所不同, 应为各型患者选择最佳治疗方法. AC目前病因不明, 是一种无法根治的疾病, 患者只能接受缓解症状和改善生活质量的治疗. 患者应采取不同的治疗方法, 实现个体化治疗. POEM是一种很有前景的治疗方法, 通过一些具体细节的优化能够减少GERD等并发症. 此外, 体重减轻和营养不良可能与AC的分型有关, AC患者普遍存在营养不良风险, 即使是肥胖患者也存在SO的风险. 营养不良对AC患者术前症状和术后恢复均有不良影响, 目前关于AC营养不良的营养评估工具和干预措施的研究较少. 鉴于上述情况, 未来可能需要将营养风险筛查、营养评估和营养治疗等营养管理纳入AC的系统管理中, 以提高AC患者的疗效和生活质量.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 天津市
同行评议报告学术质量分类
A级 (优秀): 0
B级 (非常好): B, B
C级 (良好): C, C, C
D级 (一般): 0
E级 (差): 0
科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
| 2. | Tanaka S, Abe H, Sato H, Shiwaku H, Minami H, Sato C, Ogawa R, Shimamura Y, Yokomichi H, Inoue H. Frequency and clinical characteristics of special types of achalasia in Japan: A large-scale, multicenter database study. J Gastroenterol Hepatol. 2021;36:2828-2833. [PubMed] [DOI] |
| 3. | Wu XY, Liu ZQ, Wang Y, Chen WF, Gao PT, Li QL, Zhou PH. The etiology of achalasia: An immune-dominant disease. J Dig Dis. 2021;22:126-135. [PubMed] [DOI] |
| 4. | Rohof WO, Hirsch DP, Kessing BF, Boeckxstaens GE. Efficacy of treatment for patients with achalasia depends on the distensibility of the esophagogastric junction. Gastroenterology. 2012;143:328-335. [PubMed] [DOI] |
| 5. | Newberry C, Vajravelu RK, Pickett-Blakely O, Falk G, Yang YX, Lynch KL. Achalasia Patients Are at Nutritional Risk Regardless of Presenting Weight Category. Dig Dis Sci. 2018;63:1243-1249. [PubMed] [DOI] |
| 6. | Fennerty MB. Esophageal perforation during pneumatic dilatation for achalasia: a possible association with malnutrition. Dysphagia. 1990;5:227-228. [PubMed] [DOI] |
| 7. | Jung DH, Park H. Is Gastroesophageal Reflux Disease and Achalasia Coincident or Not? J Neurogastroenterol Motil. 2017;23:5-8. [PubMed] [DOI] |
| 8. | Perretta S, Fisichella PM, Galvani C, Gorodner MV, Way LW, Patti MG. Achalasia and chest pain: effect of laparoscopic Heller myotomy. J Gastrointest Surg. 2003;7:595-598. [PubMed] [DOI] |
| 9. | Urbach DR, Tomlinson GA, Harnish JL, Martino R, Diamant NE. A measure of disease-specific health-related quality of life for achalasia. Am J Gastroenterol. 2005;100:1668-1676. [PubMed] [DOI] |
| 10. | Taft TH, Carlson DA, Triggs J, Craft J, Starkey K, Yadlapati R, Gregory D, Pandolfino JE. Evaluating the reliability and construct validity of the Eckardt symptom score as a measure of achalasia severity. Neurogastroenterol Motil. 2018;30:e13287. [PubMed] [DOI] |
| 11. | Howard PJ, Maher L, Pryde A, Cameron EW, Heading RC. Five year prospective study of the incidence, clinical features, and diagnosis of achalasia in Edinburgh. Gut. 1992;33:1011-1015. [PubMed] [DOI] |
| 12. | Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH, Greer KB, Kavitt RT. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia. Am J Gastroenterol. 2020;115:1393-1411. [PubMed] [DOI] |
| 13. | Blonski W, Slone S, Richter JE. Update on the Diagnosis and Treatment of Achalasia. Dysphagia. 2023;38:596-608. [PubMed] [DOI] |
| 14. | Schizas D, Theochari NA, Katsaros I, Mylonas KS, Triantafyllou T, Michalinos A, Kamberoglou D, Tsekrekos A, Rouvelas I. Pseudoachalasia: a systematic review of the literature. Esophagus. 2020;17:216-222. [PubMed] [DOI] |
| 15. | Troskot Peric R, Bevanda D, Zgodic S, Pausak B, Madunic M, Hasanec M. How to Distinguish Idiopathic Achalasia from Pseudoachalasia? Psychiatr Danub. 2021;33:199-203. [PubMed] |
| 16. | Licurse MY, Levine MS, Torigian DA, Barbosa EM. Utility of chest CT for differentiating primary and secondary achalasia. Clin Radiol. 2014;69:1019-1026. [PubMed] [DOI] |
| 17. | Riccio F, Costantini M, Salvador R. Esophageal Achalasia: Diagnostic Evaluation. World J Surg. 2022;46:1516-1521. [PubMed] [DOI] |
| 18. | Ziegler K, Sanft C, Friedrich M, Gregor M, Riecken EO. Endosonographic appearance of the esophagus in achalasia. Endoscopy. 1990;22:1-4. [PubMed] [DOI] |
| 19. | El-Takli I, O'Brien P, Paterson WG. Clinical diagnosis of achalasia: how reliable is the barium x-ray? Can J Gastroenterol. 2006;20:335-337. [PubMed] [DOI] |
| 20. | Blonski W, Kumar A, Feldman J, Richter JE. Timed Barium Swallow: Diagnostic Role and Predictive Value in Untreated Achalasia, Esophagogastric Junction Outflow Obstruction, and Non-Achalasia Dysphagia. Am J Gastroenterol. 2018;113:196-203. [PubMed] [DOI] |
| 21. | Blonski W, Kumar A, Feldman J, Richter JE. Timed barium swallow for assessing long-term treatment response in patients with achalasia: Absolute cutoff versus percent change - A cross-sectional analytic study. Neurogastroenterol Motil. 2021;33:e14005. [PubMed] [DOI] |
| 22. | Park YM, Jeon HH, Park JJ, Kim JH, Youn YH, Park H. Correlation Between Timed Barium Esophagogram and Esophageal Transit Scintigraphy Results in Achalasia. Dig Dis Sci. 2015;60:2390-2397. [PubMed] [DOI] |
| 23. | Zanoni A, Rice TW, Lopez R, Birgisson S, Shay SS, Thota PN, Baker ME, Raymond DP, Blackstone EH. Timed barium esophagram in achalasia types. Dis Esophagus. 2015;28:336-344. [PubMed] [DOI] |
| 24. | Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, Bredenoord AJ, Prakash Gyawali C, Roman S, Babaei A, Mittal RK, Rommel N, Savarino E, Sifrim D, Smout A, Vaezi MF, Zerbib F, Akiyama J, Bhatia S, Bor S, Carlson DA, Chen JW, Cisternas D, Cock C, Coss-Adame E, de Bortoli N, Defilippi C, Fass R, Ghoshal UC, Gonlachanvit S, Hani A, Hebbard GS, Wook Jung K, Katz P, Katzka DA, Khan A, Kohn GP, Lazarescu A, Lengliner J, Mittal SK, Omari T, Park MI, Penagini R, Pohl D, Richter JE, Serra J, Sweis R, Tack J, Tatum RP, Tutuian R, Vela MF, Wong RK, Wu JC, Xiao Y, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0(©). Neurogastroenterol Motil. 2021;33:e14058. [PubMed] [DOI] |
| 25. | Babaei A, Szabo A, Shad S, Massey BT. Chronic daily opioid exposure is associated with dysphagia, esophageal outflow obstruction, and disordered peristalsis. Neurogastroenterol Motil. 2019;31:e13601. [PubMed] [DOI] |
| 26. | Ratuapli SK, Crowell MD, DiBaise JK, Vela MF, Ramirez FC, Burdick GE, Lacy BE, Murray JA. Opioid-Induced Esophageal Dysfunction (OIED) in Patients on Chronic Opioids. Am J Gastroenterol. 2015;110:979-984. [PubMed] [DOI] |
| 27. | Salvador R, Voltarel G, Savarino E, Capovilla G, Pesenti E, Perazzolo A, Nicoletti L, Costantini A, Merigliano S, Costantini M. The natural history of achalasia: Evidence of a continuum-"The evolutive pattern theory". Dig Liver Dis. 2018;50:342-347. [PubMed] [DOI] |
| 28. | Gregersen H, Lo KM. Pathophysiology and treatment of achalasia in a muscle mechanical perspective. Ann N Y Acad Sci. 2018;1434:173-184. [PubMed] [DOI] |
| 29. | Savarino E, Marabotto E, Bodini G, Furnari M, Della Coletta M, Ghisa M, Barberio B, Frazzoni M, De Bortoli N, Zentilin P, Pellegatta G, Tolone S, Ottonello A, Savarino V. Advancements in the use of manometry and impedance testing for esophageal functional disorders. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;13:425-435. [PubMed] [DOI] |
| 30. | Krieger-Grubel C, Tutuian R, Borovicka J. Correlation of esophageal clearance and dysphagia symptom assessment after treatment for achalasia. United European Gastroenterol J. 2016;4:55-61. [PubMed] [DOI] |
| 31. | Sanagapalli S, Sweis R, Fox M. How provocative tests in addition to wet swallows during high-resolution manometry can direct clinical management. Curr Opin Gastroenterol. 2022;38:402-410. [PubMed] [DOI] |
| 32. | Ang D, Misselwitz B, Hollenstein M, Knowles K, Wright J, Tucker E, Sweis R, Fox M. Diagnostic yield of high-resolution manometry with a solid test meal for clinically relevant, symptomatic oesophageal motility disorders: serial diagnostic study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2:654-661. [PubMed] [DOI] |
| 33. | Kushnir V, Sayuk GS, Gyawali CP. Multiple rapid swallow responses segregate achalasia subtypes on high-resolution manometry. Neurogastroenterol Motil. 2012;24:1069-e561. [PubMed] [DOI] |
| 34. | Mittal RK, Kumar D, Kligerman SJ, Zifan A. Three-Dimensional Pressure Profile of the Lower Esophageal Sphincter and Crural Diaphragm in Patients with Achalasia Esophagus. Gastroenterology. 2020;159:864-872.e1. [PubMed] [DOI] |
| 35. | Roy S, Fox MR, Curcic J, Schwizer W, Pal A. The gastro-esophageal reflux barrier: biophysical analysis on 3D models of anatomy from magnetic resonance imaging. Neurogastroenterol Motil. 2012;24:616-625, e269. [PubMed] [DOI] |
| 36. | Hirano I, Pandolfino JE, Boeckxstaens GE. Functional Lumen Imaging Probe for the Management of Esophageal Disorders: Expert Review From the Clinical Practice Updates Committee of the AGA Institute. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:325-334. [PubMed] [DOI] |
| 37. | Patel DA, Yadlapati R, Vaezi MF. Esophageal Motility Disorders: Current Approach to Diagnostics and Therapeutics. Gastroenterology. 2022;162:1617-1634. [PubMed] [DOI] |
| 38. | Pandolfino JE, de Ruigh A, Nicodème F, Xiao Y, Boris L, Kahrilas PJ. Distensibility of the esophagogastric junction assessed with the functional lumen imaging probe (FLIP™) in achalasia patients. Neurogastroenterol Motil. 2013;25:496-501. [PubMed] [DOI] |
| 39. | Ponds FA, Bredenoord AJ, Kessing BF, Smout AJ. Esophagogastric junction distensibility identifies achalasia subgroup with manometrically normal esophagogastric junction relaxation. Neurogastroenterol Motil. 2017;29. [PubMed] [DOI] |
| 40. | Carlson DA, Kahrilas PJ, Lin Z, Hirano I, Gonsalves N, Listernick Z, Ritter K, Tye M, Ponds FA, Wong I, Pandolfino JE. Evaluation of Esophageal Motility Utilizing the Functional Lumen Imaging Probe. Am J Gastroenterol. 2016;111:1726-1735. [PubMed] [DOI] |
| 41. | Ngamruengphong S, von Rahden BH, Filser J, Tyberg A, Desai A, Sharaiha RZ, Lambroza A, Kumbhari V, El Zein M, Abdelgelil A, Besharati S, Clarke JO, Stein EM, Kalloo AN, Kahaleh M, Khashab MA. Intraoperative measurement of esophagogastric junction cross-sectional area by impedance planimetry correlates with clinical outcomes of peroral endoscopic myotomy for achalasia: a multicenter study. Surg Endosc. 2016;30:2886-2894. [PubMed] [DOI] |
| 42. | Teitelbaum EN, Soper NJ, Pandolfino JE, Kahrilas PJ, Hirano I, Boris L, Nicodeme F, Lin Z, Hungness ES. Esophagogastric junction distensibility measurements during Heller myotomy and POEM for achalasia predict postoperative symptomatic outcomes. Surg Endosc. 2015;29:522-528. [PubMed] [DOI] |
| 43. | Eherer AJ, Schwetz I, Hammer HF, Petnehazy T, Scheidl SJ, Weber K, Krejs GJ. Effect of sildenafil on oesophageal motor function in healthy subjects and patients with oesophageal motor disorders. Gut. 2002;50:758-764. [PubMed] [DOI] |
| 44. | Ramchandani M, Nageshwar Reddy D, Nabi Z, Chavan R, Bapaye A, Bhatia S, Mehta N, Dhawan P, Chaudhary A, Ghoshal UC, Philip M, Neuhaus H, Deviere J, Inoue H. Management of achalasia cardia: Expert consensus statements. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33:1436-1444. [PubMed] [DOI] |
| 45. | Nassri A, Ramzan Z. Pharmacotherapy for the management of achalasia: Current status, challenges and future directions. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2015;6:145-155. [PubMed] [DOI] |
| 46. | Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, Takata M, Gadenstätter M, Lin F, Ciovica R. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2009;249:45-57. [PubMed] [DOI] |
| 47. | Ciulla A, Cremona F, Genova G, Maiorana AM. Echo-guided injection of botulinum toxin versus blind endoscopic injection in patients with achalasia: final report. Minerva Gastroenterol Dietol. 2013;59:237-240. [PubMed] |
| 48. | Moreto M, Ojembarrena E, Barturen A, Casado I. Treatment of achalasia by injection of sclerosant substances: a long-term report. Dig Dis Sci. 2013;58:788-796. [PubMed] [DOI] |
| 49. | Torresan F, Ioannou A, Azzaroli F, Bazzoli F. Treatment of achalasia in the era of high-resolution manometry. Ann Gastroenterol. 2015;28:301-308. [PubMed] |
| 50. | Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, Chaussade S, Costantini M, Cuttitta A, Elizalde JI, Fumagalli U, Gaudric M, Rohof WO, Smout AJ, Tack J, Zwinderman AH, Zaninotto G, Busch OR; European Achalasia Trial Investigators. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller's myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med. 2011;364:1807-1816. [PubMed] [DOI] |
| 51. | Richter JE. Update on the management of achalasia: balloons, surgery and drugs. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2008;2:435-445. [PubMed] [DOI] |
| 52. | Zerbib F, Thétiot V, Richy F, Benajah DA, Message L, Lamouliatte H. Repeated pneumatic dilations as long-term maintenance therapy for esophageal achalasia. Am J Gastroenterol. 2006;101:692-697. [PubMed] [DOI] |
| 53. | Katzka DA, Castell DO. Review article: an analysis of the efficacy, perforation rates and methods used in pneumatic dilation for achalasia. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:832-839. [PubMed] [DOI] |
| 54. | Moonen A, Annese V, Belmans A, Bredenoord AJ, Bruley des Varannes S, Costantini M, Dousset B, Elizalde JI, Fumagalli U, Gaudric M, Merla A, Smout AJ, Tack J, Zaninotto G, Busch OR, Boeckxstaens GE. Long-term results of the European achalasia trial: a multicentre randomised controlled trial comparing pneumatic dilation versus laparoscopic Heller myotomy. Gut. 2016;65:732-739. [PubMed] [DOI] |
| 55. | Khashab MA, Vela MF, Thosani N, Agrawal D, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Fishman DS, Gurudu SR, Jamil LH, Jue TL, Kannadath BS, Law JK, Lee JK, Naveed M, Qumseya BJ, Sawhney MS, Yang J, Wani S. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointest Endosc. 2020;91:213-227.e6. [PubMed] [DOI] |
| 56. | Schlottmann F, Luckett DJ, Fine J, Shaheen NJ, Patti MG. Laparoscopic Heller Myotomy Versus Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) for Achalasia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2018;267:451-460. [PubMed] [DOI] |
| 57. | Snyder CW, Burton RC, Brown LE, Kakade MS, Finan KR, Hawn MT. Multiple preoperative endoscopic interventions are associated with worse outcomes after laparoscopic Heller myotomy for achalasia. J Gastrointest Surg. 2009;13:2095-2103. [PubMed] [DOI] |
| 58. | Werner YB, Hakanson B, Martinek J, Repici A, von Rahden BHA, Bredenoord AJ, Bisschops R, Messmann H, Vollberg MC, Noder T, Kersten JF, Mann O, Izbicki J, Pazdro A, Fumagalli U, Rosati R, Germer CT, Schijven MP, Emmermann A, von Renteln D, Fockens P, Boeckxstaens G, Rösch T. Endoscopic or Surgical Myotomy in Patients with Idiopathic Achalasia. N Engl J Med. 2019;381:2219-2229. [PubMed] [DOI] |
| 59. | Iqbal A, Tierney B, Haider M, Salinas VK, Karu A, Turaga KK, Mittal SK, Filipi CJ. Laparoscopic re-operation for failed Heller myotomy. Dis Esophagus. 2006;19:193-199. [PubMed] [DOI] |
| 60. | Costantini M, Zaninotto G, Guirroli E, Rizzetto C, Portale G, Ruol A, Nicoletti L, Ancona E. The laparoscopic Heller-Dor operation remains an effective treatment for esophageal achalasia at a minimum 6-year follow-up. Surg Endosc. 2005;19:345-351. [PubMed] [DOI] |
| 61. | Zaninotto G, Costantini M, Rizzetto C, Zanatta L, Guirroli E, Portale G, Nicoletti L, Cavallin F, Battaglia G, Ruol A, Ancona E. Four hundred laparoscopic myotomies for esophageal achalasia: a single centre experience. Ann Surg. 2008;248:986-993. [PubMed] [DOI] |
| 62. | Torquati A, Richards WO, Holzman MD, Sharp KW. Laparoscopic myotomy for achalasia: predictors of successful outcome after 200 cases. Ann Surg. 2006;243:587-591; discussion 591-593. [PubMed] [DOI] |
| 63. | Rohof WO, Salvador R, Annese V, Bruley des Varannes S, Chaussade S, Costantini M, Elizalde JI, Gaudric M, Smout AJ, Tack J, Busch OR, Zaninotto G, Boeckxstaens GE. Outcomes of treatment for achalasia depend on manometric subtype. Gastroenterology. 2013;144:718-725; quiz e13-14. [PubMed] [DOI] |
| 64. | Kim WH, Cho JY, Ko WJ, Hong SP, Hahm KB, Cho JH, Lee TH, Hong SJ. Comparison of the Outcomes of Peroral Endoscopic Myotomy for Achalasia According to Manometric Subtype. Gut Liver. 2017;11:642-647. [PubMed] [DOI] |
| 65. | Akintoye E, Kumar N, Obaitan I, Alayo QA, Thompson CC. Peroral endoscopic myotomy: a meta-analysis. Endoscopy. 2016;48:1059-1068. [PubMed] [DOI] |
| 66. | Teitelbaum EN, Dunst CM, Reavis KM, Sharata AM, Ward MA, DeMeester SR, Swanström LL. Clinical outcomes five years after POEM for treatment of primary esophageal motility disorders. Surg Endosc. 2018;32:421-427. [PubMed] [DOI] |
| 67. | Li QL, Wu QN, Zhang XC, Xu MD, Zhang W, Chen SY, Zhong YS, Zhang YQ, Chen WF, Qin WZ, Hu JW, Cai MY, Yao LQ, Zhou PH. Outcomes of per-oral endoscopic myotomy for treatment of esophageal achalasia with a median follow-up of 49 months. Gastrointest Endosc. 2018;87:1405-1412.e3. [PubMed] [DOI] |
| 68. | Ponds FA, Fockens P, Lei A, Neuhaus H, Beyna T, Kandler J, Frieling T, Chiu PWY, Wu JCY, Wong VWY, Costamagna G, Familiari P, Kahrilas PJ, Pandolfino JE, Smout AJPM, Bredenoord AJ. Effect of Peroral Endoscopic Myotomy vs Pneumatic Dilation on Symptom Severity and Treatment Outcomes Among Treatment-Naive Patients With Achalasia: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322:134-144. [PubMed] [DOI] |
| 69. | Park CH, Jung DH, Kim DH, Lim CH, Moon HS, Park JH, Jung HK, Hong SJ, Choi SC, Lee OY; Achalasia Research Group of the Korean Society of Neurogastroenterology and Motility. Comparative efficacy of per-oral endoscopic myotomy and Heller myotomy in patients with achalasia: a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2019;90:546-558.e3. [PubMed] [DOI] |
| 70. | Peng L, Tian S, Du C, Yuan Z, Guo M, Lu L. Outcome of Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) for Treating Achalasia Compared With Laparoscopic Heller Myotomy (LHM). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017;27:60-64. [PubMed] [DOI] |
| 71. | Andolfi C, Fisichella PM. Meta-analysis of clinical outcome after treatment for achalasia based on manometric subtypes. Br J Surg. 2019;106:332-341. [PubMed] [DOI] |
| 72. | Kumbhari V, Tieu AH, Onimaru M, El Zein MH, Teitelbaum EN, Ujiki MB, Gitelis ME, Modayil RJ, Hungness ES, Stavropoulos SN, Shiwaku H, Kunda R, Chiu P, Saxena P, Messallam AA, Inoue H, Khashab MA. Peroral endoscopic myotomy (POEM) vs laparoscopic Heller myotomy (LHM) for the treatment of Type III achalasia in 75 patients: a multicenter comparative study. Endosc Int Open. 2015;3:E195-E201. [PubMed] [DOI] |
| 73. | Haito-Chavez Y, Inoue H, Beard KW, Draganov PV, Ujiki M, Rahden BHA, Desai PN, Pioche M, Hayee B, Haji A, Saxena P, Reavis K, Onimaru M, Balassone V, Nakamura J, Hata Y, Yang D, Pannu D, Abbas A, Perbtani YB, Patel LY, Filser J, Roman S, Rivory J, Mion F, Ponchon T, Perretta S, Wong V, Maselli R, Ngamruengphong S, Chen YI, Bukhari M, Hajiyeva G, Ismail A, Pieratti R, Kumbhari V, Galdos-Cardenas G, Repici A, Khashab MA. Comprehensive Analysis of Adverse Events Associated With Per Oral Endoscopic Myotomy in 1826 Patients: An International Multicenter Study. Am J Gastroenterol. 2017;112:1267-1276. [PubMed] [DOI] |
| 74. | Liu X, Yao L, Cheng J, Xu M, Chen S, Zhong Y, He M, Chen W, Zhang Y, Qin W, Hu J, Cai M, Yao L, Zhou P, Li Q. Landscape of Adverse Events Related to Peroral Endoscopic Myotomy in 3135 Patients and a Risk-Scoring System to Predict Major Adverse Events. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19:1959-1966.e3. [PubMed] [DOI] |
| 75. | Liu Z, Zhang X, Zhang W, Zhang Y, Chen W, Qin W, Hu J, Cai M, Zhou P, Li Q. Comprehensive Evaluation of the Learning Curve for Peroral Endoscopic Myotomy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16:1420-1426.e2. [PubMed] [DOI] |
| 76. | Repici A, Fuccio L, Maselli R, Mazza F, Correale L, Mandolesi D, Bellisario C, Sethi A, Khashab MA, Rösch T, Hassan C. GERD after per-oral endoscopic myotomy as compared with Heller's myotomy with fundoplication: a systematic review with meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2018;87:934-943.e18. [PubMed] [DOI] |
| 77. | Ichkhanian Y, Benias P, Khashab MA. Case of early Barrett cancer following peroral endoscopic myotomy. Gut. 2019;68:2107-2110. [PubMed] [DOI] |
| 78. | Gu L, Ouyang Z, Lv L, Liang C, Zhu H, Liu D. Safety and efficacy of peroral endoscopic myotomy with standard myotomy versus short myotomy for treatment-naïve patients with type II achalasia: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc. 2021;93:1304-1312. [PubMed] [DOI] |
| 79. | Tanaka S, Kawara F, Toyonaga T, Inoue H, Bechara R, Hoshi N, Abe H, Ohara Y, Ishida T, Morita Y, Umegaki E. Two penetrating vessels as a novel indicator of the appropriate distal end of peroral endoscopic myotomy. Dig Endosc. 2018;30:206-211. [PubMed] [DOI] |
| 80. | Tanaka S, Toyonaga T, Kawara F, Watanabe D, Hoshi N, Abe H, Ariyoshi R, Ohara Y, Takao T, Morita Y, Umegaki E, Kodama Y. Novel per-oral endoscopic myotomy method preserving oblique muscle using two penetrating vessels as anatomic landmarks reduces postoperative gastroesophageal reflux. J Gastroenterol Hepatol. 2019;34:2158-2163. [PubMed] [DOI] |
| 81. | Patil G, Dalal A, Maydeo A. Early outcomes of peroral endoscopic myotomy with fundoplication for achalasia cardia - Is it here to stay? Dig Endosc. 2021;33:561-568. [PubMed] [DOI] |
| 82. | Brewer Gutierrez OI, Benias PC, Khashab MA. Same-Session Per-Oral Endoscopic Myotomy Followed by Transoral Incisionless Fundoplication in Achalasia: Are We There Yet? Am J Gastroenterol. 2020;115:162. [PubMed] [DOI] |
| 83. | Moran RA, Brewer Gutierrez OI, Rahden B, Chang K, Ujiki M, Yoo IK, Gulati S, Romanelli J, Al-Nasser M, Shimizu T, Hedberg MH, Cho JY, Hayee B, Desilets D, Filser J, Fortinsky K, Haji A, Fayad L, Sanaei O, Dbouk M, Kumbhari V, Wolf BJ, Elmunzer BJ, Khashab MA. Impedance planimetry values for predicting clinical response following peroral endoscopic myotomy. Endoscopy. 2021;53:570-577. [PubMed] [DOI] |
| 84. | Brindise E, Khashab MA, El Abiad R. Insights into the endoscopic management of esophageal achalasia. Ther Adv Gastrointest Endosc. 2021;14:26317745211014706. [PubMed] [DOI] |
| 85. | Schnurre L, Murray FR, Schindler V, Runggaldier D, Fischbach L, Bordier V, Pohl D. Short-term outcome after singular hydraulic EsoFLIP dilation in patients with achalasia: A feasibility study. Neurogastroenterol Motil. 2020;32:e13864. [PubMed] [DOI] |
| 86. | Sawas T, Ravi K, Geno DM, Enders F, Pierce K, Wigle D, Katzka DA. The course of achalasia one to four decades after initial treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45:553-560. [PubMed] [DOI] |
| 87. | Sweet MP, Nipomnick I, Gasper WJ, Bagatelos K, Ostroff JW, Fisichella PM, Way LW, Patti MG. The outcome of laparoscopic Heller myotomy for achalasia is not influenced by the degree of esophageal dilatation. J Gastrointest Surg. 2008;12:159-165. [PubMed] [DOI] |
| 88. | Hu JW, Li QL, Zhou PH, Yao LQ, Xu MD, Zhang YQ, Zhong YS, Chen WF, Ma LL, Qin WZ, Cai MY. Peroral endoscopic myotomy for advanced achalasia with sigmoid-shaped esophagus: long-term outcomes from a prospective, single-center study. Surg Endosc. 2015;29:2841-2850. [PubMed] [DOI] |
| 89. | Lv L, Liu J, Tan Y, Liu D. Peroral endoscopic full-thickness myotomy for the treatment of sigmoid-type achalasia: outcomes with a minimum follow-up of 12 months. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016;28:30-36. [PubMed] [DOI] |
| 90. | Aiolfi A, Asti E, Bonitta G, Bonavina L. Esophagectomy for End-Stage Achalasia: Systematic Review and Meta-analysis. World J Surg. 2018;42:1469-1476. [PubMed] [DOI] |
| 91. | Vaezi MF, Felix VN, Penagini R, Mauro A, de Moura EG, Pu LZ, Martinek J, Rieder E. Achalasia: from diagnosis to management. Ann N Y Acad Sci. 2016;1381:34-44. [PubMed] [DOI] |
| 92. | Ling T, Guo H, Zou X. Effect of peroral endoscopic myotomy in achalasia patients with failure of prior pneumatic dilation: a prospective case-control study. J Gastroenterol Hepatol. 2014;29:1609-1613. [PubMed] [DOI] |
| 93. | Saleh CM, Ponds FA, Schijven MP, Smout AJ, Bredenoord AJ. Efficacy of pneumodilation in achalasia after failed Heller myotomy. Neurogastroenterol Motil. 2016;28:1741-1746. [PubMed] [DOI] |
| 94. | Onimaru M, Inoue H, Ikeda H, Yoshida A, Santi EG, Sato H, Ito H, Maselli R, Kudo SE. Peroral endoscopic myotomy is a viable option for failed surgical esophagocardiomyotomy instead of redo surgical Heller myotomy: a single center prospective study. J Am Coll Surg. 2013;217:598-605. [PubMed] [DOI] |
| 95. | Tyberg A, Seewald S, Sharaiha RZ, Martinez G, Desai AP, Kumta NA, Lambroza A, Sethi A, Reavis KM, DeRoche K, Gaidhane M, Talbot M, Saxena P, Zamarripa F, Barret M, Eleftheriadis N, Balassone V, Inoue H, Kahaleh M. A multicenter international registry of redo per-oral endoscopic myotomy (POEM) after failed POEM. Gastrointest Endosc. 2017;85:1208-1211. [PubMed] [DOI] |
| 96. | Rakita SS, Villadolid D, Kalipersad C, Thometz D, Rosemurgy A. BMI affects presenting symptoms of achalasia and outcome after Heller myotomy. Surg Endosc. 2007;21:258-264. [PubMed] [DOI] |
| 97. | Ross SW, Oommen B, Wormer BA, Walters AL, Matthews BD, Heniford BT, Augenstein VA. National outcomes of laparoscopic Heller myotomy: operative complications and risk factors for adverse events. Surg Endosc. 2015;29:3097-3105. [PubMed] [DOI] |
| 98. | Patel DA, Naik R, Slaughter JC, Higginbotham T, Silver H, Vaezi MF. Weight loss in achalasia is determined by its phenotype. Dis Esophagus. 2018;31. [PubMed] [DOI] |
| 99. | Donini LM, Busetto L, Bischoff SC, Cederholm T, Ballesteros-Pomar MD, Batsis JA, Bauer JM, Boirie Y, Cruz-Jentoft AJ, Dicker D, Frara S, Frühbeck G, Genton L, Gepner Y, Giustina A, Gonzalez MC, Han HS, Heymsfield SB, Higashiguchi T, Laviano A, Lenzi A, Nyulasi I, Parrinello E, Poggiogalle E, Prado CM, Salvador J, Rolland Y, Santini F, Serlie MJ, Shi H, Sieber CC, Siervo M, Vettor R, Villareal DT, Volkert D, Yu J, Zamboni M, Barazzoni R. Definition and Diagnostic Criteria for Sarcopenic Obesity: ESPEN and EASO Consensus Statement. Obes Facts. 2022;15:321-335. [PubMed] [DOI] |
| 100. | Zagari RM, Marasco G, Tassi V, Ferretti S, Lugaresi M, Fortunato F, Bazzoli F, Mattioli S. Risk of Squamous Cell Carcinoma and Adenocarcinoma of the Esophagus in Patients With Achalasia: A Long-Term Prospective Cohort Study in Italy. Am J Gastroenterol. 2021;116:289-295. [PubMed] [DOI] |
| 101. | Sato H, Terai S, Shimamura Y, Tanaka S, Shiwaku H, Minami H, Sato C, Ogawa R, Yokomichi H, Inoue H. Achalasia and esophageal cancer: a large database analysis in Japan. J Gastroenterol. 2021;56:360-370. [PubMed] [DOI] |