修回日期: 2024-05-26
接受日期: 2024-06-21
在线出版日期: 2024-07-28
随着经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)的不断完善和进步, 使得ERCP在治疗胆胰管梗阻性病变的应用越来越广泛. 在正常胃肠道解剖结构患者中, ERCP的成功率超过95%. 然而, 消化道重建术后ERCP的内镜入路冗长且复杂, 输入攀和吻合口识别困难, 肠管粘连及成角等问题, 使得ERCP内镜微创治疗胆胰管梗阻病变得极具挑战性, 给内镜医生带来不少困难. 不同的消化道重建术式, ERCP操作技术的侧重点各不相同. 本文结合文献及临床经验, 针对不同的消化道重建术后ERCP操作技巧、内镜选择策略及新型辅助技术等方面作一系统阐述.
核心提要: 不同消化道重建术式具有不同的内镜入路特点, 如何利用内镜技术, 有效地解决消化道重建术后胆胰疾病至关重要. 本文综述了针对不同的消化道重建术后内镜选择策略及操作技巧, 旨在为临床医生提供有价值的临床实践参考.
引文著录: 王如意, 范震. ERCP内镜微创治疗消化道重建术后胆胰管梗阻性病变研究进展. 世界华人消化杂志 2024; 32(7): 490-500
Revised: May 26, 2024
Accepted: June 21, 2024
Published online: July 28, 2024
With the continuous improvement and progress of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), its application in the treatment of biliary and pancreatic duct obstruction is more and more extensive. The success rate of ERCP in patients with normal gastrointestinal anatomy is more than 95%. However, the endoscopic approach of ERCP after digestive tract reconstruction is lengthy and complicated, with difficulties in the identification of the afferent loop and anastomosis, intestinal duct adhesion, and angulation, which make the minimally invasive treatment of biliary and pancreatic duct obstruction by ERCP extremely challenging and bring many difficulties to endoscopists. The key points of ERCP operation are different for different types of digestive tract reconstruction. Based on the literature and clinical experience, this paper systematically expounds the different ERCP operation techniques, endoscope selection strategies, and new auxiliary technologies after digestive tract reconstruction.
- Citation: Wang RY, Fan Z. Progress in minimally invasive treatment of biliary pancreatic duct obstruction after digestive tract reconstruction by endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2024; 32(7): 490-500
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v32/i7/490.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v32.i7.490
常见的消化道重建手术包括Billroth Ⅰ式吻合术、Billroth Ⅱ式吻合术、Billroth Ⅱ+Braun式吻合术、各种Roux-en-Y式吻合术、胰十二指肠吻合术(Whipple术)等. 经过重建术后的消化系统, 由于迷走神经的离断、自主神经功能的失调、胆囊收缩素分泌异常等原因, 可引起吻合口狭窄, 胆汁淤积、肝外胆管结石及梗阻性黄疸等并发症[1]. 临床循证医学已证明, 消化道重建术是胆道结石发生的独立危险因素, 且其发生率高于正常解剖患者[2,3]. 目前, 经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)已经成为解决胆胰疾病的首选微创方法. 在正常解剖结构患者中, ERCP手术成功率高达95%. 近年来, 随着ERCP技术的成熟及相关配件的不断完善, 该技术在消化道重建术后患者中的应用越来越广泛, 适应症也在不断扩大. 常见的适应症如胆胰管结石、胆管炎、胰肠/胆肠吻合口狭窄等, 其中胆管结石是既往消化道重建术后患者接受ERCP的最常见指征, 占比44.2%[4]. 根据《中国ERCP指南(2018版)》ERCP难度操作等级, 消化道重建术后ERCP手术属于4级手术, 此难度等级主要反映了该手术的复杂性和潜在的技术挑战[5]. 由于内镜入路冗长、肠腔成角及扭曲, 这使得重建术后ERCP的操作过程犹如"九曲回肠, 曲径通幽". 消化道重建术后ERCP并发症如穿孔 、出血、ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)等, 其发生率要比正常解剖结构患者高. 根据不同的消化道重建术式, 总体并发症发生率不同: Billroth Ⅱ式吻合术后ERCP并发症为11.6%, Roux-en-Y术后为10.9%, Whipple术后为4.5%, 其他为7.4%[6]. 降低消化道重建术后ERCP并发症对于ERCP医师来说是相当具有挑战性的. 操作者的经验、ERCP插管技巧的娴熟应用、选择合适的内窥镜类型及相应的配件是提高ERCP插管成功率及降低术后并发症的关键因素. 然而, 不同的消化道重建术式, 内镜治疗策略不同. 如何利用内窥镜顺利进入输入攀, 以及如何成功完成选择性插管, 是临床医生所面临的现实挑战. 因此, 本文结合内镜临床经验及相关文献, 针对不同消化道重建术后ERCP内镜微创治疗胆胰管梗阻病变的研究进展作一综述, 旨在为临床医生提供系统性的指导, 帮助提高手术成功率, 降低术后并发症, 最终改善患者预后.
Billroth Ⅰ式吻合术又称Billroth Ⅰ式胃次全切除术, 其是将胃的残端直接与十二指肠残端吻合. Billroth Ⅰ式吻合术保留了食物经过十二指肠的正常通路, 接近正常的生理状态, ERCP插管难度相对较小, 通常使用常规十二指肠镜即可. 在正常解剖结构中, 十二指肠球部起到"固定"作用, 但在重建术后的胆胰管梗阻患者中, 由于球降部切除及缩短, 十二指肠乳头距离胃十二指肠吻合口非常近, 缩短镜身时容易脱出. 因此, 通常采用"推镜式"插入法, 动作尽可能轻柔. 当乳头受限时, 难度相对较高, 应仔细观察胃肠吻合口的交接部位, 待十二指肠乳头充分暴露后再进行插管及相应的内镜干预.
1.2.1 ERCP操作难点: Billroth Ⅱ式吻合术, 即胃部分切除胃空肠吻合术, 是在远端胃切除后, 缝合关闭十二指肠残端, 并将残胃和上端空肠端侧吻合. 该手术主要用于十二指肠溃疡、胃酸分泌过多等疾病. Billroth Ⅱ式术后ERCP操作比Billroth Ⅰ式的难度更大, 操作难点是: (1)输入攀不易通过; (2)重建术后乳头位置呈"倒乳头"(正常位于12点钟); (3)括约肌切开术的选择[7].
1.2.2 内窥镜选择策略: 在Billroth Ⅱ式术后ERCP的操作过程中, 选择适合的内窥镜的类型是克服挑战的关键, 常见的内窥镜类型包括: 前视内窥镜(胃镜、结肠镜)、侧视内窥镜(十二指肠镜)及小肠镜等. 一般来说, 内镜医师使用前视镜和侧视镜即可完成插管. 欧洲胃肠内窥镜学会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)临床指南建议[8], 侧视镜应作为Billroth Ⅱ式术后ERCP的首选内窥镜, 而前视镜可作为失败后的第二选择. 侧视镜和前视镜各有其优缺点. 研究发现, 侧视十二指肠镜在观察十二指肠乳头时可以弯曲到210度, 而结肠镜仅达到180度, 这使得十二指肠镜在观察十二指肠乳头时具有更大的灵活性, 加之侧视十二指肠镜的抬钳器功能, 这使得其具有较高的选择性胆管插管成功率[9]. 当输入攀冗长且复杂时, 加之残余胃和小肠之间的成角, 以及十二指肠悬韧带(Treite韧带)处的成角, 这些解剖变化增加了操作难度, 而侧视镜没有前向视觉效果, 导致内镜医师在操作时灵活性低, 在吻合口急性成角处使用侧视镜, 易引起穿孔. 据统计, 使用侧视镜进行Billroth Ⅱ式术后ERCP操作, 其肠穿孔率为2.4%[10]. 随着内镜团队的临床研究和循证文献的不断报道, 2015年成为侧视镜和前视镜交换的一个重要时间节点. 在2015年之前, 具有ERCP专业知识的三级诊疗中心主要使用侧视十二指肠镜进行ERCP操作. 从2015年之后, 前视内窥镜的应用逐渐增多[11]. 有学者研究发现, 前视胃镜是成功插管的独立预测因子, 这一发现进一步支持了前视镜在Billroth Ⅱ式术后ERCP操作中的应用价值[12]. 2021年, Coşkun等研究统计[10], 前视胃镜在Billroth Ⅱ式术后患者的输入攀插管成功率可达到100%. 前视镜具有直观性、灵活性、通透性及穿孔风险较低等优点, 因此有利于输入攀的插管. 然而, 尽管前视镜在操作上优势明显, 但PEP发生率也有所增加, 可达到2.9%. 内镜医师在ERCP操作过程中可以借助X射线观察肠腔的走向, 同时在肠管内注射空气或者靛胭脂以辨别输入攀. 在进入胃底时, 助手可按压腹部以防止内镜在胃底部打结. 在通过胃肠吻合口处, 应缓慢操作, 并反复拉直镜身, 使视野稳定和清晰. Billroth Ⅱ式术后的乳头位置呈"倒乳头", 位于十二指肠残端. 常规的内镜操作是顺势而下, 而Billroth Ⅱ吻合术后的内镜需"逆流而上", 前视镜由于没有抬钳器, 使得完成乳头及选择性胆胰管插管成为内镜医师所面临的一大挑战. 近年来, 越来越多的临床研究支持透明帽辅助前视镜用于Billroth Ⅱ胃切除术后患者, 并认为透明帽是辅助前视胃镜插管成功的独立预测因子[13]. 透明帽辅助前视镜能够保持乳头的稳定, 辅助插管, 并帮助顺利完成取石操作. 因此, 可明显提高输入攀和选择性胆管插管的成功率、胆管结石清除率, 同时降低了术后并发症的发生率. Kim等[14]回顾了2004-01/2020-12期间所有接受ERCP操作的Billroth II式术后患者, 比较了带帽前视镜和侧视镜的技术成功率, 在选择性胆管插管的成功率中, 带帽前视镜为94.5%, 侧视镜为98.2%, 两者无显著差异. 透明帽增加了前视胃镜在肠腔内的稳定性, 使内镜与肠壁保持一定的安全距离, 减少肠穿孔的发生率, 并提供足够清晰的视野, 有助于对小肠盲区的病变进行细致检查. 前视胃镜沿着肠壁顺利滑行, 还可推开黏膜皱襞, 克服外科手术后成角问题, 更容易通过扭曲的吻合口及肠攀. 研究统计, 前视镜和侧视镜在Billroth Ⅱ式术后ERCP的总体成功率在90%-100%之间, 并无明显的差异[14,15]. 笔者认为, 对于输入攀不长的Billroth Ⅱ式术后患者, 常规使用侧视十二指肠镜是合适的, 而对于复杂且冗长的输入攀, 建议使用前视镜. 操作经验丰富的高阶ERCP医师也可首选前视镜. 据统计, 有经验的内镜医师的ERCP技术成功率为83%, 而没有经验的内镜医师ERCP技术成功率为75%[16].
1.2.3 内镜下乳头括约肌切开术的选择: 在乳头倒置的状态下, 内镜医师如何选择内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)以促进选择性胆管插管, 并为内镜干预做好铺垫, 是目前面临的挑战. 随着十二指肠乳头切开刀配件的不断成熟, 针对Billroth Ⅱ式术后的新型EST, ESGE推荐使用反式括约肌切开术刀(带或不带导丝)对胃切除术后患者进行胆胰插管, 对于Billroth Ⅱ式后患者, 内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary ballon dilation, EPBD)可以替代EST用于取石[8]. 在Billroth Ⅱ式后的EST, 使用较多的是在传统拉弧形刀括约肌切开术(pulling arciform knife, RAF)基础上改良的可旋转刀括约肌切开术(rotatable sphincterotome, RS). 内镜医师利用RS可控制选择性胆管插管的方向轴, 其利用切割线朝向5点钟或者6点钟方向校正切口轴, 而标准的括约肌切开器不能向6点钟位置. 因此, 内镜医师可采用旋转括约肌切开器灵活地将切开刀头端的方向从向上的方向(11点-12点)改变为向下的方向(5点-6点)[17]. Zhu等[18]比较了RS和PAF的疗效和安全性, 在5分钟内, RS组选择性胆管插管成功率高于PAF组(87.80% vs 23.68% , P<0.0001), 而EST的成功率RS组也高于PAF组为(89.74% vs 28.13%, P<0.0001), 此外RS组的PEP发生率低于PAF组(2.44 vs 21.05% , P = 0.0061). 随着ERCP设备的更新, 新型的RS技术还被用于肝肠吻合口狭窄的患者[19]. Okamoto等[20]认为, RS可作为预切开和超声内镜(endoscopic ultra-sonography, EUS)引导的会合技术之前的一种备选方案. 然而, 在乳头倒置的状态下, EST的并发症相对较高, 潜在的出血和穿孔风险比正常解剖结构的ERCP手术风险高. 在行EST时, 也可预先留置胆管支架, 再用针刀切开, 应格外谨慎. 对于Billroth Ⅱ式吻合术后的EST技术, 取决于内镜医师的经验及可提供的切割刀设备(ERCP操作过程见图1).
布朗式吻合术(Braun吻合术)一般是在胃大部切除术后, 特别是Billroth Ⅱ式术的基础上进行, 在Treitz韧带下约30 cm处提起空肠作Billroth Ⅱ式吻合, 然后将距离Billroth Ⅱ式吻合口约15 cm处的输入攀与距吻合口下约30 cm处的输出攀进行侧侧吻合, 其目的是减轻碱性反流性胃炎并预防十二指肠残端破裂[21]. 然而, 临床上, Billroth Ⅱ+Braun吻合术后ERCP技术成功率较低, 操作难度相当大, 内镜下有多个吻合口及腔道, 内镜入路如同"迷宫"一样, 使得输入攀和输出攀的辨别变得更加困难. 研究表明[22], Billroth Ⅱ +Braun吻合术后ERCP的成功率仅为29%. 对于这类患者, 应由经验丰富的高阶ERCP医师完成, 操作的难点是: (1)正确辨别和选择输入攀和输出攀; (2)吻合处的腔道多. 面对Billroth Ⅱ+Braun吻合术后ERCP操作过程的这两大挑战, 内镜医师该如何选择"迷宫"和进入"迷宫"是解决问题的关键.
对于Billroth Ⅱ+Braun吻合术, 内镜入路比单纯的Billroth Ⅱ式更为复杂, 因此选择带有透明帽的前视胃镜是目前较为合适的内窥镜类型. 朱奕锦等[23]的研究也证明了在Braun吻合术患者中使用透明帽的前视镜辅助ERCP的成功率达到了80.8%. 胃镜在沿着残余胃大弯处延伸的过程中, 到达胃肠吻合口时应尽可能放慢速度, 正确选择输出攀, 不推荐选择输入攀. 因为输入攀的肠腔曲折较多, 更难进镜, 通过胃空肠吻合部位的"下入口"可进入正确的输出攀. 如若进入输入攀, 则肠腔的成角较多, 挑战性更大, 此时应保持冷静, 循肠腔逐步进镜, 速度不易过快, 特别是在接近Braun吻合口处时, 应格外小心. 当深入小肠的远端时, 有可能遇到盲端, 此时应稍退镜, 观察胆汁及胰液的分泌, 以帮助寻找乳头. 在Braun吻合口处, 常见到3个或者更多的腔道, 应选择"中间入口"以到达肝胰壶腹(Vater), 若从两旁的"口径"插入, 则很可能又反转进入胃腔, 或进入远端空肠. Braun吻合口处的"中间入口"和胃肠吻合口的"下入口"最早于2014年被提出. Wu等[24]认为对接受过Billroth Ⅱ+ Braun 吻合术的患者, 从Braun吻合口处的"中间入口"到达吻合口, 小肠造影的总体成功率为90%, 治疗成功率为80%. 随着越来越多的高阶ERCP医师卓越而出, 不少病例报道已证实Braun吻合口处的"中间入口"是最佳选择. (ERCP操作过程见图2).
Roux-en-Y消化道重建术根据输入攀的长度分为短臂Roux-en-Y术式(<50 cm)和长臂Roux-en-Y术式(≥100 cm), 常见的类型包括Roux-en-Y-胃旁路术(Roux-en-Y-Gastric Bypass, RYGB)、Roux-en-Y胆管空肠吻合术(Roux-en-Y cholangiojejunostomy, RYGJ)、Roux-en-Y食管-空肠吻合术及Roux-en-Y远端胃空肠吻合术等(见图3). 国内外文献报道较多的是RYGB和RYGJ术后的ERCP. RYGB是将胃横断分为大胃和小胃, 同时在距离Treitz韧带40 cm处横断小肠, 将远端空肠和近端胃吻合, 然后将近端小肠断端和远端小肠行Y形吻合. RYGB是一种盛行的减肥手术, 可引起胆管结石、胆道疼痛及急性胆源性胰腺炎等. RYGJ术式是在距Treite韧带10 cm-15 cm处横断空肠, 在远端40 cm处将近端空肠和远端空肠进行端侧吻合或侧侧吻合. RYGJ在治疗肝内外胆管结石和胆道狭窄的同时, 由于胆肠吻合口的狭窄, 可导致胆汁淤积, 进而引发胆管炎和复发性结石[25]. RYGJ术后进行ERCP, 内镜到达吻合口时会观察到腔道及成角较多. 但是, RYGJ术后, 胃和主乳头的解剖结构保持不变, 一旦输入攀进镜成功, 方可进行内镜下干预. Roux-en-Y术后的ERCP插管是目前最具有挑战性的ERCP操作之一[26]. 其难点是: (1)Roux-en-Y术式种类多, 难以预先规划内镜入路; (2)Roux-en-Y攀长而扭曲, 吻合口与输入攀成角锐利, 使得内镜无法顺利通过输入攀; (3)内镜难以顺利进入胆管远端进行内镜干预.
面对冗杂的Roux-en-Y长攀, 前视胃镜及结肠镜由于镜身较短, 无法有效治疗输入攀较长的患者, 而小肠镜辅助ERCP(enteroscopy-assisted ERCP, EA-ERCP)是Roux-en-Y术后胆胰管梗阻患者的合适内窥镜. 目前EA-ERCP技术包括双球囊小肠镜辅助ERCP(double balloon enteroscopy-ERCP, DBE-ERCP), 单球囊小肠镜辅助ERCP(single balloon enteroscopy-ERCP, SBE-ERCP)和螺旋小肠镜辅助ERCP(spiral assisted-ERCP, SE-ERCP). 不同的EA-ERCP技术各自有不同的临床优势和局限性[27].
2001年, 日本首次引入双球囊小肠镜(double balloon enteroscopy, DBE)进行小肠检查, DBE包含2个球囊, 一个连接到内镜的尖端, 另一个连接到套管的远端, 通过气囊的充气-放气-推拉原理, 从而缩短肠管, 更加容易到达吻合口. Sirin等[28]的研究纳入了51例Billroth II术后患者和11例肝空肠吻合术后患者(伴或不伴Roux-en-Y), 结果显示96.8%的DBE达到壶腹或肠胆吻合口, 90%的患者实现了选择性胆总管插管, ERCP总体成功率达到87.1%. 最近, 在一项多中心的真实世界研究中, 意大利北部三个胃肠病转诊中心纳入了接受DBE-ERCP的胃肠道重建术患者, DBE-ERCP的总体成功率为86%[29].
2007年, 日本再次推出单球囊小肠镜(single balloon enteroscopy, SBE)的使用, 这使得球囊辅助技术在不断更新迭代, 与DBE相比, SBE更加方便, 因其肠镜的头端不需要安装球囊, 只有外套管的头端有球囊, 从而减少了一个球囊的充气和放气操作. 这使得操作更加便捷, 同时提供高质量的内镜图像, 并可进行窄带成像, 若搭配超声探头的使用, SBE对小肠出血, 狭窄等病变的诊断和治疗具有更高的价值[30]. Tanisaka等[31]纳入了来自21项研究的1227例SBE-ERCP手术, 结果显示SBE-ERCP在Roux-en-Y术后的胆管插管成率超过90%. 对于Roux-en-Y术后, SBE-ERCP更适用于梗阻性黄疸、胆管炎以及胆道支架拔除和置换的患者, 并被认为是一种有"潜力"的治疗方法[32]; Cho等[33]对56例接受SBE-ERCP手术的消化道重建术后患者进行研究分析, 结果显示输入攀插管成功率为89.3%、胆管插管成功率82.1%.
2008年, 美国推出了一种新型螺旋小肠镜辅助ERCP(SE-ERCP), 其在气囊的基础上, 利用一种柔软、高度螺旋上升的外套管结构, 内镜依靠螺旋式外套管在小肠内不断前进, 随着外套管在小肠内的不断旋转, 小肠被拉向外套管侧. Ali等[34]对接受SE-ERCP治疗的Roux-en-Y术后患者进行了分析, 结果显示胆管插管成功率为 86%. Lennon等[35]比较了SE-ERCP与SBE-ERCP的治疗率(87.5% vs 100%, P = 0.1), 发现两者的临床效果类似. 最近, 国外学者推出了电动螺旋小肠镜检查(power spiral enteroscopy, PSE), 其是在螺旋小肠镜基础上的进一步发展, 旨在促进小肠内镜的入路, PSE的技术成功率达到97%[36], 但目前尚无更多的临床研究来评估PSE的临床应用和安全性.
近年来, 内镜医师常使用的是改良型短式DBE和短式SBE, 其工作长度为152 cm, 通道直径为2.8 mm或3.2 mm, 由于其宽的工作通道, 可进行胆管取石及放置各种金属支架, ERCP手术成功率可达到87.7%[37,38]. 由于长式SBE和长式DBE, 不能配合多个ERCP附件使用, ERCP的技术成功率没有显著的差别[39]. 在中国香港特别行政区屯门和博爱医院, 有学者对接受短式DBE-ERCP治疗胆道疾病的患者进行了一项回顾性研究, 结果显示短式DBE-ERCP的检查成功率为95.7%, 诊断性ERCP成功率为84.1%, 内镜干预成功率为76.1%[40]. 然而, 双球囊准备工作繁琐且面对Roux-en-Y术后内镜入路冗长, 目前临床上使用短式SBE-ERCP是Roux-en-Y患者较为理想的选择. 这是一种很有前途的技术, 配合球囊和外套管的使用, 当肠镜前端进镜到适当位置时, 外套管要跟进肠镜的前端, 使外套管和肠镜保持一致的位置, 通过气囊的推拉原理, 回拉肠攀, 一方面解决成角问题, 另一方面尽快达到吻合口. Yang等[41]前瞻性地招募了既往接受过需要ERCP的Roux-en-Y术后患者, 使用短式SBE-ERCP, 输入攀插管成功率为100%、胆管插管成功率为90.9%. 当短式SBE-ERCP在进镜的过程中无法判断输入攀和输出攀时, 可采用导丝探路, 或在肠肠吻合口处留置钛夹或导丝以做标记. 如果小肠镜缺乏合适的ERCP配件, 可将外套管进行开窗, 将小肠镜更换为胃镜, 胃镜通过外套管的"侧门"进镜, 此种"内镜交换技术"巧妙的结合了两种内镜的独特优势, 成为高阶ERCP医师的"得力武器". (ERCP操作过程见图3).
胰十二指肠吻合术通常指Whipple术, 适用于胆道癌、胰头癌或壶腹癌. 经典手术包括切除胰头、远端胃、十二指肠、近端空肠、远端胆总管和胆囊. 最常见的并发症包括胰瘘, 胆肠/胰肠吻合口狭窄以及胰腺炎等[42-44]. 由于Whipple术改变了整个消化道结构, 使得ERCP操作极具挑战性. 然而, 一旦通过输入攀到达吻合口, 就可以对狭窄的吻合口进行扩张, 切开后植入支架. 然而, Whipple术后ERCP操作具有相当大的挑战性, 此类患者的ERCP手术难点在于: (1)Whipple术使得整个消化道解剖结构发生改变, 无法顺利到达胆肠/胰肠吻合口; (2)胆肠/胰肠吻合口较小, 难以进行选择性插管及施行内镜干预, 且出血穿孔的风险极大; (3)ERCP过程中需要内镜交换.
对于Whipple术后的患者, 通常使用治疗性结肠镜进行ERCP操作. 结肠镜具有较长的工作通路和较大的活检通道直径, 可以配合多个ERCP附件进行相关操作. 这使得结肠镜成为Whipple术后ERCP操做的可行且有效的选择. 王静怡等[45]的研究中, 使用结肠镜和球囊辅助小肠镜进行ERCP操作的成功率分别为76.0%和75.0%. 因此, 在ERCP操作过程中, 临床上可采用"内镜交换技术". 常见的做法是结肠镜配合SBE的使用, 当结肠镜不能到达吻合口时, SBE是一种较好的补救措施. 在一项回顾性分析中, 纳入了46例Whipple术后患者, 共进行106次SBE-ERCP手术, 在这些手术中, 76次具有胆道适应证, 技术成功率为90%, 临床成功率为88%; 30次具有胰腺适应证, 技术成功率为80%, 临床成功率为65%. 由此可见, SBE-ERCP也可作为Whipple术后胰胆疾病的一种治疗方案[46]. 笔者认为, Whipple术后进行ERCP的成功率较高, 应优先选择结肠镜, 当十二指肠乳头存在时, 可配合透明帽的使用. 当遇到肠腔急性成角或肠腔固定, 进镜阻力增加且无法顺利到达胆/胰肠吻合口或Vater时, 也可先借助气囊小肠镜的推拉, 大体感受整个消化道的走向, 一旦到达胆/胰肠吻合口或Vater, 再留置外套管, 更换为结肠镜. 由于胰管较细, 胰肠吻合口难以发现, 在过程中可借助促胰液素及亚甲蓝协助判断胰肠吻合口, 从而进行内镜下干预治疗. (ERCP操作过程见图4).
当单纯的ERCP技术无法成功解决胃肠道重建术后的胆胰梗阻性病变时, 应邀请相关科室的外科医师、超声及放射科介入医师等进行多学科团队(multi-disciplinary team, MDT)讨论, 共同制定出适合患者的微创方案, 这种多学科模式开创了新的纪元, 使得ERCP变得更加"灵活"且"多元化".
5.1.1 超声内镜引导下胰管引流术: 超声内镜引导下胰管引流术(endoscopic ultrasonography guided pancreatic duct drainage, EUS-PD)目前用于ERCP插管困难或手术改变解剖结构而无法逆行进入胰管的一种治疗方案, 最常用于慢性胰腺炎和Whipple术后吻合口狭窄[47]. EUS-PD有2个穿刺部位, 包括经胃穿刺部位和经十二指肠穿刺部位, 前者应用较多. EUS-PD分为顺行技术和交会技术两种, 顺行技术是在胰管和胃、十二指肠或空肠之间放置支架. 交会技术是联合ERCP导丝, 通过乳头或吻合部位逆行植入支架[48]. 2022年欧洲消化内镜协会治疗性超声内镜指南指出[49], 当Whipple手术后出现吻合口狭窄及胰瘘时, ERCP治疗失败或无法行ERCP时, EUS-PD具有较高的技术成功率和临床价值, 是一种有效的治疗方案[44,50]. 然而, EUS-PD仍然是介入性EUS中最具挑战性的手术之一. 在一项系统评价和荟萃分析中指出, EUS-PD存在的问题包括: (1)即使是扩张的胰管也比扩张的胆管小, 不良事件发生率高; (2)在EUS-PD期间, 胃通常不能为回声内镜提供稳定的平台; (3)目前尚无针对EUS-PD的专用胰管支架[51]. 然而, 在另一项关于EUS-PD治疗手术改变解剖结构患者的系统评价中, 技术成功率为81.4%, 临床成功率为84.6%, 使得Whipple术后患者取得较大的临床获益[52]. 因此, 在可接受的不良事件发生前提下, EUS-PD可有效治疗由胰肠造口术狭窄引起的有症状的胰管梗阻性疾病.
5.1.2 超声内镜引导下胆道引流术: 超声内镜引导下胆道引流术(endoscopic ultrasonography guided biliary drainage, EUS-BD)作为一种胆道内引流方法, 可用于解决消化道重建术后出现的梗阻性黄疸、胆肠吻合口狭窄等各种术后并发症. 研究发现, EUS-BD与经皮经肝胆管引流(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)的技术成功率相当, 但EUS-BD具有更高的临床成功率和更低的不良事件发生率. 相比之下PTBD的并发症如出血, 胆汁性腹膜炎等发生率更高[53,54]. 对于消化道重建术后胆道梗阻患者, 在ERCP操作失败后, 如果具备娴熟的专业知识和合适的内镜设施, 则EUS-BD可能比PTBD更可取. 欧洲消化内镜指南也指出, 在治疗恶性远端胆道梗阻失败后, 使用EUS-BD而非PTBD[49]. EUS-BD包括交会EUS-BD、腔内EUS-BD和顺行EUS-BD, 是在ERCP治疗失败后, 治疗消化道重建术后胆肠吻合口狭窄和胆汁渗漏的新型替代方法[55]. EUS-BD的潜在益处在于内部引流, 从而避免在外部PTBD引流导管无法内化的情况下进行长期外部引流. 然而, EUS-BD的技术尚未完全标准化, 目前应由训练有素的高级内窥镜医师执行, 以确保操作的安全性和有效性[56].
近年来, 针对无法外科手术的患者, 开发了EUS引导下经胃ERCP(EUS-Directed Trans-gastric ERCP, EDGE)技术, 包括EDGE经胃通路和EDGE经肠通路[57]. 该手术需要在EUS引导下经胃或经空肠进入旷置胃, 然后放置管腔双蘑菇头支架(lumen-apposing metal stent, LAMS)建立瘘管通道, 以方便使用标准十二指肠镜进行ERCP, EDGE的手术时间和住院时间更短, 这已得到不少学者的认可[58,59]. Bukhari等[60]在2014-2016间对60例接受RYGB的患者进行了研究, 其中30例接受EDGE手术, 30例接受EA-ERCP手术, EDGE组的技术成功率显著高于EA-ERCP组(100% vs 60.0%, P<0.001), 总操作时间显著较短(49.8 min vs 90.7 min, P<0.001), EDGE组术后中位住院时间较短(1 d vs 10.5 d, P = 0.02). 自从LAMS的出现, EDGE被认为是一项有前途的新技术[61]. 然而, 与LAMS相关的并发症有出血、LAMS错位和迁移、穿孔和胰腺炎等[62]. 但是, 英国的内镜医师在对RYGB术后使用EDGE的首次体验中, 更加强调了该项技术的可行性和安全性, 虽然会出现出血、延迟性支架移位及瘘管持续存在等并发症, 但这些问题通常可通过内窥镜来管理瘘管问题[63]. 此外EDGE技术还包括超声内镜引导下肝胃造瘘术(endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy, EUS-HGS), 这也是一种治疗性胆道引流术, 且可成为一种胆道树的开口, 尤其是针对左侧胆管充分扩张的患者, EUS-HGS需借助全覆盖的自膨胀金属支架, 主要用于治疗Roux-en-Y肝空肠吻合术后的胆管炎和吻合口狭窄[64,65].
腹腔镜辅助ERCP(laparoscopic-assisted ERCP, LA-ERCP)于2005年初次被报道, 是在腹腔镜下行胃造瘘术的同时结合ERCP技术, 缩短了进境的路径, 节省了操作时间[66]. 随后, LA-ERCP不断应用于消化道重建术后的胆胰管梗阻患者, 特别是对于吻合长度>150 cm的Roux-en-Y患者, 该技术是首选的治疗方法[67]. 一项荟萃分析纳入了3859项研究, 比较了LA-ERCP和EA-ERCP两种方法, 结果显示, LA-ERCP的平均手术时间高于 EA-ERCP(158.4 min vs 100.5 min), 而LA-ERCP的治疗成功率更高(97.9% vs 73.2%)[68]. 自LA-ERCP作为Roux-en-Y术后胆道梗阻的一种治疗方案以来, 研究多基于单个中心的小型病例系列. 2018年Abbas等[69]进行了一项大型多中心研究, 共纳入全国34个中心的579名行LA-ERCP的成人RYGB患者, 发现LA-ERCP的适应证为胆道疾病(89%), 胰腺疾病(8%), 胰胆共有疾病(3%), 手术成功率为98%[70,71], 进一步证实了LA-ERCP的可行性和安全性. 然而, LA-ERCP手术过程中也存在一定的缺点, 如较高的手术费用、较长的住院时间及各种无法预知的并发症, 如血肿、胃肠撕裂和腹腔内脓肿等. 据统计这种不良事件发生率可达到19%[68]. 随着ERCP技术的不断提高和成熟, 各种技术的相互结合是针对患者病情的必要措施. 对于消化道重建术后的胆胰管梗阻性疾病, 最终采取的手术方案取决于患者的具体病情、内镜医师的操作水平及可供提高的内镜设备.
由于ERCP配件的集成和各种内窥镜的辅助治疗, 国内外出现的新型技术和内镜操作技巧的综合应用, 在消化道重建术后患者身上取得了令人欣慰的效果. 微创和超级微创理念深入人心, 给患者带来极大获益. 然而, 重建术后的ERCP操作仍然面临一些问题: (1)各种术式输入攀和输出攀难以正确识别和辨认, 一般仅推荐高阶ERCP医师在大型内镜中心开展, 面对复杂术式后的ERCP, 应鼓励开展MDT, 包括内外科医师、超声介入及放射科医师的强强联合操作; (2)目前, 各种消化道重建术后接受ERCP操作的患者样本量不够, 国内尚未开展大规模多中心临床研究, 对于各种内窥镜和新型技术在辅助ERCP中的安全性和有效性, 需进行更深入的验证; (3)有待开发针对各种术式的专用内窥镜设备, 针对不同消化道重建术式的内镜诊疗策略尚未统一, 这成为内镜学术界的一大愿景. 因此, 制定针对性的内镜诊疗策略和较为规范的内镜操作步骤至关重要. 综上所述, 不同消化道重建术式具有不同的内镜入路特点, 内镜医师在操作时, 应该熟悉并把握好每种术式内镜入路特点, 选择合适的内窥镜类型和ERCP配件, 灵活利用ERCP新型技术, 必要时可联合超声、腹腔镜等辅助治疗手段, 以解除消化道重建术后患者的胆胰管梗阻, 从而改善患者的生活质量.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
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