肠内营养采用腹内压联合24 h胃残余量监测调适方案在呼吸科ICU鼻饲患者中的作用评估

摘要

背景

如何保证呼吸科重症监护室(intensive care unit, ICU)患者肠内营养治疗安全性及有效性成为研究热点. 胃残余量为肠内营养重要评估指标, 可指导后续干预 但近年来临床对胃残余量的评估准确性、科学性存在一定争议.

目的

探讨腹内压联合24 h胃残余量监测调适的肠内营养方案在呼吸科ICU鼻饲患者中的应用效果.

方法

选取2019-02/2020-12我院呼吸科ICU鼻饲患者82例, 依据随机数字表法分为研究组(n = 41)及对照组(n = 41). 对照组采取常规营养支持, 研究组采取腹内压联合24 h胃残余量监测调适的肠内营养方案干预. 统计两组治疗情况、干预前后营养状态指标[转铁蛋白(transferrin, TF)、前白蛋白(prealbumin, PA)、白蛋白(albumin, ALB)]水平、T细胞亚群指标(CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺)水平、不良事件发生情况.

结果

(1)研究组达目标喂养用时、ICU住院时间短于对照组(P<0.05); (2)干预后两组TF、PA、ALB水平较干预前增高(P<0.05), 但研究组干预后TF、PA、ALB水平虽略高于对照组, 但二者比较无显著差异; (3)两组CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺干预后水平增高(P<0.05), 但研究组干预后CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺水平虽略高于对照组, 但二者比较无显著差异; (4)研究组营养达标率较对照组高, 营养支持中断发生率较对照组低(P<0.05); (5)研究组腹胀、呕吐的发生率(4.88%)明显低于对照组(21.95%)(P<0.05). 但两组吸入性肺炎及腹泻的发生率比较无显著差异.

结论

腹内压联合24 h胃残余量监测调适的肠内营养方案在呼吸科ICU鼻饲患者中具有较高应用价值, 可改善患者机体营养状态及免疫功能, 提高生存质量, 减少不良事件发生.

关键词: 腹内压; 胃残留量; 肠内营养方案; 呼吸重症监护室; 鼻饲

核心提要: 腹内压联合24 h胃残余量监测能重复、便捷、迅速获取相关信息, 简单易行, 且较为安全, 操作频率降低, 对患者胃肠道刺激小, 极易被患者接受. 对有创机械通气并行肠内营养治疗的患者采用腹内压联合床旁超声监测胃残余量可改善其营养状况, 缩短住院时间, 提高肠内营养治疗依从性, 降低肠内营养并发症发生率.

Application of enteral nutrition adjusted by intra-abdominal pressure combined with 24-h gastric residual volume monitoring in patients with nasogastric feeding in respiratory intensive care unit

Min-Jin Shen, Li-Ming Wang, Chun-Xiao Hu, Jia-Yue Dong

Min-Jin Shen, Li-Ming Wang, Chun-Xiao Hu, Jia-Yue Dong, Department of Gastroenterology, Jinhua Central Hospital, Jinhua 321000, Zhejiang Province, China

Min-Jin Shen, Li-Ming Wang, Chun-Xiao Hu, Jia-Yue Dong, Gastroenterology Intensive Care Unit, Jinhua Central Hospital, Jinhua 321000, Zhejiang Province, China

Corresponding author: Min-Jin Shen, Attending Physician, Department of Gastroenterology, Jinhua Central Hospital, No. 365 Renmin East Road, Wucheng District, Jinhua 321000, Zhejiang Province, China. lichun4929@163.com

Received: February 25, 2024
Revised: April 2, 2024
Accepted: April 29, 2024
Published online: June 28, 2024

Abstract

BACKGROUND

How to ensure the safety and effectiveness of enteral nutrition treatment for patients in the respiratory intensive care unit (ICU) has become a hot research topic. Gastric residual volume is an important evaluation index for enteral nutrition, which can guide follow-up intervention. However, in recent years, there are some controversies on the accuracy and scientificity of the evaluation of gastric residual volume.

AIM

To explore the application of enteral nutrition adjusted by intra-abdominal pressure combined with 24-h gastric residual monitoring in patients with nasal feeding in the respiratory ICU.

METHODS

From February 2019 to December 2020, 82 patients with nasal feeding in the respiratory ICU of our hospital were selected and divided into a study group (n = 41) and a control group (n = 41) according to the random number table method. The control group received routine nutritional support, and the study group received enteral nutrition adjusted by intra-abdominal pressure combined with 24-h gastric residual monitoring. Therapeutic effects, the levels of nutritional status indicators [transferrin (TF), prealbumin (PA), and albumin (ALB)] before and after intervention, T cell subset indicators (CD3+, CD4+, and CD4+/CD8+), and the occurrence of adverse events were compared between the two groups.

RESULTS

Time to target feeding and ICU stay duration were significantly shorter in the study group than in the control group (P < 0.05). After intervention, the levels of TF, PA, and ALB in both groups were significantly higher than those before intervention (P < 0.05), but there was no significant difference between the two groups though these indexes in the study group were slightly higher than those of the control group. The levels of CD3+ T-cells, CD4+ T-cells, and CD4+/CD8+ ratio in both groups increased significantly after intervention (P < 0.05), but there was no significant difference between the two groups though these indexes in the study group were slightly higher than those of the control group. The compliance rate of the study group was significantly higher than that of the control group, and the incidence of nutritional support interruption was significantly lower than that of the control group (P < 0.05). The incidence of abdominal distension and vomiting in the study group (4.88%) was significantly lower than that of the control group (21.95%) (P < 0.05). However, there was no significant difference in the incidence of aspiration pneumonia or diarrhea between the two groups.

CONCLUSION

Enteral nutrition adjusted by intra-abdominal pressure combined with 24-h gastric residual monitoring has high application value in respiratory ICU patients with nasal feeding. It can improve the nutritional status and immune function of patients, improve the quality of life, and reduce the occurrence of adverse events.

Key Words: Intra-abdominal pressure; Residual gastric volume; Enteral nutrition program; Respiratory intensive care unit; Nasal feeding

0 引言

呼吸科重症监护室(intensive care unit, ICU)患者难以自主呼吸及主动进食, 对患者身心健康及疾病康复威胁极大. 肠内营养支持为呼吸科ICU患者治疗的重要手段, 对保护肠黏膜完整性、强化机体免疫功能、促使疾病良好转归具有重要意义, 但患者极易发生胃内容物反流、胃排空延迟、胃肠蠕动缓慢发生率较高, 进而可引发吸入性肺炎等诸多并发症[1,2]. 因此, 如何保证呼吸科ICU患者肠内营养治疗安全性及有效性成为研究热点. 胃残余量为肠内营养重要评估指标, 可指导后续干预[3,4]. 但近年来临床对胃残余量的评估准确性、科学性存在一定争议, 而腹内压(intra-abdominal pressure, IAP)水平可反应患者肠道功能及胃肠黏膜损伤情况, 是临床检测危重患者肠道功能的简便有效的手段[5,6]. 基于此, 本研究对我院ICU鼻饲患者进行研究, 明确腹内压联合24 h胃残余量监测调适的肠内营养方案的应用价值. 报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料

选取2019-02/2020-12我院呼吸科ICU鼻饲患者82例, 依据随机数字表法分为研究组(n = 41)及对照组(n = 41). 研究组男23例, 女18例; 年龄47-83岁, 平均(65.33±11.97)岁; APACHEⅡ评分16-24分, 平均(20.11±2.19)分; 疾病类型: 重症肺炎12例, 急性加重期COPD16例, 支气管扩张11例, 其他2例, 鼻胃管28例, 鼻肠管13例. 对照组男26例, 女15例; 年龄46-86岁, 平均(67.11±12.35)岁; APACHEⅡ评分15-24分, 平均(19.98±2.26)分; 疾病类型: 重症肺炎11例, 急性加重期COPD18例, 支气管扩张11例, 其他1例. 鼻胃管30例, 鼻肠管11例. 两组性别、年龄、APACHEⅡ评分、疾病类型等临床资料均衡可比(P>0.05).

纳入标准: (1)知情同意本研究; (2)均采取鼻饲治疗; (3)均采取肠内营养支持; (4)18岁<年龄<90岁; (5)预计生存期>6 mo.

排除标准: (1)存在消化道出血、梗阻、肿瘤及其他肠内营养支持禁忌证者; (2)存在重度腹胀与肥胖者; (3)有胃肠道手术史; (4)存在免疫功能低下者; (5)存在腹腔感染者; (6)存在血液系统病变者; (7)存在肾肝等脏器功能衰竭者; (8)干预期间改取其他营养支持方式者.

1.2 方法

肠内营养方案: 评估身体状况, 对照组和研究组均行鼻胃管或鼻肠管进行营养液滴注, 营养液主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸, 以及维生素和微量元素组成, 前15分钟15滴/min, 无不适后可适当调节速度, 每日3-4次, 每次200 mL-400 mL, 每次输液持续1 h左右.

研究组采取腹内压联合24 h胃残余量监测调适的肠内营养方案, 首先进行X线片、血气分析、血生化及血常规检查, 结合营养状态确定具体肠内营养支持方案, 入科后即给予留置尿管, 并连接测压管, 腋中线水平为零点, 当腹肌处于放松状态, 嘱患者排空尿液, 向膀胱注入生理盐水25 mL, 检测患者呼气末的压力值记为IAP. 若IAP在5 mmHg-7 mmHg提示正常, 若持续超过12 mmHg, 提示腹腔内压增高. 若IAP持续>20 mmHg, 同时伴有新的器官功能不全或衰竭, 提示存在腹腔间室隔综合征, 需依据胃残余量监测结果进行密切观察. 每4 h检测一次IAP, 若IAP持续正常范围, 则每24 h随机监测一次胃残余量(gastric residual volume, GRV), GRV临界值设置为500 mL. 若GRV持续小于500 mL, 则维持当前速度实施肠内营养支持, 若GRV≥500 mL, 及时告知医生, 适当使用促胃动力药. 若给药干预后GRV仍≥500 mL, 或GRV连续2次≥500 mL, 则输注速度降至原来的一半. GRV超过500 mL时, 可将抽出的残余量回输至胃内, GRV超过500 mL时, 需给予胃肠减压治疗. 若腹内压持续升高, 则采取每4 h测量1次GRV, 并给予相应干预, 直至腹内压恢复正常, 在给予每24 h检测1次GRV. 对照组采取回抽胃液法进行常规肠内营养支持, 采取常规注射器(50 mL)检测胃内残余量, 每4 h测量1次, 若胃内残余量不足200 mL, 则维持当前肠内营养干预方案; 胃内残余>200 mL或有相关肠道并发症的发生, 则必须停止肠内营养, 并及时告知医师, 给予胃动力药物. 若4 h后胃残余量仍≥100 mL, 则终止干预.

观察指标: (1)统计两组治疗情况, 包括营养达标用时、ICU住院时间; (2)统计两组干预前后营养状态指标[转铁蛋白(transferrin, TF)、前白蛋白(prealbumin, PA)、白蛋白(albumin, ALB)]水平, 采取日立7600-110型全自动生化分析仪测定; (3)干预前后统计两组T细胞亚群水平, 经流式细胞仪测定; (4)统计两组营养达标率、营养支持中断发生率[7]: 记录每日实际摄入得热卡量、目标热卡, 若肠内营养实施第3 d达到目标热卡量25 Kcal/(kg·d)的60%视为营养达标统计因胃残余量增加、胃肠不耐受或医疗操作中断营养输注的发生率; (5)统计两组不良事件发生率.

统计学处理 通过SPSS 22.0对数据进行分析, 计量资料以(mean±SD)描述, 用t检验; 计数资料用n(%)描述, 用χ²检验. P<0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

2.1 治疗情况

研究组达目标喂养用时、ICU住院时间短于对照组(P<0.05). 见表1.

表1 两组治疗情况比较(mean±SD).

组别	例数	达目标喂养用时(h)	ICU住院时间(d)
研究组	41	41.28±13.68	9.61±3.67
对照组	41	51.96±16.51	12.91±4.19
t值		3.189	3.794
P值		0.002	0.000

ICU: 重症监护室.

2.2 营养状态指标

干预前两组TF、PA、ALB水平间无显著差异, 两组TF、PA、ALB干预后水平显著增高(P<0.05), 但研究组干预后TF、PA、ALB水平虽略高于对照组, 但二者比较无显著差异. 见表2.

表2 两组营养状态指标比较(mean±SD).

时间	组别	例数	TF(mg/L)	PA(mg/L)	ALB(g/L)
干预前	研究组	41	212.30±29.37	178.64±26.51	31.38±4.77
	对照组	41	208.45±33.56	182.11±30.08	33.01±5.35
	t值		0.553	0.554	1.456
	P值		0.582	0.581	0.149
干预后	研究组	41	303.67±26.32	296.35±30.04	49.24±6.22
	对照组	41	297.33±24.34	287.15±26.82	48.29±6.01
	t值		1.132	1.463	0.704
	P值		0.261	0.147	0.484

TF: 转铁蛋白; PA: 前白蛋白; ALB: 白蛋白.

2.3 T细胞亚群指标

两组CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺干预后水平增高(P<0.05), 但研究组干预后CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺水平虽略高于对照组, 但二者比较无显著差异. 见表3.

表3 两组T细胞亚群指标比较(mean±SD).

时间	组别	例数	CD3+(%)	CD4+(%)	CD4+/CD8+
干预前	研究组	41	51.53±6.24	28.65±3.19	1.32±0.38
	对照组	41	50.89±6.45	29.37±3.44	1.29±0.41
	t值		0.457	0.983	0.344
	P值		0.649	0.329	0.732
干预后	研究组	41	64.09±5.63	45.24±4.61	1.79±0.40
	对照组	41	62.10±5.56	43.62±4.12	1.71±0.37
	t值		1.610	1.678	0.940
	P值		0.111	0.097	0.350

2.4 营养达标率、营养支持中断发生率

研究组营养达标率较对照组高, 营养支持中断发生率较对照组低(P<0.05). 见表4.

表4 两组营养达标率、营养支持中断发生率比较(mean±SD, 分).

组别	例数	营养达标率	营养支持中断发生率
研究组	41	40(95.12%)	2(4.88%)
对照组	41	33(80.49%)	8(19.51%)
χ2值		4.493	4.100
P值		0.034	0.043

2.5 不良事件

研究组腹胀、呕吐的发生率(4.88%)明显低于对照组(21.95%)(P<0.05). 但两组吸入性肺炎及腹泻的发生率比较无显著差异. 见表5.

表5 两组不良事件比较[n(%)].

组别	例数	吸入性肺炎	腹胀	呕吐	腹泻
研究组	41	1(2.44)	2(4.88)	3(9.76)	4(9.76)
对照组	41	3(7.32)	9(21.95)	10(24.39)	6(14.63)
χ2值		0.263	5.145	4.479	0.456
P值		0.608	0.023	0.034	0.500

3 讨论

呼吸科ICU鼻饲患者多存在不同程度胃肠功能障碍, 鼻饲治疗期间难以正常经口进食, 极大程度增加了营养不良发生风险, 且不利于疾病良好转归[8]. 因此, 在ICU鼻饲患者治疗期间实施有效的干预支持极为重要, 对保证疾病预后效果具有积极意义.

肠内营养支持为ICU鼻饲患者重要辅助干预措施, 早期实施有效的应用支持可促进疾病良好转归, 相关研究表明, 早期肠内营养支持不仅能为危重症患者补充营养底物, 还可有效滋养肠黏膜细胞、维持其完整性, 并为肠道淋巴组织、屏障功能提供支持, 促进肠道内分泌和肠动力, 调节肠道微生态环境, 能通过刺激激素、酶、生长因子等生成对调节及代谢产生调节作用[9,10]. 但危重症患者采取肠内营养干预期间极易发生腹泻、腹胀等喂养不耐受问题, 而通过监测胃残留量可及早明确患者是否存在胃排空延迟, 调整肠内营养干预策略, 以此有效降低吸入性肺炎、呕吐、腹胀等发生风险[11], 但目前临床常用的监测需要每4 h进行1次, 操作频繁, 易造成营养通路的污染、增加护理人员的体液暴露风险和工作量, 频繁的操作对患者胃进行刺激, 增加了患者营养中断率, 往往营养难以达标. 因此, 此方案仍需改良.

IAP能够反映腹腔内潜在的压力, 胃肠道是影响IAP升高的最重要的器官, 因此, 通过IAP可有效反应患者的胃肠道功能, 也可辅助推测胃残余量情况, 可为危重患者是否需要调整肠内营养治疗方案提供参考. 若IAP维持正常范围, 可采取24 h检测1次GVR, 有效减少了对患者胃肠道的刺激. 本研究结果提示, 研究组达目标喂养用时等短于对照组, 营养达标率较对照组高, 营养支持中断发生率较对照组低, 且腹胀及呕吐的不良事件发生率低于对照组, 表明腹内压联合24 h胃残余量监测调适的肠内营养方案可有效改善呼吸科ICU鼻饲患者营养状态及早达到喂养目标, 缩短康复进程, 且能降低不良事件发生风险, 保证临床干预有效性及安全性. 分析其原因主要在于: 传统胃残留量监测方法, 频繁操作, 极易刺激患者的胃肠道, 造成患者的不适进, 甚至可增加感染风险, 导致其临床应用存在局限性[12,13]. 而腹内压联合24 h胃残余量监测能重复、便捷、迅速获取相关信息, 简单易行, 且较为安全, 操作频率降低, 对患者胃肠道刺激小, 极易被患者接受[14,15]. 徐晓演[16]等对有创机械通气并行肠内营养治疗的患者采用腹内压联合床旁超声监测胃残余量可改善其营养状况, 缩短住院时间, 提高肠内营养治疗依从性, 降低肠内营养并发症发生率.

此外. 另由本研究结果还可得知, 干预后两组TF、PA、AL、CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺水平较干预前增高, 且研究组与对照组并无显著性差异, 证实腹内压联合24 h胃残余量监测调适的肠内营养方案可有效改善患者机体营养状态及免疫功能, 改善疾病干预效果, 利于缩短疾病康复进程, 促使其及早康复出院, 与常规监测可达到相同的治疗效果, 而营养达标率较对照组高, 营养支持中断发生率较对照组低, 提示腹内压联合24 h胃残余量监测调适的肠内营养方案更有利呼吸科ICU鼻饲患者的康复. 但本研究存在一定局限性, 由于病例数较少, 研究数据可能存在一定的偏倚, 在下一步的研究中将扩大病例数进行进一步探讨.

4 结论

综上, 呼吸科ICU鼻饲患者给予腹内压联合24 h胃残余量监测调适的肠内营养方案, 可提高生存质量, 调节机体营养及免疫状态, 减少不良事件.

文章亮点

实验背景

呼吸科重症监护室(intensive care unit, ICU)患者往往不能顺利进食, 而影响身体对营养的需求, 降低免疫力, 不利于病情恢复. 肠内营养支持为呼吸科ICU患者的有效治疗手段之一.

实验动机

肠内营养支持为呼吸科ICU患者一定程度上解决了无法进食造成的营养不足, 但患者极易发生诸多并发症. 对胃残余量的检测评估可有效降低不良病症发生率, 但是效果的理想成都并不显著.

实验目标

腹内压水平可以检测危重患者的肠道功能, 可以有效弥补胃残余量检测手段的不足, 本研究探讨腹内压联合24 h胃残余量监测调适的肠内营养方案在呼吸科ICU鼻饲患者中的应用效果, 为临床治疗提供方案.

实验方法

本研究通过对两组患者施以不同的肠内营养方案, 通过观察统计营养达标用时、ICU住院时间、干预前后营养状态指标、T细胞亚群水平、营养达标率、营养支持中断发生率和不良事件发生率, 来判断实验方案的有效性.

实验结果

与对照组相比, 研究组达目标喂养用时、ICU住院时间更短, 营养达标率更高, 营养支持中断发生率、腹胀、呕吐的发生率更低.

实验结论

腹内压联合24 h胃残余量监测调适的肠内营养方案对于呼吸科ICU鼻饲患者的治疗效果更好, 不良反应更低, 提高了患者的生存质量.

展望前景

本研究为呼吸科ICU患者的肠内营养提供了一种有效的方案, 降低了不良并发症的风险, 但是由于病例数的限制, 数据分析可能存在一定的偏倚, 将进一步扩大病例数研究探讨.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 浙江省

同行评议报告学术质量分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): 0

C级 (良好): C

D级 (一般): D, D

E级 (差): 0

科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁

参考文献

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