SDF+合生元对老年重症AECOPD肠内营养患者营养和耐受性及肠屏障功能影响

摘要

背景

老年重症慢性阻塞性肺部疾病急性加重期(acute exacerbation of severe chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者, 由于年龄和身体的原因, 时常发生营养不良, 影响病情的转归, 需要给予较高质量的肠内营养支持, 但是极易发生腹泻、腹胀等不良反应, 提高患者肠内营养耐受性成为解决问题的必要途径.

目的

探讨可溶性膳食纤维(soluble dietary fiber, SDF)+合生元对老年重症AECOPD肠内营养患者营养和耐受性及肠屏障功能影响.

方法

随机数字表法将2020-01/2022-10我院收治的208例老年重症AECOPD患者分为4组, 各52例. 常规组给予常规肠内营养, 在此基础上, SDF组添加SDF, 合生元组添加合生元, 联合组添加SDF+合生元. 比较各组营养支持前、第8 d、第15 d营养状态[血清总蛋白(total protein, TP)、血红蛋白(hemoglobin, HGB)、前白蛋白(prealbumin, PA)、白蛋白(albumin, ALB)]、目标能量达标时间、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、血糖水平、胰岛素用量、肠屏障功能[二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO)、内毒素、D-乳酸]、免疫功能[CD4⁺/CD8⁺、免疫球蛋白A(immunoglobulin A, IgA)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M, IgM)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G, IgG)]、不良反应、耐受性、感染及生存率.

结果

SDF组、合生元组、联合组第8 d、第15 d的TP、HGB、PA、ALB均高于常规组, 且联合组高于SDF组、合生元组(P<0.05); SDF组、合生元组、联合组目标能量达标时间、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间短于常规组, 且联合组短于SDF组、合生元组(P<0.05); SDF组、合生元组、联合组第8 d、第15 d的血糖水平、胰岛素用量均低于常规组, 且联合组低于SDF组、合生元组(P<0.05); SDF组、合生元组、联合组第8 d、第15 d的DAO、内毒素、D-乳酸均低于常规组, 且联合组低于SDF组、合生元组(P<0.05); 合生元组、联合组第8 d、第15 d的CD4⁺/CD8⁺、IgA、IgM、IgG均高于常规组、SDF组, 且联合组高于合生元组(P<0.05); 联合组、SDF组、合生元组耐受性相关的不良反应总发生率低于常规组(P<0.05); 联合组感染率低于常规组、SDF组、合生元组(P<0.05).

结论

SDF+合生元可提高老年重症AECOPD患者对肠内营养耐受性, 改善患者营养状态和血糖水平, 减少胰岛素应用, 增强肠屏障和免疫功能, 降低感染率, 加快患者康复进程.

关键词: 可溶性膳食纤维; 合生元; 老年; 重症AECOPD; 肠内营养; 耐受性; 肠屏障功能

核心提要: 老年重症慢性阻塞性肺部疾病急性加重期患者对肠内营养的要求较高, 可溶性膳食纤维+合生元在营养补充和对病情的恢复各指标中均有显著的效果, 值得临床应用.

Effect of soluble dietary fiber plus synbiotics on nutrition status, tolerance of enteral nutrition, and intestinal barrier function in elderly patients with severe acute exacerbation of severe chronic obstructive pulmonary disease on enteral nutrition

Qin Yang, Hui-Fang Cai, Dan Zhong

Qin Yang, Hui-Fang Cai, Dan Zhong, Department of Critical Care Medicine, Longyou People's Hospital, Quzhou 324400, Zhejiang Province, China

Corresponding author: Qin Yang, Attending Physician, Department of Critical Care Medicine, Longyou People's Hospital, No. 1 Youqin Road, Longyou District, Quzhou 324400, Zhejiang Province, China. na905913490@163.com

Received: March 18, 2024
Revised: May 1, 2024
Accepted: May 28, 2024
Published online: June 28, 2024

Abstract

BACKGROUND

Due to age and physical reasons, elderly patients with severe acute exacerbation of severe chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) often suffer from malnutrition, which affects the outcome of the disease, and need to be given high-quality enteral nutrition support, but they tend to suffer from diarrhea, abdominal distension, and other adverse reactions. Improving patients' tolerance of enteral nutrition has become a necessary way to solve the problem.

AIM

To investigate the effects of soluble dietary fiber (SDF) plus synbiotics on nutrition status, tolerance of enteral nutrition, and intestinal barrier function in elderly patients with AECOPD on enteral nutrition.

METHODS

The random number table method was used to divide 208 elderly patients with severe AECOPD admitted to our hospital from January 2020 to October 2022 into four groups of 52 cases each: Conventional group, SDF group, biostime group, and SDF + biostime group. All the groups was given conventional enteral nutrition. Additionally, SDF, biostime, and SDF + biostime were given in the SDF group, biostime group, and SDF + biostime group, respectively. The groups were compared for nutritional status [total serum protein (TP), hemoglobin (HGB), prealbumin (PA), and albumin (ALB)] before nutritional support and on the 8^th and 15th days, time to target energy attainment, duration of mechanical ventilation, length of stay in ICU, total length of hospital stay, blood glucose level, insulin dosage, intestinal barrier function [diamine oxidase (DAO), endotoxin, and D-lactic acid], immune function [CD4+/CD8+ ratio, immunoglobulin A (IgA), immunoglobulin M (IgM), and immunoglobulin G (IgG)], adverse reactions, tolerance of enteral nutrition, infection rate, and survival rate.

RESULTS

TP, HGB, PA, and ALB were significantly higher in the SDF group, biostime group, and combination group than in the conventional group on the 8th and 15th days, and in the combination group than in the SDF group and biostime group (P < 0.05). Time to target energy attainment, mechanical ventilation time, ICU stay time, and total hospital stay time were significantly shorter in the SDF group, biostime group, and combination group than in the conventional group, and in the combination group than in the SDF group and biostime group (P < 0.05). Blood glucose level and insulin dosage were significantly lower in the SDF group, biostime group, and combination group than in the conventional group on the 8th and 15th days, and in the combination group than in the SDF group and biostime group (P < 0.05). DAO, endotoxin, and D-lactic acid were significantly lower in the SDF group, biostime group, and combination group than in the conventional group on the 8th and 15th days, and in the combination group than in the SDF group and biostime group (P < 0.05). CD4+/CD8+ ratio, IgA, IgM, and IgG were significantly higher in the biostime group and combination group than in the conventional group and SDF group on days 8 and 15, and in the combination group than in the biostime group (P < 0.05). The total incidence of toleration-related adverse reactions in the combination group, SDF group, and biostime group was significantly lower than that of the conventional group (P < 0.05). The infection rate in the combination group was lower than that of the conventional group, SDF group, and biostime group (P < 0.05).

CONCLUSION

SDF + biostime can improve tolerance of intestinal nutrition, improve nutritional status and blood glucose level, reduce insulin use, enhance intestinal barrier and immune function, reduce infection rate, and accelerate recovery in patients with severe AECOPD.

Key Words: Soluble dietary fiber; Biostime; Old age; Severe AECOPD; Enteral nutrition; Tolerance; Intestinal barrier function

0 引言

慢性阻塞性肺部疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)是慢性阻塞性肺疾病患者高致残率和致死率重要诱因, 严重威胁生命健康[1]. 老年重症AECOPD因身体素质、病情、有创通气等原因, 常伴有营养不良, 不仅影响患者心肺功能, 还会对患者病情转归造成重要影响, 因此给予营养支持意义重大[2]. 肠内营养是危重症患者首选喂养方式[3]. 多项随机对照临床试验[4,5]及Meta分析[6]均表明, 与延迟肠内营养相比, 早期肠内营养能降低重症患者感染率, 提高生存率. 但在临床实际中, 老年重症AECOPD患者实施肠内营养时, 极易发生腹泻、腹胀、误吸等, 影响肠内营养顺利实施、目标能量达标时间与营养状态, 并进一步影响患者病情康复和预后, 所以如何科学有效地提高患者肠内营养耐受性, 加快康复进程成为临床研究一个热点与棘手问题. 可溶性膳食纤维(soluble dietary fiber, SDF)产生的能量较少, 不能被人体消化酶完全分解, 但近年来发现其具有相当重要生理作用, 如调节肠道微生态、加快结肠传输等[7]. 在重症胰腺炎患者肠内营养支持中添加SDF被证实能减少喂养不耐受的发生, 但在老年重症AECOPD领域报道较少, 是否能取得类似结果仍不明确[8]. 合生元包含益生菌和益生元, 具有调节肠道微生态、胃肠功能等作用, 在食管癌领域已有循证医学证据表明, 肠内营养添加合生元能进一步改善营养状态, 减少腹泻的发生[9]. 本研究初次探讨可溶性膳食纤维+合生元对老年重症AECOPD肠内营养患者营养和耐受性及肠屏障功能影响, 以期为提高老年重症AECOPD肠内营养管理水平、不良反应预防水平等提供参考.

1 材料和方法

1.1 材料

(1)纳入标准: 符合AECOPD诊断标准[10]; 急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)≥15分; 年龄≥60岁; 营养风险筛查2002评分≥3分; 接受气管插管通气治疗, 预计不能摄食时间≥3 d; 患者及其家属签署知情同意书; (2)排除标准: 恶病质者; 严重肝肾功能异常; 存在肠穿孔、肠出血、肠梗阻; 胃肠功能衰竭; 消化系统等癌症; 血流动力学严重紊乱; 对肠内营养液任一成分过敏. 本研究获本院医学伦理委员会审批通过, 取得直系家属知情同意.

随机数字表法将2020-01/2022-10我院收治的208例老年重症AECOPD患者分为4组, 各52例. 4组年龄、性别、体质量指数、慢性阻塞性肺疾病病程、吸烟、饮酒、APACHE Ⅱ评分均衡可比(P>0.05), 见表1.

表1 各组一般资料比较.

组别	例数	年龄(mean±SD, 岁)	性别(男/女)	体质量指数(mean±SD, kg/m2)	慢性阻塞性肺病病程(mean±SD, 年)	吸烟	饮酒	APACHE Ⅱ评分(mean±SD, 分)
常规组	52	70.34±8.50	28/24	23.39±1.16	6.73±2.19	14(26.92)	5(9.62)	23.95±2.87
SDF组	52	69.75±7.82	23/29	23.56±1.07	6.64±2.08	10(19.23)	8(15.38)	23.84±3.08
合生元组	52	70.18±8.04	25/27	23.48±1.19	6.79±2.20	12(23.08)	6(11.54)	23.70±3.15
联合组	52	69.62±7.30	22/30	23.51±1.22	6.55±2.11	16(30.77)	10(19.23)	24.16±2.99
χ2/F值		0.097	1.621	0.197	0.125	2.051	2.364	0.214
P值		0.962	0.655	0.899	0.946	0.562	0.500	0.886

SDF: 可溶性膳食纤维; APACHE: 急性生理学及慢性健康状况评分系统.

1.2 方法

各组均予以有创通气、平喘、化痰、抗感染、抗炎等常规对症治疗. 根据《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》[11], 完善营养风险筛查2002评分、胃肠功能、血流动力学等评估, 无相关禁忌症时于入院24 h-48 h内开始肠内营养支持. 常规组给予常规肠内营养, 均经鼻喂养管(德国Freka Tube, 3.5 mm内径)持续输注能全力(纽迪希亚制药(无锡)有限公司, 国药准字H20030012), 输注速度和剂量用肠内营养输注泵(中国广州贝康医疗科技, BN-700A)控制, 以20 mL/h泵入, 每4 h进行一次耐受性评估, 若出现腹胀、呕吐或潴留量>200 mL, 不再加量; 若耐受性良好, 每次增加20 mL/h至目标量. 营养目标: 能量目标量25-30 kcal/(kg·d), 蛋白1.2-2.0 g/(kg·d), 因重症患者常存在不同程度水肿, 故采用理想体质量. 全部患者肠内营养支持过程中床头抬高30°-45°, 由专业护师对管道进行护理. 在此基础上, SDF组添加SDF(北京同泽康成医疗科技有限公司), 每500 mL肠内营养液中添加3.5 g. 合生元组添加合生元, 即益生菌+益生元, 益生菌(0.5 g/片, 内蒙古双奇药业股份有限公司, 国药准字S19980004, 每片含长双歧杆菌活菌≥0.5×10⁷ CFU、保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌活菌≥0.5×10⁶ CFU), 4片/次, 碾碎与肠内营养液混合均匀后泵入, 3次/d; 益生元(上海上药信宜药厂)2 g/次, 应20 mL温水混合均匀后加入肠内营养液泵入, 3次/d. 联合组添加SDF+合生元, 方法分别同SDF组和合生元组. 各组患者干预周期均为2 wk.

1.3 观察指标

1.3.1 比较各组营养状态: 于营养支持前、第8 d、第15 d分别采集5 mL空腹血, 用全自动生化分析仪(美国贝克曼DXC800)检测血清总蛋白(total protein, TP)、血红蛋白(hemoglobin, HGB)、前白蛋白(prealbumin, PA)、白蛋白(albumin, ALB)水平.

1.3.2 比较各组住院期间相关指标: 比较各组目标能量达标时间、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间.

1.3.3 比较各组血糖水平、胰岛素用量: 取营养支持前、第8 d、第15 d的外周血标本, 采用葡萄糖氧化酶法检测血糖水平, 记录患者第8 d、第15 d胰岛素用量.

1.3.4 比较各组肠屏障功能: 二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO)、内毒素、D-乳酸, 取营养支持前、第8 d、第15 d的外周血标本, 采用酶联免疫吸附法检测DAO、内毒素含量, 采用分光光度法检测D-乳酸含量.

1.3.5 比较各组免疫功能: CD4⁺/CD8⁺、免疫球蛋白A(immunoglobulin A, IgA)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M, IgM)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G, IgG)], 取营养支持前、第8 d、第15 d的外周血标本, 采用流式细胞技术检测CD4⁺/CD8⁺, 采用散射比浊法检测血清IgA、IgM、IgG水平.

1.3.6 观察指标: 比较各组不良反应、耐受性、感染及生存率, 其中不良反应包括误吸, 耐受性包括腹泻、恶心/呕吐、腹痛、腹胀、胃潴留、下消化道麻痹, 各项不良反应的诊断参考国内急诊/重症相关专家小组制定的《中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识》[12]; 感染指医院获得性肺炎, 包括以下情形: (1)无明显潜伏期的感染, 入院48 h后发生的感染; (2)有明确潜伏期的感染, 自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染; (3)在原有基础上出现其他部位新的感染或又分离出新的病原体的感染. 治疗后病情明显好转, 达出院标准, 以电脑或门诊方式随访30 d, 统计各组生存率.

统计学处理 数据用SPSS 24.0处理, 计量资料用Levene法行方差齐性检验, 用Kolmogorov－Smirnov行正态性检验, 满足方差齐性和正态分布时以(mean±SD)表示, 多组间比较以单因素方差分析, 两两比较以LSD-t检验; 计数资料用n(%)表示, χ²检验. P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 营养状态

各组第8 d、第15 d的TP、HGB、PA、ALB均高于营养支持前(P<0.05); SDF组、合生元组、联合组第8 d、第15 d的TP、HGB、PA、ALB均高于常规组(P<0.05); SDF组、合生元组第8 d、第15 d的TP、HGB、PA、ALB比较, 差异无统计学意义; 联合组第8 d、第15 d的TP、HGB、PA、ALB均高于SDF组、合生元组(P<0.05). 见表2.

表2 各组营养状态比较(mean±SD).

指标	组别	例数	营养支持前	第8 d	第15 d
TP(g/L)	常规组	52	60.95±2.26	62.25±1.06a	64.86±1.71a
	SDF组	52	59.87±3.14	64.38±1.25abc	67.42±1.80abc
	合生元组	52	60.78±2.91	64.19±1.33abc	67.30±1.66abc
	联合组	52	59.93±2.77	66.52±1.64ab	70.95±1.54ab
F值			2.112	88.741	115.736
P值			0.100	0.000	0.000
HGB(g/L)	常规组	52	94.85±3.55	96.00±2.52a	99.79±3.37a
	SDF组	52	95.60±4.18	99.84±3.11abc	104.13±3.05abc
	合生元组	52	94.92±3.76	100.16±3.08abc	104.28±2.99abc
	联合组	52	95.19±3.83	104.62±2.79ab	109.50±3.46ab
F值			0.408	77.677	78.966
P值			0.747	0.000	0.000
PA(mg/L)	常规组	52	181.33±8.50	183.48±7.26a	186.51±6.02a
	SDF组	52	179.86±9.17	190.03±7.51abc	194.82±8.63abc
	合生元组	52	180.59±8.79	189.72±6.99abc	193.60±8.57abc
	联合组	52	180.04±9.32	195.34±8.08ab	224.39±9.00ab
F值			0.283	21.924	220.823
P值			0.837	0.000	0.000
ALB(g/L)	常规组	52	29.96±0.87	31.00±0.48a	32.75±0.51a
	SDF组	52	30.05±0.91	32.57±0.56abc	33.18±0.62abc
	合生元组	52	29.87±0.90	32.48±0.55abc	33.05±0.64abc
	联合组	52	29.94±0.88	34.02±0.62ab	35.62±0.59ab
F值			0.361	257.105	260.670
P值			0.781	0.000	0.000

^aP<0.05, 与营养支持前比较;

^bP<0.05, 与常规组比较;

^cP<0.05, 与联合组比较. TP: 总蛋白; HGB: 血红蛋白; PA: 前白蛋白; ALB: 白蛋白; SDF: 可溶性膳食纤维.

2.2 目标能量达标时间、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间

SDF组、合生元组、联合组目标能量达标时间、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间短于常规组(P<0.05); 联合组目标能量达标时间、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间短于SDF组、合生元组(P<0.05). 见表3.

表3 各组目标能量达标时间、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间比较(mean±SD).

组别	例数	能全力用量(kcal/d)	蛋白质(g/d)	目标能量达标时间(d)	机械通气时间(d)	ICU住院时间(d)	总住院时间(d)
常规组	52	1920.37±432.55	122.51±28.40	6.12±1.55	12.47±2.02	17.90±1.65	20.33±2.31
SDF组	52	2018.53±441.90	120.96±31.29	4.96±1.34ab	10.99±1.86ab	15.87±1.28ab	18.18±2.07ab
合生元组	52	2032.00±418.95	124.00±30.57	5.05±1.29ab	11.18±1.72ab	15.90±1.34ab	18.26±1.98ab
联合组	52	1959.67±426.34	121.75±32.63	3.11±0.86a	9.65±1.34a	13.68±1.59a	16.00±2.34a
F值		0.762	0.092	49.215	22.530	71.162	34.201
P值		0.517	0.964	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

^aP<0.05, 与常规组比较;

^bP<0.05, 与联合组比较. SDF: 可溶性膳食纤维; ICU: 重症加强护理病房.

2.3 血糖水平、胰岛素用量

各组第8 d、第15 d的血糖水平均低于营养支持前(P<0.05); SDF组、合生元组、联合组第8 d、第15 d的血糖水平、胰岛素用量均低于常规组(P<0.05); SDF组、合生元组第8 d、第15 d的血糖水平、胰岛素用量比较, 差异无统计学意义; 联合组第8 d、第15 d的血糖水平、胰岛素用量均低于SDF组、合生元组(P<0.05). 见表4.

表4 各组血糖水平、胰岛素用量比较(mean±SD).

指标	组别	例数	营养支持前	第8 d	第15 d
血糖(mmol/L)	常规组	52	8.85±2.19	8.40±0.38a	8.26±0.47a
	SDF组	52	9.04±1.96	7.96±0.43abc	7.85±0.64abc
	合生元组	52	8.97±2.08	7.94±0.50abc	7.79±0.53abc
	联合组	52	9.10±1.88	7.69±0.47ab	7.32±0.55ab
F值			0.145	22.638	25.388
P值			0.933	0.000	0.000
胰岛素用量(U)	常规组	52	/	22.52±2.94	13.68±2.44
	SDF组	52	/	20.03±2.85bc	11.03±1.82bc
	合生元组	52	/	19.94±2.78bc	10.96±2.07bc
	联合组	52	/	17.00±3.52b	9.22±2.16b
F值				28.741	38.652
P值				0.000	0.000

^aP<0.05, 与营养支持前比较;

^bP<0.05, 与常规组比较;

^cP<0.05, 与联合组比较. "/": 无此项数据; SDF: 可溶性膳食纤维.

2.4 肠屏障功能

各组第8 d、第15 d的DAO、内毒素、D-乳酸均低于营养支持前(P<0.05); SDF组、合生元组、联合组第8 d、第15 d的DAO、内毒素、D-乳酸均低于常规组(P<0.05); SDF组、合生元组第8 d、第15 d的DAO、内毒素、D-乳酸比较, 差异无统计学意义; 联合组第8 d、第15 d的DAO、内毒素、D-乳酸均低于SDF组、合生元组(P<0.05). 见表5.

表5 各组肠屏障功能比较(mean±SD).

指标	组别	例数	营养支持前	第8 d	第15 d
DAO(EU/mL)	常规组	52	4.30±0.25	3.74±0.30a	3.44±0.20a
	SDF组	52	4.28±0.29	3.21±0.26abc	2.70±0.23abc
	合生元组	52	4.29±0.27	3.25±0.19abc	2.67±0.25abc
	联合组	52	4.31±0.28	2.88±0.24ab	2.29±0.18ab
F值			0.116	104.014	256.253
P值			0.950	0.000	0.000
内毒素(EU/L)	常规组	52	2.60±0.38	1.97±0.20a	1.79±0.22a
	SDF组	52	2.65±0.43	1.79±0.24abc	1.52±0.16abc
	合生元组	52	2.59±0.40	1.82±0.21abc	1.48±0.19abc
	联合组	52	2.62±0.39	1.56±0.17ab	1.04±0.20ab
F值			0.227	34.992	133.620
P值			0.878	0.000	0.000
D-乳酸(mg/L)	常规组	52	4.57±0.25	3.63±0.18a	3.25±0.19a
	SDF组	52	4.60±0.27	3.37±0.20abc	2.97±0.18abc
	合生元组	52	4.59±0.23	3.41±0.19abc	3.02±0.20abc
	联合组	52	4.62±0.18	2.99±0.15ab	2.72±0.16ab
F值			0.408	112.204	73.314
P值			0.747	0.000	0.000

^aP<0.05, 与营养支持前比较;

^bP<0.05, 与常规组比较;

^cP<0.05, 与联合组比较. SDF: 可溶性膳食纤维; DAO: 二胺氧化酶.

2.5 免疫功能

各组第8 d、第15 d的CD4⁺/CD8⁺、IgA、IgM、IgG均高于营养支持前(P<0.05); 合生元组、联合组第8 d、第15 d的CD4⁺/CD8⁺、IgA、IgM、IgG均高于常规组、SDF组(P<0.05); SDF组第8 d、第15 d的CD4⁺/CD8⁺、IgA、IgM、IgG与常规组比较, 差异无统计学意义; 联合组第8 d、第15 d的CD4⁺/CD8⁺、IgA、IgM、IgG均高于合生元组(P<0.05). 见表6.

表6 各组免疫功能比较(mean±SD).

指标	组别	例数	营养支持前	第8 d	第15 d
CD4+/CD8+	常规组	52	1.06±0.11	1.10±0.05a	1.12±0.10a
	SDF组	52	1.07±0.15	1.11±0.07a	1.14±0.12a
	合生元组	52	1.05±0.14	1.18±0.06abc	1.25±0.11abc
	联合组	52	1.04±0.13	1.23±0.08ab	1.31±0.10ab
F值			0.488	45.027	36.530
P值			0.691	0.000	0.000
IgA(g/L)	常规组	52	1.64±0.45	1.85±0.24a	2.28±0.29a
	SDF组	52	1.66±0.50	1.90±0.25a	2.30±0.34a
	合生元组	52	1.70±0.51	2.11±0.29abc	2.46±0.38abc
	联合组	52	1.68±0.52	2.50±0.37ab	2.89±0.35ab
F值			0.141	53.296	35.792
P值			0.935	0.000	0.000
IgM(g/L)	常规组	52	1.25±0.27	1.31±0.20a	1.40±0.31a
	SDF组	52	1.28±0.26	1.32±0.23a	1.43±0.29a
	合生元组	52	1.27±0.29	1.44±0.25abc	1.58±0.27abc
	联合组	52	1.29±0.28	1.50±0.32ab	1.76±0.44ab
F值			0.200	6.959	12.677
P值			0.896	0.000	0.000
IgG(g/L)	常规组	52	8.55±1.24	9.18±0.56a	9.72±0.68a
	SDF组	52	8.60±1.37	9.22±0.64a	9.80±0.73a
	合生元组	52	8.64±1.28	10.07±0.59abc	10.63±0.71abc
	联合组	52	8.59±1.19	11.34±0.58ab	12.40±0.65ab
F值			0.044	151.319	167.739
P值			0.988	0.000	0.000

^aP<0.05, 与营养支持前比较;

^bP<0.05, 与常规组、SDF组比较;

^cP<0.05, 与联合组比较. SDF: 可溶性膳食纤维; IgA: 免疫球蛋白A; IgM: 免疫球蛋白M; IgG: 免疫球蛋白G.

2.6 不良反应、耐受性、感染及生存率

联合组、SDF组、合生元组耐受性相关的不良反应总发生率低于常规组(P<0.05); 联合组感染率低于常规组、SDF组、合生元组(P<0.05). 见表7.

表7 各组不良反应、耐受性、感染及生存率比较[n(%)].

组别	例数	误吸	耐受性							感染率	生存率
			腹泻	恶心/呕吐	腹痛	腹胀	胃潴留	下消化道麻痹	总发生率
常规组	52	0(0)	3(5.77)	2(3.85)	1(1.92)	1(1.92)	0(0)	1(1.92)	8(15.38)	8(15.38)a	50(96.15)
SDF组	52	1(1.92)	1(1.92)	1(1.92)	0(0)	0(0)	1(1.92)	0(0)	3(5.77)b	7(13.46)a	52(100.00)
合生元组	52	0(0)	0(0)	1(1.92)	1(1.92)	0(0)	0(0)	0(0)	2(3.85)b	6(11.54)a	51(98.08)
联合组	52	0(0)	0(0)	1(1.92)	0(0)	0(0)	0(0)	0(0)	1(1.92)b	0(0)	52(100.00)
χ2值		3.015							8.884	8.210	3.720
P值		0.389							0.031	0.042	0.293

^aP<0.05, 与联合组比较;

^bP<0.05, 与常规组比较. SDF: 可溶性膳食纤维.

3 讨论

老年重症AECOPD严重的呼吸和通气功能异常, 导致呼吸肌疲劳, 加之急性应激状态下, 能量大量消耗, 且长时间的有创机械通气限制了患者经口摄入饮食, 使患者易出现营养风险. 本研究, 发现SDF+合生元可提高老年重症AECOPD肠内营养患者营养状态. 肠内营养支持直接经胃肠道为患者提供营养物质, 经人体消化吸收后, 可避免因无法进食、能量过度消耗等造成的营养风险. 约60%老年重症患者存在胃肠道动力问题, 且随着年龄递增, 这一比例逐渐升高[13]. SDF在肠道中发酵成气体和具有生理活性的丁酸、乙酸等副产物, 通过增强胃肠道动力, 保护胃肠黏膜, 促进肠道对营养的吸收, 进而发挥改善营养状态作用[14]. 同时SDF对胃肠动力调节作用是双向的, 当肠蠕动频率过高时, 其能降低肠蠕动; 当肠蠕动频率过低时, 其又能加快肠蠕动[15]. 合生元中益生菌改善营养机制包括促进消化吸收、防止细菌移位损伤胃肠功能、保护胃肠黏膜等, 益生元主要成分为蔗果低聚糖, 可促进肠道有益菌生长, 抑制肠道有害菌生长, 为益生菌定植、生长创造有利局部微环境, 从而增强益生菌功能[16]. 因此在肠内营养中添加SDF+合生元能促进患者营养状态的改善.

应激性高血糖是机体基本的保护反应, 作为老年重症AECOPD患者常见表现之一, 当出现血糖异常升高、难以控制时, 与患者较差预后直接相关[17]. 资料[18]显示, 危重患者血糖若持续>10 mmol/L, 应使用胰岛素控制血糖, 并在肠内营养支持期间, 尽可能降低升糖指数. Basu等[19]报道, SDF可降低肥胖女性血糖水平. 一项系统评价和荟萃分析[20]显示, 2型糖尿病患者补充SDF, 可提高患者血糖控制达标率. Seifi等[21]肠内营养中补充合生元能通过调节肠道菌群, 提高管饲危重成年患者葡萄糖稳态. 本研究联合应用SDF和合生元, 结果显示, 肠内营养中添加SDF和合生元, 能降低血糖, 减少胰岛素应用剂量. 一方面SDF本身不提供能量, 另一方面添加SDF和合生元, 能增强肌肉、脂肪细胞等对胰岛素的敏感性, 并延缓肠道对葡萄糖吸收, 从而有利于降低血糖, 减少胰岛素用量[22].

老年重症AECOPD患者由于营养问题、胃肠道功能受损等, 使肠道菌群种类和数量发生改变, 有害菌增多, 破坏了肠道菌群的稳态, 损伤肠黏膜屏障, 增加菌群移位风险. 研究表明[23], 老年重症AECOPD患者D-乳酸水平升高, 存在肠屏障受损, 并与患者病情严重程度密切相关. 本研究结果提示SDF+合生元可保护肠屏障功能. SDF能诱导短链脂肪酸合成, 降低肠道pH值, 加快肠道原有益生菌生长, 以竞争性黏附方式抑制有害菌、机会致病菌, 减少或避免细菌移位, 降低内毒素、D-乳酸合成释放, 且其保护肠黏膜的作用, 可减少因黏膜上皮细胞损伤引起的DAO合成, 增强肠黏膜屏障功能[24]. 合生元调节肠屏障功能的机制与SDF存在相似之处, 如促进有益菌生长、抑制有害菌和细菌移位等, 可见两者具有机制上的协同作用, 故联合应用时, 能进一步增强肠屏障功能. 另合生元组、联合组第8 d、第15 d的CD4⁺/CD8⁺、IgA、IgM、IgG均高于常规组、SDF组, 且联合组高于合生元组, 提示SDF+合生元还能提高细胞免疫功能和体液免疫功能, 这与患者营养状态改善、肠屏障功能增强有关.

喂养不耐受是肠内营养面临的一个重要问题. 本研究结果显示, 联合组、SDF组、合生元组耐受性相关的不良反应总发生率低于常规组, 提示添加SDF、合生元均能提高老年重症AECOPD肠内营养患者的耐受性. D'Onofrio等[25]长期家庭肠内营养期间, 添加合生元, 可减少功能性肠病患者腹泻次数与腹泻发生率, 预防便秘发生. Seifi等[26]报道补充合生元可提高危重患者对肠内营养耐受性, 本研究结论与之相似. 本研究结果联合组耐受性相关的不良反应总发生率最低, 与SDF组、合生元组比较未见明显差异, 可能是纳入研究对象数量较少造成的, 下一步仍需增加样本量进行进一步的验证. 联合组感染率低于常规组、SDF组、合生元组, 提示SDF+合生元能降低感染发生率, 有利于减轻患者经济负担, 缩短住院时间, 加快病情康复. 在肠内营养基础上, 添加SDF和合生元, 可通过提高肠内营养耐受性, 改善患者营养状态, 增强肠屏障和免疫功能, 有利于减少医院获得性肺炎发生, 且各组常规治疗中包含了抗炎、抗感染, 同时添加SDF和合生元缩短了机械通气时间, 亦有助于降低感染率. 在此基础上, 本研究还发现, SDF+合生元可缩短老年重症AECOPD肠内营养患者目标能量达标时间, 加快患者康复进程, 同时亦提示对老年重症AECOPD患者, 给予科学的肠内营养有助于病情的康复. 值得注意的是, SDF+合生元有诸多优势, 但会增加患者经济负担, 在使用前应充分告知患者及其家属, 以便于其结合自身情况进行选择.

4 结论

综上, SDF+合生元可提高老年重症AECOPD患者对肠内营养耐受性, 改善患者营养状态和血糖水平, 减少胰岛素应用, 增强肠屏障和免疫功能, 降低感染率, 加快患者康复进程.

文章亮点

实验背景

老年重症慢性阻塞性肺部疾病急性加重期(acute exacerbation of severe chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者, 在治疗过程中往往需要进行营养支持, 维持身体的各项正常生理机能, 其中以肠内营养为主, 但是由于受年龄、免疫力、机能衰退等影响, 会出现诸多不良反应, 影响治疗的疗效和身体康复.

实验动机

近年来, 可溶性膳食纤维(soluble dietary fiber, SDF)在调节肠道微生态、加快结肠传输中发挥重要作用. 合生元中的益生菌和益生元, 具有调节肠道微生态、胃肠功能, 减少腹泻的发生等作用. 对肠内营养治疗的患者可以起到很好的辅助效果.

实验目标

本研究针对老年重症AECOPD患者的特点, 利用SDF和合生元在肠道调节中的优势和作用功效, 将二者联合通过肠内营养对患者进行治疗, 为临床老年重症AECOPD患者的肠内营养提供借鉴.

实验方法

采用对比的方法, 通过比较各组营养支持前后营养状态、空腹血糖、屏障功能等具体指标, 观察各组之间的指标收否有统计学差异.

实验结果

营养支持后, 与常规组、SDF组、合生元组相比, 联合组的营养状态更好, 免疫功能更高, 目标能量达标时间、机械通气时间、重症监护室住院时间、总住院时间更短, 血糖水平、胰岛素用量、二胺氧化酶、内毒素、D-乳酸更低, 不良反应率更低.

实验结论

SDF联合合生元通过肠内营养对老年重症AECOPD患者的效果更好, 不良反应更少, 更有利于患者的疾病治疗和身体康复.

展望前景

SDF联合合生元有利于改善老年重症AECOPD患者的肠内营养效果, 但是本研究还存在组内病例数不够多、临床应用成本较高的问题, 需要再接下来的研究中改进和突破.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 浙江省

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A级 (优秀): 0

B级 (非常好): B

C级 (良好): 0

D级 (一般): D, D, D

E级 (差): 0

科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁

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