修回日期: 2023-11-18
接受日期: 2023-12-20
在线出版日期: 2024-01-28
脊髓损伤伴胃肠功能紊乱的治疗方法对于神经功能的恢复并不十分理想. 观察作业疗法联合重复经颅磁刺激有望相互弥补, 发挥各自优势, 提高患者的康复的质量.
观察作业疗法联合重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)在脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)伴胃肠功能失调患者中的应用效果.
通过随机数字表法将2020-06/2023-03间符合选例标准的150例SCI伴胃肠功能失调患者分成3组, 每组50例. 对照1组采取作业疗法, 对照2组采取rTMS治疗, 观察组采取作业治疗联合rTMS治疗, 治疗3个疗程. 观察患者疗效、治疗前后神经电生理[胫神经体感诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)]、外周血细胞因子[白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)、转化生长因子β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)]、下肢关键肌群肌力积分、肠道功能[神经源性肠道功能障碍(neurogenic bowel dysfunction, NBD)、Cleveland失禁评分系统、Wexner便秘评分、布里斯托尔(Bristol)大便分级]、肢体功能恢复指标[Barthel指数(Barthel Index, BI)、功能独立性测量(Functional Independence Measure, FIM)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)].
观察组总有效率94.00%高于对照1、2组74.00%、80.00%(P<0.05); 观察组治疗1、3个疗程后胫神经SEP、MEP潜伏期水平<对照2组<对照1组, 胫神经SEP、MEP峰值水平>对照2组>对照1组(P<0.05); 观察组治疗1、3个疗程后血清IL-1β、IL-6、TGF-β1水平<对照2组<对照1组(P<0.05); 观察组治疗1、3个疗程后下肢关键肌群肌力积分>对照2组>对照1组(P<0.05); 观察组治疗1、3个疗程后NBD、Cleveland失禁评分、Wexner便秘评分<对照1、2组, BI、FIM、BBS评分>对照1、2组(P<0.05).
与单一康复疗法相比, rTMS联合作业疗法可降低免疫炎症反应, 改善SCI伴胃肠功能失调患者受损的肢体运动及肠道功能, 有助于其更好地回归家庭与社会.
核心提要: 脊髓损伤伴胃肠功能失调的患者通过观察作业疗法联合重复经颅磁刺激能够改善受损的神经和肠道功能, 有助于患者尽快康复.
引文著录: 韩作献, 徐婷, 汪加胜. 作业疗法联合rTMS对脊髓损伤伴胃肠功能失调的干预研究. 世界华人消化杂志 2024; 32(1): 50-57
Revised: November 18, 2023
Accepted: December 20, 2023
Published online: January 28, 2024
In the treatment of spinal cord injury (SCI) with gastrointestinal dysfunction, the recovery of neurological function is not ideal. Occupational therapy combined with repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is expected to complement each other, exert their respective advantages, and improve the quality of patients' rehabilitation.
To observe the therapeutic effect of occupational therapy combined with rTMS in patients with SCI accompanied by gastrointestinal dysfunction.
A total of 150 patients with SCI and gastrointestinal dysfunction who met the selection criteria from June 2020 to March 2023 were randomly divided into two control groups and one observation group, with 50 patients in each group, using the random number table method. The two control groups were treated with either occupational therapy or rTMS alone, and the observation group was treated with occupational therapy combined with rTMS for three courses. The therapeutic effect was observed, as well as neuroelectrophysiology [tibial somatosensory evoked potential (SEP) and motion-evoked potential (MEP)], peripheral blood cytokines [interleukin-1β (IL-1β), interleukin-6 (IL-6), and transforming growth factor-β1 (TGF-β1)], muscle strength scores of key muscles of lower limbs, intestinal function [neurologic bowel dysfunction (NBD), Cleveland Incontinence Score, Wexner Constipation Score, and Bristol stool grading], limb function recovery indicators [Barthel Index (BI), Functional Independence Measurement (FIM) Scale, and Berg Balance Scale (BBS)] before and after treatment.
The total effective rate in the observation group was 94.00%, which was higher than that of the occupational therapy group (74.00%) and the rTMS group (80.00%) (P < 0.05). After 1 and 3 treatment courses, the latent levels of SEP and MEP of the tibial nerve in ascending order were the observation group, rTMS group, and occupational therapy group, and the peak levels of SEP and MEP of the tibial nerve in descending order were the observation group, rTMS group, and occupational therapy group (P < 0.05); the serum levels of IL-1β, IL-6, and TGF-β1 in ascending order were the observation group, rTMS group, and occupational therapy group (P < 0.05), and the muscle strength scores of key muscle groups of lower limbs in descending order were the observation group, rTMS group, and occupational therapy group (P < 0.05); the NBD, Cleveland incontinence score, and Wexner constipation score in ascending order were the observation group, rTMS group, and occupational therapy group, while BI, FEM, and BBS scores in ascending order were the observation group, rTMS group, and occupational therapy group (P < 0.05).
Compared with either rTMS or occupational therapy alone, their combination can reduce immune inflammatory response, improve impaired limb movement and intestinal function in patients with SCI accompanied by gastrointestinal dysfunction, and help them return to their families and society better.
- Citation: Han ZX, Xu T, Wang JS. Occupational therapy combined with repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment of spinal cord injury with gastrointestinal dysfunction. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2024; 32(1): 50-57
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v32/i1/50.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v32.i1.50
脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)是多由外力作用引发的脊柱损害, 可造成神经功能受损, 引起运动功能障碍、感觉功能丧失, 胃肠功能紊乱, 对肠道功能及膀胱控制能力造成不良影响[1]. 目前, 针对本病临床多采取亚低温疗法、呼吸训练、抗炎药物、减压手术及干细胞移植等方式治疗, 虽可在一定程度上减轻临床症状, 但神经功能恢复有限, 患者运动功能及日常生活能力仍有待提升[2]. 近年来, SCI治疗中出现了多种康复疗法, 并在改善脊髓功能, 减轻继发性损伤方面取得良好效果. 作业疗法是通过治疗活动提升残障人群在闲暇、工作及自理活动中独立能力的一种康复治疗方式, 利于病患日常生活能力的提升. 重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是基于经颅磁刺激技术发展而来的新型刺激模式, 可通过生物效应调节大脑皮层兴奋性, 从而改善神经活性及其功能[3], 且近年来, rTMS在SCI康复治疗中取得显著疗效, 成为治疗SCI人群的十分有价值的康复工具[4]. 鉴于这一背景, 本研究初次将作业疗法与rTMS联合应用于SCI伴胃肠功能失调患者, 以期通过新型联合治疗方案进一步强化临床治疗效果, 为此类人群的治疗提供更多循证医学证据.
随机将2020-06/2023-03间150例SCI伴胃肠功能失调患者分成3组, 每组50例. 纳入: 年龄>18岁; 符合美国脊髓损伤学会(American Spinal Injury Association, ASIA)于2015年更新的有关诊断标准[5], 并经MRI检查确诊, 损伤部位以T12-L2为主, 临床主诉有上腹胀、上腹痛、餐后饱胀、早饱、恶心呕吐、嗳气厌食等胃肠功能失调症状; 认知功能良好, 且无意识障碍; 能积极配合医师进行评估与治疗. 排除: 存在重度下肢痉挛、关节挛缩、骨折等影响下肢运动功能者; 颅内有金属医疗器械及安装心脏起搏器、耳蜗植入物者; 伴有心脑肺等严重脏器疾患者; 存在精神病史、癫痫史者; 同期参与其他研究者; 受新冠疫情影响无法正常实施方案及数据收集者. 本研究经医院伦理委员会审批, 且患者签署知情同意书.
均给予常规基础治疗, 包括微循环、营养脑神经及糖皮质激素类药物、物理因子治疗等, 并配合使用莫沙必利, 以促进胃肠动力; 同时, 指导患者完成悬吊训练、瘫痪肢体功能训练等常规训练. 在此基础上给予3组不同治疗方案.
对照1组采取作业疗法: 指导患者完成进食、大小便控制、穿脱衣、转移、洗澡、行走及上、下楼梯等上下肢和手功能康复训练, 15-20 min/次, 1次/d, 6 d/wk, 连续3 mo, 可根据患者恢复状况适当调整训练强度和频率. 在训练过程中, 需详细介绍各项训练要领及注意事项, 使患者熟练掌握训练方法, 了解训练意义和作用. 训练期间, 医师及家属需给予充分鼓励和指导, 以增强其信心, 积极主动地按时按量完成作业训练. 同时, 在作业治疗过程中, 医师需耐心为患者答疑解惑, 不断向其强调作业治疗的重要性, 以避免其产生不良情绪.
对照2组采取rTMS治疗: 采用NK-IA04J经颅磁刺激治疗仪, 刺激位置: 大脑两侧运动皮质(M1区). 刺激模式: 采用间歇性theta模式, 行高频刺激, 每10 s间歇8 s, 刺激2 s, 且每侧治疗时长200 s. 1次/d, 6 d/wk, 4 wk/疗程, 共3个疗程.
观察组采取作业治疗联合rTMS治疗, 方法同对照1、2组.
(1)疗效: 治疗结束后参照ASIA分级评定, 显效: 症状消失或明显减轻, ASIA提高>2级; 有效: 症状有所减轻, ASIA提高≥1级; 无效: 未达上述标准[6]. 有效、显效计入总有效.
(2)神经电生理: 治疗前后采用Keypoint-4肌电图诱发电位仪(丹麦)检测胫神经体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)、运动诱发电位(motor evoked potential, MEP)变化情况.
(3)外周血细胞因子: 治疗前后采集患者外周血, 离心(3000 r/min, 10 min, 15 cm)留取血清, 利用酶联免疫吸附技术测定白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)及转化生长因子β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)含量.
(4)下肢关键肌群肌力积分: 治疗前后通过徒手肌力分级标准[7]评价, 按肌力等级分别记0-5分, 分数越高, 提示肌力越强. 共10组肌群, 下肢肌力总分50分, 分数越高, 则下肢肌力及运动功能越好.
(5)肠道功能: 治疗前后采用神经源性肠道功能障碍(neurogenic bowel dysfunction, NBD)[8]、Cleveland失禁评分系统[9]、Wexner便秘评分系统[10]、布里斯托尔(Bristol)大便分级进行评估, NBD评分范围0-47分, 评分越高肠道功能障碍越严重; Cleveland失禁评分0-20分, 评分与失禁程度成正比; Wexner便秘评分0-30分, 评分与便秘程度成正比; Bristol评分1-7分, 评分越高, 大便性状越稀.
(6)功能恢复情况: 治疗前后分别采用Barthel指数(Barthel Index, BI)[11]、功能独立性测量(Functional Independence Measure, FIM)[12]量表、Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)[13]评估, 其中BI评分范围0-100分, 评分越高, 受试者日常生活能力越高; FIM评分范围18-126分, 评分越高, 运动及认知功能独立性越好; BBS总分56分, 评分越高, 肢体平衡功能越好.
统计学处理 以SPSS 27.0版本软件处理数据, 计数资料n(%)表示, χ2检验, 等级资料采用秩和检验, Z表示; 计量资料满足正态分布时以(mean±SD)表示, t检验,多组间比较行单因素方差分析, 两两比较采用LSD-t检验; 神经电生理、外周血细胞因子、下肢肌力、肠道功能、功能恢复情况不同时间、组间及交互作用以重复测量方差分析. 检验标准α = 0.05.
3组一般资料比较, 如年龄、男/女、病程、ASIA分级、损伤原因, 无显著差异, 见表1.
| 组别 | n | 年龄(岁) | 男/女 | 病程(周) | ASIA分级 | 损伤原因 | |||||
| A级 | B级 | C级 | D级 | 高处坠落 | 交通事故 | 重物挤压 | |||||
| 观察组 | 50 | 36.58±9.10 | 30/20 | 11.02±3.48 | 11(22.00) | 16(32.00) | 15(30.00) | 8(16.00) | 13(26.00) | 24(48.00) | 13(26.00) |
| 对照1组 | 50 | 34.43±8.75 | 26/24 | 10.86±3.10 | 13(26.00) | 17(34.00) | 12(24.00) | 8(16.00) | 15(30.00) | 20(40.00) | 15(30.00) |
| 对照2组 | 50 | 37.10±9.67 | 28/22 | 9.76±2.96 | 10(20.00) | 14(28.00) | 14(28.00) | 12(24.00) | 12(24.00) | 23(46.00) | 15(30.00) |
| Z/F/χ2 | 1188 | 0.649 | 2.315 | 1.479 | 0.924 | ||||||
| P | 0.308 | 0.723 | 0.102 | 0.687 | 0.921 | ||||||
2.2 3组临床疗效分布 观察组总有效率94.00%高于对照1组、对照2组74.00%、80.00%(P<0.05), 见表2.
| 组别 | n | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效率 |
| 观察组 | 50 | 24(48.00) | 23(46.00) | 3(6.00) | 47(94.00) |
| 对照1组 | 50 | 20(40.00) | 17(34.00) | 13(26.00) | 37(74.00) |
| 对照2组 | 50 | 22(44.00) | 18(36.00) | 10(20.00) | 40(80.00) |
| χ2 | 7.351 | ||||
| P | 0.025 |
重复测量方差分析, 组间比较: 3组治疗前胫神经SEP、MEP潜伏期、峰值水平无显著差异; 观察组治疗1、3个疗程后胫神经SEP、MEP潜伏期水平<对照2组<对照1组, 胫神经SEP、MEP峰值水平>对照2组>对照1组(P<0.05); 不同时间点比较: 3组治疗1、3个疗程后胫神经SEP、MEP潜伏期水平呈逐渐降低趋势, 峰值呈逐渐升高趋势(P<0.05); 组间·时间点交互作用有统计学意义(P<0.05), 见表3.
| 指标 | 组别 | n | 治疗前 | 治疗1个疗程后 | 治疗3个疗程后 |
| 胫神经SEP潜伏期(ms) | 观察组 | 50 | 48.32±7.24 | 32.24±4.62 | 25.10±3.55 |
| 对照1组 | 50 | 46.98±6.33 | 42.32±5.11 | 36.48±4.17 | |
| 对照2组 | 50 | 47.12±5.97 | 39.10±5.78 | 32.58±3.96 | |
| F值 | F组间 = 13.120, F时间 = 26.758, F交互 = 17.968 | ||||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | ||||
| 胫神经SEP峰值(mV) | 观察组 | 50 | 1.05±0.32 | 3.36±0.56 | 4.16±0.96 |
| 对照1组 | 50 | 1.02±0.41 | 2.03±0.61 | 2.89±0.75 | |
| 对照2组 | 50 | 1.10±0.36 | 2.67±0.59 | 3.43±1.00 | |
| F值 | F组间 = 17.103, F时间 = 32.754, F交互 = 23.685 | ||||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | ||||
| 胫神经MEP潜伏期(ms) | 观察组 | 50 | 52.10±5.69 | 36.65±4.13 | 26.65±3.58 |
| 对照1组 | 50 | 53.24±6.78 | 47.42±5.47 | 40.23±4.74 | |
| 对照2组 | 50 | 52.67±5.12 | 43.29±4.69 | 37.11±4.30 | |
| F值 | F组间 = 15.341, F时间 = 29.687, F交互 = 21.695 | ||||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | ||||
| 胫神经MEP峰值(mV) | 观察组 | 50 | 2.15±0.69 | 3.78±0.97 | 4.63±1.12 |
| 对照1组 | 50 | 1.98±0.72 | 2.43±0.76 | 3.12±0.98 | |
| 对照2组 | 50 | 2.03±0.80 | 3.27±0.85 | 3.85±1.01 | |
| F值 | F组间 = 9.685, F时间 = 16.937, F交互 = 11.624 | ||||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | ||||
重复测量方差分析, 组间比较: 3组治疗前血清IL-1β、IL-6、TGF-β1水平无显著差异(P>0.05); 观察组治疗1、3个疗程后血清IL-1β、IL-6、TGF-β1水平<对照2组<对照1组(P<0.05); 不同时间点比较: 3组治疗1、3个疗程后血清IL-1β、IL-6、TGF-β1水平呈逐渐降低趋势(P<0.05); 组间·时间点交互作用有统计学意义(P<0.05), 见表4.
| 指标 | 组别 | n | 治疗前 | 治疗1个疗程后 | 治疗3个疗程后 |
| IL-1β | 观察组 | 50 | 15.32±3.12 | 9.33±2.10 | 6.85±1.65 |
| 对照1组 | 50 | 16.17±2.96 | 13.69±2.36 | 10.21±1.74 | |
| 对照2组 | 50 | 15.11±3.24 | 11.20±1.98 | 8.36±1.32 | |
| F值 | F组间 = 14.635, F时间 = 26.854, F交互 = 17.295 | ||||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | ||||
| IL-6 | 观察组 | 50 | 13.20±2.12 | 8.65±1.13 | 5.11±1.00 |
| 对照1组 | 50 | 14.13±3.00 | 12.36±2.02 | 10.06±1.20 | |
| 对照2组 | 50 | 13.85±2.96 | 10.10±1.24 | 8.14±1.19 | |
| F值 | F组间 = 17.237, F时间 = 34.105, F交互 = 24.521 | ||||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | ||||
| TGF-β1 | 观察组 | 50 | 1325.25±356.85 | 832.69±247.69 | 412.65±52.27 |
| 对照1组 | 50 | 1298.98±418.54 | 1132.10±310.38 | 900.49±101.54 | |
| 对照2组 | 50 | 1310.46±379.65 | 987.48±211.62 | 757.15±98.62 | |
| F值 | F组间 = 8.657, F时间 = 19.302, F交互 = 11.574 | ||||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | ||||
重复测量方差分析, 组间比较: 3组治疗前下肢关键肌群肌力积分无显著差异; 观察组治疗1、3个疗程后下肢关键肌群肌力积分>对照2组>对照1组(P<0.05); 不同时间点比较: 3组治疗1、3个疗程后下肢关键肌群肌力积分呈逐渐升高趋势(P<0.05); 组间·时间点交互作用有统计学意义(P<0.05), 见表5.
| 组别 | n | 治疗前 | 治疗1个疗程后 | 治疗3个疗程后 |
| 观察组 | 50 | 18.96±3.24 | 27.69±2.96 | 33.68±3.57 |
| 对照1组 | 50 | 17.75±4.12 | 21.11±3.12 | 23.62±4.11 |
| 对照2组 | 50 | 18.32±3.96 | 24.65±3.29 | 28.19±3.75 |
| F值 | F组间 = 13.206, F时间 = 19.674, F交互 = 15.326 | |||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | |||
重复测量方差分析, 组间比较: 3组治疗前NBD、Cleveland失禁评分、Wexner便秘评分、Bristol评分无显著差异; 观察组治疗1、3个疗程后NBD、Cleveland失禁评分、Wexner便秘评分低于对照1组、对照2组(P<0.05), 对照1组、对照2组相比, 无显著差异; 不同时间点比较: 3组治疗1、3个疗程后NBD、Cleveland失禁评分、Wexner便秘评分呈逐渐降低趋势(P<0.05); 组间·时间点交互作用有统计学意义(P<0.05); 治疗前后3组间、组内Bristol评分均无显著差异, 见表6.
| 指标 | n | n | 治疗前 | 治疗1个疗程后 | 治疗3个疗程后 |
| NBD | 观察组 | 50 | 22.32±3.12 | 15.32±2.19 | 11.10±1.98 |
| 对照1组 | 50 | 21.69±2.98 | 18.54±3.20 | 13.78±2.12 | |
| 对照2组 | 50 | 22.14±3.36 | 18.13±2.67 | 14.10±2.65 | |
| F值 | F组间 = 11.364, F时间 = 18.401, F交互 = 13.267 | ||||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | ||||
| Cleveland失禁评分 | 观察组 | 50 | 11.32±1.28 | 6.68±1.32 | 4.32±0.85 |
| 对照1组 | 50 | 10.98±1.36 | 8.74±1.12 | 7.10±1.10 | |
| 对照2组 | 50 | 11.40±2.01 | 8.87±1.03 | 6.78±1.03 | |
| F值 | F组间 = 14.136, F时间 = 21.695, F交互 = 18.302 | ||||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | ||||
| Wexner便秘评分 | 观察组 | 50 | 18.68±2.96 | 13.20±1.69 | 8.62±1.13 |
| 对照1组 | 50 | 19.00±3.12 | 17.04±2.13 | 11.96±1.67 | |
| 对照2组 | 50 | 17.95±2.47 | 16.68±2.77 | 12.32±1.95 | |
| F值 | F组间 = 12.647, F时间 = 20.105, F交互 = 15.237 | ||||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | ||||
| Bristol评分 | 观察组 | 50 | 4.32±0.56 | 4.28±0.71 | 4.36±0.82 |
| 对照1组 | 50 | 4.10±0.72 | 4.13±0.69 | 4.09±0.75 | |
| 对照2组 | 50 | 4.28±0.63 | 4.30±0.73 | 4.25±0.63 | |
| F值 | F组间 = 0.562, F时间 = 0.710, F交互 = 0.577 | ||||
| P值 | P组间>0.05, P时间>0.05, P交互>0.05 | ||||
重复测量方差分析, 组间比较: 3组治疗前BI、FIM、BBS评分无显著差异; 观察组治疗1、3个疗程后BI、FIM、BBS评分>对照1组、对照2组(P<0.05), 对照1组、对照2组相比, 无显著差异; 不同时间点比较: 3组治疗1、3个疗程后BI、FIM、BBS评分呈逐渐升高趋势(P<0.05); 组间·时间点交互作用有统计学意义(P<0.05), 见表7.
| 指标 | 组别 | n | 治疗前 | 治疗1个疗程后 | 治疗3个疗程后 |
| BI | 观察组 | 50 | 32.65±4.10 | 42.39±4.54 | 48.15±5.00 |
| 对照1组 | 50 | 31.96±3.54 | 36.57±5.10 | 40.96±3.75 | |
| 对照2组 | 50 | 32.18±3.79 | 37.96±4.92 | 41.32±4.29 | |
| F值 | F组间 = 10.321, F时间 = 18.203, F交互 = 11.986 | ||||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | ||||
| FIM | 观察组 | 50 | 53.69±4.19 | 58.21±3.96 | 61.32±4.67 |
| 对照1组 | 50 | 52.96±5.00 | 55.32±4.13 | 57.87±4.12 | |
| 对照2组 | 50 | 53.34±4.52 | 56.10±3.74 | 58.00±3.96 | |
| F值 | F组间 = 6.102, F时间 = 13.219, F交互 = 8.005 | ||||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | ||||
| BBS | 观察组 | 50 | 27.32±2.98 | 36.24±3.32 | 45.62±4.13 |
| 对照1组 | 50 | 28.10±3.32 | 31.57±4.10 | 39.51±3.67 | |
| 对照2组 | 50 | 27.65±3.47 | 32.00±3.96 | 40.32±4.33 | |
| F值 | F组间 = 11.695, F时间 = 21.301, F交互 = 13.658 | ||||
| P值 | P组间<0.001, P时间<0.001, P交互<0.001 | ||||
神经功能缺陷是SCI常见表现, 可引起受损平面以下感觉、运动及自主神经功能障碍. 近年来, 临床实践发现, 单一康复疗法难以发挥理想康复效果, 而通过综合康复疗法的协同作用实现最佳康复效果成为可能, 对改善SCI人群的功能状态, 提升生活质量水平具有积极作用.
作业疗法是康复医学的重要组成部分, 是有目的性、有选择性地应用与日常工作、生活、学习及休闲等相关的训练活动来治疗心理、躯体等方面功能障碍, 以最大限度地提高或恢复病患劳动和独立生活能力. 史海燕等[14]将作业疗法应用于脑卒中患者, 得出该疗法有助于促进患者肢体功能恢复、提高日常生活能力的结论. 学者李逸清等[15]发现, 作业疗法可恢复分娩性臂丛神经受损患者上肢功能. 近年来, 在康复医学不断发展和进步的同时, 磁刺激作为一项神经调节技术在脑卒中康复、脑性瘫痪、神经性疼痛等多种疾病中得以长足发展, 并取得显著效果[16]. 同时, 研究认为, SCI后运动功能与神经系统重塑存在一定相关性[17]. 研究显示, 受损神经系统存在再生及部分功能恢复的可能性, 而在一定程度上提升神经元活性, 可促使损伤脊髓功能不断恢复[18]. rTMS作为神经调节技术在高频重复磁刺激时, 能激活大脑皮层兴奋性, 提升神经元细胞活性. 本研究发现, 观察组疗效高于对照1、2组, 可见将作业疗法与rTMS联合可发挥协同作用, 进一步强化疗效, 这与以往研究报道存在一致性[19]. 既往研究报道[20], 诱发电位是评价脊髓功能的重要指标, 分为MEP和SEP, 前者是大脑运动皮层得到刺激后在脊髓、肌肉上的反应, 后者是感觉神经获取刺激后在中枢系统产生的综合电位活动. 本研究发现, 治疗后不同时间点观察组胫神经上诱发电位优于对照2组, 而对照2组优于对照1组, 这一结果表明, 相比单一疗法, rTMS联合作业疗法在改善SCI患者诱发电位方面更具优势, 同时rTMS在一定程度上优于作业疗法. 分析原因在于, 本研究选择在M1区行theta节律刺激, 可促使脊髓束向下传导, 控制肢体远端运动神经元, 并以此达到控制肢体运动的目的, 可使下肢运动功能恢复, 在收缩中能募集更多运动单位, 以逐渐恢复下肢运动及感觉功能, 在胫神经上表现出更好的诱发电位. 同时, 配合作业疗法, 不断强化肢体运动及活动能力, 可进一步改善肢体运动及感觉功能. 另有调查发现, 脊髓损伤后, 肌肉瘫痪、肌力及运动活动能力下降是最明显的损害之一, 通常也是病患及家属对未来功能改善提出期望的第一个关注点[21]. SCI会造成神经元及胶质细胞出现不同程度的凋亡、坏死、胶质瘢痕、炎症及神经传递受损等. 而在神经改善方面, 有研究报道, theta节律刺激可能存在一定作用, 有助于减轻受损神经元炎症反应, 促进其结构的重建, 发挥神经保护及神经传递作用[22]. 本研究显示, 治疗后观察组下肢关键肌群肌力高于单一对照组, 且肢体功能及日常活动能力均优于单一对照组, 可见在作业疗法改善患者肢体运动及活动能力的同时配合rTMS治疗, 可进一步强化SCI患者功能恢复, 提高肢体肌力, 改善预后效果.
SCI涉及多种生理病理机制, 可诱发系列免疫炎症反应, 而细胞因子间炎症级联反应会加重脊髓损伤程度. 研究报道, IL-1β、IL-6、TGF-β1与脊髓受损程度及神经功能缺失程度存在一定相关性, 并可将其作为脊髓损伤修复的评估指标[23]. 本研究发现, 治疗后观察组上述指标水平低于对照2组低于对照1组. rTMS可通过激活大脑皮层兴奋性而提升神经元细胞活性, 从而对受损脊髓产生修复作用, 同时配合作业疗法强化日常生活能力训练, 可提高肢体灵活度及运动能力, 协助受损神经元的修复, 这可能也是本研究联合方案治疗效果更佳的重要原因之一. 另外, 胃肠功能紊乱是SCI常见表现, 本研究中相比单一对照组, 观察组肠道功能得到明显改善, 考虑可能与rTMS联合作业疗法能有效修复受损脊髓, 减轻脊髓损伤对胃肠道功能的影响有关.
综上, 与单一康复疗法相比, rTMS联合作业疗法可降低免疫炎症反应, 改善SCI伴胃肠功能失调患者受损的肢体运动及肠道功能, 有助于其更好地回归家庭与社会. 此外, 虽然单一作业疗法与rTMS均取得良好治疗效果, 且疗效方面无显著差异, 但相比作业疗法, rTMS在改善患者神经电生理、下肢关键肌群肌力及免疫炎症方面更具优势, 且其是一项无创治疗技术, 无药物依赖性, 患者依从性更好, 而作业疗法虽具有良好效果, 但训练依从性方面需加强监督. 临床应用中, 可根据患者实际情况合理选择单一或联合治疗方案, 在确保患者依从性的同时提升治疗效果. 此外, 本研究尚存不足, 如仅仅实施3个疗程的干预, 若延长干预疗程是否会提高疗效暂未可知, 今后可以此为研究方向, 延长干预时间, 定期评估效果, 以进一步确定最佳干预和治疗时间, 同时进行远期随访, 以评价该方案的远期效益, 为临床提供更为系统、全面、深入的试验数据.
脊髓损伤不仅直接影响运动、感觉等神经功能, 而且会导致胃肠功能紊乱, 影响身体的营养吸收, 造成免疫力低下等. 目前治疗手段对于脊髓损伤的治疗效果并不十分理想.
作业疗法对于脊髓损伤患者日常生活能力的提升有极大的帮助, 重复经颅磁刺激能够改善神经功能, 在治疗脊髓损伤中极具价值潜力.
作业疗法与重复经颅磁刺激在改善神经功能方面具有各自的优势, 将二者同时进行脊髓损伤的治疗, 观察是否具有更佳的疗效以及相应胃肠功能紊乱等症状的改善.
本研究采用三种治疗方式对比, 观察疗效、神经电生理、外周血细胞因子、下肢关键肌群肌力积分、肠道功能以及功能恢复情况等多项指标评判联合疗法的优势.
联合治疗组在总有效率, 治疗后的胫神经体感诱发电位、运动诱发电位潜伏期水平, 血清白介素1β、白介素6、转化生长因子β1水平, 下肢关键肌群肌力积分, 肠道功能评分等指标均优于单独疗法.
重复经颅磁刺激联合作业疗法可降低脊髓损伤患者的免疫炎症反应, 改善胃肠功能, 有助于受损肢体的运动恢复.
联合疗法在治疗脊髓损伤患者中疗效显著, 但是本研究干预的疗程和随访时间较短, 没有确定最佳干预和治疗时间. 因此, 延长干预治疗周期和随访时长, 更科学地对该方案的数据进行评价.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
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