修回日期: 2022-01-12
接受日期: 2022-01-20
在线出版日期: 2022-01-28
泄泻是因感受外邪, 或饮食内伤, 或情志失调, 或禀赋不足, 从而致脾失健运而水湿不化, 以大便数增多, 质稀溏或完谷不化, 甚如水样为主要表现的病症. 中医最早记载于《黄帝内经》, 论其治法, 《黄帝内经》虽无专篇论述泄泻, 但提出了从"肝、心、脾、肺、肾"五脏治泄泻的泄泻五脏论思想. 此后, 在《三因极一病证方论》有专门论述. 中医认为脾胃为后天之本, 主运化水谷精微, 为气血生化之源, 脾胃虚弱则易导致水谷不化, 内生水湿, 升降失调, 清浊夹杂而下, 而为泄泻, 故泄泻与脾密切相关. 现代研究中, 肠道菌群失调已被证实是肠道疾病的一个重要因素. 肠道微生物群的内稳态维持着对人体健康至关重要的各种功能, 当该稳态遭到破坏, 则导致菌群失调, 胃肠道功能紊乱, 多表现为泄泻, 故而肠道菌群失调与泄泻也有着密不可分的关系. 本文通过查阅相关文献, 对泄泻从脾论治的源起、病因病机、临床施治等方面进行论述, 并着重对泄泻从脾论治的理法方药与临床研究进行归纳总结.
核心提要: 近年来的研究已证实了菌群、脾、泄泻三者密切相关. 泄泻从脾论治的理法方药以及临床运用在近年广泛受到各位学者的重视. 通过不断总结归纳, 结合临床实际情况, 辨证施治, 对症用方, 对泄泻从脾论治的进一步研究发展具有重要意义.
引文著录: 李翠茹, 肖嫩群, 谭周进. 浅谈泄泻五脏论之从脾论治. 世界华人消化杂志 2022; 30(2): 61-68
Revised: January 12, 2022
Accepted: January 20, 2022
Published online: January 28, 2022
Diarrhea is caused by the feeling of external evil, internal diet injury, emotional disorders, or insufficient endowments, resulting in the loss of spleen health and the retention of moisture, with increased stool number, loose mass, or retention of grain, such as watery stool as the main manifestation of the disease. Traditional Chinese medicine (TCM) was first recorded in Huangdi Neijing. Although there is no special description on diarrhea in Huangdi Neijing, it put forward the theory of purging the five Zang organs (liver, heart, spleen, lung, and kidney) to treat diarrhea. Since then, there has been a special discussion in "Three causes and one disease and syndrome fang". According to the TCM theory, the spleen and stomach are the root of the acquired nature, the main transport of the essence of water and grain, and the source of Qi and blood biochemistry. The weakness of the spleen and stomach easily leads to the following: The water and grain do not change, the internal water is wet, the rise and fall disorder occurs, and the turbidity is mixed up and down. As a result, diarrhea occurs. Therefore, diarrhea is closely related to the spleen. In modern studies, intestinal dysbiosis has been proved to be an important factor for the development of intestinal diseases. The homeostasis of the intestinal microbiota maintains various functions that are crucial to human health. When this homeostasis is destroyed, it will lead to dysregulation of the intestinal microbiota, which is often manifested as diarrhea. Therefore, the dysregulation of the intestinal microbiota also has an inseparable relationship with diarrhea. This paper discusses the origin, etiology, pathogenesis, and clinical treatment of diarrhea treated from the spleen by referring to the relevant literature, and summarizes the principles and methods of prescription and clinical research of diarrhea treated from the spleen.
- Citation: Li CR, Xiao NQ, Tan ZJ. Discussion on treatment from the spleen in the theory of treating diarrhea from five Zang organs. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2022; 30(2): 61-68
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v30/i2/61.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v30.i2.61
泄泻(西医称腹泻)是以排便次数增多、粪便稀溏, 甚至泻出如水样为主要表现的病证. 古代将大便溏薄而势缓者称为泄, 大便清稀如水而势急者称为泻, 现统称为"泄泻"[1]. 泄泻一年四季均可发生, 但以夏秋两季多见. 据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)统计, 全世界每年发生腹泻病例达30亿-50亿例次, 特别是婴幼儿, 腹泻病是全球五岁以下儿童的第二大死因, 每年约有160万5岁以下儿童死于此病. 美国胃肠协会2001年估计人群中持续腹泻4周以上的发生率为1%左右. 此外, 老年人群、免疫抑制患者及旅游者亦为腹泻的高危人群[2]. 腹泻的病因众多, 大量的研究表明, 肠道菌群失调已成为腹泻的主要致病因素之一. 从近年有关腹泻型肠易激综合征[(diarrhea irritable bowel syndrome, D-IBS), 中医无"肠易激综合征"之名, 属中医"腹痛""腹泻"范畴]的研究文献可知, 中医药治疗D-IBS多用汤剂, 且已取得较为满意的疗效. 张煜等[3]对中医药(包括中西医结合)治疗IBS的报道统计了其中23篇, 共1269例, 总有效率达94.46%.
就病因病机而言, 《内经》所论主要责之于风、寒、湿、热等外邪; 或内伤情志、饮食不节而致脾、胃、大小肠、肝肾等功能失调饮食物的消化、吸收、转输等机能障碍所致[4].
1.1.1 感受外邪: 外感风、寒、湿、热等邪, 如《素问·脉要精微论篇》曰: "久风为飧泄"; 《灵枢·师传》曰: "肠中寒, 则肠鸣飧泄"; 《素问·六元正纪大论》曰: "湿胜则濡泻, 甚则水闭胕肿"; 《素问·至真要大论篇》所说的"暴注下迫, 皆属于热"等, 从而伤及脾胃, 进而使脾胃失司, 导致脾不升清而泄泻; 或直接损伤脾胃, 脾失健运而水湿不化, 进而导致泄泻. 其中脾主湿, 湿邪易困脾土, 故以湿邪致病最为多见. 寒湿内侵, 湿困脾阳, 脾失健运; 湿热、暑湿侵袭, 壅遏脾胃, 下迫大肠, 均可导致脾胃升降失常, 小肠泌别失司, 大肠传导功能紊乱, 进而导致清浊不分, 夹杂而下, 并入大肠, 发为泄泻. 故言"湿多成五泄""无湿不成泻".
1.1.2 饮食所伤: 饮食不洁, 以致脾胃内伤; 或饮食不节, 摄入过量, 致使饮食物积滞不化, 宿食内停, 损伤脾胃之气; 或恣食肥腻甘厚味、饮酒无度、嗜食辛辣之物, 以致湿热内蕴脾胃; 或恣食生冷之物, 寒气客于胃肠, 以上皆可导致脾失健运, 升降失调, 大小肠泌别传导失司, 清浊不分, 混杂而下, 形成泄泻. 《景岳全书·泄泻》曰: "若饮食不节, 起居不时, 以致脾胃受伤, 则水反为湿, 谷反为滞, 精华之气不能输化, 乃至合污下降而泻痢作矣."
1.1.3 情志失调: 肝为刚脏, 喜条达而恶抑郁, 若愤怒, 易致肝气郁结, 横逆犯胃. 《景岳全书·泄泻》曰: "凡遇怒气便作泄泻者, 必先以怒时夹食, 致伤脾胃"; 或忧思过度, 伤及脾气, 以上均可致使脾运失职, 清阳不升, 水谷不化, 发生泄泻.
1.1.4 禀赋不足, 病后体虚: 年老体弱、脏腑虚衰、大病久病或先天禀赋不足等, 均可导致脾胃虚弱或命门火衰. 脾胃虚弱, 不能腐熟水谷、运化水湿, 水谷不化, 湿滞内生, 清浊混杂而下, 故成泄泻. 命门火衰, 则脾失温煦, 运化失职, 水谷不化, 致水反为湿, 谷反为滞, 遂成久泻, 甚至是五更泻. 《景岳全书·泄泻》曰: "肾为胃关, 开窍于二阴, 所以二便之开闭, 皆肾脏之所主, 今肾中阳气不足, 则命门火衰, 而阴寒独盛, 故于子丑五更之后, 当阳气未复, 阴气盛极之时, 即令人洞泄不止也. "
泄泻病变脏腑主要在脾、胃及大小肠, 与肝、肾关系密切. 《景岳全书·泄泻》曰: "泄泻之本, 无不由于脾胃. "基本病机为脾虚湿盛, 脾运失职, 升降失调, 肠道清浊不分, 合污而下. 《素问·经脉别论》曰: "饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行. "说明脾对运化饮食水谷精微和水液有重要作用, 若脾的功能失常, 则容易通过直接影响脾脏或间接影响他脏从而形成以脾虚为主的泄泻[5].
肠道微生态系统是存在于肠道内与宿主相互影响的微生物生态群落, 是最为主要, 最为复杂的微生态系统. 肠道微生物群是肠道微生态系统的重要组成部分. 人类肠道菌群代表了我们肠道内的数万亿微生物, 肠道微生物细胞的总数约是人体细胞总数的10倍[6]. 现代医学认为, 肠道微生物群的建立是一个复杂的过程, 受宿主和微生物自身水平的因素影响. 菌群、宿主与肠道环境之间处于动态平衡状态, 形成一个相互依存, 相互制约的有机整体. 人体在正常情况下, 菌群结构相对稳定, 对宿主表现为不致病. 肠道微生物群的内稳态维持着对人体健康至关重要的各种功能. 当遭受外来因素影响时, 这一稳态被打破, 宿主即会出现病理变化或患病, 肠道菌群便会在种类、数量和定位上出现异常改变[7]. 泄泻以肠道菌群中有益菌相对丰度减少, 有害菌相对丰度增加为主要特征[8], 如抗生素相关性腹泻(Antibiotic-associated diarrhea, AAD)患者肠道菌群中拟杆菌和硬生菌种群减少, Porphyromonadaceae、乳杆菌和Alistipes等肠道有益菌数量下降, 大肠埃希菌和链球菌等有害菌增多, 促进艰难梭菌(Clostridium difficile, CD)的定植[9]. 长期腹泻又会加重肠道菌群失调, 循环往复. 有研究表明, 肠道菌群维持着正常的胃肠功能, 肠道菌群的改变是胃肠道症状的原因之一[10-14]. 多年来肠道菌群的紊乱一直与肠易激综合征的病理生理学有关[15]. 罗马工作组在一篇文章[16]中得出结论, 有充分的证据支持肠易激综合征肠道菌群改变的事实. 肠道菌群失调致泻的机制较为复杂, 主要有[17]: (1)以革兰阳性杆菌如双歧杆菌为主的某些肠菌可与肠粘膜细胞结合而形成一层生物学屏障阻止致病菌和条件致病菌的侵害如因肠道内此类细菌减少则可由致病菌的作用而引起腹泻; (2)某些原因如胃酸过低如萎缩性胃炎、长期应用抑酸剂均可致结肠内菌群上移至小肠定植主要为类杆菌、双歧杆菌、韦荣球菌、肠球菌及梭菌等厌氧菌.
泄泻作为一种疾病论述, 见于我国最早有文字记载的殷商甲骨文, 在卜辞篇内有"腹不安"句. 腹不安即指腹胀、腹泻、腹痛等症状[18]. 《内经》中无"泄泻"名称, 多以"泄"称之, 《素问·气交变大论篇》中有"鹜溏""飧泄""注下"等病名. 东汉张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为"下利". 至隋巢元方《诸病源候论》开始, 明确将泄泻与痢疾分开论述, 宋代以后才统称为"泄泻".
脾为后天之本, 为气血生化之源, 与机体的免疫功能和营养状况密切相关. 现代研究发现, 肠道内环境的改变可能会引起肠道菌群结构和功能失调, 从而导致大便稀溏、便次增加、食少纳呆、腹胀等一系列中医"脾虚证"的表现, 肠道菌群失调, 被认为可能是中医学"脾虚"重要的生物学基础[19]. 脾虚使机体各脏器间的平衡遭到破坏, 导致肠道菌群失调, 而菌群失调又会加重脾虚, 二者互为因果, 相互影响[20]. 卢林等[21]对脾虚湿盛泄泻患者肠道微生态及舌部菌群变化进行临床观察, 得出泄泻患者粪便中的4种菌群(肠杆菌、肠球菌、乳杆菌、双歧杆菌)与健康人有显著差异, 说明脾虚湿盛泄泻患者存在肠道菌群失调. 故泄泻脾气虚弱证与肠道菌群的变化密切相关(图1).
中医学认为泄泻与脾虚关系密切, 泄泻因脾病而生, 故治疗上应着重从脾论治. 李中梓在《医宗必读》提出治泄九法, 即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩. 王杏伯[22]、胡佳婷[23]二人均在临床实践中总结出从脾论治之12法, 均取得较好疗效. 以下对三人提出的理法方药进行分析归纳总结, 并通过查阅大量文献, 总结各方药临床研究.
本法适用于寒湿困脾所致泄泻. 寒湿困脾, 脾失健运, 气机升降失调, 肠道功能失职, 使饮食物清浊不分, 相杂而下, 故致泄泻. 症见大便清稀或如水样, 腹痛肠鸣, 食少畏寒, 或兼见头痛恶寒、肢体疼痛等表证, 舌苔白滑, 脉濡缓. 本证患者即有形寒之表证, 又有腹痛泄泻之里证, 用该法可"逆流以挽舟", 里证可从表而解[22]. 治法选以芳香醒脾, 解表化湿. 药后身微汗, 表解里和. 方用藿香正气散加减(藿香、白芷、白术、茯苓、橘皮、半夏、大腹皮、厚朴、苏叶、桔梗、炙甘草)[23]. 临证加减: 畏寒明显者, 加吴茱萸、草豆蔻、砂仁; 有发热恶寒表证者, 加防风、荆芥; 便如泻水、次数多、小便不利者, 加车前子、薏苡仁、砂仁[24].
罗尧岳等[25]通过研究表明: 藿香正气超微粉、藿香正气细粉、藿香正气口服液均能不同程度调节急性腹泻大鼠水电解质平衡, 对肠黏膜有一定保护作用. 张玲[26]以藿香正气散加减治疗小儿秋季腹泻, 总有效率达97.78%, 与采用思密达、金双歧联合治疗的对照组比较, 差异有统计学意义. 现代药理学显示, 藿香正气散能抑制胃肠蠕动, 调节肠道菌群, 对各种致病菌都有明显的抑制作用, 并能起到镇痛的作用. 时培明等[27]通过临床实验研究表明, 急性肠胃炎患者以藿香正气散加减治疗后粘液便、水样便体征比例明显减少, 联合组与对照组差异有统计学意义. 现代药理学研究表明[28], 藿香正气散能有效抑制细菌、解除肠管痉挛、修复受损肠段.
《医宗必读》曰: "一曰清凉, 热淫所至, 暴注下迫, 苦寒诸剂, 用涤燔蒸, 犹当溽暑伊郁之时, 而商飚飒然倏动, 则炎火高如失矣, 所谓热者清之是也." 本法适用于热淫湿邪, 夏令暑湿或食滞化热所致泄泻. 湿热侵袭, 热迫胃肠, 阻滞气机而致传化失常, 故而热泻. 症见腹痛即泻, 泻下急迫, 粪色黄褐而臭秽, 肛门灼热, 小便短赤, 舌红, 苔黄腻, 脉濡数. 治法选以清热化湿, 药用苦寒, 取其苦能燥湿, 寒能清热. 方用葛根黄芩黄连汤加味(葛根、黄芩、黄连、炙甘草、青皮、白头翁、马齿苋)[23]. 临证加减: 有发热、头痛等风热表证者, 加金银花、连翘、薄荷; 热偏盛者, 伴身热口苦, 加白头翁、黄柏、马齿苋、秦皮、连翘以清热解毒燥湿; 湿偏盛者, 加苍术、厚朴、滑石、车前子、薏苡仁; 病发于炎暑盛夏之时, 夹暑湿者, 加藿香、荷叶、青蒿、香薷、佩兰、扁豆等清暑化湿之品; 兼食滞者, 加神曲、山楂、麦芽; 腹痛腹胀者, 加白芍、木香以理气缓急; 恶心呕吐者, 加半夏、枳壳、竹茹以和胃降逆; 苔黄厚腻, 泻下垢浊, 口臭甚者, 加枳实、大黄通因通用[24].
刘茜明等[29-31]在葛根芩连汤对抗生素相关性腹泻模型肠道微生物群的研究中得出, 葛根芩连汤可以促进抗生素相关性腹泻乳酸杆菌、肠道肠球菌及肠道双歧杆菌的增殖. 肖嫩群等[32]研究表明, 葛根芩连汤促进了双歧杆菌和乳杆菌的增殖, 与刘茜明等[29,31]的研究结果相一致.
《医宗必读》云: "一曰燥脾, 土德无惭, 水邪不滥, 故泻皆成于土湿, 湿皆本于脾虚, 仓廪得职, 水谷善分, 虚而不培, 湿淫转甚. 经云: 虚者补之是也."
3.3.1 湿盛困脾型(化湿燥脾法): 本法适用于湿盛困脾所致泄泻. 脾喜燥恶湿, 遇湿则困, 湿为阴邪, 易伤阳, 阻滞气机. 湿邪既是脾虚泄泻的致病原因, 又是本病的病理产物. 感受外邪或饮食、情志所伤, 常易累及脾胃, 脾阳不振, 胃则不能腐熟水谷, 水反成湿, 谷反成滞, 均可引起腹泻. 症见泄泻大便稀溏、肠鸣腹胀、四肢困重、神疲乏力、纳呆、口淡欲饮但饮入不多、苔白厚腻、脉濡. 治法选以健脾燥湿, 用药偏温燥. 方用平胃散加减(苍白术、砂蔻仁、厚朴、橘皮、干姜)[23].
大鼠湿困脾胃证模型经平胃散治疗后[33]乳酸杆菌数明显增多, 大肠杆菌数明显减少, 效果优于自然恢复组. 说明平胃散对肠道微生态环境失调有改善、调节作用, 通过改善肠道功能状态进而调节紊乱的肠道微生态环境, 使致病菌数量减少, 益生菌数量增多.
3.3.2 脾胃虚弱型(益气健脾法): 本法适用于久泻伤脾, 中气不足, 运化无权之证. 脾气亏虚则不能升发, 水谷不化, 清阳下陷, 升降失调, 清浊混杂而下, 故而泄泻. 症见大便溏薄, 夹有不消化食物, 稍进油腻则便次增多, 神疲乏力, 纳差食少, 食后胀闷不舒, 舌质淡, 苔薄白, 脉细弱. 治法选以补气益胃、健脾止泻. 方用参苓白术散加减(党参、茯苓、白术、甘草、山药、扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗)[22]. 临证加减: 夹湿热者, 加黄连、连翘、马齿苋、厚朴以清化湿热; 夹食滞者, 加焦三仙以消食导滞; 脘腹胀痛嗳气者, 加木香、乌药以理气温中; 夹湿者, 加苍术、厚朴、防风以升阳燥湿[24].
现代药理研究表明, 参苓白术散具有调节胃肠运动的功能, 小剂量时对肠道蠕动有兴奋作用, 大剂量则有抑制作用, 可解除肠道痉挛, 增强肠道对水的吸收, 从而缓解腹泻[34]. 张仲林等通过动物实验研究表明, 参苓白术散能缓解亢进的胃肠运动, 明显改善胃肠动力, 具有双向调节作用[35]. 参苓白术散治疗脾虚湿困证溃疡性结肠炎大鼠结肠菌群失衡[36], 可使优势菌增加, 恢复菌群平衡, 从而修复肠组织损伤.
《医宗必读》曰: "一曰淡渗, 使湿从小便而去, 如农人治涝, 导其下流, 虽处卑监, 不忧巨浸. 经云: 治湿不利小便, 非其治也. 又云: 在下者, 引而竭之是也."本法适用于脾阳虚弱, 水湿壅盛, 湿困于脾之证. 症见泻下稀水便, 便次频繁, 小便不利, 神倦, 纳呆, 面色㿠白, 舌淡胖, 脉沉无力. 中医学认为水与湿异名而同病, 以五苓散加味(猪茯苓、苍白术、泽泻、车前子、桂枝、吴茱萸)[23]治疗泄泻, 含"利小便实大便"之意. 临证加减: 发热者去桂枝, 热甚者加黄芩、黄连, 脾虚汗出者去猪苓, 加党参、黄芪, 兼食积者加焦三仙、炒莱菔子.
向丽华等[37]研究表明, 五苓散对腹泻模型大鼠的止泻作用可能与利尿作用有关, 证实五苓散"利小便实大便"治疗腹泻的观点. 实验研究表明[38], 五苓散加味方治疗腹泻型肠易激综合征脾虚湿阻证总有效率达90.9%, 且治疗时更侧重于改善排便频率和大便性状. 张建[39]以加味五苓散治疗小儿秋季腹泻32例, 总有效率为93.8%, 与使用蒙脱石混悬液和凝结芽孢杆菌活菌片的对照组对比, 差异具有统计学意义.
《医宗必读》载: "一曰疏利, 痰凝气滞; 食积水停, 皆令人泻, 随证祛逐, 勿使稽留, 经云: 实者泻之. 又云: 通因通用是也. "
3.5.1 食滞肠胃型(消积运脾法): 本法适用于食滞中焦, 运化失常所致泄泻. 食滞胃肠, 导致脾胃运化失常, 传化失司, 气机阻滞, 水谷停为湿滞, 形成泄泻. 症见腹满胀痛, 泻后痛减, 泻下粪便丑如败卵, 伴不消化食物, 纳呆, 嗳腐吞酸, 舌苔垢浊或厚腻, 脉滑. 治法选以消食导滞. 方用香砂枳术丸加减[22]或保和丸加减(神曲、焦山楂、谷麦芽、鸡内金、莱菔子、茯苓、陈皮、半夏、生大黄)[23]. 临证加减: 有呕吐者, 加半夏、白蔻仁以和胃降逆化浊; 恶寒发热者, 加苏叶、藿梗以解表畅中; 伤酒食者, 加葛花、枳椇子[24].
金翠英等[40]对加味保和丸的药理作用进行实验研究得出, 本方在试验剂量下对腹泻模型小鼠2, 3 h内的腹泻指数有明显的抑制作用, 与模型组比较, 差异有显著性意义. 胡巍鹏等[41]以保和丸治疗伤食型小儿腹泻40例, 总有效率达90%, 与使用西药蒙脱石散的40例患儿比较, 差异有统计学意义. 何云山等[42]通过实验构建高脂、高蛋白饮食基础的泄泻食滞胃肠证小鼠模型, 并以保和丸水煎液进行治疗: 经造模的小鼠中的多种条件致病菌均被较好的抑制, 乳酸菌属(Lactobacillus)的丰度和下属种类明显增加.
3.5.2 肝气犯脾型(泻肝补脾法): 本法适用于肝失条达, 横逆侮脾所致泄泻. 忧思恼怒, 气机郁结, 肝气横逆乘脾犯胃, 脾胃气机失调, 运化失常, 升降失常, 故而泄泻. 症见腹痛肠鸣, 泻后痛减, 胸闷胁胀, 嗳气食少, 舌质红, 苔薄白, 脉弦. 治法选以抑肝扶脾. 方用痛泻要方加味(白术、白芍、防风、陈皮、合欢皮、玫瑰花)[23]. 临证加减: 胸胁胀满者, 加川楝子、青皮以疏肝止痛; 腹胀腹痛甚者, 加厚朴、枳实; 胃中嘈杂吞酸者, 加黄连、吴茱萸; 久泻者, 加少许升麻炒之, 以升提脾胃下陷之阳气; 脾虚食少者, 加党参、山药以补脾气[24].
李耿诚[43]通过临床研究证实, 加味痛泻要方治疗肠易激综合征的效果优于西药得舒特与成方痛泻要方, 具有统计学意义. 陈苑玲等[44]以痛泻要方加味治疗腹泻型肠易激综合征, 其中痛泻要方辨证加味组的总有效率达88.9%, 较痛泻要方固定加味组、得舒特西药组有显著性差异. 陈境烨等[45]通过现代药理研究推测痛泻药方主要通过对抗平滑肌痉挛进而纠正小肠紊乱, 改善小肠吸收功能, 从而缓解肠易激综合征患者症状, 并通过实验研究发现在常规治疗基础上加以痛泻药方能进一步提高临床疗效.
《医宗必读》云: "一曰升提, 气属于阳, 性本上升, 胃气注迫, 辄尔下陷, 升柴羌葛之类, 鼓舞胃气上腾, 则注下自止. 又如地上淖泽, 风之即干, 故风药多燥, 且湿为土病, 风为木药, 木可胜土, 风亦胜湿, 所谓下者举之是也. "脾主运化升清, 脾气虚弱, 内生湿邪, 清气不升反降, 则生泄泻. 本法对于实证致泻适用于湿盛气陷所致泄泻, 症见泄泻脱肛, 腹痛肠鸣, 脘腹满闷, 纳少, 舌苔白腻, 脉濡缓. 治法选以升阳除湿, 方用升阳除湿汤. 本法对于虚证致泻适用于中气下陷所致泄泻. 症见久泻不止, 大便时溏时泻, 多食油腻则大便次数增多, 伴食之无味, 少气懒言, 四肢倦怠, 脉虚软无力. 治法选以益气升阳, 方用补中益气汤加减(党参、白术、黄芪、升麻、柴胡、枳壳、枳实、炙甘草)[23]. 临证加减: 若胸脘痞闷甚者, 去党参加木香; 若四肢酸软无力甚者, 加菟丝子; 若腹痛肠鸣泄泻, 得温痛减者, 加炮姜、防风、白芍、肉豆蔻; 中焦虚寒者, 可酌加炮附子、干姜; 饮食呆滞者, 加神曲、麦芽.
通过动物实验研究发现[46], 补中益气汤对脾虚泄泻大鼠小肠黏膜损伤具有修复及促进黏膜生长的作用. 周丽娜[47]以补中益气汤合四君子汤治疗慢性腹泻, 研究显示观察组总有效率达95.0%, 且腹泻症状、停止及住院时间均短于服用蒙脱石散的对照组, 差异有统计学意义. 李燕舞等[48]通过实验研究得出, 补脾方药党参、白术、补中益气汤等对脾虚大鼠壁细胞超微结构的异常变化有所改善.
《医宗必读》载: "一曰酸收. 泻下有日, 则气散而不收, 无能统摄, 注泄何时而已？酸之一味, 能助收肃之权. 经云: 散者收之是也." 本法适用于久泻邪少虚多, 经治不愈, 大便滑脱不禁之证. 症见泻下无度, 形体消瘦, 皮肤干枯无光泽, 五心烦热, 舌红干燥, 脉细数. 治法选以酸收止泻, 常与益气健脾法及升陷法同用. 方用乌梅丸加减(乌梅、党参、石榴皮、诃子肉、罂粟壳、五倍子)[23]. 临证加减: 偏阳虚者加肉桂; 偏气滞者加川朴、木香; 偏湿盛者加白术、川朴; 偏肝旺者加白芍、炙甘草.
实验研究表明[49], 乌梅汤对实验性溃疡性结肠炎的治疗作用显著, 其机制可能与通过上调IL-10和T调节细胞的表达降低肠黏膜免疫应答有关, 并发挥黏膜修复作用. 高新建[50]以乌梅丸治疗慢性腹泻32例, 总有效率达90.6%, 与使用思密达粉治疗的32例患者对比, 差异有统计学意义. 陈伟斌[51]应用乌梅丸治疗腹泻型肠易激综合征, 试验组总有效率达96%, 远高于对照组, 差异有统计学意义.
《医宗必读》载: "一曰甘缓, 泻利不已, 急而下趋, 愈趋愈下, 泄何由止? 甘能缓中, 善禁急速, 且稼穑作甘, 甘为土味, 所谓急者缓之是也. "本法适用于久泻暴泻伤阴之证. 症见泄泻急迫且不止, 腹痛明显, 低热口渴, 形瘦尿少, 舌红, 苔薄或薄黄, 脉细数. 治法选以酸甘化阴、缓中培土, 以甘味之品缓暴泻之势. 方用芍药甘草汤(白芍、甘草)[52].
蒋美荣等[53]以芍药甘草汤治疗小儿秋季腹泻后, 在缓解腹泻量与次数, 预防脱水症状方面总有效率达94.1%, 临床效果较好.
《医宗必读》载: "一曰温肾, 肾主二便, 封藏之本, 况虽属水, 真阳寓焉！ 少火生气, 火为土母, 此火一衰, 何以运行三焦, 熟腐五谷乎？ 故积虚者必挟寒, 脾虚者必补肾. 经云: 寒者温之是也. "本法适用于脾肾虚寒所致泄泻. 久泻中阳不运, 脾病及肾, 命门火衰, 火不生土, 脾肾皆虚. 症见腹痛肠鸣, 泻后痛减, 形寒肢冷, 腰膝酸软, 舌淡苔白, 脉沉细. 治法选以温肾健脾, 方用附子理中汤加味或四神丸[22,23].
喻灿等[54]将子午流注、肠道微生态与五更泄三者进行讨论: 泄泻由肠道微生态失调所致, 而五更时分发病, 按中医子午流注理论, 五更之时阴阳交替, 大肠经开阖, 肝气旺而土虚不耐木乘, 糟粕不化而为泄泻, 故而三者密切相关. 中医多以四神丸温补肾阳以治五更泄. 刘佳星等[55]通过动物实验研究发现四神丸可能通过调节肠道菌群的结构而发挥治疗腹泻型肠易激综合征的作用, 能有效减小腹泻型肠易激综合征大鼠腹泻指数及降低肠道高敏感性. 蔺晓源等[56]在大鼠实验中发现四神丸组大鼠的体质量增加、腹泻指数降低, 各脏器指数也明显改善, 通过实验研究得出四神丸能有效缓解脾肾阳虚泄泻模型大鼠症状, 具有良好的止泻作用. 动物实验研究表明[57], 附子理中汤治疗脾肾阳虚腹泻型肠易激综合征的作用机理可能与其减轻炎症反应、降低内脏敏感性、减少免疫应答、恢复水液代谢等因素有关.
《医宗必读》曰: "一曰固涩, 注泄日久, 幽门道滑, 虽投温补, 未克奏功, 须行涩剂, 则变化不愆, 揆度合节, 所谓滑者涩之是也. "本证适用于泄泻日久, 脾肾虚寒, 滑泄无度之证. 治法选以固涩止泻, 常与温肾法、燥脾法配合运用. 方用赤石脂禹余粮丸、桃花汤、真人养脏汤等. 临证加减: 滑泄不禁者, 酌加肉豆蔻、诃子肉、乌梅、五倍子; 久痢而脾肾虚寒甚之证, 加人参、附子[58].
现代药理研究表明[59], 桃花汤粉剂对大肠性腹泻和小肠性腹泻都有明显的止泻作用, 能显著抑制新斯的明所致小鼠小肠运动亢进、有效保护小鼠肠道粘膜, 维护消化道正常的生理功能. 杨晓锋[60]以真人养脏汤治疗小儿秋季腹泻的疗效观察, 总有效率达92%, 对比使用蒙脱石的23例患者, 疗效差异有统计学意义.
久病不愈, 必入肠络、瘀阻于内, 故临床上慢性泄泻患者常伴有血瘀证. 症见泻下黑便、血便, 腹痛或胃脘痛, 肌肤甲错, 舌紫有瘀斑, 脉细涩. 久病则气虚, 血瘀多为气虚血瘀, 故不宜选用具有润肠功能的活血药, 而是应该选用不润滑的川芎、参三七、三棱、莪术、丹参以活血化瘀畅脾[22].
"湿"为泄泻最主要病理因素, 《素问·至真要大论篇》曰: "诸湿肿满, 皆属于脾. "脾、湿、泄泻三者密切相关, 脾虚则湿盛, 湿盛则濡泻. 故临床泄泻主要应从脾论治, 治法各异, 但大都强调补脾、祛湿, 即"无湿则不泻""脾土强者, 自能胜湿". 临床研究从脾论治泄泻之方药众多, 疗效大多显著. 临床治疗泄泻时, 不应局限于上文提及之理法方药, 应根据具体病症辨证施治, 以基本方为基础进行临证加减, 疗效更佳. 近年来, 胃肠道微生态的研究取得了引人注目的成绩, 众多研究也已证实了菌群、脾、泄泻三者密切相关. 发掘更多调节菌群的措施, 为未来预防泄泻及其他疾病乃至改善健康状况之新策略, 且有助于新型的生物治疗药物的开发.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 湖南省
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科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
| 6. | Prakash S, Rodes L, Coussa-Charley M, Tomaro-Duchesneau C. Gut microbiota: next frontier in understanding human health and development of biotherapeutics. Biologics. 2011;5:71-86. [PubMed] [DOI] |
| 8. | Li YD, Liu BN, Zhao SH, Zhou YL, Bai L, Liu EQ. Changes in gut microbiota composition and diversity associated with post-cholecystectomy diarrhea. World J Gastroenterol. 2021;27:391-403. [PubMed] [DOI] |
| 10. | Caenepeel P, Janssens J, Vantrappen G, Eyssen H, Coremans G. Interdigestive myoelectric complex in germ-free rats. Dig Dis Sci. 1989;34:1180-1184. [PubMed] [DOI] |
| 11. | Husebye E, Hellström PM, Sundler F, Chen J, Midtvedt T. Influence of microbial species on small intestinal myoelectric activity and transit in germ-free rats. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2001;280:G368-G380. [PubMed] [DOI] |
| 12. | Arebi N, Gurmany S, Bullas D, Hobson A, Stagg A, Kamm M. Review article: the psychoneuroimmunology of irritable bowel syndrome--an exploration of interactions between psychological, neurological and immunological observations. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28:830-840. [PubMed] [DOI] |
| 13. | Ringel Y, Carroll IM. Alterations in the intestinal microbiota and functional bowel symptoms. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2009;19:141-150, vii. [PubMed] [DOI] |
| 14. | Lesniewska V, Rowland I, Laerke HN, Grant G, Naughton PJ. Relationship between dietary-induced changes in intestinal commensal microflora and duodenojejunal myoelectric activity monitored by radiotelemetry in the rat in vivo. Exp Physiol. 2006;91:229-237. [PubMed] [DOI] |
| 15. | Sebastián Domingo JJ, Sánchez Sánchez C. From the intestinal flora to the microbiome. Rev Esp Enferm Dig. 2018;110:51-56. [PubMed] [DOI] |
| 16. | Simrén M, Barbara G, Flint HJ, Spiegel BM, Spiller RC, Vanner S, Verdu EF, Whorwell PJ, Zoetendal EG; Rome Foundation Committee. Intestinal microbiota in functional bowel disorders: a Rome foundation report. Gut. 2013;62:159-176. [PubMed] [DOI] |
| 25. | 罗 尧岳, 龙 景文, 王 宇星, 谢 谨光, 邓 宁昆, 伍 参荣, 李 雅. 超微藿香正气散对急性腹泻大鼠肠黏膜保护及水电解质的调节作用研究. 湖南中医药大学学报. 2011;31:16-19. |
| 29. | 刘 茜明, 杨 光勇, 何 光志, 田 维毅, 蔡 琨, 王 平, 黄 高, 梁 建东, 王 文佳. 葛根芩连汤对抗生素相关腹泻肠道乳酸杆菌属的影响研究. 家畜生态学报. 2016;37:74-78. |
| 30. | 刘 茜明, 杨 光勇, 何 光志, 田 维毅, 蔡 琨, 王 平, 黄 高, 梁 建东, 王 文佳. FQ-PCR法分析葛根芩连汤对抗生素相关性腹泻模型肠道肠球菌数量的改变. 黑龙江畜牧兽医. 2016;59:19-22+28+287. [DOI] |
| 31. | 刘 茜明, 杨 光勇, 何 光志, 田 维毅, 蔡 琨, 王 平, 黄 高, 梁 建东, 王 文佳. FQ-PCR技术分析葛根芩连汤对抗生素相关性腹泻模型肠道双歧杆菌属的影响. 时珍国医国药. 2016;27:1820-1823. |
| 46. | 刘 海涛, 施 家希, 黄 娟, 罗 丹, 张 嘉骏, 施 旭光. 补中益气汤对脾虚泄泻大鼠小肠黏膜修复及葡萄糖吸收相关转运体的影响. 中药材. 2017;40:1178-1183. [DOI] |
| 49. | Tao M, Wang X, Wang A, Gao N, Pan J, Liu X, Wang X. Effect of jiaweiwumel decoction on regulatory T cells and interleukin-10 in a rat model of ulcerative colitis. J Tradit Chin Med. 2015;35:312-315. [PubMed] [DOI] |