修回日期: 2021-08-06
接受日期: 2021-10-15
在线出版日期: 2021-12-08
在胃癌根治术的术前和围术期中, 患者普遍会产生消极的心理作用, 不利于疾病的治疗. 因此, 在这期间加强心理干预, 疏导焦虑的情绪十分重要. 近年新兴的叙事疗法可使癌症患者变得更乐观积极.
探讨基于叙事疗法的心理护理对早期胃癌根治术患者的影响.
选取2018-09/2020-09我院119例早期胃癌根治术患者展开前瞻性研究, 根据入院建档顺序不同分为对照组、观察组. 对照组59例采取常规护理, 在对照组基础上, 观察组60例采取基于叙事疗法的心理护理, 连续干预4 wk. 观察两组护理前后心理痛苦(distress management screening measure, DMSM)、疾病不确定感、癌因性疲乏及疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)变化.
护理后观察组心理痛苦评分较对照组降低(P＜0.05); 护理后观察组疾病不确定感程度较对照组低(P＜0.05); 护理后观察组各维度癌因性疲乏程度较对照组降低(P＜0.05); 护理后观察组疼痛VAS评分较对照组降低(P＜0.05).
基于叙事疗法的心理护理作为后现代心理治疗, 能发挥自身修复功能, 减轻心理负担, 协助胃癌患者树立战胜病魔的信心, 减轻癌因性疲乏、降低疼痛程度, 为疾病控制和预后提供有利条件.
核心提要: 叙事疗法作为癌症护理的新手段, 对缓解胃癌早期患者在手术期间的心理焦虑, 降低疼痛等具有积极的作用.
引文著录: 姜小黎, 胡艳艳. 基于叙事疗法的心理护理在早期胃癌根治术患者中的应用分析. 世界华人消化杂志 2021; 29(23): 1382-1388
Revised: August 6, 2021
Accepted: October 15, 2021
Published online: December 8, 2021
In the preoperative and perioperative period of radical gastrectomy, patients generally have negative psychological effects, which is not conducive to the treatment of the disease. Therefore, it is very important to strengthen psychological intervention and relieve anxiety during this period. In recent years, emerging narrative therapy can help cancer patients become more optimistic.
To explore the effect of psychological nursing based on narrative therapy on patients with early gastric cancer undergoing radical operation.
From September 2018 to September 2020, 119 patients with early gastric cancer undergoing radical operation at our hospital were selected to carry out a prospective study, and they were divided into a control group (n = 59) and an observation group (n = 60) according to the order of filing. Both groups received conventional nursing care. The observation group additionally received psychological nursing based on narrative therapy. All patients were intervened for 4 wk. The changes in psychological distress (DMSM), disease uncertainty, cancer-related fatigue, self-care ability (ESCA), and pain (VAS) were observed in the two groups before and after nursing.
The psychological pain score of the observation group was significantly lower than that of the control group (P < 0.05). The degree of disease uncertainty in the observation group after nursing was significantly lower than that of the control group (P < 0.05). After nursing, the degree of cancer-related fatigue in each dimension of the observation group was significantly lower than that of the control group (P < 0.05); the ESCA score of each dimension in the observation group was significantly higher than that of the control group (P < 0.05). The VAS score of pain in the observation group after nursing was significantly lower than that of the control group (P < 0.05).
As a post-modern psychotherapy, psychological nursing based on narrative therapy can give play to its own repair function, reduce the psychological burden, help gastric cancer patients establish the confidence to overcome the disease, reduce cancer-related fatigue and the degree of pain, and provide powerful conditions for disease control and prognosis.
- Citation: Jiang XL, Hu YY. Application of psychological nursing based on narrative therapy in patients with early gastric cancer undergoing radical operation. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2021; 29(23): 1382-1388
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v29/i23/1382.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v29.i23.1382
我国是胃癌高发区, 据国际癌症研究机构统计, 2012年全球胃癌病例占全部恶性肿瘤的第五位[1]. 全国肿瘤登记中心数据显示, 2015年我国胃癌新发病例约有67.9万人, 死亡者有49.8万, 成为危害我国居民主要疾病之一[2]. 目前, 胃癌根治术是治疗胃癌首选方式, 围术期普遍存在应激反应, 主要表现为心理上不同程度的抑郁、焦虑情绪及心理痛苦, 疾病不确定感, 加之自护能力不足, 极度影响术后康复[3]. 大量研究证实, 加强心理干预是纠正患者不良心理, 疏导情绪的重要手段[4,5]. 叙事疗法是近年新兴的后现代心理治疗方法, 摆脱了以往心理疗法将人看为问题的治疗观念, 通过"故事叙说"、"问题外化"、"由薄到厚"等方式, 使人变得更有动力, 更加自主, 应用于癌症、慢性疾病等多个领域取得显著效果. 鉴于此, 本研究将其应用于胃癌根治术后, 以此为指导展开心理干预措施, 旨在为临床护理工作提供新思路. 具体如下.
选取2018-09/2020-09我院119例早期胃癌根治术患者, 纳入标准: 经CT增强扫描, 结合病理活检确诊为胃癌, 临床分期为早期, 符合手术指征, 拟行胃癌根治术治疗; 积极参与本研究, 签署知情研究同意书; 排除: 合并其他恶性肿瘤等其他重大急慢性疾病者; 围术期发生重大影响心理和情绪事件者, 如天灾人祸、生老病死等. 根据入院建档顺序不同分为对照组、观察组. 2组性别、年龄、临床分期、手术时间、术中出血量、合并症、性格特征、居住环境、社会支持评定量表(social support rating scale, SSRS)等资料差异无统计学意义, 表1.
| 项目 | 观察组(n = 60) | 对照组(n = 59) | t/χ2 | P |
| 性别(男/女) | 35/25 | 32/27 | 0.203 | 0.652 |
| 年龄(岁) | 36-78(58.63±5.11) | 32-81(60.12±6.33) | 1.414 | 0.160 |
| 临床分期(期) | ||||
| Ⅰ | 36(60.00) | 30(50.85) | 1.009 | 0.315 |
| Ⅱa | 24(40.00) | 29(49.15) | ||
| 手术时间(min) | 135-245(184.36±20.10) | 141-259(191.12±22.74) | 1.719 | 0.088 |
| 术中出血量(mL) | 189-368(289.36±22.10) | 175-371(283.36±24.63) | 1.123 | 0.285 |
| 合并症 | ||||
| 高血压 | 19(31.67) | 21(35.59) | 0.206 | 0.650 |
| 糖尿病 | 16(26.67) | 14(23.73) | 0.136 | 0.712 |
| 冠心病 | 10(16.67) | 12(20.34) | 0.266 | 0.606 |
| 居住情况 | 1.207 | 0.272 | ||
| 独居 | 13(21.67) | 18(30.00) | ||
| 与家人同住 | 47(78.33) | 41(68.33) | ||
| 社会支持度 | 0.520 | 0.603 | ||
| 低水平 | 13(21.67) | 16(27.12) | ||
| 中等水平 | 24(40.00) | 22(37.29) | ||
| 高等水平 | 23(38.33) | 21(35.59) | ||
| 性格特征 | 0.673 | 0.412 | ||
| 开朗 | 36(60.00) | 31(52.54) | ||
| 内向 | 24(40.00) | 28(47.46) |
1.2.1 对照组: 采取常规护理, 住院期间, (1)心理支持: 主动帮助患者缓解疾病及手术带来的负面情绪, 关心、爱护患者, 满足患者合理需求, 若遇负面情绪尤为严重者, 指导其倾听音乐, 观看欢乐喜剧人, 与人聊天, 转移其注意力, 放松身心状态, 减轻心理压力; (2)营养支持: 采用专业量表评估患者营养状况, 结合其饮食习惯制定针对性饮食计划, 具体到进食时间、食物种类、饮食量及烹饪方法, 并发放饮食管理手册; (3)疼痛指导: 术后即刻评估患者疼痛程度, 当疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)不足3分时, 采用热敷、听音乐、聊天等方式缓解疼痛感, 超过3分及以上时, 遵医嘱给予少量非甾体类消炎镇痛药物; (4)胃肠功能支持: 术后1 d口服温热葡萄糖水, 第2 d进食少量流食, 第3 d过渡至半流质饮食, 注意咀嚼口香糖; 出院后电话询问患者生理、心理状况, 积极解答其疑惑, 10 min/次, 每周2次, 共4 wk.
1.2.2 观察组: 在对照组基础上, 采取基于叙事疗法的心理护理, 护理次数为6次, 20 min/次, 共4 wk, 护理地点集中于心理咨询室, 护理形式采取面对面交流+笔记+录音, 其中1名护士负责面对面交流, 1名负责笔记, 1名负责录音, 注意上述护士均具有5年以上护理经验、心理咨询师三级证书、良好沟通技巧, 均经统一培训, 培训考核通过后开始展开护理服务, 以确保护理的同质化; 同时为保证患者出院后参与积极性, 主动为其负担来回交通费、餐饮费, 并发放免费生活用品(油、卫生纸、水杯).
(1)故事叙说(第1次干预): 入院1-2 d, 采用开放性提问向患者提出问题, 如: "您好, 之前您跟我说到胃癌给您带来了一些困扰, 麻烦您能详细和我说说吗, 我们一起来看看有没有更好、更合适的解决办法", 引导患者主动表达内心困扰及想法.
(2)问题外化(第2次干预): 入院后3-4 d, 先帮助患者区分人和问题, 明确人和问题之间关系, 即引导其回想困扰自己的问题, 并进行下述提问"您是什么时候觉得自己有胃癌困扰", "胃癌困扰是如何影响您的生活", "如果您并没有胃癌困扰, 那将会是什么情况".
(3)重新编排和诠释故事(第3次-第6次): ①重新体验(第3次干预): 术后1 d, 采用开放性提问引导患者回忆以往特殊意义事件, 如"您有没有一直坚持做的事情, 比如献血、节约水电、水滴筹帮助他人", "您在经受胃癌困扰时, 是如何坚持自己热衷的事情呢", 我相信你还有更多类似经验, 快说给我听听吧", 通过上述问题帮助患者看到不同的自己, 产生新的自我认同; ②解构问话: 第4次干预: 术后1-2 d, 护士与患者共同探索当下存在心理问题, 如担心胃癌复发及术后并发症、害怕连累家人及回归社会等, 基于上述问题, 护士对患者提出疑问, 如"您觉得上述困扰会陪伴您多久呢", "您觉得上述困扰对您的生活有哪些影响, 好的还是坏的"; 第5次干预: 出院当天, 护士继续用语言强化胃癌困扰对患者影响并非患者本身问题, 如"若您的生活能摆脱胃癌困扰, 您觉得您的生活会有什么改变, 想象那时候心境、膳食、癌痛等有什么改变""想到上述场景, 您内心的感受是怎么样子的呢", 帮助患者意识到自己才是问题所在, 进一步增强其对自身认同感; ③局外见证(第6次干预): 术后4 wk, 选取患者当天陪伴者作为局外见证人, 主动询问"出院后, 他是否有摆脱胃癌困扰的勇气, 哪些表现让您记忆犹新呢, 能否详细说说", "看到他的改变, 会给你带来哪些生命启发, 这些启发会让您做点什么呢", 鼓励患者表达见证人所述内容感受及接下来采取措施, 使其以更好态度面对疾病、生活. 两组连续干预4 wk, 流程图见图1.
1.3.1 心理痛苦: 分别于护理前、护理4 wk后采用心理痛苦管理筛查工具(distress management screening measure, DMSM)[6]评估, 问卷包括心理痛苦相关因素调查表(problem list, PL)和心理痛苦温度计(distress thermometer, DT)两项内容, 前者涉及情绪问题(9项条目)、实际问题(6项条目)、躯体问题(20项条目)、交往问题(4项条目)及精神宗教信仰问题(1项条目), "是"、"否"评估, 采用1-5分的Likert 5级评分法; 后者从0至10有11个尺度, 评分越高, 则受试者心理痛苦越剧烈, 得分越高, 相应指标程度越严重; 该量表内部一致性Cronbach′sα系数为0.79;
1.3.2 疾病不确定感: 疾病不确定感量表(mishel uncertainty in illness scale, MUIS)[7]评估护理前、护理4 wk后患者疾病不确定感变化情况, 共33个条目, 采用Likert 5级评分法, 共32-160分, 评分越高, 提示受试者疾病不确定程度越高; 根据评分结果可分为低水平(32-74.7分)、中等水平(74.8-117.4分)、高水平(117.5-160.0分)疾病不确定感, 量表内部一致性Cronbach′sα系数为0.91.
1.3.3 癌因性疲乏: 采用疲乏修订量表(the revised piper fatigue, PFS-R)[8]评估患者护理前、护理4 wk后癌因性疲乏, 量表涉及情绪、感觉、认知及行为等维度, 每个维度0-10分, 评分越高, 提示受试者癌因性疲乏程度愈深, 该量表内部一致性Cronbach′sα系数为0.86;
1.3.4 疼痛: 采用疼痛VAS[9]评估患者护理前后疼痛变化, 量表共10分, 评分越高, 则受试者感受的疼痛越强烈, 量表内部一致性Cronbach′sα系数为0.89.
统计学处理 数据处理采用SPSS 23.0软件, 计量资料mean±SD表示, t检验, 计数资料n(%)表示, χ2检验, 等级资料采用Ridit分析, P＜0.05为差异有统计学意义.
护理前2组心理痛苦评分相比无显著差异; 护理后观察组心理痛苦评分较对照组低(P＜0.05), 表2.
| 组别 | n | DT | t | P | PL | t | P | ||
| 护理前 | 护理后 | 护理前 | 护理后 | ||||||
| 观察组 | 60 | 7.08±1.03 | 3.82±1.12 | 16.532 | ＜0.001 | 147.27±12.45 | 81.47±8.22 | 34.164 | ＜0.001 |
| 对照组 | 59 | 6.81±1.24 | 5.11±1.36 | 7.128 | ＜0.001 | 151.36±15.53 | 121.78±11.23 | 11.855 | ＜0.001 |
| t | 1.293 | 5.652 | 1.586 | 22.370 | |||||
| P | 0.199 | ＜0.001 | 0.115 | ＜0.001 | |||||
护理前2组疾病不确定感相比无显著差异; 护理后观察组疾病不确定感程度较对照组低(P＜0.05), 表3.
| 时间 | 组别 | n | 低水平 | 中等水平 | 高水平 |
| 护理前 | 观察组 | 60 | 4(6.67) | 25(41.67) | 31(51.67) |
| 对照组 | 59 | 3(5.08) | 26(44.07) | 30(50.85) | |
| u | 0.000 | ||||
| P | 1.000 | ||||
| 护理后 | 观察组 | 60 | 32(53.33) | 24(40.00) | 4(6.67) |
| 对照组 | 59 | 13(22.03) | 37(62.71) | 9(15.25) | |
| u | 3.138 | ||||
| P | 0.002 |
护理前2组癌因性疲乏相比无显著差异; 护理后观察组各维度癌因性疲乏程度较对照组降低(P＜0.05), 表4.
| 时间 | 组别 | n | 认知维度 | 行为维度 | 感觉维度 | 情绪维度 |
| 护理前 | 观察组 | 60 | 4.38±1.52 | 4.18±2.39 | 5.75±1.68 | 5.31±2.12 |
| 对照组 | 59 | 4.49±1.47 | 4.61±2.33 | 5.68±1.71 | 5.21±1.87 | |
| t | 0.401 | 0.994 | 0.225 | 0.278 | ||
| P | 0.689 | 0.232 | 0.822 | 0.786 | ||
| 护理后 | 观察组 | 60 | 3.27±1.21 | 2.21±1.14 | 1.12±1.23 | 2.79±1.08 |
| 对照组 | 59 | 4.31±2.10 | 4.57±1.21 | 4.71±1.00 | 3.96±1.21 | |
| t | 3.317 | 10.953 | 17.453 | 5.567 | ||
| P | 0.001 | ＜0.001 | ＜0.001 | ＜0.001 |
近年来, 心理护理的作用随现代化医学模式转变而备受关注, 心理护理作为实践性较强的应用学科, 已得到临床普遍认可, 广泛应用于临床实践[10,11]. 心理护理属于现代化整体护理的重要内容之一, 同时大量研究证实, 良好的心理护理能协助患者树立战胜疾病的信心, 发挥自身修复功能, 为疾病治疗和康复创造有利条件[12,13]. 此外, 良好的心理护理能为患者建立协调稳定的心理内环境, 合理表达自身需求, 促进健康行为. 由此, 本研究给予早期胃癌根治术患者心理干预, 为确保心理护理效果, 本研究以叙事疗法为指导, 旨在进一步改善患者心理状态. 叙事疗法是澳大利亚临床心理学家麦克·怀特于1980年提出, 并认为, 生活中的每个人都有自己的主控叙事, 主控叙事是诠释我们生活意义的重要依据, 也是指导个体生活方式的重要"真理". 此外, 叙事疗法与以往心理治疗最大的不同是, 叙事疗法相信当事人才是自己的专家, 咨询师只是陪伴的角色, 当事人应对自己充满自信, 相信自己有能力、更清楚解决自己困难的方法, 应用于临床取得显著效果.
自疾病确诊后, 95%以上的癌症患者心理应激严重, 表现出悲观、绝望、消极, 严重心理痛苦[14]. 另有大量研究表明, 心理护理在癌症患者心理管理方面具有显著作用[15,16]. 鉴于此, 本研究对胃癌根治术后患者展开心理护理, 为进一步提高护理效果, 以叙事疗法为指导实施心理干预, 叙事疗法是后现代心理治疗的一种独特疗法, 它摆脱了传统上将人作为问题的治疗观念, 而是通过"问题外化"、"故事叙说"、"由薄到厚"等方式, 协助受护者变的更加有动力、更自主. 本研究中基于叙事疗法的心理护理主要是让患者选择性地讲述自身生命片段故事, 再通过故事重新编排与诠释, 逐渐修正、重写, 使其重新体验、解构和建构, 通过不同词汇语言, 重新叙述自身故事, 甚至是重新叙述一个他人故事, 进而发现新角度, 产生新态度, 重建自身新力量. 此外, 本研究在心理护理中, 强调叙说好的、正性故事, 这不仅能使心理疾病得到治疗, 还可使扭曲的精神恢复正常, 从中寻找自信及良好的认同, 这对减轻心理痛苦具有积极意义. 本研究结果显示, 护理后2组心理痛苦减轻, 但观察组变化程度远大于对照组, 与上述分析相符, 表明叙事疗法的心理护理可有效改善胃癌患者心理状态, 减轻心理痛苦程度. 除心理痛苦外, 研究显示, 癌症患者普遍存在疾病不确定感, MUIS评分为(103.49±21.74)分, 且90%的患者伴发中等以上疾病不确定感, 而老年患者疾病不确定感尤为突出, 多表现为重度[17]. 本研究显示, 护理前2组均存在不同程度的疾病不确定感, 考虑可能与病情不稳定、疾病相关症状、心理痛苦等诸多因素相关. 但护理后观察组疾病不确定得到明显缓解, 原因在于本研究在第5、6次心理干预时, 即出院当日和术后4 wk, 强调自身认同感和局外见证, 前者可协助患者树立信心, 憧憬康复后的美好生活, 而后者有利于患者采用更好态度面对疾病和生活, 这对减轻疾病不确定感至关重要. 另外, 早期胃癌以手术治疗为主, 手术作为应激源可引起患者生理、心理变化. 研究报道[18], 除良好心理状态外, 围术期较高水平的自护能力对减轻患者身心应激、促进术后康复具有重要作用.
据统计, 70%以上的癌症患者会出现疲乏症状, 被称为癌因性疲乏[19]. 癌因性疲乏也叫癌症相关性疲乏, 主要由癌症及相关治疗引起的长期痛苦和紧张而产生的系列主观感受, 如注意力不集中、活动无耐力和虚弱等, 并在一定程度上会增加癌因性疼痛, 影响生活质量. 另有研究报道, 除癌症本身外, 心理状况、社会和家庭功能也会引起癌因性疲乏, 尤其是心理状态, 长期不良心理和痛苦情绪会加重疲乏症状. 鉴于此, 本研究对实施胃癌根治术患者展开基于叙事疗法的心理护理, 结果显示, 护理后观察组各维度癌因性疲乏程度和疼痛VAS评分显著降低, 可见本研究采取的以叙事疗法为指导的心理干预在降低癌因性疲乏程度、缓解疼痛方面具有重要作用.
综上所述, 癌症作为一种心身疾病, 心理护理必不可少, 而基于叙事疗法的心理护理作为后现代心理疗法, 能发挥自身修复功能, 减轻心理负担, 协助胃癌患者树立战胜病魔信心, 减轻癌因性疲乏、降低疼痛程度, 为疾病控制和预后提供有利条件.
胃癌根治术仍是治疗胃癌的最有效方法, 但是在胃癌根治术的术前和围术期中, 患者普遍会产生心理焦虑等不利于疾病治疗的消极情绪. 情绪控制不力会影响术后的恢复以及身体的康复.
癌症患者在术前和围术期的有效护理能够帮助患者减轻心理焦虑, 环节疼痛, 在围术期破除患者的心理障碍成为护理工作的重要内容. 但是护理的方法较多, 能产生的效果也不尽相同, 最大限度的降低心理焦虑的护理方法对手术患者的术后恢复作用十分关键.
叙事疗法属于后现代心理治疗方法, 以一种更为亲和的护理方式, 拉近医护人员与患者的距离, 对患者术后的精神恢复具有一定的效果, 本研究将其应用于胃癌根治术后, 为癌症术后临床护理工作提供新思路.
本研究通过临床观察和数据分析的方法, 重点突出了叙事疗法的6次干预, 从入院到出院均通过专业的心理疏导, 来化解疾病和手术给患者带来的心理焦虑和精神压力.
护理后观察组心理痛苦评分、疾病不确定感程度、各维度癌因性疲乏程度、疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分较对照组均降低.
叙事疗法的心理护理在胃癌根治术围术期中能减轻患者的心理压力, 提高患者战胜病魔的信心, 对降低疼痛的程度也起到了一定的积极作用, 为身体的康复提供了有力保障.
本研究充分肯定了叙事疗法对胃癌根治术患者围术期的心理引导的积极作用, 但是同时也要承认研究的样本量需要进一步扩大, 以确保差异的可靠性; 还需术后的回访调查来进一步确定叙事疗法对疾病康复的长期有效性.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
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