修回日期: 2021-06-01
接受日期: 2021-07-27
在线出版日期: 2021-09-08
结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是国内外发病率和死亡率均靠前的恶性肿瘤, 是世界性的重大公共卫生问题, 它排在新诊断癌症的第三位, 也是第四位癌症致死原因. 积极探索一种结直肠癌术后肝转移的有效预测指标是目前研究重点与难点, 若能通过某种方法早期检测出肝脏内肿瘤细胞的微转移, 并采取有效的干预和综合治疗, 这将会极大的改善结直肠癌患者预后.
探讨CRC患者门静脉血血栓素A2 (thromboxane A2, TXA2)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)水平变化对手术预后的预测价值.
选取2017-05/2019-11我院112例CRC手术患者, 根据术后6 mo有无肝转移分为观察组(肝转移, n = 21)与对照组(无肝转移, n = 91). 比较两组临床资料、门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平, 分析CRC患者术后肝转移影响因素, 评估门静脉血各指标水平与临床病理参数的相关性、对CRC患者术后肝转移的预测价值及与预后的关联性.
门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平: 观察组>对照组(P<0.05); 年龄、病灶大小、组织学分级、T分期、区域淋巴结转移、脉管瘤栓、手术方式、辅助化疗、门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平均为CRC患者术后肝转移影响因素(P<0.05); CRC术后肝转移患者门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平与年龄、病灶大小、T分期、区域淋巴结转移及脉管瘤栓呈正相关关系, 与组织学分级呈负相关关系(P<0.05); 门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平联合预测CRC患者术后肝转移AUC最大, 为0.929; 结直肠癌患者门静脉血TXA2、VEGF、CEA高水平患者与低水平患者术后生存率相比, 差异无统计学意义(P>0.05).
门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平高表达可能参与CRC术后肝转移过程, 上述指标联合检测可为临床预测CRC术后肝转移与预后提供数据支持.
核心提要: 本研究探讨结直肠癌患者门静脉血血栓素A2、血管内皮生长因子、癌胚抗原水平变化及对预后的联合预测效能, 对今后结直肠癌的治疗提供参考依据.
引文著录: 任慧, 顾立强, 陈晶晶. 结直肠癌患者门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平变化对手术预后的预测价值. 世界华人消化杂志 2021; 29(17): 1006-1013
Revised: June 1, 2021
Accepted: July 27, 2021
Published online: September 8, 2021
Colorectal cancer (CRC) is a malignant tumor with high morbidity and mortality worldwide, representing a major public health problem. It ranks the third among newly diagnosed cancers and is the fourth cause of cancer death. There is currently an urgent need to find effective indexes for predicting liver metastasis after CRC surgery. Early detection of CRC liver micrometastasis is helpful for effective intervention and comprehensive treatment, which will greatly improve the prognosis of patients.
To explore the prognostic value of changes in portal vein thromboxane A2 (TXA2), vascular endothelial growth factor (VEGF), and carcinoembryonic antigen (CEA) levels in patients with CRC after surgery.
From May 2017 to November 2019, 112 CRC patients at our hospital were selected and divided into either an observation group (liver metastasis, n = 21) or a control group (no liver metastasis, n = 91) according to whether there were liver metastases 6 mo after surgery. The clinical data and the levels of TXA2, VEGF, and CEA in portal vein blood were compared between the two groups, and the influencing factors of liver metastasis in patients with CRC were analyzed. The correlation between the levels of portal venous blood indicators and clinicopathological parameters, their predictive value for postoperative liver metastasis in patients with CRC, and their correlation with the prognosis were evaluated.
The levels of TXA2, VEGF, and CEA in portal vein blood were significantly higher in the observation group than in the control group (P < 0.05). Age, lesion size, histological grade, T stage, regional lymph node metastasis, vascular tumor thrombosis, surgical methods, adjuvant chemotherapy, and portal vein blood TXA2, VEGF, and CEA levels were all influential factors for postoperative liver metastasis in CRC patients (P < 0.05). Portal vein blood TXA2, VEGF, and CEA levels in patients with liver metastases after CRC were positively correlated with age, lesion size, T stage, regional lymph node metastasis, and tumor thrombus, and negatively correlated with histological grade (P < 0.05). The AUC of combined detection of TXA2, VEGF, and CEA in the prediction of postoperative liver metastasis in CRC patients was the largest (0.929). There was no statistically significant difference in the postoperative survival rate of patients with high levels of TXA2, VEGF, and CEA in portal vein blood and those with low levels (P > 0.05).
The high expression of TXA2, VEGF, and CEA in portal vein blood may be involved in the process of liver metastasis after CRC. The combined detection of the above indicators can provide data support for clinical prediction of liver metastasis and prognosis in patients with CRC after surgery.
- Citation: Ren H, Gu LQ, Chen JJ. Prognostic value of changes in portal blood TXA2, VEGF, and CEA levels in patients with colorectal cancer after surgery. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2021; 29(17): 1006-1013
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v29/i17/1006.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v29.i17.1006
结直肠癌(colorectal cancer, CRC)发病率居全球恶性肿瘤的第3位[1,2], 肝脏是其最常见远处转移器官, 也是患者最主要的死亡原因, 据统计, 15%-25%患者原发灶根治术后发生肝转移, 其中80%-90%肝转移灶初始无法获得根治性切除[3]. 因此, 积极探索一种有效CRC术后肝转移的预测指标是目前研究重点与难点. 相关研究显示[4,5], 受微转移癌细胞数量少、浓度低等因素影响, 外周血对肝脏转移预判性较差, 而门静脉系统血行播散方式是CRC肝转移的主要途径, 先经门静脉系统进入肝脏, 因肝脏过滤作用导致外周血肿瘤细胞数量下降, 故从理论上讲, 早期诊断肝转移, 检测门静脉血比外周血更为合理. 血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)已被大量研究证实可能参与恶性肿瘤生长、侵袭与转移过程中[6]. 血栓素A2(thromboxane A2, TXA2)可诱导血管收缩, 促使血小板凝聚, 从而帮助肿瘤细胞逃脱免疫系统的识别与清除[7]. 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)是一种高分子糖蛋白, 可发挥细胞间黏附分子作用, 诱导肿瘤细胞聚集[8]. 但关于门静脉血TXA2、VEGF、CEA联合检测对CRC患者术后肝转移的预测效能临床缺乏循证支持, 有待进一步论证. 为此, 本研究尝试探讨CRC患者门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平变化及对预后的联合预测效能, 旨在为开展针对性治疗、促进预后改善提供科学指导. 详情如下.
一般资料: 选取2017-05/2019-11我院112例CRC手术患者, 纳入标准: (1)均符合《2016 USPSTF建议声明: 结直肠癌筛查》[9]中CRC诊断标准, 并经术前肠镜活检组织病理检查确诊; (2)符合手术适应证; (3)术前无肝转移; 排除标准: (1)凝血机制紊乱或活动性出血者; (2)术前有新辅助放化疗史者; (3)合并心肝肾等其他重要脏器器质性损害者; (4)既往有明确精神药物滥用且无法戒除或精神障碍史者. 其中女35例, 男77例, 年龄40-69岁, 平均(59.83±3.64)岁; 根据术后6 mo有无肝转移分为观察组(肝转移, n = 21)与对照组(无肝转移, n = 91). 本院伦理委员会经审核评议同意本研究, 研究对象均知情同意.
(1)临床资料收集: 应用临床资料调查表收集所有患者年龄、性别、肿瘤部位、病灶大小、组织学分级、T分期、区域淋巴结转移、脉管瘤栓、手术方式及辅助化疗等资料; (2)门静脉血TXA2、VEGF、CEA检测: 术中开腹后病灶探查前经胃网膜或肠系膜下静脉插管10-15 cm至门静脉, 抽取血液5 mL, 见图1, 常规离心处理[1200×g离心10 min (离心半径8 cm)], 分离血清, -80 ℃冷冻箱保存待测. 采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定门静脉血TXA2、VEGF, 严格按照生工生物工程(上海)股份有限公司提供的试剂盒说明书操作; 采用化学发光法测定门静脉血CEA, 严格按照日本富士瑞必欧株式会社提供的试剂盒说明书操作.
统计学处理 采用统计学软件SPSS 22.0处理数据, 计量资料采取Bartlett方差齐性检验与夏皮罗-威尔克正态性检验, 均确认具备方差齐性且近似服从正态布, 以(mean±SD)描述, 组间比较采用独立样本t检验; 计数资料用n (%)表示、χ2检验; 组织学分级、病灶大小用u表示、Ridit检验; 采用Logistic多因素回归分析CRC患者术后肝转移影响因素; 采用Spearman相关系数模型分析门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平与临床病理参数的关系; 绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)得到曲线下面积(areas under the curve, AUC), 检验门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平对术后肝转移的预测价值; 采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线, 组间比较采用Log-rank检验. P<0.05为差异具有统计学意义.
两组年龄、病灶大小、组织学分级、T分期、区域淋巴结转移、脉管瘤栓、手术方式及辅助化疗比例比较, 差异有统计学意义(P<0.05). 见表1.
| 临床病理参数 | 观察组(n = 21) | 对照组(n = 91) | χ2 | P |
| 性别 | ||||
| 男 | 14 (66.67) | 63 (69.23) | 0.052 | 0.819 |
| 女 | 7 (33.33) | 28 (30.77) | ||
| 年龄 | ||||
| <60岁 | 9 (42.86) | 62 (68.13) | 4.697 | 0.030 |
| ≥60岁 | 12 (57.14) | 29 (31.87) | ||
| 肿瘤部位 | ||||
| 结肠 | 11 (52.38) | 54 (59.34) | 0.339 | 0.560 |
| 直肠 | 10 (47.62) | 37 (40.66) | ||
| 病灶大小 | ||||
| <3 cm | 6 (28.57) | 44 (48.35) | 1.973 | 0.049 |
| 3-4 cm | 8 (38.10) | 35 (38.46) | ||
| >4 cm | 7 (33.33) | 12 (13.19) | ||
| 组织学分级 | ||||
| 高分化 | 3 (14.29) | 32 (35.16) | 2.194 | 0.028 |
| 中分化 | 13 (61.90) | 53 (58.24) | ||
| 低分化 | 5 (23.81) | 6 (6.59) | ||
| T分期 | ||||
| T1-T3 | 10 (47.62) | 65 (71.43) | 4.372 | 0.037 |
| T4 | 11 (52.38) | 26 (28.57) | ||
| 区域淋巴结转移 | ||||
| 无 | 7 (33.33) | 57 (62.64) | 5.983 | 0.014 |
| 有 | 14 (66.67) | 34 (37.36) | ||
| 脉管瘤栓 | ||||
| 无 | 12 (57.14) | 71 (78.02) | 3.876 | 0.049 |
| 有 | 9 (42.86) | 20 (21.98) | ||
| 手术方式 | ||||
| 根治性手术 | 12 (57.14) | 76 (83.52) | 5.570 | 0.018 |
| 姑息性手术 | 9 (42.86) | 15 (16.48) | ||
| 辅助化疗 | ||||
| 无 | 15 (71.43) | 40 (43.96) | 5.153 | 0.023 |
| 有 | 6 (28.57) | 51 (56.04) |
观察组门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平均高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05). 见表2.
| 组别 | 例数 | TXA2 [ng/(g•mL)] | VEGF (μg/L) | CEA (μg/L) |
| 观察组 | 21 | 587.69±67.83 | 286.34±50.29 | 9.27±3.04 |
| 对照组 | 91 | 404.82±50.12 | 185.62±37.91 | 4.37±0.98 |
| t | 14.047 | 10.287 | 12.889 | |
| P | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
以CRC患者术后肝转移为因变量(因变量赋值: 术后无肝转移 = 0, 术后肝转移 = 1), 将表1、表2中差异有统计学意义的指标纳入Logistic回归分析可知, 年龄、病灶大小、组织学分级、T分期、区域淋巴结转移、脉管瘤栓、手术方式、辅助化疗、门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平均为CRC患者术后肝转移影响因素(P<0.05). 见表3.
| 因素 | β | S.E. | Wald χ2 | P | OR | 95%CI |
| 年龄 | 1.638 | 0.321 | 26.049 | <0.05 | 5.147 | 3.125-8.476 |
| 病灶大小 | 1.579 | 0.309 | 26.128 | <0.05 | 4.852 | 3.780-6.229 |
| 组织学分级 | -0.924 | 0.254 | 13.222 | <0.05 | 0.397 | 0.270-0.584 |
| T分期 | 1.467 | 0.311 | 22.247 | <0.05 | 4.336 | 2.974-6.321 |
| 区域淋巴结转移 | 1.526 | 0.341 | 20.036 | <0.05 | 4.601 | 3.014-7.025 |
| 脉管瘤栓 | 1.629 | 0.347 | 22.050 | <0.05 | 5.101 | 3.272-7.952 |
| 辅助化疗 | -0.950 | 0.239 | 15.796 | <0.05 | 0.387 | 0.254-0.589 |
| 根治性手术 | -0.923 | 0.292 | 10.001 | <0.05 | 0.397 | 0.301-0.524 |
| 门静脉血TXA2 | 1.547 | 0.324 | 22.809 | <0.05 | 4.699 | 3.126-7.064 |
| 门静脉血VEGF | 1.624 | 0.319 | 25.907 | <0.05 | 5.072 | 3.754-6.852 |
| 门静脉血CEA | 1.712 | 0.304 | 31.728 | <0.05 | 5.542 | 4.025-7.631 |
采用Spearman进行相关性分析可知, CRC术后肝转移患者门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平与年龄、病灶大小、T分期、区域淋巴结转移及脉管瘤栓呈正相关关系, 与组织学分级呈负相关关系(P<0.05). 见表4.
| 临床病理参数 | TXA2 | VEGF | CEA | |||
| r | P | r | P | r | P | |
| 年龄 | 0.541 | <0.001 | 0.504 | <0.001 | 0.547 | <0.001 |
| 病灶大小 | 0.528 | <0.001 | 0.519 | <0.001 | 0.561 | <0.001 |
| 组织学分级 | -0.674 | <0.001 | -0.528 | <0.001 | -0.594 | <0.001 |
| T分期 | 0.539 | <0.001 | 0.564 | <0.001 | 0.601 | <0.001 |
| 区域淋巴结转移 | 0.601 | <0.001 | 0.572 | <0.001 | 0.625 | <0.001 |
| 脉管瘤栓 | 0.624 | <0.001 | 0.601 | <0.001 | 0.637 | <0.001 |
绘制ROC曲线, 评价门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平对CRC术后肝转移的预测价值, 结果显示联合预测AUC最大, 为0.929, 具有良好预测效能, 最佳敏感度、特异度分别85.71%、95.60%. 见表5, 图2.
| 指标 | AUC | 95%CI | Z统计 | P | 截断值 | 敏感度 | 特异度 |
| TXA2 | 0.798 | 0.712-0.868 | 5.243 | <0.001 | >525 ng/(g•mL) | 66.67% | 84.62% |
| VEGF | 0.843 | 0.762-0.905 | 6.504 | <0.001 | >253.73 μg/L | 76.19% | 80.22% |
| CEA | 0.863 | 0.785-0.921 | 7.510 | <0.001 | >6.8 μg/L | 71.43% | 90.11% |
| 联合预测 | 0.929 | 0.864-0.969 | 9.582 | <0.001 | 85.71% | 95.60% |
术后1年, 112例患者根据ROC曲线截断值分组, ≤截断值为低水平患者, >截断值为高水平患者, 绘制生存曲线, CRC患者门静脉血TXA2、VEGF、CEA高水平患者与低水平患者生存率相比, 差异无统计学意义(χ2 = 1.425, 1.520, 2.276, P>0.05). 见图3.
多项研究认为[10,11], 血管生成是肿瘤细胞增殖与迁移的主要基础条件. 而VEGF作为最强促血管生成因子, 其表达可诱导肿瘤血管形成[12,13]. 庄微雅等[14]通过164例CRC患者显示, CRC肝转移者门静脉血VEGF浓度显著高于无肝转移者, 支持本研究观点. 究其机制可能为, 门静脉血VEGF水平增加可诱导浸润肿瘤细胞迅速转移至新生淋巴管, 并与其受体结合, 导致淋巴管内皮细胞大量异常增殖, 促进新生淋巴管形成, 而新生淋巴管缺少基底膜结构, 且管壁连续性较弱, 利于帮助肿瘤细胞进入淋巴管, 从而进一步实施远处转移, 加重病情程度. 由此可见, 门静脉血VEGF可能参与CRC术后肝转移发生、发展, 推测抑制门静脉血VEGF表达有助于改变CRC肿瘤细胞的肝转移能力. 进一步经Logistic多因素回归分析表明, 门静脉血VEGF>204.51 μg/L是CRC术后肝转移的独立危险因素, 有力佐证了门静脉血VEGF有望成为CRC术后肝转移的潜在预测指标. 另外, 本研究指出, 结直肠癌患者门静脉血TXA2、VEGF、CEA高水平患者与低水平患者生存率相比, 差异无统计学意义, 与学者张健等[15]研究认为VEGF表达可影响CRC患者生存时间, 可能是CRC预后独立因素之一存在一定差异, 可能与纳入样本量、采血部位不同有关.
TXA2具有刺激血管平滑肌细胞增殖与迁移作用, 可能是调控肿瘤细胞生长与侵袭能力的关键因子[16,17]. 本研究数据表明, 与术后无肝转移患者比较, CRC术后肝转移患者门静脉血TXA2水平显著增加, 与何磊等[18]观点相似, 并与患者病灶大小、T分期、区域淋巴结转移及脉管瘤栓存在正相关关系, 与组织学分级存在负相关关系. 这可能归因于CRC手术患者门静脉血TXA2水平升高可破坏前列环素I2/TXA2平衡, 增加肿瘤回流静脉血液凝固性, 诱导血小板进入肿瘤回流静脉血管, 大量聚集于肿瘤细胞周围, 游走于肝内门静脉细小分支、肝血窦, 并通过血管壁进入肝脏实质, 促进VEGF、表皮生长因子等多种生长因子表达, 加快转移瘤形成. 表明门静脉血TXA2水平升高可能通过影响肿瘤细胞增殖、侵袭、迁移, 参与CRC术后肝转移发展.
CEA是CRC诊断、预测肿瘤复发的重要实验室指标[19,20], 刘虎等[21]经Logistic多因素回归分析表明, 血清CEA>5 ng/mL是CRC肝转移的独立预测因素, 但门静脉血CEA是否参与CRC肝转移目前研究较少. 本研究通过化学发光法检测发现, 门静脉血CEA在CRC术后肝转移患者中过度高表达, 结合罗炜等[22]研究认为推测这可能归因于门静脉血CEA表达升高一方面会减弱氧化应激反应及一氧化氮对肿瘤细胞的清除作用; 另一方面其可促进磷脂酰肌醇3激酶(P13K)/蛋白激酶B (Akt)信号通路活化, 阻断失巢凋亡进程, 刺激白细胞介素、肿瘤坏死因子-α等细胞因子表达, 进而诱导黏附分子增加, 导致肿瘤细胞滞留于毛细血管内, 从而引起肝脏转移.
最后, 本研究对门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平与CRC术后肝转移进行了ROC曲线分析, 结果显示, 门静脉血CEA水平预测CRC术后肝转移的AUC值最大, 相对于门静脉血TXA2、VEGF, 预测CRC术后肝转移特异度高. 而以上三种指标联合预测CRC术后肝转移AUC显著大于单一预测, 提示门静脉血TXA2、VEGF、CEA联合可为临床预测CRC术后肝转移提供循证支持.
综上可知, 门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平高表达可能参与CRC术后肝转移过程, 上述指标联合检测可为临床预测CRC术后肝转移与预后提供数据支持. 但本研究样本量较少, 有待进一步多中心研究门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平之间相互调控关系及可能作用机制, 以期为预测CRC术后肝转移提供更多数据支持.
随着医疗手段进步, 结直肠癌患者的5年生存率有所提升. 然而, 仍有50%以上的患者因为病情进展导致死亡. 结直肠癌发生远处肝转移是患者最主要的死亡原因. 有研究指出, 80%-90%的肝转移灶无法获得根治性切除. 因而患者的预后与是否存在肿瘤肝转移关系密切.
探讨结直肠癌患者门静脉血血栓素A2 (thromboxane A2, TXA2)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)水平变化对手术预后的预测价值.
进一步研究门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平之间相互调控关系及可能作用机制, 以期为预测CRC术后肝转移提供更多数据支持.
选取2017-05/2019-11我院112例CRC手术患者, 根据术后6 mo有无肝转移分为观察组(肝转移, n = 21)与对照组(无肝转移, n = 91). 比较两组临床资料、门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平, 分析CRC患者术后肝转移影响因素, 评估门静脉血各指标水平与临床病理参数的相关性、对CRC患者术后肝转移的预测价值及与预后的关联性.
门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平: 观察组>对照组(P<0.05); 年龄、病灶大小、组织学分级、T分期、区域淋巴结转移、脉管瘤栓、手术方式、辅助化疗、门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平均为CRC患者术后肝转移影响因素(P<0.05); CRC术后肝转移患者门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平与年龄、病灶大小、T分期、区域淋巴结转移及脉管瘤栓呈正相关关系, 与组织学分级呈负相关关系(P<0.05); 门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平联合预测CRC患者术后肝转移AUC最大, 为0.929; 结直肠癌患者门静脉血TXA2、VEGF、CEA高水平患者与低水平患者术后生存率相比, 差异无统计学意义(P>0.05).
门静脉血TXA2、VEGF、CEA水平高表达可能参与CRC术后肝转移过程, 上述指标联合检测可为临床预测CRC术后肝转移与预后提供数据支持.
本研究得出门静脉血TXA2、VEGF、CEA联合检测可为临床预测CRC术后肝转移与预后提供数据支持, 取得了一定成果. 但由于肿瘤引流静脉经穿刺针取血后仅能通过结扎止血, 而肠系膜上静脉结扎后会影响空、回肠静脉正常回流, 这使我们的实验结论存在局限性. 此外, 本研究临床检测的病例样本较小, 还需后期大样本长期随访深入研究, 以取得进一步的结果.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 天津市
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科学编辑:刘继红 制作编辑:张砚梁
| 2. | 国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海), 国家消化道早癌防治中心联盟, 中华医学会消化内镜学分会, 中华医学会健康管理学分会, 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会, 中国医师协会内镜医师分会内镜健康管理与体检专业委员会, 中国医师协会内镜医师分会内镜诊疗质量管理与控制专业委员会, 中国健康促进基金会, 国家消化内镜质控中心, 中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会. 中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见(2019,上海). 中华内科杂志. 2019;58:736-744. [DOI] |
| 3. | 中国医师协会外科医师分会, 中华医学会外科分会胃肠外科学组, 中华医学会外科分会结直肠外科学组, 中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组, 中国抗癌协会大肠癌专业委员会, 中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会, 中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会, 中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会, 中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会, 中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗专业委员会. 中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V2020). 中华胃肠外科杂志. 2021;24:1-13. [DOI] |
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