临床研究 Open Access
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世界华人消化杂志. 2020-09-28; 28(18): 898-903
在线出版日期: 2020-09-28. doi: 10.11569/wcjd.v28.i18.898
不同营养方式在腹腔镜远端胃癌根治术后的临床疗效
吴国珍, 高胜强, 毛根军, 罗建生
吴国珍, 高胜强, 毛根军, 罗建生, 浙江大学医学院附属金华医院肝胆胰胃肠外科 浙江省金华市 321000
吴国珍, 住院医师, 主要从事普外科的基础与临床研究.
ORCID number: 吴国珍 (0000-0002-7492-1203).
作者贡献分布: 本论文由毛根军与罗建生设计; 数据收集和论文写作由吴国珍与高胜强完成.
通讯作者: 罗建生, 主任医师, 321000, 浙江省金华市婺城区人民东路365号, 浙江大学医学院附属金华医院肝胆胰胃肠外科. 13957996312@139.com.
收稿日期: 2020-07-03
修回日期: 2020-08-03
接受日期: 2020-08-14
在线出版日期: 2020-09-28

背景

胃癌(gastric cancer, GC)在亚洲国家的发病率居高不下, 手术是GC治疗最有效的方式, GC患者术后的营养支持方式主要有全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)、全肠内营养(total enteral nutrition, TEN)、肠内+肠外营养(enteral parenteral nutrition, EPN)但是对于GC患者术后具体采用何种营养方式仍是一个争议性的话题.

目的

分析不同营养方式在腹腔镜远端GC根治术后的临床疗效, 为临床实践提供参考.

方法

将金华医院2017-01/2019-12接受腹腔镜远端GC根治术的患者随机分为3组, 每组50例, 分别给予TPN、TEN、EPN. 比较三组临床疗效、并发症发生情况及术后住院时间、肛门排气时间及完全经口进食时间.

结果

术后第8天, TEN和EPN组血浆白蛋白和前白蛋白水平较TPN组升高(P<0.05), 而EPN组血浆白蛋白和前白蛋白水平较TEN组升高(P<0.05). 术后第8天, TEN和EPN组CRP水平较TPN组降低(P<0.05), EPN组CRP水平较TEN组降低(P<0.05). TEN和EPN组术后第8天淋巴细胞计数较术后第1天升高(P<0.05), EPN组术后第8天淋巴细胞计数较TPN、TEN组升高(P<0.05). TEN及EPN组的术后并发症发生率较TPN组降低(P<0.05). EPN组手术后患者住院时间(8.5 d±0.7 d)、肛门排气时间(3.1 d±0.3 d)及完全经口进食时间(6.1 d±0.6 d)较TPN及TEN组均缩短(P<0.05).

结论

EPN的营养方式在腹腔镜远端GC根治术后更能改善患者营养状态, 减少并发症的发生, 缩短住院时间, 值得推广.

关键词: 腹腔镜; 胃癌; 不同营养方式; 并发症

核心提要: 通过研究我们发现肠内+肠外营养组的营养支持方式, 逐渐增加肠内营养(enteral nutrition, EN)的剂量, 同时逐渐减少肠外营养(parenteral nutrition, PN), 这使得能够将EN和PN相互取长补短, 更好的改善患者营养状态, 减少并发症的发生, 缩短住院时间, 获得最佳疗效.
引文著录: 吴国珍, 高胜强, 毛根军, 罗建生. 不同营养方式在腹腔镜远端胃癌根治术后的临床疗效. 世界华人消化杂志 2020; 28(18): 898-903
Clinical efficacy of different nutritional methods in patients after laparoscopic radical surgery for distal gastric cancer
Guo-Zhen Wu, Sheng-Qiang Gao, Gen-Jun Mao, Jian-Sheng Luo
Guo-Zhen Wu, Sheng-Qiang Gao, Gen-Jun Mao, Jian-Sheng Luo, Department of Hepatobiliary, Pancreatic and Gastrointestinal Surgery, Affiliated Jinhua Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Jinhua 321000, Zhejiang Province, China
Corresponding author: Jian-Sheng Luo, Chief Physician, Department of Hepatobiliary, Pancreatic and Gastrointestinal Surgery, Affiliated Jinhua Hospital, Zhejiang University School of Medicine, No. 365 Renmin West Road, Wucheng District, Jinhua 321000, Zhejiang Province, China. 13957996312@139.com
Received: July 3, 2020
Revised: August 3, 2020
Accepted: August 14, 2020
Published online: September 28, 2020

BACKGROUND

The incidence of gastric cancer (GC) in Asian countries remains high. Surgical resection is the most effective treatment for GC. The postoperative nutritional support methods mainly include total parenteral nutrition (TPN), total enteral nutrition (TEN), and enteral parenteral nutrition (EPN). However, it is still controversial over the optimal postoperative nutrition method for GC patients.

AIM

To analyze the clinical efficacy of different nutritional methods in patients after laparoscopic radical surgery for distal GC.

METHODS

The patients who underwent laparoscopic radical surgery for distal GC at Jinhua Central Hospital from January 2017 to December 2019 were randomly divided into three groups (50 patients each) and given TPN, TEN, and EPN, respectively. The clinical efficacy, incidence of complications, postoperative hospitalization time, time to anal exhaust, and time to solid food intake were compared among the three groups.

RESULTS

On the 8th day after surgery, the levels of plasma albumin and prealbumin were significantly higher in the TEN and EPN groups than in the TPN group (P < 0.05), and in the EPN group than in the TEN group (P < 0.05); the levels of C-reactive protein (CRP) were significantly lower in the TEN and EPN groups than in the TPN group (P < 0.05), and in the EPN group than in the TEN group (P < 0.05); the lymphocyte counts increased significantly compared with those on the 1st day after surgery in the TEN and EPN groups (P < 0.05), and the lymphocyte count in the EPN group was significantly higher than those in the TPN and TEN groups (P < 0.05). The incidence rates of postoperative complications in the TEN and EPN groups were significantly lower than that in the TPN group (P < 0.05). The postoperative hospitalization time (8.5 ± 0.7 d), time to anal exhaust (3.1 ± 0.3 d), and time to solid food intake (6.1 ± 0.6 d) in the EPN group were all significantly shorter than those in the TPN and TEN groups (P < 0.05).

CONCLUSION

The nutritional approach of EPN can improve the nutritional status of patients after laparoscopic radical surgery for distal GC, reduce the occurrence of complications, and shorten the length of hospital stay.

Key Words: Laparoscopy; Gastric cancer; Different nutritional methods; Complications
0 引言

胃癌(gastric cancer, GC)是常见的消化道恶性肿瘤之一, 好发于亚洲国家, 在男性中的发病率大概是女性的2倍, 在所有恶性肿瘤的发病率中位列第四位, 死亡率位列第3位[1]. 有超过15%的GC患者在6 mo之内体重下降超过10%, 对于进展期的GC患者, 超过80%人存在不同程度的营养不良[2,3]. 手术是治疗GC最有效的方式, 而手术前的肠道准备、手术应激及手术后的禁食都是加重患者营养不良状态的因素, 严重的会增加患者术后并发症的发生率和病死率, 因此围手术期的营养支持就显得尤为重要[4-7]. 以往研究提示: 肠外营养(parenteral nutrition, PN)患者耐受性好, 但长期PN会损伤肠道黏膜屏障, 发生细菌移位, 增加感染等风险; 肠内营养(enteral nutrition, EN)能抑制肠道菌群移位、促进肠道蠕动、增强免疫、减少并发症的发生等, 但是EN容易引起腹痛、腹胀、腹泻等不适, 因此两种营养方式各有利弊[8-10]. 为了更好的改善GC患者术后的营养状态, 本研究比较了全肠内营养(total enteral nutrition, TEN)、全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)及肠内+肠外营养(enteral parenteral nutrition, EPN)三种营养方式在腹腔镜远端GC根治术后的临床疗效, 为临床实践提供参考.

1 材料和方法
1.1 材料

将金华医院2017-01/2019-12接受腹腔镜远端GC根治术的患者, 根据入院时间顺序对患者进行编号, 按照随机数字表法将患者分为TPN组、TEN组、EPN组, 每组50例. 三组患者之间一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性, 详见表1. 纳入标准: (1)术前胃镜及病理确诊为胃腺癌; (2)术前(computed tomography, CT)等检查排除其他器官转移, 且临床肿瘤分期均为≤Ⅲ期[依据美国抗癌联合会(american Joint committee on cancer, AJCC)第8版肿瘤(tumor node metastasis, TNM)分期[11]]; (3)术后标本病理检查均证实为胃腺癌; (4)本研究经医院伦理委员会批准实施, 并签署知情同意书. 排除标准: (1)合并严重心、肝、肾等脏器功能不全; (2)血液、内分泌、代谢性疾病; (3)合并其他恶性肿瘤等[12].

表1 三组患者之间一般资料的比较(n = 50).
性别
年龄TNM分期
手术时间(min)出血量(mL)
男女ⅠⅡⅢ
TPN组272353.6±8.952518242.4±35.2150.3±28.2
TEN组292154.4±9.172716227.6±30.3138.5±29.4
EPN组311951.7±10.262915231.7±28.5147.4±25.5
χ2/P值0.6571.0840.8682.9502.455
P值0.7200.3410.9290.0550.089
TPN: 全肠外营养; TEN: 全肠内营养; EPN: 肠外+肠内营养.
1.2 方法

1.2.1 营养支持方法: TPN组: 按理想体重25 Kcal/(kg·d), 由中心静脉输注相应剂量的卡文注射液, 同时补充适量的维生素、微量元素等. TEN组、EPN组的患者术中将鼻肠营养管放置于胃-肠吻合口远端20 cm以上的输出襻空肠内. TEN组: 术后6-24 h, 患者血流动力学指标稳定后, 通过鼻肠营养管缓慢滴入500 mL温生理盐水. 如无不适, 24 h后可输注肠内营养液(能全力) 500 mL, 尽可能在第2-3天增加至全量[按理想体重25 Kcal/(kg·d), 能全力约1500 mL/d]. EPN组: 术后6-24 h, 通过鼻肠营养管缓慢滴入500 mL温生理盐水. 如无不适, 24 h后可输注肠内营养液(能全力) 250 mL, 第2天后输注能全力500 mL, 之后视耐受情况逐渐增加能全力量, 能量不足部分由PN供给[按理想体重25 Kcal/(kg·d)]. 三组患者胃肠道功能恢复后可经口进食清淡、易消化、半流质温食, 并逐渐适量增加蛋白质、维生素等食物比例的摄入量.

1.2.3 观察指标: (1)营养指标: 术后1 d及术后8 d空腹清晨抽取静脉血检测总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白及术前1 d和术后第8天的体重, 进行营养支持前后的比较及组间比较; (2)炎症免疫指标: 术后1 d及术后8 d空腹清晨抽取静脉血检测C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)和淋巴细胞计数情况, 进行营养支持前后的比较及组间比较; (3)一般状况: 记录并观察术后并发症的发生情况; 统计术后住院时间、肛门排气时间及完全经口进食时间, 进行组间比较.

统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行处理数据. 计量资料以mean±SD表示, 三组数据之间比较采用单因素方差分析, 组内比较采用配对样本t检验; 计数资料间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法. P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果
2.1 三组患者营养及炎症指标的比较

三组患者术后第1天各项营养指标及炎症指标没有显著性差异(P>0.05). 三组患者术后第8天的体重均较术后第1天的体重下降(P<0.05), 但术后第8天三组患者之间体重无显著性差异(P>0.05). 术后第8天, TEN和EPN组血浆白蛋白和前白蛋白水平较TPN组水平升高(P<0.05), EPN组血浆白蛋白和前白蛋白水平较TEN组水平升高(P<0.05). 三组患者术后血红蛋白水平没有显著性差异(P>0.05). 三组患者术后第8天CRP水平均较第1天降低(P<0.05). TEN和EPN组术后第8天CRP水平较TPN组降低(P<0.05), EPN组术后第8天CRP水平较TPN组降低(P<0.05). TEN和EPN组术后第8天淋巴细胞计数较术后第1天升高(P<0.05), EPN组术后第8天淋巴细胞计数较TPN、TEN组升高(P<0.05). 详见表2.

表2 三组患者营养及炎症指标的比较(n = 50).
变量体重(kg)
白蛋白(g/L)
前白蛋白(mg/L)
血红蛋白(g/L)
CRP (mg/L)
淋巴细胞计数(/109)
术后1 d术后8 d术后1 d术后8 d术后1 d术后8 d术后1 d术后8 d术后1 d术后8 d术后1 d术后8 d
TPN组60.3±7.557.7±6.9a28.2±3.131.2 ±2.7a195.2 ±20.5212.4 ±17.5a105.6 ±13.2107.6 ±14.2101.7 ±10.445.2 ±3.9a1.75 ±0.451.77 ±0.43
TEN组58.8±8.756.5±6.1a28.9±2.933.8 ±3.4ac203.8 ±19.7238.6 ±14.6ac109.8 ±12.1110.3 ±10.1105.3 ±9.627.1 ±4.2ac1.66 ±0.381.79 ±0.46a
EPN组59.1±8.457.5±7.2a28.5±2.836.2 ±3.5ace201.3 ±21.4257.2 ±15.8ace108.3 ±15.9109.7 ±11.2103.1 ±10.720.3 ±3.7ace1.69 ±0.411.98 ±0.39ace
F值0.4670.4540.71530.1602.31898.811.1850.7031.569533.9010.6123.673
P值0.6280.6360.491<0.0010.102<0.0010.3090.4500.212<0.0010.5440.028
TPN: 全肠外营养; TEN: 全肠内营养; EPN: 肠外+肠内营养; CRP: C反应蛋白.
aP<0.05, 组内配对t检验;
cP<0.05, 与TPN组比较;
eP<0.05, 与TEN组比较.
2.2 三组患者手术后并发症的比较

三组患者手术后发生并发症的例数分别为14例、6例、5例. TEN组的手术并发症发生率12%小于TPN组的28%, 差异具有统计学意义(P<0.05), EPN组的术后并发症发生率10%与TPN组28%比较减小且差异具有统计学意义(P<0.05)详见表3. TEN组有13例出现不同程度的腹胀、腹泻, EPN组有6例出现不同程度的腹胀、腹泻, 无误吸等严重并发症的发生. 通过调整营养液输注速度、营养液加温、间断输注营养液、半卧位或坐卧位输注营养液、心里辅导、鼓励病人下床活动等方式, 症状能够好转, 无严重不适要求拔管退出研究的病例.

表3 三组患者手术后并发症的比较[n = 50, n (%)].
切口感染肺部感染吻合口瘘肝损害静脉导管感染腹腔出血合计χ2值P值
TPN组3 (6)3 (6)2 (4)2 (4)3 (6)1 (2)14 (28)7.0080.030
TEN组2 (4)1 (2)1 (2)1 (2)1 (2)0 (0)6 (12)a
EPN组1 (2)0 (0)1 (25)1 (2)1 (2)1 (2)5 (10)c
TPN: 全肠外营养; TEN: 全肠内营养; EPN: 肠外+肠内营养.
aP<0.05, 与TPN组比较;
cP<0.05, 与TEN组比较.
2.3 三组患者手术后恢复时间的比较

TEN组手术后患者住院时间(9.2 d±0.9 d)、肛门排气时间(3.5 d±0.5 d)及完全经口进食时间(6.9 d±0.8 d)均较TPN组缩短, 差异具有统计学意义(P<0.05). 同时EPN组手术后患者住院时间(8.5 d±0.7 d)、肛门排气时间(3.1 d±0.3 d)及完全经口进食时间(6.1 d±0.6 d)均较TPN及TEN组缩短, 差异具有统计学意义(P<0.05). 详见表4.

表4 三组患者手术后恢复时间的比较(n = 50).
变量手术后住院时间(d)肛门排气时间(d)完全经口进食时间(d)
TPN组9.8±1.23.9±0.47.6±1.2
TEN组9.2±0.9a3.5±0.5a6.9±0.8a
EPN组8.5±0.7ac3.1±0.3ac6.1±0.6ac
F值23.18048.01234.631
P值<0.001<0.001<0.001
TPN: 全肠外营养; TEN: 全肠内营养; EPN: 肠外+肠内营养.
aP<0.05, 与TPN组比较;
cP<0.05, 与TEN组比较.
3 讨论

随着医学的不断发展, GC患者术后的营养支持方式也在不断进步. 传统观点认为: GC切除术后患者需常规予以禁食处理, 仅通过静脉补充营养, 待患者术后出现肛门排气、排便后, 再逐步恢复EN. 相关文献资料显示, 手术导致的消化道麻痹多局限于胃和结肠, 虽然术后胃功能恢复需要 24-48 h, 大肠功能恢复需要 3-5 d, 但小肠的蠕动、消化、吸收等功能在术后短时间内即可恢复正常, 为术后早期进行EN提供了理论依据[13].

对于临床医生来说, 如何更好的改善患者术后营养状态仍然是一个难题. 若GC术后患者长期处于营养不良状态, 多数会发展为肿瘤恶病质综合征, 影响患者预后[14]. 目前国内外指南已不再将营养支持认为是单纯的辅助手段, 而是认为其有重要的治疗作用, 并提出了营养支持治疗的概念[15-17].

本研究对150例行腹腔镜远端GC根治术的患者进行了TEN、TPN及EPN三种营养方式的研究. 组内比较, 三组患者术后第8天营养指标血浆白蛋白及前白蛋白水平均较术后第1天增加; 但组间比较时, EPN组术后第8天血浆白蛋白及前白蛋白水平高于TPN组和TEN组, 同时TEN组术后第8天血浆白蛋白及前白蛋白水平高于TPN组. 说明手术对于患者具有相当大的打击, 术后第1天患者血浆白蛋白及前白蛋白水平急剧下降, 营养支持后逐渐上升, 但是EPN对于术后营养状态的改善效果最佳.

相关研究显示EN较PN能够增加机体CD3+、CD4+淋巴细胞数量, 提高机体细胞免疫水平[18]. 本研究用CRP反映机体炎症/应激水平, 淋巴细胞计数在一定程度上代表机体细胞免疫水平. EPN组术后第8天CRP水平较TPN组和TEN组降低, 淋巴细胞计数较TPN组和TEN升高, 说明EPN组患者体内炎症水平更低, 细胞免疫水平处于一个更佳状态. 同时EPN组术后切口感染、吻合口瘘等并发症的发生率较TPN组降低. EPN组术后免疫功能和营养状态的改善, 住院时间、肛门排气时间及完全经口进食时间也相应减少. 分析原因可能是, EPN组早期EN摄入的量较少, 更多的是可能起到一个滋养型喂养的作用, 既能够防止肠道黏膜的萎缩, 避免细菌移位, 刺激消化道激素和消化液的正常分泌, 且对胃肠道分泌免疫球蛋白具有促进作用, 从而有效提高患者免疫功能、降低炎症反应, 又不至于引起患者的不适, 患者的接受程度更好[15,19,20]. 早期大量的EN治疗可能患者并不能完全吸收, 而且还会适得其反. 而EPN组的营养支持方式, 通过逐渐增加EN的剂量, 同时逐渐减少PN, 这使得能够将EN和PN相互取长补短, 获得最佳疗效.

4 结论

以往的研究大多是将TEN和TPN的疗效进行比较, 本研究更进一步的将EN、PN及EPN三者进行比较, 发现EPN的营养方式在腹腔镜远端GC根治术后的患者中具有更好的疗效, 值得推广. 由于本研究代表的是单中心的研究结果, 仍然需要更多多中心研究进一步验证本研究的结论.

文章亮点
实验背景

胃癌(gastric cancer, GC)的发病率居高不下, 随着人们对胃镜检查的重视, 越来越多的GC能够被早期发现, 因此能够接受腹腔镜根治性手术的患者也越来越多. 而GC患者术后的营养支持一直是临床医生需要面对的难题. 以往的研究大都是将全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)和全肠内营养(total enteral nutrition, TEN)进行比较, 关于肠内+肠外营养(enteral parenteral nutrition, EPN)的研究较少.

实验动机

TPN的患者耐受性好, 但长期肠外营养 (parenteral nutrition, PN)会损伤肠道黏膜屏障, 发生细菌移位等; TEN能抑制肠道菌群移位、促进肠道蠕动等, 但是肠内营养(enteral nutrition, EN)容易引起腹痛、腹胀、腹泻等不适, 因此两种营养方式各有利弊. EPN将EN和PN组合起来, 可能会收到更好的效果.

实验目标

分析三种营养方式在腹腔镜远端GC根治术后的临床疗效, 通过寻找更加适合的营养方式, 改善患者术后的营养状态, 进而改善患者预后, 进一步在临床上推广应用.

实验方法

将腹腔镜远端GC根治术的患者随机分为TPN组、TEN组、EPN组, 比较三组临床疗效、并发症发生情况及术后住院时间、肛门排气时间及完全经口进食时间.

实验结果

本研究达到了研究目的, 发现EPN组患者的营养状态最佳, 同时减少了并发症的发生, 缩短了住院时间.

实验结论

EPN的营养方式在腹腔镜远端GC根治术后更能改善患者营养状态, 改善腹腔镜远端GC根治术后患者的预后, 值得推广. 其原因可能是EPN组的营养支持方式, 通过逐渐增加EN的剂量, 同时逐渐减少PN, 这使得能够将EN和PN相互取长补短, 获得最佳疗效.

展望前景

由于本研究代表的是单中心的研究结果, 仍然需要更多多中心研究进一步验证本研究的结论. 本研究的结论可以进一步推广, 可能对于腹腔镜胰十二指肠切除等同样适用.

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 浙江省

同行评议报告学术质量分类

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B级 (非常好): 0

C级 (良好): 0

D级 (一般): D, D, D, D

E级 (差): 0

科学编辑:张晗 制作编辑:刘继红

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