超声内镜诊断自发性直肠穿孔: 1例病例报告

摘要

背景

青年患者自发性直肠穿孔临床少见, 内镜资料少, 临床易误诊.

病例概述

现报道1例37岁女性患者突发下腹痛、停止排便排气, 腹膜炎体征不典型, 临床误诊为肠梗阻行肠镜检查. 白光内镜发现直肠局部隆起, 表面有溃疡, 病理检查无法确定病变性质. 借助超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)探查肠壁各层结构, 发现穿孔处肠壁肌层、浆膜层回声不连续, 肌层呈低回声, 较厚, 经随访观察直肠溃疡被肉芽组织替代, 肠壁回声恢复正常.

结论

对于愈合期的胃肠穿孔患者, 在腹膜炎得到控制后, EUS检查可直接对穿孔部位的愈合情况提供帮助, 但仍不能作为常规检查.

关键词: 肠穿孔; 自发性; 超声内镜; 病例报告

核心提要: 青年患者自发性肠穿孔少见, 穿孔部位隆起表面有溃疡, 覆厚苔、干净, 周围炎症反应重, 超声内镜可直接探查穿孔处管壁各层次结构, 与一般肠道溃疡特点不同. 考虑到该病例临床内镜资料少, 有很好临床指导意义, 以供临床消化内科医师参考.

Endoscopic ultrasonography for diagnosis of spontaneous rectal perforation: A case report

Guo-Jing Fu, Zheng-De Yang

Guo-Jing Fu, Zheng-De Yang, Department of Gastroenterology, the 80th Military Hospital of the People's Liberation Army, Weifang 261021, Shandong Province, China

Corresponding author: Zheng-De Yang, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the 80th Military Hospital of the People's Liberation Army, 256 Beigong West Street, Xiangcheng District, Weifang 261021, Shandong Province, China. 13792670038@163.com

Received: December 20, 2018
Revised: February 2, 2019
Accepted: March 15, 2019
Published online: April 8, 2019

Abstract

BACKGROUND

Spontaneous rectal perforation in young patients is clinically rare with few endoscopic data and easy to be misdiagnosed.

CASE SUMMARY

A 37-year-old female patient with abdominal pain, cessation of defecation and exhaust, and atypical signs of peritonitis was misdiagnosed as intestinal obstruction for enteroscopy. White light endoscopy revealed local protuberance and ulceration on the surface of the rectum. Pathological examination could not determine the nature of the lesion. With the help of endoscopic ultrasonography (EUS), we found that the echoes of the muscular layer and serosa layer of the intestinal wall were discontinuous, and the muscular layer was hypoechoic and thicker. During follow-up, we observed that the rectal ulcer was replaced by granulation tissue, and the echoes of the intestinal wall returned to normal.

CONCLUSION

For patients with gastrointestinal perforation in the healing period, after peritonitis is controlled, EUS can directly help monitor the healing of perforated site, but it cannot be used as a routine examination.

Key Words: Intestinal perforation; Spontaneity; Endoscopic ultrasonography; Case report

0 引言

自发性直肠穿孔是指直肠本身无任何病变及未受到外伤等情况下, 突然发生穿孔, 继而发生弥漫性腹膜炎及感染性休克. 该病多发生于长期便秘、患高血压及动脉粥样硬化的老年患者, 青年患者自发性直肠穿孔的病例少见, 且内镜下资料少有报道, 现将我院1例自发性直肠穿孔误诊后行内镜检查一例报道如下.

1 病例报告

患者, 女, 37岁, 因"下腹痛2 d"于2018-05-22收入院. 2 d前无明显诱因突发下腹部疼痛, 疼痛呈持续性胀痛, 伴恶心, 呕吐2次, 呕吐物为当餐所进食水, 肛门停止排气排便, 伴发热, 体温最高38.5 ℃, 无寒战, 无呕血、便血. 查体: 痛苦面容, 血压100/55 mmHg, 体温38.0 ℃, 脉搏90次/分, 腹部膨隆, 腹式呼吸减弱, 未见肠型及蠕动波, 腹肌略紧张, 下腹部有压痛, 无明显反跳痛, 全腹部未触及包块, 肝脾肋下未触及, Morphy征(-), 移动性浊音(-), 肝区叩击痛(-). 肠鸣音弱, 未闻及血管杂音. 腹部透视: 中上腹小肠肠曲胀气并显示数个气液平面, 未见明显膈下游离气体. 实验室检查: 血常规示白细胞17.10×10⁹/L、中性细胞比率90.3%. 临床诊断为肠梗阻, 予禁食水、留置胃肠减压管, 静脉输注头孢米诺钠、奥硝唑、兰索拉唑及肠外营养支持等治疗, 10 d后患者腹痛减轻并消失, 体温降至正常. 肠镜检查: 直乙交界见一直径约1.5 cm局部肿胀隆起病变, 表面可见2处溃疡, 表面覆厚白苔, 溃疡之间为正常黏膜. 组织活检病理结果为: 溃疡. 病变性质不能明确, 进一步行超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)显示: 病变处肠管管壁肌层及浆膜层回声连续性中断, 中间裂隙较大, 裂隙两侧肌层探及较厚的低回声区, 其黏膜层及黏膜下层尚完整(图1).

图1 首次肠镜检查. A: 隆起表面表面有溃疡, 覆厚苔、干净, 周围炎症反应重; B: 超声内镜显示肠壁层次不连续, 肌层回声增厚.

2 最后诊断

自发性直肠穿孔.

3 治疗

初次肠镜检查时, 黏膜层及黏膜下层已愈合, 肌层及浆膜层仍不连续. 嘱其卧床休息, 口服乳果糖保持大便通畅.

4 结果和随访

半月后复查肠镜: 原直肠隆起性病变及表面溃疡消失, 代之肉芽组织形成. EUS显示: 病变处肌层及浆膜层回声仍不连续, 裂隙较前变小, 肌层低回声区变小(图2). 连续追踪患者信息, 10-24 EUS显示原直肠肉芽肿明显变小, 超声探及肠壁层次清晰, 未见明显中断. 提示穿孔愈合(图3).

图2 半月后复查内镜. A: 原隆起型溃疡被肉芽组织取代; B: 超声内镜显示肠壁层次仍不连续, 肌层回声变均匀.

图3 三月后复查. A: 原穿孔部位仍可见较小的肉芽组织; B: 超声内镜显示肠壁肉芽组织处肠壁层次结构清晰.

5 讨论

自发性肠穿孔也称自发性肠破裂, 是指结直肠在没有明显病变或外伤的情况下突然发生的破裂[1]. 该病多发生于老年患者, 极少数发生于青壮年患者, 其好发部位多在直乙交界或乙状结肠的系膜对侧缘, 分为粪性穿孔和特发性破裂穿孔.

由于早期缺乏特异性临床表现, 且病情发展迅速, 本病误诊率高, 有报道死亡率可达35%-47%[2]. 其发生机制可能与以下因素有关: 腹内直肠段与下端乙状结肠相对薄弱, 血供仅有肠系膜下动脉之细小终末支供应, 故直肠与乙状结肠交界处存在生理性缺血, 当肠内压增大时可致薄弱处穿孔. 另外该病多发生于长期便秘的病人, 坚硬的粪便长期压迫肠壁, 导致黏膜缺血、坏死, 使局部肠壁变薄, 产生溃疡. 而直肠与乙状结肠交界处管腔狭窄, 易受坚硬粪块压迫, 当患者用力排便时, 腹内压致肠内压骤然增大, 促使溃疡处穿孔, 这也是此处发生穿孔的原因[3]. 张宝杭等[4]认为该病与交感、迷走神经功能失调产生畸形假性结肠梗阻有关. 此时肠管扩张, 肠壁组织发生缺血、坏死, 此时肠内压增大, 继而发生穿孔.

结肠穿孔多表现为局部或弥漫性腹膜炎, 而经外科行剖腹探查术, 少有肠镜下资料. 本例发病于青年女性, 无便秘病史, 可能因穿孔部位在直肠, 位于腹膜反折以下, 腹膜炎的体征不明显, 未能引起临床医生的关注, 加之X线检查显示有气液平面, 治疗后临床症状已消失因而行肠镜检查. 镜下观察隆起表面有溃疡, 其表面覆厚苔, 周围炎症反应重, 其溃疡表面干净, 与一般肠道溃疡的特点不同. 但普通肠镜难以确定病变性质, 病理活检不能提供有更多价值的信息. EUS因同时拥有内镜检查及超声扫描的功能近年来逐渐被广泛用于临床. 它能清晰显示消化道管壁的层次结构, 能够明确病变的大小、浸润深度, 是目前公认诊断消化道黏膜下病变的最佳方法[5]. 它可以直接探查穿孔部位的肠壁层次结构, 典型的穿孔征象表现为裂孔部位肠壁的连续性中断, 即所谓的"肠壁裂隙征", 间接征象主要表现为: 腹腔内游离气体、腹腔积液和腹部包块[6]. 通过对该患者的追踪检查发现直肠壁的愈合时间不似胃、十二指肠时间, 自黏膜层、黏膜下层开始逐渐至固有肌层、浆膜层可长达数月, 且固有肌层、浆膜层愈合时间相对较长, 可能与该部位血供较少有关.

消化道穿孔系内镜检查的禁忌, 该患者临床被误诊为肠梗阻行肠镜检查, 险致严重后果. 因此临床医生应引以为戒, 不断扩充业务知识, 增加知识面, 对于直肠单个孤立的隆起溃疡, 尤其存在便秘的患者, 要警惕直肠穿孔的可能, 不要盲目强行进镜. EUS可直接对穿孔部位的愈合情况提供帮助, 但仍不能作为常规检查.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 山东省

同行评议报告分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): 0

C级 (良好): C, C

D级 (一般): 0

E级 (差): E

编辑:崔丽君 电编:张砚梁

参考文献

1.	张 明金, 吴 建斌. 自发性大肠穿孔诊治体会: 附9例报告. 中华普通外科杂志. 2005;14:769-771.  [PubMed]  [DOI]

2.	Maurer CA, Renzulli P, Mazzucchelli L, Egger B, Seiler CA, Büchler MW. Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercoral perforation of the colon. Dis Colon Rectum. 2000;43:991-998.  [PubMed]  [DOI]

3.	Huang WS, Wang CS, Hsieh CC, Lin PY, Chin CC, Wang JY. Management of patients with stercoral perforation of the sigmoid colon: report of five cases. World J Gastroenterol. 2006;12:500-503.  [PubMed]  [DOI]

4.	张 宝杭, 牛 军民, 刘 璐庆, 薛 重豪. 自发性大肠穿孔13例诊治分析. 浙江医学. 2007;29:581-582.  [PubMed]  [DOI]

5.	Nishida T, Kawai N, Yamaguchi S, Nishida Y. Submucosal tumors: comprehensive guide for the diagnosis and therapy of gastrointestinal submucosal tumors. Dig Endosc. 2013;25:479-489.  [PubMed]  [DOI]

6.	宇 雪豹. 胃十二指肠穿孔的超声影像学分析. 医学信息. 2015;28:351.  [PubMed]  [DOI]