修回日期: 2019-02-19
接受日期: 2019-03-10
在线出版日期: 2019-04-08
目前的研究显示经鼻型肠梗阻导管(nasointestinal tubes, NITs)减压在小肠梗阻(small-bowel obstruction, SBO)的治疗中取得了较好的疗效, 但肠梗阻导管置入的时机目前尚无定论.
对比胃镜下早期(<48 h)及延期(≥48 h)经NITs置入术在SBO治疗中的疗效差异.
回顾性收集2015-01/2018-02宁波大学医学院附属李惠利医院确诊的非绞窄性SBO病例, 分为治疗组和对照组, 治疗组采用早期经NITs置入, 对照组采用延期经NITs置入. 对比分析两组的效果和术后并发症发生情况. 采用SPSS19.0软件进行统计分析.
本研究共纳入133名SBO患者, 其中治疗组65名. 两组患者间临床特征无明显统计学差异(P>0.05). 早期肠梗阻导管减压能增加单次治疗有效率(P = 0.04), 同时减少48 h内急诊手术率(P = 0.04), 但无法减少6 mo内手术率(P = 0.43). 治疗组与对照组相比住院时间(P = 0.91)和手术并发症(P = 0.21)无明显统计学差异.
早期经NITs置入能够增加SBO患者的单次治疗有效率, 同时减少48 h内急诊手术率.
核心提要: 小肠梗阻(small-bowel obstruction, SBO)作为外科急症之一, 有较高的发病率和死亡率. 研究显示经鼻肠梗阻导管减压是SBO安全有效的治疗方法, 但其置入时机尚无定论. 本研究提示早期置入能增加患者的单次治疗有效率和减少48 h内急诊手术率.
引文著录: 董显文, 江州华, 黄莎, 张学松. 不同时机肠梗阻导管置入术在小肠梗阻治疗中的疗效分析. 世界华人消化杂志 2019; 27(7): 467-471
Revised: February 19, 2019
Accepted: March 10, 2019
Published online: April 8, 2019
There are currently unanimous opinions regarding the clinical effectiveness of nasointestinal tubes (NITs) in the treatment of small-bowel obstruction (SBO). However, the effects of timing of NITs in the management of SBO are still unknown.
To compare the effects of NIT placement at different time points in the management of SBO.
Patients with SBO admitted to our hospital from January 2015 through February 2018 were divided into an experiment group and a control group. Patients in the experiment group were treated with NIT within 48 h, while those in the control group underwent delayed NIT placement. Comparative analysis of the two groups was performed, including the therapeutic effect of tube decompression and the incidence of postoperative complications. Statistical analysis was performed with SPSS 19.0.
A total of 133 patients were included in the study, and 65 were managed with NITs within 48 h. Baseline characteristics of the patients were similar in the two groups (P > 0.05). NIT decompression within 48 h could increase the efficiency of single treatment (P = 0.04) and decrease the rate of emergency operation within 48 h (P = 0.04), but it could not decrease the rate of operation within 6 mo (P = 0.43). The hospital stay (P = 0.91) and postoperative complications (P = 0.29) were not significantly different between the two groups.
Our retrospective data demonstrates the superiority of NIT decompression within 48 h over after 48 h in the treatment of patients with SBO.
- Citation: Dong XW, Jiang ZH, Huang S, Zhang XS. Effects of timing of nasointestinal tube placement in management of small-bowel obstruction. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2019; 27(7): 467-471
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v27/i7/467.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v27.i7.467
小肠梗阻(small-bowel obstruction, SBO)是常见外科急腹症之一, 具有较高的发病率和死亡率, 给社会带来了沉重的负担[1-3]. 在英国, 51%急诊剖腹探查手术是由SBO导致的[4]. 术后粘连是SBO的最常见病因, 占全部病因的60%, 随着腹部手术量的日益增多, 其占的比率越来越高[5]. SBO传统保守疗法包括胃肠道减压、液体复苏、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、有效的抗生素治疗及营养支持治疗. 经鼻型肠梗阻导管(nasointestinal tubes, NITs)作为SBO减压治疗的主要措施之一, 其疗效在临床实践中得到证实, 但肠梗阻导管置入的时机目前尚无定论, 为此我们进行了相关研究.
收集2015-01/2018-02宁波大学医学院附属李惠利医院本部和东部医院收治的急性SBO病例. 纳入标准: (1)症状和体征符合SBO的表现; (2)腹部增强CT诊断为SBO. 排除标准: (1)发病24 h内无法确诊; (2)入院诊断为绞窄性SBO或怀疑为血栓性疾病导致的SBO; (3)诊断为小肠原发性肿瘤或异物等导致的急性SBO; (4)病例资料不完整或出院后随访时间小于6 mo的患者; (5)其它属于肠梗阻导管置入禁忌的病例: 如食管狭窄、幽门狭窄、肠扭转、肠套叠等. 本研究为回顾性分析, 无需伦理学委员会批准.
入组患者除经NITs置入时机不同外, 其余保守治疗原则如液体复苏、维持水电解质和酸碱平衡、抗感染及营养支持等相同. 治疗组入院后均在清醒状态下由胃镜置入大连库利艾特医疗制品有限公司生产的亲水性肠梗阻导管(图1). 导管为前端开口的纯硅胶透明管, 具有双气囊, 管径16 Fr, 全长3000 cm, 其中亲水导丝长3500 cm, 直径1.24 mm. 患者采用左侧卧位, 将置入导丝的肠梗阻导管从鼻腔插入55 cm至胃内. 从口腔插入GIF HQ260型胃镜, 用异物钳夹住导管头端, 直视下送入十二指肠水平段, 退出胃镜至胃体上部, 收回异物钳, 在胃内用异物钳夹持胃内肠梗阻导管再次送入十二指肠, 重复送入多次, 最后在充分吸气后退出胃镜, 同时助手用手在鼻腔开口处固定肠梗阻导管, 随后拔出导丝, 前气囊注入10-15 mL灭菌蒸馏水. 将导管在鼻腔外预留15-20 cm后妥善固定. 术后常规X线检查确认肠梗阻导管位置, 如导管进入空肠认为置入成功. 置入后如鼻腔外预留管变短重新预留15-20 cm后再次固定. 对照组纳入后立即插入长125 cm的医用一次性普通胃管, 管径16 Fr, 插入长度55-68 cm, 随后接负压吸引袋. 如患者48 h内症状未完全缓解及时胃镜下行经NITs置入术, 具体方法与治疗组相同, 最终共有47名患者行肠梗阻导管置入术.
在治疗过程中详细记录患者的生命体征如体温、心率、血压和症状如腹胀、腹痛、恶心呕吐、停止排气排便等情况. 入院48 h常规复查血常规、超敏反应蛋白、生化及腹部X线, 同时根据具体病情及时调整诊治方案. 如患者出现持续性发热、腹部压痛反跳痛、白细胞计数增高、复查腹部CT液气平加重等提示可能出现肠坏死的情况及时外科手术, 如症状消失、恢复自主排气排便、无腹部体征、影像学检查提示液气平面基本消失及经口进食流质7 d无不适考虑拔除肠梗阻导管. 比较两组患者间的平均住院时间、单次治疗有效率、48 h内中转手术的比率、6 mo内手术率和6 mo内复发率等. 患者首次经肠梗阻导管治疗后能够成功拔管并维持症状完全缓解1 mo认定为单次治疗有效, 如需要中转外科手术即认定为无效. 6 mo内手术率为6 mo内转外科手术人数与入组人数的比率. 6 mo内复发率为6 mo复发的人数与入组人数的比率. 同时记录术后1 mo内切口感染、肺炎、腹腔感染、心脑血管疾病和死亡等并发症情况.
统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析, 计量资料采用mean±SD表示, 采用t检验, 两组间计数资料比较采用χ2检验, P<0.05差异具有统计学意义, 同时计算两组间的OR及其95%CI.
共149名患者入选, 其中16名因随访资料不完整而被剔除. 最终共纳入133名急性SBO患者, 其中治疗组65名, 对照组68名. 两组患者的基本临床特征详见表1.
| 基本特征 | 治疗组(65) | 对照组(68) | P值 | OR值(95%CI) |
| 平均年龄(岁) | 63 | 62 | 0.24 | - |
| 性别(男) | 31 | 33 | 0.92 | 0.97 (0.49, 1.91) |
| 腹部手术史 | 51 | 52 | 0.78 | 1.12 (0.50, 2.53) |
| 症状 | ||||
| 腹胀 | 57 | 59 | 0.10 | 1.09 (0.39, 3.01) |
| 腹痛 | 60 | 63 | 0.94 | 0.95 (0.26, 3.46) |
| 恶心呕吐 | 48 | 51 | 0.88 | 0.94 (0.43, 2.05) |
| 停止排气排便(＞24 h) | 39 | 41 | 0.97 | 0.99 (0.49, 1.98) |
| 体征 | ||||
| 发热(＞38 ℃) | 6 | 7 | 0.84 | 0.89 (0.28, 2.79) |
| 心率(＞100 bpm) | 7 | 6 | 0.71 | 1.25 (0.40, 3.93) |
| 收缩压(＜90 mmHg) | 2 | 3 | 0.69 | 0.69 (0.11, 4.26) |
| 实验室检查 | ||||
| 白细胞增多(＞10.0×109/L) | 60 | 65 | 0.43 | 0.55 (0.13, 2.42) |
| 肠梗阻类型 | ||||
| 黏连性肠梗阻 | 50 | 51 | 0.80 | 1.11 (0.50,2.46) |
| 非黏连性肠梗阻 | 15 | 17 | 0.80 | 0.90 (0.41, 2.00) |
两组间的疗效对比结果详见表2. 治疗组住院时间与对照组相比无统计学差异(P = 0.91). 107名患者保守治疗有效, 其中治疗组57名, 两组间单次治疗有效率有统计学差异(P = 0.04). 早期肠梗阻导管置入减少SBO患者48 h内的急诊手术比率(P = 0.04), 但并没有减少发病6 mo内总的手术率(P = 0.43). 治疗组患者保守治疗成功后6 mo内复发率与对照组相比无明显统计学差异(P = 0.41).
| 临床指标 | 治疗组 | 对照组 | P值 | OR值(95%CI) |
| 平均住院时间(d) | 20.5 ± 11.6 | 19.4 ± 12.3 | 0.91 | - |
| 单次治疗有效率 | 88% (57/65) | 74% (50/68) | 0.04 | 2.56 (1.03, 6.41) |
| 48 h内手术率 | 5% (3/65) | 16% (11/68) | 0.04 | 0.25 (0.07, 0.94) |
| 6 mo内手术率 | 26% (17/65) | 32% (22/68) | 0.43 | 0.74 (0.35, 1.57) |
| 6 mo内复发率 | 18% (12/65) | 13% (9/68) | 0.41 | 1.48 (0.58, 3.80) |
总共有39名患者行外科手术治疗, 其中治疗组17名. 治疗组与对照组相比术后并发症的发生率无统计学差异(P = 0.21). 治疗组有2名患者发生切口感染, 对照组3名患者发生切口感染. 治疗组术后肺炎发生的人数较对照组明显增多(5:2), 但无统计学差异(P = 0.12). 治疗组有1名患者术后发生小肠瘘. 对照组有1名患者术后发生脑血管疾病. 对照组有一名患者发生术后肠出血. 两组所有患者均未发生死亡并发症.
虽然随着医疗技术的进步, SBO的死亡率明显降低, 但目前医学界对其治疗仍存很大的争议. 有研究认为早期充分的液体复苏后应尽快手术, 因为延迟手术将导致更高的死亡率[6-9]. 与此相反, 另外一些研究推荐包括胃肠减压在内的保守治疗手段首先用于SBO的治疗, 因为在严密观察下的保守治疗能够使大部分患者获得缓解, 外科手术应该作为二线治疗手段[10-12]. 目前, 比较早期或延期经NITs置入术在急性SBO保守治疗中疗效的研究较少. 我们的研究证实对非绞窄性SBO采用肠梗阻导管减压治疗是较为安全的, 它能够让80%的患者获得缓解, 其中治疗组有效率为88%.
早期经NITs置入能够增加SBO患者的单次治疗有效率, 同时减少48 h内急诊手术率, 因其具有以下优势: (1)减压更充分, 伴随着头端的重力和肠蠕动的作用, 能够更加好的接近梗阻点, 降低肠管内压力, 改善血供, 减少菌群移位; (2)越过梗阻点的肠梗阻导管类似肠内支架, 能够将肠袢按序列盘状排列并保持通畅的序列环境. 在随后的随访中我们发现治疗组长期的手术率并没有减低. 随着治疗时间的延长肠梗阻导管经常发生堵塞, 导致引流不畅, 有3名患者的肠梗阻导管水囊破裂. 治疗组有9名患者因症状无法完全缓解或肠梗阻导管无法拔除而行外科手术, 同时有5名患者因出院6 mo内反复发作放弃保守治疗. 因肠梗阻导管减压并没有去除肠梗阻的病因, 虽然其能够缓解大部分患者的临床症状, 但有部分患者无法完全治愈或拔管后短期复发, 他们只能通过手术治愈. Williams等[13]的研究发现由于腹腔镜技术的进步, 手术能够减少SBO的复发率和延缓发病时间.
治疗组与对照组相比并发症的发生率无统计学差异(P = 0.21), 但是治疗组肺炎的发生比例明显高于对照组(29%: 9%). Brolin等[14]认为肠梗阻导管减压可使部分必须手术处理的患者延期手术, 而这将导致并发症的增高. 与此同时对照组因部分患者经胃肠减压后症状好转未行肠梗阻导管置入术. 有研究认为肠梗阻导管头端的引流孔远离胃腔, 对胃腔的吸引效果与鼻胃管相比较差, 容易在胃内形成袢和引起胃腔扩张, 使胃内容物容易返流导致误吸, 麻醉和手术创伤后, 容易导致感染加重并发肺炎[15,16].
总之, 对非绞窄性SBO采用经NITs减压的保守治疗方法是较为安全的. 尽管临床上对经NITs置入时机尚无定论, 本项回顾性研究认为早期经NITs置入能够增加SBO患者的单次治疗有效率, 同时减少48 h内急诊手术率. 其临床结论有待大规模前瞻性研究进一步证实.
小肠梗阻(small-bowel obstruction, SBO)作为外科急腹症之一, 具有较高的发病率和死亡率. 目前研究显示经鼻肠梗阻导管减压在SBO的治疗中取得了较好的疗效, 但肠梗阻导管置入的时机目前尚无定论, 为此我们进行了相关研究.
本文主要研究在SBO治疗中肠梗阻导管置入的时机, 探讨早期(<48 h)及延期(≥48 h)置入的疗效差异, 以确定肠梗阻导管置入的最佳时机, 指导临床运用.
对比胃镜下早期及延期经鼻型肠梗阻导管(nasointestinal tubes, NITs)置入术在SBO治疗中的效果和术后并发症发生情况. 用相对翔实的数据对上述问题进行回答, 为临床治疗非绞窄性肠梗阻的治疗时机选择提供比较可靠的研究.
本研究通过回顾性收集3年来宁波市中心李惠利医院确诊的非绞窄性SBO病例, 分为早期经NITs置入组和延期经NITs置入组. 对比分析两组间的临床治疗差异. 采用SPSS 19.0软件进行统计分析.
本研究达到预期目标. 两组患者间临床特征无明显差异. 研究证实对非绞窄性SBO采用早期肠梗阻导管减压有效率为88%, 而采用延期肠梗阻导管减压有效率为74%, 两组间单次治疗有效率有统计学差异. 早期肠梗阻导管减压48 h内急诊手术率和发病6 mo内总的手术率分别为5%和26%, 而延期肠梗阻导管减压分别为16%和32%. 早期肠梗阻导管置入减少SBO患者48 h内的急诊手术比率, 但并没有减少发病6 mo内总的手术率. 两组相比住院时间和手术并发症无明显统计学差异.
我们认为对于非绞窄性肠梗阻患者, 尤其是内环境不稳定、年龄较大、有基础疾病的患者, 肠梗阻导管减压的保守治疗方法是应该优先考虑的选择. 早期经NITs置入能够增加SBO患者的单次治疗有效率, 同时减少48 h内急诊手术率. 在临床实践中我们对上述患者应该尽早置入肠梗阻导管进行减压治疗, 它能够提高患者治疗的成功率, 或至少是避免急诊手术的一个选择.
本研究属于回顾性研究, 不是随机对照分组, 混杂因素较多, 其临床结论有待大规模前瞻性研究进一步证实. 未来可以采用随机对照试验进行研究, 以获得更详实的数据, 为临床置入肠梗阻导管的时机选择提供更加充分的证据.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:崔丽君 电编:张砚梁
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