修回日期: 2018-01-30
接受日期: 2018-02-10
在线出版日期: 2018-03-18
目的
探讨微波消融与腹腔镜肝切除术对肝血管瘤患者视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)及肝功能的影响.
方法
选择2014-06/2016-12于河南省人民医院确诊肝血管瘤并选择手术治疗的患者79例, 按照随机数字表法分为研究组(n = 41例)及对照组(n = 38例), 研究组给予微波消融术进行治疗, 对照组给予腹腔镜下部分肝切除术, 然后记录两组患者手术用时、术中出血量、术后不良反应、住院总时间及术后12、24、48 h的VAS得分情况并进行对比, 分别于术后1 d及3 d抽静脉血检查患者肝功能[谷丙转氨酶(alanine transaminase, ALT)及谷草转氨酶(aspartate transaminase, AST)]相关指标并进行对比.
结果
研究组患者手术时间低于对照组(38.63 min±11.74 min vs 187.21 min±78.85 min, 术中出血量低于术中出血量20.52 mL±7.45 mL vs 329.72 mL±104.63 mL, P<0.01). 两组患者住院时间比较没有明显差异. 研究组术后不良反应发生率(3%)明显低于对照组(36.8%)(P<0.01). 研究组患者术后12、24及48 h时的VAS得分均明显低于对照组(P<0.01). 研究组术后1 d的ALT及AST值明显高于对照组(P<0.05). 两组患者术后3 d的ALT及AST值没有明显差异.
结论
微波消融术治疗肝血管瘤患者效果显著, 且在缩短手术时间、降低术中出血量、减少术后VAS评分的同时, 还能够有效避免患者肝损伤, 且安全性较好.
核心提要: 肝血管瘤在临床上可以通过微波消融术进行治疗, 而且有效的解决了传统肿瘤切除术出血量大, 手术复杂的风险, 而本研究通过前瞻性对照微波消融术和传统切除术对患者肝功能及术后视觉模拟评分评分的影响, 为微波消融术临床应用提供临床依据.
引文著录: 肖莉. 微波消融与腹腔镜肝切除术对肝血管瘤患者VAS及肝功能的影响. 世界华人消化杂志 2018; 26(8): 500-505
Revised: January 30, 2018
Accepted: February 10, 2018
Published online: March 18, 2018
To investigate the effect of microwave ablation and laparoscopic hepatectomy on visual analogue scale (VAS) score and liver function in patients with hepatic hemangiomas.
A total of 79 patients diagnosed with hepatic hemangioma and would undergo surgery at our hospital from June 2014 to December 2016 were chosen and randomly divided into either a study group (n = 41) or a control group (n = 38). The study group underwent microwave ablation, while the control group underwent laparoscopic partial hepatectomy. Surgical time, intraoperative blood loss, adverse reactions, total hospital stay time, and VAS scores at 12 h, 24 h, and 48 h after surgery were recorded and compared between the two groups. The indexes of hepatic function [alanine transaminase (ALT) and aspartate transaminase (AST)] at 1 d and 3 d after surgery were also compared.
Both surgical time and intraoperative blood loss were significantly lower in the study group than in the control group (38.63 min ± 11.74 min vs 187.21 min ± 78.85 min, 20.52 mL ± 7.45 mL vs 329.72 mL ± 104.63 mL, P < 0.01). There was no significant difference in hospitalization time between the two groups. The adverse reaction rate (3%) in the study group was significantly lower than that in the control group (36.8%) (P < 0.01). The VAS scores of the study group at 12 h, 24 h, and 48 h after surgery were significantly lower than those of the control group (P < 0.01). The ALT and AST in the study group at 1 d after surgery were significantly higher than those in the control group (P < 0.05), although there was no significant difference in ALT and AST between the two groups at 3 days after surgery.
Microwave ablation can shorten surgical time, reduce intraoperative blood loss and postoperative VAS score, improve ALT and AST levels, and effectively prevent liver injury in patients with hepatic hemangiomas with good safety.
- Citation: Xiao L. Effect of microwave ablation and laparoscopic hepatectomy on visual analogue scale score and liver function in patients with hepatic hemangiomas. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(8): 500-505
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i8/500.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i8.500
肝血管瘤是由于肝脏内部血管异常而生成的良性先天性或后天缓慢生长的组织畸形[1], 根据其病理特点主要分为: 海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤及毛细血管瘤4类, 而临床资料显示[2], 海绵状血管瘤约占肝脏良性肿瘤患者的73%. 目前临床上对瘤体直径>5 cm的患者主要通过手术治疗, 传统的肝血管瘤切除术式主要是通过腹腔镜下切除病变的肝组织来实现的. 近年来, 伴随着微创外科的发展, 有临床研究显示[3,4], 微波消融术对肝血管瘤也有很好的疗效, 但目前对于其与传统的腹腔镜下部分肝切除术的比较研究较少, 不能很好的评价两者之间的差别, 故本研究通过对比二者手术效果以及对患者术后VAS评分以及肝功能的影响, 为临床治疗提供理论依据.
选择2014-06/2016-12于我院确诊肝血管瘤[5], 瘤体直径>5 cm或有明显腹痛腹胀以及压迫周围组织等临床症状且患者自愿接受手术治疗, 并择期在我院行手术治疗的患者79例, 排除: (1)严重心脑血管疾病; (2)患者无自主意识生活不能自理; (3)有慢性乙型肝炎等影响肝功能疾病史; (4)治疗前3 mo内服用过损伤肝功能的药物; (5)年龄>65岁; (6)多发性肝血管瘤且病灶数>3个. 按照随机数字表法分为研究组(n = 41例)及对照组(n = 38例). 其中, 研究组病灶位置为: Ⅰ和Ⅳa段4例、Ⅴ段6例、Ⅶ段8例、Ⅷ段4例、胆囊床旁4例及其他位置15例; 病理分型为: 海绵状血管瘤29例、硬化性血管瘤6例、血管内皮细胞瘤4例、毛细血管瘤2例. 对照组病灶位置为: Ⅰ和Ⅳa段3例、Ⅴ段5例、Ⅶ段7例、Ⅷ段3例、胆囊床旁4例及其他位置16例; 病理分型为: 海绵状血管瘤28例、硬化性血管瘤5例、血管内皮细胞瘤3例、毛细血管瘤2例. 两组患者一般情况比较没有明显差异(P>0.05), 具有可比性(表1).
| 分组 | 年龄 (岁) | 性别 (男/女) | 平均病程 (年) | 瘤体直径 (cm) | 病灶情况 (单发/多发) |
| 研究组 (n = 41) | 43.5 ± 10.1 | 16/25 | 4.6 ± 0.7 | 5.5 ± 1.2 | 19/22 |
| 对照组 (n = 38) | 44.2 ± 10.9 | 12/26 | 4.3 ± 0.9 | 5.7 ± 1.3 | 16/22 |
| F值 | 0.295 | 0.207 | 1.644 | 0.708 | 0.023 |
| P值 | 0.768 | 0.648 | 0.104 | 0.480 | 0.879 |
研究组患者给予微波消融术, 对照组患者给予腹腔镜下部分肝切除术.
1.2.1 微波消融术: (1)B超引导下微波消融术: 对于瘤体孤立, 且远离肝脏重要结构的, 给予B超引导下微波消融术, 研究组中共计29例, 具体方法如下: 术前10 h禁食水, 手术当天进入手术室后, 先对手术局部进行常规消毒铺巾处理, 而后给予局部麻醉, 并肌注异丙嗪及杜冷丁进行镇静镇痛处理, 并监测患者生命体征, 而后于B超引导下行定位穿刺, 术中应避免损伤胆总管、门静脉及肝静脉等重要结构. 若病灶位置贴近膈肌, 穿刺过程中应嘱患者深吸气后屏住呼吸, 使膈肌上抬, 避免损伤膈肌; (2)腹腔镜下微波消融术: 对于瘤体周围组织较为复杂, 距离肝脏或周围重要组织结构较近, 采用腹腔镜下微波消融术, 研究组中共计12例, 具体方法如下: 术前常规处理, 手术当日进入手术室后进行全身麻醉, 并监测患者生命体征, 而后消毒铺巾并实施腹腔镜置入术, 配合B超定位后, 充分暴露患处, 制定有效穿刺位置及路径, 充分了解瘤体周围的组织结构及其位置与重要脏器的关系. 若病灶处接近膈肌, 消融术前应在病灶周围组织, 脏器中注入1000 mL无菌蒸馏水, 充分保护好周围的组织器官. 对于瘤体直径>5 cm的患者应采用两圆相交消融术, 确保消融范围覆盖全部瘤体. 手术采用康友KY-2200型微波消融治疗仪(南京康友医疗科技有限公司生产, 批号: 国食药监械(准)字2010第3250570号)输出功率为80 W左右, 频率为915 MHZ, 时间为15 min, 根据先周围, 后中间的原则进行消融处理.
1.2.2 腹腔镜下部分肝切除术: 术前常规处理, 进入手术室后行鼻插管后全身麻醉术, 监测生命体征, 而后建立气腹, 维持腹腔压力10 mmHg, 腹腔镜进入后首先确定瘤体位置, 病灶位于肝脏表面和向外凸出的病灶采用腹腔镜下非解剖性肝切除, 对于瘤体较大、影响肝小叶功能及位置较深的病变则采用腹腔镜下解剖性肝切除. 非解剖性肝切除方法: 于肝脏表面距离瘤体一小段距离处切开肝实质, 而后深入实质剥离血管瘤及周围肝脏组织; 解剖性肝切方法: 首先分离出预切除肝叶的Glisson蒂进行肝血流阻断术, 随后循缺血分界线进行肝实质离断和切除, 重要组织脏器. 随后切除患处瘤体, 而后创面填塞明胶海绵并喷洒生物蛋白胶进行止血处理, 并放置引流器. 术后常规引流、抗感染及护肝治疗.
术后记录患者术中出血量、手术时间以及术后不良反应(包括: 腹胀、出血及疼痛难忍)及住院时间, 记录患者术后12、24、48 h的VAS评分, 术后1 d及3 d分别抽取患者静脉血, 通过日本东芝TBA-40FR全自动生化分析仪, 采用酶偶联法检测肝功能[谷丙转氨酶(alanine transaminase, ALT)及谷草转氨酶(aspartate transaminase, AST)]指标. VAS评分标准: 通过绘制长为10 cm的视觉疼痛评估量尺, 每1 cm为一个刻度, 通过患者于检测时间点对自己的疼痛情况进行评分, 0 cm表示无痛, 逐渐递增, 10 cm表示难忍的剧痛.
统计学处理 采用SPSS22.0对实验数据进行分析, 计数资料采用mean±SD表示, 组间计数资料的对比采用t检验; 计量资料采用n(%)表示, 采用χ2检验进行检测, P<0.05时差异具有统计学意义
研究组患者手术时间38.63 min±11.74 min, 术中出血量20.52 mL±7.45 mL, 而对照组手术时间187.21 min±78.85 min, 术中出血量329.72 mL±104.63 mL, 研究组上述数据明显低于对照组(P<0.01); 研究组住院时间4.27 d±1.56 d, 对照组住院时间4.51 d±1.62 d, 两组比较没有明显差异(t = 0.858, P = 0.393).
研究组术后不良反应包括腹胀2例, 腹痛1例, 共计3例, 不良反应发生率为7.3%; 对照组术后不良反应包括腹胀1例, 出血5例, 腹痛8例, 共计14例, 不良反应发生率为36.8%. 研究组术后不良反应包括发生率明显低于对照组(χ2 = 8.506, P = 0.003).
研究组患者术后12、24及48 h时的VAS得分均明显低于对照组(P<0.01), (表2).
| 分组 | 术后12 h | 术后24 h | 术后48 h |
| 研究组 (n = 41) | 2.78 ± 1.12 | 1.72 ± 0.64 | 1.01 ± 0.61 |
| 对照组 (n = 38) | 4.63 ± 1.97 | 2.56 ± 1.25 | 1.83 ± 0.81 |
| t值 | 5.384 | 3.702 | 4.997 |
| P值 | 0.001 | 0.005 | 0.001 |
两组患者术后3 d的ALT及AST值明显低于术后1 d(P<0.05); 研究组术后1 d的ALT及AST值明显高于对照组(P<0.05); 两组患者术后3d的ALT及AST值没有明显差异(P>0.05)(表3).
肝血管瘤通常由囊状血窦及纤维性分离结构组成, 而瘤体边缘的血窦内皮通常呈增生状态, 但中央内皮则有明显的纤维化特征[6]. 瘤体的血液供应来源于门静脉及肝动脉, 其流出主要是通过肝静脉, 由于其来源血管流速及血管压力均高于流出血管, 故瘤体内会出现血液淤积的情况, 甚至导致血栓的生成[7,8]. 临床资料显示, 患者由于运动、外伤及抗凝治疗等原因, 会引起瘤体破裂导致肝脏出血, 由于瘤体内血供较为丰富, 故而救治率仅为14%左右[9,10], 严重威胁患者的生命安全. 目前临床上肝血管瘤的治疗方法主要是通过外科手术治疗. 一直以来, 国内外研究提出肝血管瘤的治疗方法较多, 包括: 腹腔镜下部分肝切除术、腹腔镜下肝血管瘤剥离术及肝动脉栓塞术等[11,12], 而腹腔镜下手术由于直视患处, 故其具有准确性高、瘤体清除比较彻底及对瘤体周围的肝组织损伤较小等特点, 但由于肝脏周围组织器官较为复杂, 故而手术时间较长, 且由于切开肝脏及分离组织导致出血量较大, 术后疼痛明显等缺点. 而伴随着显微外科的发展, 有研究表明射频消融术及微波消融术对于肝血管瘤也有很好的治疗效果[13,14], 但手术的适应征较为模糊, 各种术式对于该病的治疗效果评价也较为分散, 无法准确的评价手术治疗肝血管瘤的确切疗效. 国内有研究表明, 微波消融术具有出血量少, 手术过程相对简单、患者术后不良反应少等优点[15], 故本研究通过对比微波消融术与传统的腹腔镜下部分肝切除术患者术后疼痛评分以及肝功能的影响, 进一步对手术治疗肝血管瘤的临床手段选择提供理论依据.
由于微波消融治疗仪可以通过穿刺直接到达病灶, 故避免了传统肝切除术需要将病灶处的肝脏与周围组织分离的步骤, 而且无需进行肝脏切开, 故结果显示, 研究组患者手术时间及术中出血量明显低于对照组(P<0.01), 此结果表明, 微波消融术在缩短手术时间的同时, 很大程度上降低患者术中出血量, 进一步避免了由于麻醉时间长及出血量大导致的术后不良反应, 这一结果与刘政法的研究结果一致[16].
由于术中出血少, 且手术创伤较小, 故患者术后常见的疼痛、出血等不良反应明显减少, 结果显示, 研究组患者术后不良反应发生率明显低于对照组(P<0.01).
通过比较两组患者术后12 h、24 h、48 h的VAS评分发现, 研究组患者在此3个时间点的VAS评分明显低于对照组(P<0.01), 这一结果也充分证明了微波消融术的手术创伤较少, 同时能避免患者术后疼痛的发生.
微波消融术是最直接通过高频率的微波产生高热从而导致瘤体组织坏死, 而由于操作限制, 很可能会导致健康的肝脏组织同时被影响[17,18]. 而腹腔镜下部分肝切除术在直视下操作, 故而能减少对健康肝脏组织的损伤, 而临床上评价患者肝损伤最直接的指标就是AST和ALT, 故研究结果显示研究组术后1 d的ALT及AST值明显高于对照组(P<0.05), 但微波消融术的损伤程度与腹腔镜下部分肝切除术之间的差距有限, 故患者肝功能术后恢复较快, 故术后3 d两组患者ALT及AST值没有明显差异(P>0.05). 而肝功能是临床上评价肝血管瘤切除术患者出院时间的重要指标[19], 研究中两组患者住院时间没有明显差异(P>0.05), 也从另一个方面证明了上述结果.
有研究提出[20], 频率小于915 MHZ的微波治疗能进一步避免肝脏损伤, 故本实验所采用的治疗频率选择为915 MHZ, 但术中发现, 该频率的消融范围<5 cm, 故对于瘤体>5 cm的患者采用了双面消融术, 而双面消融术会进一步导致肝损伤的扩大[21,22], 故我们认为, 有效的缩小瘤体直径, 可能会缩短手术时间, 避免肝损伤扩大, 这个可以作为今后的研究方向.
总之, 微波消融术能有效缩短手术时间, 降低术中出血量的同时, 减少患者术后疼痛评分, 且其住院时间与传统手术差异不明显, 安全性较高, 值得临床推广应用.
伴随着显微外科的发展, 微波消融术已经广泛应用于身体各部位肿瘤的治疗, 而且取得了较好的疗效, 而且临床上将其应用于肝血管瘤的治疗也取得了很好的疗效, 但是对于该术式对患者肝功能影响方面的研究较少, 无法准确的评价该术式的手术效果.
本研究采用前瞻性对照研究方式探讨微波消融术对肝血管瘤患者术后肝功能以及视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)的影响, 旨在为临床治疗提供客观参考.
本研究通过前瞻性对照研究方式, 观察微波消融术对肝血管瘤患者术后肝功能以及VAS评分的影响, 分析两组患者术后肝功能以及VAS评分的差异, 旨在为患者选择一种更有效, 更安全的术式.
将79例肝血管瘤患者为研究对象,随机分为研究组41例和对照组38例, 研究组给予腹腔镜下微波消融术, 对照组给予腹腔镜下肝血管瘤切除术. 比较两组手术相关指标、术后肝功能情况、术后VAS评分、并发症. 本研究的独特之处在于从观察术后肝功能指标以及VAS评分方面分析两种方式之间的差异.
本研究的目的已经达到: 观察组手术时间、术中出血量明显短于对照组(P<0.05), 两组住院时间无统计学意义(P>0.05); 术后3 d两组患者谷丙转氨酶及谷草转氨酶值没有明显差异(P>0.05); 研究组患者术后不良反应发生率为7.3%, 明显低于对照组36.8%(χ2 = 8.506, P = 0.003).
本研究对比分析了微波消融术及腹腔镜下肝血管瘤切除术肝功能及VAS评分的影响, 得出了微波消融术能有效缩短手术时间, 降低术中出血量的同时, 减少患者术后疼痛评分的结果; 特别是从肝功能以及术后VAS评分方面的研究; 通过本研究结论, 证实了微波消融术对患者术后肝功能的影响不明显, 且有效避免了患者术后疼痛.
本研究得出了微波消融术肝功能的影响不明显, 且有效避免了患者术后疼痛的结果, 但我们仍需看到术后1 d时, 微波消融术患者肝功能较腹腔镜血管瘤切除术的大; 而且术中对于术式的选择是根据瘤体直径决定, 而且双面消融术对于患者可能造成的损伤更大, 故在今后的研究中可以针对如何有效减小患者瘤体直径, 从而进一步避免术中损伤.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 河南省
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编辑:马亚娟 电编:闫晋利
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