修回日期: 2018-01-24
接受日期: 2018-02-04
在线出版日期: 2018-03-08
探讨胆管结石并积气患者的胆汁病原学、胆道镜下胆管改变、乳头特征及临床意义.
分析53例胆管结石并积气患者的胆汁病原学、胆道镜下胆管改变和乳头特征, 并比较各亚型乳头的胆管直径、肠内容物返流及胆管反复炎症发生率, 应用SPSS22.0进行统计分析.
胆管结石并积气患者胆汁病原菌培养结果显示革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌分别占42.1%、57.9%和1.8%, 其中细菌类以肠球菌属(36.6%)、大肠埃希菌(19.3%)、肺炎克雷伯菌(15.8%)为主. 十二指肠乳头黏膜炎症、乳头关闭不全、Oddi括约肌松弛及胆管慢性炎症为其特征. 16例患者胆管壁呈肠道绒毛样、黏膜小凹样、网状裂隙样改变, 7例患者胆管局部形成肿物. 12例患者胆管内出现十二指肠内容物返流. 不同亚型乳头患者其胆总管直径不全相同(P<0.001), Ⅱb和Ⅱc组胆总管直径显著大于Ⅱa和Ⅱd组(P<0.05), 其中Ⅱb、Ⅱc组间差异不显著(P>0.05), Ⅱa、Ⅱd组间差异不显著(P>0.05). 不同亚型乳头组间肠内容物返流发生率存在差异(P<0.05), Ⅱa组肠液返流发生率高于Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd组; 但4个亚型乳头组间胆管反复炎症发生率无显著差异(P>0.05).
胆管结石并积气型患者感染以细菌为主, 其中革兰氏阳性菌比例有所升高. 胆道镜下以乳头黏膜炎、乳头关闭不全、Oddi括约肌松弛及胆管慢性炎症为特征.不同亚型乳头间胆总管直径、肠内容物返流发生率存在差异, 但4组间胆管反复炎症发生率无显著差异.
核心提要: 胆管结石并积气患者感染以细菌为主, 其中革兰氏阳性菌比例明显升高. 胆道镜下以乳头黏膜炎、乳头关闭不全及胆管炎症为特征. 不同亚型乳头间胆总管直径、肠内容物返流发生率存在差异, 但胆管反复炎症发生率无显著差异.
引文著录: 何泽华, 何宛蓉, 李泉, 肖维, 彭宁福, 莫世发, 韦杨年. 胆管结石并积气患者内镜下十二指肠乳头及胆管病变的特点. 世界华人消化杂志 2018; 26(7): 465-473
Revised: January 24, 2018
Accepted: February 4, 2018
Published online: March 8, 2018
To investigate the characteristics of biliary pathogenic bacteria, pathological changes of bile ducts, and changes of duodenal papilla in patients with bile duct stones and pneumatosis.
We analyzed biliary pathogenic bacteria, pathological changes of bile ducts, and characteristics of duodenal papilla in 53 patients with bile duct stones and pneumatosis. The incidence of intestinal juice reflux and recurrent biliary infection and bile duct diameter were compared in each subtype of duodenal papilla.
The results of bacterial culture showed that the percentages of Gram positive bacteria, Gram negative bacteria, and fungi were 42.1%, 57.9%, and 1.8%, respectively. The main bacteria were Enterococcus (36.6%), Escherichia coli (19.3%), and Klebsiella pneumoniae (15.8%). Chronic bile duct inflammation, duodenal papillary inflammation, incomplete closure of duodenal papilla, and Oddi sphincter relaxation were common features in patients with bile duct stones and pneumatosis. Chronic inflammation and abnormal hyperplasia of the bile duct mucosa were found in 16 patients, which manifested as intestinal villous change, mucous pits, and reticular pattern. Seven patients had local mass in the bile duct. There was a significant difference in bile duct diameter among each subtype of papilla (P < 0.001). Common bile duct diameter was significantly bigger in IIb and IIc subtypes than in IIa and IId subtypes (P < 0.05), but there was no significant difference between IIb and IIc and between IIa and IId (P > 0.05). The rate of intestinal juice reflux differed significantly among each subtype of papilla (P < 0.05), and the rate of intestinal juice reflux was significantly higher in IIa subtype than in other subtypes. However, the rate of recurrent biliary infection showed no significant difference among each subtype of papilla (P > 0.05).
Bacterial infection is the main etiology in patients with bile duct stones and pneumatosis, and the percentage of Gram positive bacteria is higher. Chronic bile duct inflammation, duodenal papillary inflammation, incomplete closure of duodenal papilla, and Oddi sphincter relaxation are common features in patients with bile duct stones and pneumatosis. There is a significant difference in bile duct diameter and the rate of intestinal juice reflux among each subtype of duodenal papilla, while there is no significant difference in the rate of recurrent biliary infection.
- Citation: He ZH, He WR, Li Q, Xiao W, Peng NF, Mo SF, Wei YN. Endoscopic characteristics of bile duct lesions and duodenal papilla in patients with bile duct stones and pneumatosis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(7): 465-473
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i7/465.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i7.465
随影像技术的进步和发展, 对肝内外胆管解剖分段部位及是否合并狭窄、扩张、解剖变异等并不难辨认. 但计算机断层扫描(computed tomography, CT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、B超对胆管炎症变化、乳头Oddi括约肌功能未能准确判断. 在精准外科理念时代背景下, 术前区分病例的类别和特点对选择更优的治疗方案显得尤为重要. 胆管积气常见于胆肠吻合、胆道支架植入、Oddi括约肌关闭不全的患者[1-3]. Oddi括约肌收缩功能障碍而失去"阀门"紧闭作用, 胆肠间的压力屏障消失, 胆汁顺压力差流入肠道, 胆管处于排空状态, 失去储胆汁功能. 另外, Oddi括约肌"阀门"减弱或消失, 其抗反流能力减弱, 细菌等肠道有害物质反流入胆管, 产气细菌大量繁殖并产气, 且消化道的气体亦可逆行入胆管, 加重胆管气体积聚、胆管壁炎症. 在临床上常遇到经影像学诊断为胆管结石并积气的患者, 但其胆汁病原学、十二指肠乳头外观形态、乳头Oddi括约肌功能及胆道镜下胆管改变特征目前国内报道较少. 为进一步了解这类型患者的上述特征变化情况, 本文筛选自2012-06/2015-12广西中医药大学附属瑞康医院诊断为胆管结石并积气并行胆总管切开探查、T管引流术后行胆道镜检查、取石的患者53例, 分析其胆汁病原学、胆道镜下胆管改变、乳头特征并讨论其临床意义, 为胆管结石并积气型患者的临床诊疗及科研提供一定依据及数据.
回顾性分析2012-06/2015-12广西中医药大学附属瑞康医院收治肝外胆管结石患者456例, 收集其中胆管结石并积气患者(先行胆总管切开探查、T管引流术, 后行胆道镜检查、取石及胆管肿物组织活检者)共53例. 其中男21例, 女32例, 平均年龄48岁±21岁. 既往有胆总管切开取石术史8例、胆囊切除术史5例、内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)史3例, 无手术史37例. 仪器: 电子胆道镜(EO-270F、日本)、液电碎石仪器(TCS-S普东光电、广州)、取石网篮(COOK-美国库克)、三腔三通管、斑马导管(F3).
1.2.1 纳入标准与排除标准: 纳入标准: (1)术前CT或磁共振胆道水成像(MR cholangiopancreatography, MRCP)检查确诊胆管结石并肝内或肝外胆管积气患者; (2)开腹或腹腔镜下胆总管切开+T管引流, 术后胆道镜检查; (3)有ERCP+EST病史不排除; (4)有开放或腔镜胆总管切开手术史不排除; (5)有胆囊切除手术史不排除. 排除标准: (1)胆肠吻合手术史; (2)合并有胆管恶性肿瘤; (3)胆道支架植入; (4)患有严重心血管疾病和肺部疾病.
1.2.2 测量胆总管直径: 测量纳入病例上腹部CT或MRCP中的胆总管直径.
1.2.3 胆汁病原学检查: 患者行胆总管切开探查术, 胆总管切开时留取胆汁标本并送病原菌培养检查, 后留置T管引流.
1.2.4 十二指肠乳头观察及测压: 行胆总管切开术3-4 wk后行胆道镜检查. 检查前准备及操作过程中禁用某些特殊药物(如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、胃肠动药、止痛药和麻醉药等), 检查前至少停服3 d以上, 检查前不做禁食禁饮.经胆道镜将斑马导管(F3)通过操作通道插入至胆总管下端近十二指肠乳头处, 如胆总管无结石直接测量乳头压力, 如发现胆总管结石则予取净结石后次日再行胆道镜检查、测量. 测量乳头收缩和舒张时的压力(液体的滴速为30滴/min), 将测压导管沿经乳头插入十二指肠约1-2 cm, 先测胆道内压再测十二指肠内压, 并将十二指肠压力设为零, 至少记录2-3 min压力各项变化情况(乳头2次以上收缩和舒张). 测压后胆道镜下仔细观察乳头形态, 根据日本学者1990年提出的乳头炎及乳头标准[4], 结合胆道镜下乳头外观形态进行总结并对Ⅱ型(乳头关闭不全)分为4个亚型进行比较. 具体分型如下: Ⅱa型: 乳头关闭不全无伴舒张功能障碍、黏膜脱垂; Ⅱb型: 乳头关闭不全伴舒张功能障碍、脱垂; Ⅱc型: 胆总管下端扭曲、乳头关闭不全; Ⅱd型 乳头严重关闭不全伴舒张功能障碍、变形(Oddi括约肌直接损伤). 判断乳头关闭不全标准: 可轻易通过胆道镜镜身(直径≥0.5 cm), 外形呈一字型或Y字型或开口, 胆肠间压力差下降或消失.
1.2.5 观察胆管病变: 电子胆道镜进入胆管, 观察胆管病变及累及部位. 观察发现胆管主要呈炎症改变, 部分病例发现肠内容物反流及局部肿物形成, 对胆管肿物予取活检送病理检查. 根据胆管炎症的诊断标准[5]作出电子胆道镜下的病理诊断. 轻度胆管炎: 胆管壁黏膜充血和血管网增加、水肿, 无胆管狭窄; 中度胆管炎: 胆管壁黏膜充血、水肿, 胆管壁肥厚, 胆管开口的边缘变钝, 呈膜状或疤痕性扁圆形轻度狭窄; 重度胆管炎: 胆管壁黏膜充血、水肿, 甚至可见胆管壁瘀斑、糜烂和出血形成.
1.2.6 术后随访: 术后随访至2016-06, 通过随访患者症状、相关辅助检查结果及就诊情况等, 明确其胆管结石、胆道感染及其他并发症复发情况.
统计学处理 应用SPSS22.0软件进行数据统计分析. 计量资料采用mean±SD表示, 组间比较采用单因素方差分析, 两两比较采用SNK法; 计数资料采用n(%)表示, 组间比较采用χ2检验, 两两比较通过χ2分割进行(经Bonferroni方法调整检验水准). P<0.05为差异具有统计学意义.
送检胆汁样本49份, 共培养出病原菌57株. 其中, 革兰阳性菌24株, 占42.1%, 革兰阳性菌以肠球菌为主(培养出15株, 占36.6%); 革兰阴性菌33株, 占57.9%, 革兰阴性菌以大肠埃希杆菌(培养出11株, 占19.3%)及肺炎克雷伯菌(培养出9株, 占15.8%); 真菌1株, 占1.8%(表1).
| 病原菌 | 株数 | 构成比 (%) |
| 革兰阳性菌 | 24 | 42.1 |
| 肠球菌属 | 15 | 36.3 |
| 溶血性链球菌 | 3 | 5.3 |
| 金黄色葡萄球菌 | 2 | 3.5 |
| 其他 | 4 | 7.0 |
| 革兰阴性菌 | 33 | 57.9 |
| 大肠埃希杆菌 | 11 | 19.3 |
| 肺炎克雷伯菌 | 9 | 15.8 |
| 鲍氏不动杆菌 | 2 | 3.5 |
| 铜绿假单胞菌 | 3 | 5.3 |
| 阴沟肠杆菌 | 2 | 3.5 |
| 其他 | 5 | 8.8 |
| 真菌 | ||
| 隐球菌 | 1 | 1.8 |
| 合计 | 57 | 100.0 |
胆管结石并积气患者胆道镜下以十二指肠乳头黏膜炎症、乳头关闭不全及胆管炎症为特征, 部分伴十二指肠内容物返流. 十二指肠乳头黏膜炎症表现为不同程度的黏膜充血水肿, 甚至上皮细胞变性、坏死脱落, 乳头黏膜绒毛结构消失, 乳头整体观呈一字型、Y字型或开口型, 乳头收缩迟缓且僵硬感. 胆管主要呈慢性炎症改变, 胆管黏膜上皮呈乳头状、黏膜下腺体过度增生, 胆管壁纤维化增生, 管壁增厚. 部分患者管壁呈肠道绒毛样、黏膜小凹样、网状裂隙样改变, 部分患者胆管局部可见肿物形成. 部分患者慢性炎症合并急性发作时, 黏膜充血水肿明显, 出现上皮细胞变性、坏死、脱落及出血. 慢性炎症主要累及胆总管下段或全段, 时有累及至一级胆管和全段胆管. 其中, 16例患者管壁呈肠道绒毛样、黏膜小凹样、网状裂隙样改变(图1), 7例患者胆管局部形成肿物(图2). 12例(22.6%)患者胆管内出现十二指肠肠液、食物残渣返流.
胆道镜下观察49例(92.5%)十二指肠乳头为Ⅱ型(乳头关闭不全), 根据乳头具体形态及收缩功能划分为4个亚型(图3, 4). 其中, Ⅱa型26例、Ⅱb型 12例、Ⅱc型 8例、Ⅱd型 3例. 使用单因素方差分析, 发现胆总管直径4组总体间差异有统计学意义(F = 14.233, P<0.001), 可认为4组之间胆总管直径不全相同. 经SNK法进行两两比较, Ⅱb和Ⅱc组胆总管直径显著大于Ⅱa和Ⅱd组(P<0.05), 其中Ⅱb、Ⅱc组间差异不显著(P>0.05), Ⅱa、Ⅱd组间差异不显著(P>0.05). 即Ⅱb、Ⅱc类患者由于乳头相对狭窄, 其胆管扩张直径较Ⅱa 和Ⅱd 型明显(表2).
在4组亚型中, Ⅱa型胆管内发现十二指肠肠内容物返流9例、Ⅱb型 0例、Ⅱc型1例、Ⅱd型2例. 经χ2检验, Ⅱa、Ⅱc、Ⅱd 3组间总体肠液返流发生率差异具有统计学(χ2 = 8.841, P = 0.031), 表明3组之间肠液返流发生率不全相等.进一步两两比较后, 与Ⅱa组相比, Ⅱc组差异有统计学意义; 与Ⅱc组相比, Ⅱd差异有统计学意义. 说明相对于Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd型, Ⅱa型乳头患者发生肠内容物返流率更高(表2).
术后随访中, 胆结石复发者17例(32.1%), 其中结石复发≥2次者13例. 反复胆管炎发作者14例(26.4%), 其中2例患者发作胆管炎≥5次, 急性重症胆管炎患者7例, 胆道反复感染并形成肝脓肿4例. 反复发作胆管炎患者中, Ⅱa型乳头者6例、Ⅱb型 2例、Ⅱc型1例、Ⅱd型2例. χ2检验显示, 胆管反复炎症发生率组间差异不显著(χ2 = 4.060, P = 0.255), 故尚不能认为4组间胆管反复炎症发生率不同(表2).
正常情况下胆汁内无细菌生长, 在某些病理情况下, 如胆石症引起胆道梗阻, 导致胆汁瘀滞, 胆道内细菌繁殖, 从而引起胆道感染[6]. 此外, 胆道梗阻、胆道内瘘、胆肠吻合、Oddi括约肌切开或松弛等病理情况下, 肠道内菌群发生异位, 经十二指肠乳头逆行、致胆汁潴留伴病原菌感染, 最终导致胆道感染[7,8]. 由于胆道感染常因各种病理情况下肠道内菌群发生异位至胆道所致, 故胆道感染病原菌种类与肠道菌群基本相同[9]. 本研究纳入的病例大部分(92.5%)存在乳头关闭不全, 十二指肠乳头Oddi括约肌抗反流能力减弱, 易出现肠液反流及肠道细菌异位, 故其胆汁病原菌培养主要以肠道菌群(肠球菌占36.6%、大肠埃希菌19.3%、肺炎克雷伯菌15.8%)为主.
本研究的胆汁病原菌培养结果提示, 胆道感染以细菌为主, 其中革兰氏阳性菌以肠球菌为主(36.6%), 革兰氏阴性菌以大肠埃希杆菌(19.3%)及肺炎克雷伯菌(15.8%)为主, 与姜艳梅等[10]及吴晓春等[11]研究结果大致一致, 但本研究中革兰氏阳性菌所占比例明显升高, 肠球菌属所占比例显著提高, 这可能与目前临床抗革兰阴性菌抗菌药物的大量应用, 导致细菌谱的变迁有关. 故在临床诊疗过程中, 对尚无病原菌培养结果的胆道感染患者经验性使用抗革兰氏阴性菌为主的抗生素治疗时, 如出现治疗效果欠佳, 则应警惕合并革兰氏阳性菌感染可能. 为提高疗效、减少耐药, 在治疗过程中需及时留取胆汁做病原学及药敏检查, 为临床医生合理选择抗菌药物提供科学依据.
在某些病理情况下, Oddi括约肌抗反流能力消失或减弱, 肠道细菌可直接逆行入胆道[12]. 胆管上皮在细菌释放的内毒素介导的一系列炎症因子和细胞外基质的作用下, 呈增生性反应[13,14]. 在长期反复致炎因素的作用下, 胆管上皮细胞出现慢性增生性炎症改变, 且其与结石形成互为因果. 结石及继发的感染可刺激胆管组织持续过度增生, 发生慢性增生性胆管炎和胆管狭窄. 反之, 胆管反复慢性增生性炎症通过产生黏蛋白及造成胆道狭窄、胆汁淤积等病理改变, 促成新的结石形成[15,16]. 本研究在胆道镜下观察亦发现, 胆管主要呈慢性炎症改变, 胆管壁纤维化增生, 管壁增厚, 部分患者胆管局部还可见肿物形成.
Oddi括约肌具有防止肠液反流和细菌逆行等作用, 维持胆道动力和胆管内的物理、化学及生物稳态. 如果Oddi括约肌受损, 阀门作用消失或减弱, 十二指肠液反流导致反流性胆管炎, 出现慢性增生性炎症改变[2,17,18]. 有研究报道, 慢性增生性炎症是胆管结石术后复发的隐患[19,20], Oddi括约肌结构或功能损害可增加胆管结石复发、胆管炎、胆管癌的发生率[21-23]. 我们对53例胆管结石并积气患者进行研究, 发现该类患者胆道镜下十二指肠乳头呈黏膜炎症改变, 大部分(92.5%)存在十二指肠乳头关闭不全, 十二指肠乳头Oddi括约肌结构或功能有不同程度受损, 各亚型乳头间胆总管直径、肠内容物返流发生率存在差异. Ⅱb和Ⅱc 型胆管直径扩张较Ⅱa 和Ⅱd 型明显, Ⅱa型乳头患者发生肠内容物返流率比Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd型高. 本研究亦显示部分患者(32.1%)术后胆结石复发, 部分患者(26.4%)术后反复发生胆管炎, 但可能因各亚组均存在乳头关闭不全, 故各组间胆管反复炎症发生率无显著差异.
积气型胆管结石患者由于胆管慢性增生性炎症的存在, 成为结石复发的成因之一, 而乳头关闭不全、十二指肠乳头Oddi括约肌松弛无法抵制细菌和肠液逆行的损害, 又加重了胆管和乳头的炎症, 形成了恶性循环. 由此可见, 临床上不仅需要注重取尽结石, 也应高度重视术后余留慢性胆管炎症及乳头关闭不全的后续治疗. 如使用小剂量胃动力药物莫沙必利有收缩Oddi括约肌作用[24], 乳头关闭不全患者反复多次胆管炎发作可考虑行胆肠Roux-en-Y手术[17]. 一些研究表明, 基因治疗有抗增殖疗效[25-27], 中医中药对胆管结石术后结石复发治疗有作用[28,29]. 当然, 胆道微创治疗须高度重视Oddi括约肌的保护[30].
总之, 胆管结石并积气型患者感染以细菌为主, 其中革兰氏阳性菌比例有所升高. 胆道镜下以乳头黏膜炎、乳头关闭不全、Oddi括约肌松弛及胆管炎症为特征.不同亚型乳头间胆总管直径、肠内容物返流发生率存在差异, 其中Ⅱb和Ⅱc 型胆管直径扩张较Ⅱa 和Ⅱd 型明显, Ⅱa型乳头发生肠内容物返流率比Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd型高, 但4组间胆管反复炎症发生率无显著差异.
本研究通过研究发现了胆管结石并积气型患者胆汁病原学及胆道镜下改变特征, 但仍存在不足之处.如样本量不足, 尤其Ⅱd亚型可能存在偏差; 实验方法仍有不足, 对乳头功能判断仅从外形上做一些主观判断, 今后研究需科学实验设计方法、客观观察指标, 加大样本量, 实施双盲对照实验以进一步证实.
临床上常遇到经影像学诊断为胆管结石并积气型患者, 但其胆汁病原学、十二指肠乳头外观形态、乳头Oddi括约肌功能及胆道镜下胆管改变特征目前国内鲜有报道.
本研究收集胆管结石并积气型患者53例, 分析其胆汁病原学、胆道镜下胆管改变、乳头形态及功能改变并讨论其临床意义, 以了解其变化特征, 为胆管结石并积气型患者的临床诊疗及科研提供一定依据及数据.
本研究通过分析胆管结石并积气型患者的胆汁病原学、胆道镜下胆管及乳头改变等, 以了解其胆汁病原学特征, 胆道镜下胆管、乳头形态功能变化及不同亚型乳头间胆总管直径、肠内容物返流发生率及胆管反复炎症发生率是否存在差异, 并讨论其临床意义, 为临床诊疗及科研提供一定依据及数据.
术前测量纳入病例上腹部CT或磁共振胆道水成像中的胆总管直径, 行胆总管切开探查术时留取胆汁标本送病原菌培养, 术后3-4 wk行胆道镜检查, 胆道镜下予取石、测量乳头收缩和舒张时压力, 仔细观察乳头形态及胆管改变, 对乳头不同亚组进行特征分析.
胆管结石并积气型患者感染以细菌为主, 其中革兰氏阳性菌比例有所升高, 故在临床诊疗过程中经验性使用抗革兰氏阴性菌为主的抗生素治疗效果欠佳时, 应警惕合并革兰氏阳性菌感染可能. 胆道镜下以乳头黏膜炎、乳头关闭不全、Oddi括约肌松弛及胆管炎症为特征. 不同亚型乳头间胆总管直径、肠内容物返流发生率存在差异, 胆管反复炎症发生率无显著差异. 患者乳头形态功能、胆管慢性炎症与胆结石形成互为因果, 临床上不仅要注重取尽结石, 也应高度重视术后余留慢性胆管炎症及乳头关闭不全的后续治疗.
胆管结石并积气型患者胆道镜下以乳头黏膜炎、乳头关闭不全、Oddi括约肌松弛及胆管炎症为特征, 该类患者的乳头Ⅱb和Ⅱc型胆管直径扩张较Ⅱa和Ⅱd型明显, Ⅱa型乳头发生肠内容物返流率比Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd型高.
本研究中仍存在不足之处, 如纳入样本量偏小, 尤其Ⅱd亚型, 可能存在偏差; 实验方法仍有欠缺, 对十二指肠乳头功能的判断仅从外观形态上做出主观判断.期待今后开展实验设计方法更科学、评判指标更客观的大样本、随机双盲对照实验以进一步证实.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 广西壮族自治区
同行评议报告分类
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编辑:闫晋利 电编:闫晋利
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