修回日期: 2018-01-15
接受日期: 2018-01-22
在线出版日期: 2018-02-28
探讨谷氨酰胺联合泮托拉唑对丘脑出血预防应激性溃疡及预后的影响.
回顾性分析2012-05/2017-05鄞州第二医院收治的130例丘脑出血患者的临床资料, 其中60例患者给予泮托拉唑方案预防应激性溃疡, 将其作为对照组, 70例患者使用谷氨酰胺联合泮托拉唑方案预防应激性溃疡, 将其作为观察组. 然后将两组患者的胃液pH值、血浆促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropic-hormone, ACTH)、血浆皮质醇(cortisol, Cor)等指标、应激性溃疡发生率、出血持续时间及死亡率等进行比较.
在治疗后1 wk, 观察组患者的胃液pH值明显高于对照组(5.19±0.81 vs 3.03±0.91), 观察组患者的血浆ACTH、Cor浓度明显低于对照组(18.68±1.56 vs 25.22±2.58、431.5±213.1 vs 579.9±209.6), 差异具有统计学意义(P<0.05); 在治疗后2 wk, 观察组患者的胃液pH值明显高于对照组(5.12±0.87 vs 2.92±0.93), 观察组患者的血浆ACTH、Cor浓度明显低于对照组(17.32±1.41 vs 25.31±2.61、423.9±203.6 vs 531.8±210.7), 差异具有统计学意义(P<0.05); 观察组患者的应激性溃疡发生率、出血持续时间、死亡率明显低于对照组(14.29% vs 31.67%、2.56±1.89 vs 5.38±2.07、11.43% vs 21.67%), 差异具有统计学意义(P<0.05).
在丘脑出血患者中应用谷氨酰胺联合泮托拉唑的治疗方案, 能够预防应激性溃疡的发生, 改善患者预后.
核心提要: 应激性溃疡(stress ulcer, SU)是丘脑出血患者治疗期间的常见并发症, 是指在严重创伤、危重疾病等重度应激状态下, 机体发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡等病变, 甚至可引起消化道出血、穿孔, 是引起患者预后不良的重要因素. 针对SU的有效预防方案也是丘脑出血治疗的热点, 对改善丘脑出血患者重要意义.
引文著录: 林松, 凌晖, 雒仁玺, 徐将荣. 丘脑出血患者应用谷氨酰胺联合泮托拉唑的治疗方案对预防应激性溃疡发生及其预后的影响. 世界华人消化杂志 2018; 26(6): 406-410
Revised: January 15, 2018
Accepted: January 22, 2018
Published online: February 28, 2018
To investigate the effect of glutamine combined with pantoprazole on the incidence of stress ulcer and prognosis in patients with thalamic hemorrhage.
The clinical data of 130 patients with thalamic hemorrhage treated at the Ningbo Yinzhou Second Hospital from May 2012 to May 2017 were retrospectively analyzed, of whom 60 were given pantoprazole to prevent stress ulcer (control group) and 70 were given glutamine and pantoprazole (observation group). Gastric juice pH value, plasma adreno-cortico-tropic-hormone (ACTH), cortisol (Cor), the incidence of stress ulcer, bleeding duration, and mortality were compared between the two groups.
One week after treatment, the pH value of gastric juice in the observation group was significantly higher than that in the control group (5.19 ± 0.81 vs 3.03 ± 0.91, P < 0.05), and the concentrations of plasma ACTH and Cor in the observation group were significantly lower than those in the control group (18.68 ± 1.56 vs 25.22 ± 2.58 and 431.5 ± 213.1 vs 579.9 ± 209.6, respectively; P < 0.05). At 2 wk after treatment, the pH value of gastric juice in the observation group was significantly higher than that in the control group (5.12 ± 0.87 vs 2.92 ± 0.93, P < 0.05), and plasma concentrations of ACTH and Cor in the observation group were significantly lower than those of the control group (17.32 ± 1.41 vs 25.31 ± 2.61 and 423.9 ± 203.6 vs 531.8 ± 210.7, respectively, P < 0.05). The incidence of stress ulcer, duration of bleeding, and mortality in the observation group were significantly lower than those of the control group (14.29% vs 31.67%, 2.56 ± 1.89 vs 5.38 ± 2.07, and 11.43% vs 21.67%, respectively; P < 0.05).
The application of glutamine combined with pantoprazole in patients with thalamic hemorrhage can prevent the occurrence of stress ulcer and improve the prognosis of patients.
- Citation: Lin S, Ling H, Luo RX, Xu JR. Glutamine combined with pantoprazole for prevention of stress ulcer in patients with thalamic hemorrhage: Impact on prognosis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(6): 406-410
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i6/406.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i6.406
丘脑出血约占脑出血发病率的20%-25%, 由于出血位置深, 周围毗邻重要结构, 具有临床表现多变、并发症多, 致残致死率高等特点, 给家庭及社会带来沉重的经济负担[1]. 应激性溃疡(stress ulcer, SU)是丘脑出血患者治疗期间的常见并发症, 是指在严重创伤、危重疾病等重度应激状态下, 机体发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡等病变, 甚至可引起消化道出血、穿孔. 严重烧伤、创伤、脑出血、长期机械通气、全身严重感染、大手术、严重凝血功能障碍都是引起SU的常见因素. 其中, 在临床上丘脑出血合并SU最为常见, 是引起患者预后不良的重要因素[2]. 因此针对SU的有效预防方案也是丘脑出血治疗的热点, 越来越多的临床医师也意识到合理的预防SU方案, 对改善丘脑出血患者重要意义. 在丘脑出血患者的管理中, 临床中多选用以泮托拉唑为代表质子泵抑制剂来预防SU的发生, 但仍有较多的丘脑出血患者并发SU, 引起患者预后变差[3], 因此需要更为有效的方案来预防SU的发生. 本研究主要探讨在丘脑出血患者中, 给予谷氨酰胺联合泮托拉唑的方案, 对预防SU及其预后的影响, 以期为临床提供参考资料, 现报道如下.
回顾性分析2012-05/2017-05鄞州第二医院收治的130例丘脑出血患者的临床资料, 其中60例患者给予泮托拉唑方案预防应激性溃疡, 将其作为对照组, 70例患者使用谷氨酰胺联合泮托拉唑方案预防应激性溃疡, 将其作为观察组. 上述患者均经CT检查确诊, 符合丘脑出血的诊断标准, 均伴有意识障碍及神经功能缺损, 均未破入脑室, 均行保守治疗. 在对照组患者中, 男28例, 女32例, 年龄51-77岁, 平均年龄53.1岁±6.2岁, 颅内出血量6-20 mL, 平均出血量11.1 mL±3.3 mL, 格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS)为3-11分, 平均评分6.5分±1.9分; 在观察组患者中, 男32例, 女38例, 年龄54-79岁, 平均年龄52.7岁±6.1岁, 颅内出血量5-21 mL, 平均出血量12.0 mL±3.1 mL, GCS评分为4-11分, 平均评分6.3分±1.8分. 两组患者的性别、年龄、颅内出血量、GCS评分等情况无明显差异, 具有可比性(表1). 泮托拉唑钠(湖北荷普药业有限公司生产); 谷氨酰胺(成都力思特制药股份有限公司生产).
| 分组 | n | 性别 | 年龄 (岁) | 颅内出血量 (mL) | GCS评分 (分) | |
| 男 | 女 | |||||
| 对照组 | 60 | 28 | 32 | 53.1 ± 6.2 | 11.1 ± 3.3 | 6.5±1.9 |
| 观察组 | 70 | 32 | 38 | 52.7 ± 6.1 | 12.0 ± 3.1 | 6.3±1.8 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||
1.2.1 治疗: 两组患者均给予常规治疗, 包括控制血压、脱水降颅压、止血、神经营养、维持水电解质平衡等输液治疗. 对照组给予泮托拉唑钠, 80 mg加至100 mL生理盐水中, 静滴, bid, 疗程为1-2 wk; 观察组在此基础上给予谷氨酰胺100 mg/kg, 胃管注入, tid, 疗程为1-2 wk.
1.2.2 应激性溃疡判定标准[3]: (1)胃管内抽出鲜红色或咖啡样液体、患者呕吐物或胃管引流液呈++阳性或以上; (2)患者有便血或大量黑便, 粪便潜血呈++阳性或以上; 对于出现上述临床表现的患者, 均对其行胃镜检查, 在胃体、幽门部、十二指肠、空肠等处可将多发性糜烂或溃疡表现, 均经消化内镜医师确诊.
1.2.3 检测与观察内容: (1)在治疗前、治疗后1 wk、治疗后2 wk, 使用pHS-25数字酸度计检测患者胃液pH, 使用放射免疫法检测患者的促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropic-hormone, ACTH)及血浆皮质醇(cortisol, Cor)浓度; (2)记录两组患者病程中应激性溃疡发生情况、出血持续时间及死亡情况.
统计学处理 采用SPSS17.0对数据进行分析处理, 计量资料用mean±SD表示, 采用t检验或χ2检验对相关数据进行比较分析, 在本次研究中, P<0.05为差异具有统计学意义.
两组组患者的性别、年龄、颅内出血量、GCS评分等情况无明显差异, 无统计学意义(P>0.05), 具有可比性(表1).
在治疗前, 两组患者在胃液pH值、血浆ACTH、Cor浓度指标上无明显差异, 不具有统计学意义(P>0.05); 在治疗后1 wk, 观察组患者的胃液pH值明显高于对照组(5.19±0.81 vs 3.03±0.91), 观察组患者的血浆ACTH、Cor浓度明显低于对照组(18.68±1.56 vs 25.22±2.58、431.5±213.1 vs 579.9±209.6), 差异均具有统计学意义(P<0.05); 在治疗后2 wk, 观察组患者的胃液pH值明显高于对照组(5.12±0.87 vs 2.92±0.93), 观察组患者的血浆ACTH、Cor浓度明显低于对照组((17.32±1.41 vs 25.31±2.61、423.9±203.6 vs 531.8±210.7), 差异均具有统计学意义(P<0.05, 表2).
| 检测指标 | 对照组 (n = 60) | 观察组 (n = 70) | ||||
| 治疗前 | 治疗后1 wk | 治疗后2 wk | 治疗前 | 治疗后1 wk | 治疗后2 wk | |
| 胃液pH值 | 2.31 ± 0.18 | 3.03 ± 0.91 | 2.92 ± 0.93 | 2.36 ± 0.26 | 5.19 ± 0.81a | 5.12 ± 0.87a |
| ACTH (pmol/L) | 24.91 ± 2.69 | 25.22 ± 2.58 | 25.31 ± 2.61 | 24.86 ± 2.67 | 18.68 ± 1.56a | 17.32 ± 1.41a |
| Cor (nmol/L) | 541.6 ± 210.8 | 579.9 ± 209.6 | 531.8 ± 210.7 | 539.2 ± 208.2 | 431.5 ± 213.1a | 423.9 ± 203.6a |
观察组患者的应激性溃疡发生率、出血持续时间、死亡率明显低于对照组(14.29% vs 31.67%、2.56±1.89 vs 5.38±2.07、11.43% vs 21.67%), 差异具有统计学意义(P<0.05, 表3).
| 分组 | n | 应激性溃疡 n (%) | 出血持续时间 (mean ± SD, d) | 死亡 n (%) |
| 对照组 | 60 | 19 (31.67) | 5.38 ± 2.07 | 13 (21.67) |
| 观察组 | 70 | 10 (14.29) | 2.56 ± 1.89 | 8 (11.43) |
| χ2/t值 | 5.631 | 8.115 | 2.500 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
丘脑出血并发应激性溃疡, 与下列因素有关: (1)丘脑与下丘脑位置相近, 丘脑发生出血后, 会刺激或破坏下丘脑功能, 通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)调控, 引起内分泌紊乱, 尤其会影响肾上腺皮质激素(adrenal cortical hormone, ACH)的分泌[4], 会促进消化液和消化酶的异常分泌, 尤其促进胃酸的分泌, 引起胃、十二指肠黏膜的损伤而发生应激性溃疡[5]; (2)在丘脑出血后, 颅内压力升高, 下丘脑、垂体等组织受到的压迫及损失更为明显, 下丘脑交感神经更容易被激活, 引起儿茶酚胺类激素释放量升高, 引起胃肠血管收缩、胃肠血流灌注减少, 使胃肠黏膜缺血缺氧, 另外迷走神经紧张性增高会引起胃酸及胃液的分泌[6]; (3)丘脑出血后, 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴会刺激肾上腺皮质分泌大量糖皮质激素, 抑制前列腺素的分泌、抑制胃肠黏膜上皮增生, 且使胃酸分泌量增加; 上述因素使丘脑出血患者更易发生应激性溃疡[7]. 据祝萍等[8]比较了不同出血部位患者SU的发生情况, 发现丘脑出血患者发生SU的概率明显高于其他部位. 据Heffren等[9]报道, 丘脑出血时, 患者多存在水电解质紊乱, 使胃液不能维持中性pH值, 易破坏胃黏膜渗透屏障. 上述因素使丘脑出血发生SU的几率更高, 死亡率也相应升高, 因此有效的预防SU发生的治疗方案对改善患者预后密切相关.
预防丘脑出血发生SU应当更加强调综合治疗, 除了控制血压、脱水降颅压、预防脑水肿外, 临床医师也认识到保护胃黏膜屏障及抑制胃酸分泌的重要性[10], 临床中常选用泮托拉唑来进行治疗, 作为质子泵抑制剂, 其能够特异性的抑制胃黏膜壁细胞上的H+-K+-ATP酶的活性, 从而降低患者胃液中pH值, 保护胃黏膜, 从而起到预防SU的作用, 泮托拉唑也是消化性溃疡治疗的一线药物[11]. 但临床中仍有部分丘脑出血患者, 给予泮托拉唑后仍发生应激性溃疡, 因此需要联合其他药物提高预防效果[12]. 据代辉等[13]报道, 机体处于应激状态时, 内源性合成的谷氨酰胺减少, 甚至出现体内谷氨酰胺耗竭, 必须通过外源性补充, 谷氨酰胺对机体的应激反应具有一定的调控作用, 能够减轻机体的应激反应, 缩短应激状态期. 处于应激状态的丘脑出血, 谷氨酰胺多存在不足, 会引起肠黏膜屏障受损, 引起细菌和内毒素易位, 胃肠功能紊乱, 因此发生应激性溃疡的几率也相应升高. 因此在丘脑出血的患者中, 还应补充谷氨酰胺来预防应激性溃疡的发生[14,15].
在本次研究中, 我们回顾性分析了我院收治丘脑出血患者的临床资料, 给予泮托拉唑方案预防应激性溃疡的患者作为对照组, 给予谷氨酰胺联合泮托拉唑方案预防应激性溃疡作为观察组. 比较了两组患者的胃液pH值、血浆ACTH、Cor等指标、应激性溃疡发生率、出血持续时间及死亡率等情况. 我们发现在治疗后1、2 wk, 观察组患者的胃液pH值明显高于对照组, 观察组患者的血浆ACTH、Cor浓度明显低于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05). 在HPA轴的调控下, ACTH及Cor呈日周期的节律性波动分泌, 在丘脑出血后, 因应激反应, 患者血液中的应激激素指标如血浆ACTH、Cor浓度等会在短时间内快速升高. 血浆Cor浓度为肾上腺功能评价指标, 其浓度高低能够反应丘脑出血患者的应激水平, 与正常人相比, 处于应激状态患者的Cor明显升高, 且升高程度与应激强度状态呈正相关, 与病情的严重程度及预后也呈正相关, 在应激反应时, 患者血液ACTH的分泌也有所升高, ACH也相应增高, 增加儿茶酚胺类激素在应激反应中的作用, 因此可以将血浆ACTH及Cor作为反应丘脑出血患者应激状态水平的指标[7]. 因此可见, 给予谷氨酰胺后能够显著降低患者的应激状态水平, 减轻丘脑出血患者的过度应激状态. 我们进一步比较了两组患者治疗期间应激性溃疡发生情况、出血持续时间、死亡情况, 发现观察组患者的应激性溃疡发生率、出血持续时间、死亡率明显低于对照组, 可见给予谷氨酰胺后能够显著降低丘脑出血患者应激性溃疡的发生率, 进而降低死亡率, 改善患者预后.
总之, 在丘脑出血患者中应用谷氨酰胺联合泮托拉唑的治疗方案, 能够预防应激性溃疡的发生, 改善患者预后.
丘脑出血约占脑出血发病率的20%-25%, 由于出血位置深, 周围毗邻重要结构, 具有临床表现多变、并发症多, 致残致死率高等特点, 给家庭及社会带来沉重的经济负担. 应激性溃疡(stress ulcer, SU)是丘脑出血患者治疗期间的常见并发症, 是指在严重创伤、危重疾病等重度应激状态下, 机体发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡等病变, 甚至可引起消化道出血、穿孔. 在临床上丘脑出血合并SU最为常见, 是引起患者预后不良的重要因素. 因此针对SU的有效预防方案也是丘脑出血治疗的热点, 越来越多的临床医师也意识到合理的预防SU方案, 对改善丘脑出血患者重要意义.
在丘脑出血患者的管理中, 临床中多选用以泮托拉唑为代表质子泵抑制剂来预防SU的发生, 但仍有较多的丘脑出血患者并发SU, 引起患者预后变差, 因此需要更为有效的方案来预防SU的发生, 以期为临床提供参考资料.
本文主要探讨在丘脑出血患者中, 给予谷氨酰胺联合泮托拉唑的方案, 对预防SU及其预后的影响.
通过对鄞州第二医院收治的130例丘脑出血患者的临床资料进行回顾性分析, 其中60例患者给予泮托拉唑方案预防应激性溃疡, 将其作为对照组, 70例患者使用谷氨酰胺联合泮托拉唑方案预防应激性溃疡, 将其作为观察组. 比较两组患者胃液pH值、血浆促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropic-hormone, ACTH)及血浆皮质醇(cortisol, Cor)浓度浓度, 以及治疗期间应激性溃疡发生情况、出血持续时间、死亡情况.
研究达到实验目标, 谷氨酰胺联合泮托拉唑方案能够预防应激性溃疡的发生, 改善患者预后, 为其临床用药提供更多选择.
本研究新发现: 在丘脑出血患者中应用谷氨酰胺联合泮托拉唑方案能够升高胃液pH值, 降低血浆ACTH、Cor浓度, 减少应激性溃疡的发生, 进而改善预后. 本研究提出新理论: 在丘脑出血患者中应用谷氨酰胺联合泮托拉唑方案能够减少应激性溃疡的发生, 进而改善患者预后.
本研究样本量较少, 前瞻性的研究更有意义. 未来研究的方向是: 进一步研究丘脑出血发生应激性溃疡的深入机制, 谷氨酰胺预防应激性溃疡的具体机制, 为有效的靶点药物的研发提供更多参考. 最佳方法是: 进行多中心、大样本、随机对照研究.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
同行评议报告分类
A级 (优秀): 0
B级 (非常好): 0
C级 (良好): C, C
D级 (一般): 0
E级 (差): 0
编辑:闫晋利 电编:闫晋利
| 1. | 官 念, 吴 碧华, 刘 黎明, 杨 云凤, 李 永莉, 张 蓉, 任 丽君, 刘 琳. 脑出血病因及相关机制的研究进展. 中华老年心脑血管病杂志. 2016;18:670-672. [DOI] |
| 3. | 薛 翔, 刘 红梅, 邵 旦兵, 张 炜, 任 艺, 孙 兆瑞, 林 金锋, 聂 时南. 脑出血并发应激性溃疡危险因素的logistic回归分析. 中华危重病急救医学. 2014;15:730-733. [DOI] |
| 4. | Jung YJ, Lee JS, Shin WC. Surface electromyography analysis of contralateral lower extremity tremor following thalamic hemorrhage. Neurol Sci. 2015;36:1281-1283. [PubMed] [DOI] |
| 6. | van der Knaap LJ, Oldehinkel AJ, Verhulst FC, van Oort FV, Riese H. Glucocorticoid receptor gene methylation and HPA-axis regulation in adolescents. The TRAILS study. Psychoneuroendocrinology. 2015;58:46-50. [PubMed] [DOI] |
| 9. | Heffren J, McIntosh AM, Reiter PD. Nimodipine for the prevention of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage in 12 children. Pediatr Neurol. 2015;52:356-360. [PubMed] [DOI] |
| 11. | 李 瑞黎. 泮托拉唑预防脑出血后应激性溃疡疗效观察. 河南科技大学学报(医学版). 2015;33:209-210. [DOI] |
| 12. | 薛 翔, 陈 娇, 祁 伟, 杨 润华. 奥美拉唑预防脑出血患者应激性溃疡的疗效观察. 世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊). 2015;23:78-78. [DOI] |
| 14. | 王 海燕, 武 丽萍, 杨 秀芬, 张 晓伟, 徐 向东, 康 维钧, 刘 佳. 谷氨酰胺强化的肠内营养在重症颅脑损伤患者中的临床应用. 现代中西医结合杂志. 2014;23:945-947. [DOI] |
| 15. | 陈 凤, 刘 文莉, 耿 岚岚, 谢 晓莉, 郭 艳芳, 朱 朝敏. L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒联合奥美拉唑治疗儿童消化性溃疡病的临床研究及安全性观察. 中华实用儿科临床杂志. 2014;29:493-497. [DOI] |