修回日期: 2018-01-11
接受日期: 2018-01-22
在线出版日期: 2018-02-28
探讨介入技术在老年胰源性门脉高压症(pancreatic portal hypertension, PPH)并发消化道出血中的治疗价值.
选择2002-05/2016-05新昌县人民医院收治的65例老年PPH并发消化道出血患者, 根据治疗方案不同, 分为内镜治疗的对照组, 和介入治疗的观察组, 然后将两组患者的止血时间、输血量、1 wk内再次出血等指标及疗效情况进行比较.
观察组患者的平均止血时间、平均输血量、1 wk内再出血发生率明显低于对照组(8.1 h±1.5 h vs 12.9 h±1.3 h、620 mL±100 mL vs 750 mL±110 mL、6.67% vs 14.29%), 差异均有统计学意义(P<0.05); 观察组患者的治疗总有效率为90%, 显著高于对照组患者的68.57%, 差异有统计学意义(P<0.05); 两组患者在上腹部疼痛、脾脓肿、死亡等发生率上无明显差异, 无统计学意义(P>0.05).
老年PPH并发消化道出血的患者中, 给予介入治疗方案, 具有止血确切可靠的特点, 提高治疗有效率, 为该病的临床治疗提供更多参考.
核心提要: 对一般状态良好且能耐受手术的胰源性门脉高压症(pancreatic portal hypertension, PPH)并发出血患者, 推荐行手术治疗, 但临床中常有一些无法耐受手术的老年患者, 需要选择创伤小、患者能够耐受的治疗方式. 本研究主要探讨在老年PPH并发消化道出血患者中, 通过给予脾动脉钢圈栓塞的介入治疗方案, 与内镜下注射组织胶的内镜治疗方案进行比较.
引文著录: 王晓伟. 介入治疗老年胰源性门脉高压症患者并发消化道出血的临床价值. 世界华人消化杂志 2018; 26(6): 401-405
Revised: January 11, 2018
Accepted: January 22, 2018
Published online: February 28, 2018
To investigate the value of interventional techniques in the treatment of gastrointestinal hemorrhage in elderly patients with pancreatogenic portal hypertension.
Sixty-five patients with pancreatogenic portal hypertension complicated by gastrointestinal bleeding treated at the People's Hospital of Xinchang County from May 2002 to May 2016 were included and divided into a control group to receive endoscopic treatment or an observation group to receive interventional treatment. Time to hemostasis, blood transfusion, re-bleeding within 1 wk and other indicators were compared between the two groups.
The average time to hemostasis was significantly shorter in the observation group than in the control group (8.1 h ± 1.5 h vs 12.9 h ± 1.3 h, P < 0.05). The mean volume of blood transfusion was significantly lower in the observation group than in the control group (620 mL ± 100 mL vs 750 mL ± 110 mL, P < 0.05). The incidence of rebleeding within 1 wk was significantly lower in the observation group than in the control group (6.67% vs 14.29%, P < 0.05). The total effective rate was significantly lower in the observation group than in the control group (90% vs 68.57%, P < 0.05). There was no significant difference in the incidence of upper abdominal pain, spleen abscess, or death between the two groups (P > 0.05).
In elderly patients with pancreatic portal hypertension complicated by gastrointestinal bleeding, interventional treatment can effectively achieve hemostasis and improve the efficiency of treatment.
- Citation: Wang XW. Clinical value of interventional treatment in pancreatogenic portal hypertension complicated by gastrointestinal bleeding in elderly patients. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(6): 401-405
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i6/401.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i6.401
胰源性门脉高压症(pancreatic portal hypertension, PPH)指的是各种类型胰腺疾病所导致脾静脉回流受阻引起的门脉高压[1]. PPH的常见病因包括慢性胰腺炎、急性胰腺炎、胰腺癌等, 占全部门脉高压的4%-5%左右, 也常常被临床医师忽视、误诊, 该病与肝硬化门脉高压的发病机制完全不同, 却是唯一一种可被治愈的门脉高压[2]. PPH可并发消化道出血, 病情复杂、发病急, 常因此危及生命, 该病确切有效的治疗方案, 对抢救患者生命、改善患者预后的意义重大. 众多学者认为, 除了治疗原发病以外, 对一般状态良好且能耐受手术的PPH并发出血患者, 推荐行手术治疗, 包括贲门、胃底周围血管离断术、脾切除术等[3]. 但临床中常有一些无法耐受手术的老年患者, 需要选择创伤小、患者能够耐受的治疗方式, 文献中有关于内镜下及介入治疗老年PPH并发消化道出血的报道, 关于二者的治疗效果比较尚无定论[4]. 本研究主要探讨在老年PPH并发消化道出血患者中, 通过给予脾动脉钢圈栓塞的介入治疗方案, 与内镜下注射组织胶的内镜治疗方案在止血时间、输血量、1 wk内再次出血及治疗效果等指标上进行比较, 以期为临床提供参考资料, 现报道如下.
两组研究对象均来源于2002-05/2016-05新昌县人民医院收治后的65例老年PPH并发消化道出血患者, 所选患者均符合PPH的临床诊断: (1)经CT等影像学检查确诊为胰腺疾病; (2)脾大、脾功能亢进; (3)经胃镜或血管造影检查提示食管静脉曲张或孤立性胃底静脉曲张; (4)脾动脉造影检查提示脾静脉扩张、血流受阻, 脾静脉血栓, 胃黏膜下静脉曲张、胃短静脉、胃后静脉扩张; 均经胃镜检查, 符合消化道出血的临床诊断; 上述患者肝功能均正常, 均经影像学检查排除肝脏疾病. 所选患者均签署内镜下检查及治疗知情同意书, 本次研究通过我院医学伦理委员会的批准. 内镜(日本奥林巴斯公司生产, 型号: GIF100); 注射针(日本奥林巴斯公司生产, 型号NM-400L). 根据治疗方案不同, 分为内镜治疗的对照组和介入治疗的观察组. 在对照组患者中, 共35例患者, 其中男性19例, 女性16例, 年龄65-83岁, 平均年龄72.8岁±7.0岁; 在病因上, 有慢性胰腺炎患者15例、急性胰腺炎患者10例、胰腺癌患者8例、胰腺囊肿2例, 出血量490-1000 mL, 平均出血量550.8 mL±80.6 mL, 脾脏大小在左锁骨中线肋缘下3.0-6.3 cm, 平均4.9 cm±0.6 cm; 血小板计数为30×109/L-76×109/L, 平均血小板计数60.5×109/L±10.3×109/L; 在观察组患者中, 共30例患者, 男性17例, 女性13例, 年龄62-85岁, 平均年龄73.3岁±6.8岁, 有12例慢性胰腺炎患者, 10例急性胰腺炎患者, 7例胰腺癌患者, 1例胰腺囊肿患者, 出血量500-1150 mL, 平均出血量530.6 mL±82.5 mL; 脾脏大小在左锁骨中线肋缘下3.2-6.1 cm, 平均5.1 cm±0.7 cm; 血小板计数31×109/L -77×109/L, 平均血小板计数61.5×109/L±9.8×109/L. 两组患者的性别、年龄、病因、出血量等情况无明显差异, 具有可比性(表1).
| 分组 | 性别 | 年龄 (岁) | 平均出血量 (mL) | 脾脏大小(左锁骨中线肋缘下, cm) | 血小板计数 (109/L) | 病因 | ||||
| 男 | 女 | 慢性胰腺炎 | 急性胰腺炎 | 胰腺癌 | 胰腺囊肿 | |||||
| 对照组 (n = 35) | 19 | 16 | 72.8 ± 7.0 | 550.8 ± 80.6 | 4.9 ± 0.6 | 60.5 ± 10.3 | 15 | 10 | 8 | 2 |
| 观察组 (n = 30) | 17 | 13 | 73.3 ± 6.8 | 530.6 ± 82.5 | 5.1 ± 0.7 | 61.5 ± 9.8 | 12 | 10 | 7 | 1 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||||
1.2.1 治疗: 两组患者在入院后均给予常规治疗, 包括治疗原发病、吸氧、快速输液、补充血容量、抑酸等治疗. 对照组给予内镜下止血治疗: 内镜置入后, 使用生理盐水对出血处进行反复冲洗, 确定出血位置; 注射针经内镜活检孔, 在出血位置2 mm左右多处多点注射组织胶(德国贝朗医疗有限公司生产), 剂量2 mL, 反复注射直至成功止血. 观察组患者给予介入治疗: 脾动脉栓塞, 使用seldinger技术穿刺右侧股动脉, 5F导管对腹腔干动脉、脾动脉及肠系膜上动脉进行造影, 了解脾脏情况及脾动脉走行情况; 通过门静脉间接造影了解脾静脉、门静脉及侧支循环等情况. 最后选择性将5F导管插入脾动脉主干(避开胰腺供血动脉), 选择与脾动脉内口径相符的钢圈, 将其置入阻断脾动脉血流. 治疗结束后, 监测患者的生命体征、记录黑便、呕血次数、化验潜血试验阳性强度、血常规等, 根据情况进行输血.
1.2.2 记录指标及疗效评价: 记录两组患者住院期间的止血时间、输血量、1 wk内再次出血等指标; 记录两组患者的上腹部疼痛、脾脓肿、死亡情况. 治疗后再出血的判断: 经治疗后出现下列情形时: (1)再次出现黑便、柏油便、呕血、鼻胃管引流出血性液体等表现; (2)患者生命体征不稳定、血红蛋白进行性降低, 需要输入血液方能稳定在血红蛋白及血压; (3)内镜下有出血表现者. 疗效评价: 无效: 静脉曲张未见明显消失或再出血; 有效: 未发生再出血, 静脉曲张较前缩小50%以上; 显效: 未发生再出血, 静脉曲张消失. 总有效率 = (有效/总例数+显效/总例数)100%.
统计学处理 用SPSS17.0对数据进行分析处理, 计量资料用mean±SD表示, 采用t检验或χ2检验对相关数据进行比较分析, 在本次研究中, P<0.05为差异具有统计学意义.
两组患者的性别、年龄、病因、出血量、脾脏大小、血小板计数等情况无明显差异, 无统计学意义(P>0.05), 具有可比性(表1).
观察组患者的平均止血时间、平均输血量明显低于对照组(8.1 h±1.5 h vs 12.9 h±1.3 h、620 mL±100 mL vs 750 mL±110 mL), 1 wk内再出血发生率明显低于对照组(6.67% vs 14.29%), 差异均有统计学意义(P<0.05, 表2).
| 分组 | 止血时间 (mean ± SD, h) | 输血量 (mean ± SD, mL) | 1 wk内再次出血 (%) |
| 对照组 (n = 35) | 12.9 ± 1.3 | 750 ± 110 | 5 (14.29) |
| 观察组 (n = 30) | 8.1 ± 1.5 | 620 ± 100 | 2 (6.67) |
| t/χ2值 | 13.823 | 4.952 | 0.976 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
在PPH并发消化道出血的发病原因中, 约有70%左右有胰腺炎病史, 10%左右的患者患有胰腺肿瘤, 其他罕见原因包括淋巴瘤、腹膜后肿瘤、医源性损伤等. PPH的主要发病原因为脾静脉闭塞或栓塞. 由胰腺炎症引起的纤维化或毗邻肿瘤压迫等外源性因素, 引起脾静脉血流受阻、闭塞, 炎性因子会刺激血管内皮细胞, 引起血管壁增厚、管腔阻塞, 导致形成脾静脉血栓[5]. 胃-脾区域的静脉回流受阻, 导致脾脏淤血增大, 脾胃区的静脉压力升高, 肠系膜上静脉、门静脉压力正常, 引起侧支Ñ环渐渐发展形成, 脾静脉周的血流分流, 导致PPH的发生. PPH主要导致孤立性胃底静脉曲张, 即多不合并食管下段静脉曲张, 以胃底静脉曲张为主要表现[6].
PPH并发消化道出血的原因包括: (1)原发疾病引起的应激状态, 刺激胃酸分泌、消化道黏膜血管痉挛, 导致胃肠微循环障碍, 组织黏膜缺血乏氧, 引起消化道出血[7]; (2)急性胰腺炎患者中, 胰蛋白酶、胰弹性蛋白酶过度分泌, 导致血管弹力纤维溶解、坏死, 常损害胃十二指肠动脉、脾动脉、胰十二指肠动脉等大血管, 诱发出血, 另外胰蛋白酶进入血液能够促进凝血酶原激活成凝血酶, 导致纤溶亢进而发生弥漫性血管内凝血, 诱发包括胃肠道在内的全身广泛出血; (3)在慢性胰腺炎等存在胰腺功能降低的患者中, 碳酸氢盐等碱性物质分泌量降低, 对胃液中的胃酸中和效果减低, 易出现消化性溃疡而发生出血[8]; (4)胰腺癌、假性胰腺囊肿等胰腺占位长期压迫、浸润周围的十二指肠、胃壁, 引起胃肠组织水肿、糜烂、坏死, 破坏周围血管壁, 引起消化道出血; (5)PPH时, 患者常存在脾功能亢进, 引起血小板减少症, 患者多有出血倾向, 上述原因一旦引起胃底静脉曲张破裂出血, 常引起消化道大出血, 危及患者生命[9]. 对于PPH合并消化道出血的患者, 早期确诊、及时有效的治疗方案, 对抢救患者生命, 改善患者预后有着深远的意义. 在PPH合并消化道出血的治疗上, 多数专家认为, 应该包括对症治疗和对因治疗两个组成部分, 前者包括有效的止血方案、积极予以抗休克治疗, 后者包括积极处理原发胰腺疾病. 在患者病情稳定后, 可行包括脾切除术在内的确定性术式[10]. 李宁等[11]认为, PPH合并消化道出血的治疗, 应强调个体化治疗, 根据患者的原发病制定合适的手术方案, 而手术方案应当既能祛除PPH发生出血的病理学基础, 又要达到确切的止血目的. 临床中常存在一些患者无法耐受手术, 包括晚期胰腺癌患者、血流动力学不稳定患者、严重并发症及高龄患者, 需要寻找其他方案来进行治疗[12]. 针对高龄PPH并发消化道出血的患者, 临床常选择消化内镜下止血及介入下止血两种治疗方案, 关于两种方案的止血效果尚存在争论. 在本次研究中, 我们对观察组患者进行脾动脉栓塞介入治疗, 对照组患者进行内镜下注射组织胶治疗, 我们发现观察组患者的平均止血时间、平均输血量、1 wk内再出血发生率, 均明显低于对照组, 差异均有统计学意义(P<0.05); 观察组患者的治疗总有效率显著高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05). 表明在老年PPH并发消化道出血的患者中, 应用脾动脉栓塞介入治疗的方案能够显著提高止血效果. 通过内镜注射组织胶等硬化剂, 使局部血管收缩, 达到止血目的, 在肝源性门脉高压中应用较为成熟, 但无法很好的解除胰源性门脉高压的病理性基础, 因此再出血发生率较高, 止血效果不可靠[13,14]. 全脾动脉栓塞治疗方案术后发生上腹部疼痛、脾脏脓肿的几率较高, 甚至会引起患者的死亡, 我们对两组的并发症情况进行了比较发现两组患者在上腹部疼痛、脾脓肿、死亡等发生率上无明显差异, 无统计学意义(P>0.05). 在老年PPH并发消化道出血的患者中, 通过介入的手段能够获得较好的治疗效果, 通过钢圈栓塞脾动脉, 能够降低脾胃区静脉高压, 达到快速止血的目的, 对胃底曲张的静脉同样有很好的改善作用[15]. 通过使用介入栓塞脾动脉能够达到生理性切除脾脏的效果, 对低血小板血症有治疗作用, 改善患者的出血倾向状态[16]. 因此, 对于不适合手术治疗的老年PPH并发消化道出血患者, 脾动脉介入栓塞方案更为合适.
总之, 在老年PPH并发消化道出血的患者中, 给予介入治疗方案, 具有止血确切可靠的特点, 提高治疗有效率, 为该病的临床治疗提供更多参考.
胰源性门脉高压症(pancreatic portal hypertension, PPH)指的是各种类型胰腺疾病所导致脾静脉回流受阻引起的门脉高压. PPH可并发消化道出血, 病情复杂、发病急, 常因此危及生命, 该病确切有效的治疗方案, 对抢救患者生命、改善患者预后的意义重大.
本研究主要探讨在老年PPH并发消化道出血患者中, 通过给予脾动脉钢圈栓塞的介入治疗方案, 与内镜下注射组织胶的内镜治疗方案在止血时间、输血量、1 wk内再次出血及治疗效果等指标上进行比较, 为临床提供参考.
观察脾动脉栓塞治疗PPH并发上消化道出血在临床疗效、止血时间、输血量、1 wk内再次出血等指标上是否优于内镜下止血方案.
回顾性分析2002-05/2016-05新昌县人民医院收治的65例老年PPH并发消化道出血患者的临床资料, 根据治疗方案分为内镜治疗的对照组, 和介入治疗的观察组, 比较两组患者的临床疗效、止血时间、输血量、1 wk内再次出血等指标.
脾动脉栓塞治疗PPH并发上消化道出血在临床疗效、止血时间、输血量、1 wk内再次出血等指标上均优于内镜下止血方案.
本研究新发现全脾动脉栓塞治疗老年PPH患者并发消化道出血优于内镜下止血方案. 对于老年PPH患者并发消化道出血, 患者若无法耐受手术, 使用全脾动脉栓塞治疗较为合适.
本研究临床资料尚少, 尚需要多中心、大样本、前瞻性的临床研究. 未来的研究将通过多中心、大样本、前瞻性的研究, 并长期对两组患者的预后进行随访. 未来研究的最佳方法是可观察内镜下止血失败患者, 此时行全脾动脉栓塞, 观察临床疗效等指标, 并进行长期随访.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑: 闫晋利 电编:闫晋利
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