修回日期: 2018-01-11
接受日期: 2018-01-15
在线出版日期: 2018-02-18
探讨快速康复外科(fast track surgery, FTS)理念的护理干预对进展期胃癌患者腹腔镜辅助D2根治术后康复及护理满意度的影响.
选取2013-01/2017-09诸暨市中医医院收治的70例行腹腔镜辅助D2根治术治疗的进展期胃癌患者, 按照入院顺序分为观察组(n = 35)与对照组(n = 35). 对照组给予常规围手术期护理干预, 观察组实施以FTS为指导的围手术期护理干预. 对比两组手术及术后恢复情况(手术用时、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后排气时间、术后进食时间、住院时间)、围手术期应激反应[手术前及术后1 d血清C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素-6(interleukin 6, IL-6)水平]、免疫功能[手术前及术后1 d外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)]、术后并发症发生率及护理满意度.
两组手术时间、淋巴结清扫数目比较无显著差异(P>0.05), 与对照组比较, 观察组术中失血量少、术后排气时间、进食时间及住院时间短(P<0.05); 手术前两组血清CRP、IL-6水平比较无显著差异(P>0.05), 术后1 d两组血清CRP、IL-6水平较手术前升高(P<0.05), 但观察组血清CRP、IL-6水平低于对照组(P<0.05); 手术前两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较无显著差异(P>0.05), 术后1 d两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较手术前降低(P<0.05), 但观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组(P<0.05); 术后观察组并发症发生率与对照组比较无显著差异(11.43% vs 22.86%, P>0.05); 观察组护理满意度高于对照组(91.43% vs 71.43%, P<0.05).
给予行腹腔镜辅助D2根治术的进展期胃癌患者基于FTS理念的护理干预, 可减轻手术所致应激反应及免疫功能损害、降低并发症发生率, 有利于促进患者术后早期康复, 且护理满意度高.
核心提要: 给予行腹腔镜辅助D2根治术的进展期胃癌患者基于快速康复外科理念的护理干预, 可减轻手术所致应激反应及免疫功能损害、降低并发症发生率, 有利于促进患者术后早期康复, 且护理满意度高.
引文著录: 张先凤, 钟伟. FTS理念的护理干预对进展期胃癌患者腹腔镜辅助D2根治术后康复及护理满意度的影响. 世界华人消化杂志 2018; 26(5): 325-331
Revised: January 11, 2018
Accepted: January 15, 2018
Published online: February 18, 2018
To evaluate the effect of fast track surgery (FTS) concept based nursing intervention on the rehabilitation and nursing satisfaction in patients with advanced gastric cancer after laparoscopic assisted D2 radical operation.
Seventy patients with advanced gastric cancer undergoing laparoscopic assisted D2 radical surgery from January 2013 to September 2017 at the Zhuji Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine were divided into an observation group (n = 35) and a control group (n = 35) according to admission sequence. The control group was given routine perioperative nursing intervention, and the observation group underwent FTS concept based perioperative nursing intervention. Operative and postoperative recovery parameters (operative time, intraoperative blood loss, number of lymph nodes dissected, time to first postoperative exhaust, time to food intake, and hospitalization time), perioperative stress response [levels of serum C reactive protein (CRP) and interleukin-6 (IL-6) before and 1 d after operation], immune function [peripheral blood T lymphocyte subsets (CD3+, CD4+, and CD4+/CD8+ ratio) before and 1 d after operation], and postoperative complications and nursing satisfaction were compared between the two groups.
There was no significant difference in operative time or the number of lymph nodes dissected between the two groups (P > 0.05). Compared with the control group, intraoperative blood loss was significantly less and the time to first exhaust, time to food intake, and hospitalization time were significantly shorter in the observation group (P < 0.05). There was no significant difference in serum CRP or IL-6 level between the two groups before operation (P > 0.05); one day after operation, the levels of serum CRP and IL-6 in both groups were significantly higher than those before operation (P < 0.05), but the levels of serum CRP and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). There was no significant difference in CD3+, CD4+, or CD4+/CD8+ ratio between the two groups before operation (P > 0.05); one day after operation, CD3+, CD4+, and CD4+/CD8+ ratio were significantly lower in both groups than those before operation (P < 0.05), but these indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05). There was no significant difference in the incidence of complications between the observation group and the control group (11.43% vs 22.86%, P > 0.05). The nursing satisfaction was significantly higher in the observation group than in the control group (91.43% vs 71.43%, P < 0.05).
FTS concept based nursing intervention in patients with advanced gastric cancer after laparoscopic assisted D2 radical operation can reduce the stress reaction and immune function damage, decrease the incidence of complications, promote early rehabilitation of patients, and improve the degree of patients' satisfaction with nursing.
- Citation: Zhang XF, Zhong W. Effect of fast track surgery concept based nursing intervention on rehabilitation and nursing satisfaction in patients with advanced gastric cancer after laparoscopic assisted D2 radical operation. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(5): 325-331
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i5/325.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i5.325
胃癌是临床常见恶性肿瘤, 占消化系恶性肿瘤首位, 近年其发病率仍呈不断上升趋势, 成为威胁人类健康的一种常见病[1,2]. 目前, 手术仍是临床根治胃癌的重要手段, 自1997年首次报道腹腔镜辅助D2根治术治疗进展期胃癌成功, 该术式逐渐得到临床广泛关注及认可[3]. 任何一种手术均为有创治疗手段, 腹腔镜虽具有创伤小、并发症少等显著优势, 但仍不可避免手术应激反应及对机体免疫功能的损害, 进而易增加术后并发症发生风险, 影响术后早期康复[4,5]. 临床研究[6]发现, 腹腔镜胃癌根治术后, 患者应激炎性指标水平及T淋巴细胞亚群均较术前出现不同程度波动, 证实腹腔镜手术仍会对机体造成一定损伤. 因此, 减轻手术所致创伤性应激反应, 促进进展期胃癌患者根治术后快速恢复, 一直是临床外科医师致力于研究的重点课题[7]. 快速康复外科(fast track surgery, FTS)理念于1991年正式提出, 是一种围手术期护理的新理念, 其主张依据循证医学证据优化围手术期干预措施, 以达到降低患者生理、心理创伤性应激反应的目的, 进而维持患者内环境稳定, 促进术后早期康复. 目前, FTS理念在多种外科手术围术期护理中均取得显著效果, 已得到临床广泛认可[8,9]. 本研究选取诸暨市中医医院70例进展期胃癌患者, 分组探讨FTS理念的护理干预对进展期胃癌患者腹腔镜辅助D2根治术后康复及护理满意度的影响, 报道如下.
选取2013-01/2017-09诸暨市中医医院收治的70例行腹腔镜辅助D2根治术治疗的进展期胃癌患者, 其中男39例, 女31例, 年龄26-63岁, 平均年龄43.51岁±15.17岁; 根据Borrmann分型标准分型[10]: Ⅰ型12例, Ⅱ型26例, Ⅲ型23例, Ⅳ型9例; 肿瘤分期: Ⅲa期36例, Ⅲb期34例. 根据入院顺序分为观察组(n = 35)与对照组(n = 35), 两组基线资料(性别、年龄、Borrmann分型、肿瘤分期等)比较无显著差异(P>0.05, 表1), 可进行对比. 研究符合医学伦理学标准, 经医院伦理委员会审核批准.
| 分组 | 男/女 | 年龄 (岁) | Borrmann分型 | 肿瘤分期 | ||||
| Ⅰ型 | Ⅱ型 | Ⅲ型 | Ⅳ型 | Ⅲa期 | Ⅲb期 | |||
| 观察组 | 19/16 | 42.96 ± 15.74 | 6 (17.14) | 14 (40.0) | 11 (31.43) | 4 (11.43) | 17 (48.57) | 18 (51.43) |
| 对照组 | 20/15 | 43.87 ± 16.01 | 6 (17.14) | 12 (34.29) | 12 (34.29) | 5 (14.29) | 19 (54.29) | 16 (45.71) |
| χ2/t/Z值 | 0.058 | 0.240 | 0.385 | 0.229 | ||||
| P值 | 0.810 | 0.811 | 0.701 | 0.632 | ||||
1.2.1 选取标准: (1)纳入标准: 符合《外科学》中胃癌相关诊断标准[11], 均行腹腔镜辅助D2根治术, 经术后病理证实为进展期胃癌; 无严重肝、肾等重要脏器功能不全或肠梗阻; 无腹部手术史; (2)排除标准: 腹腔镜中转开腹手术; 合并心、肺等器质性病变; 存在严重营养不良; 合并其他恶性肿瘤疾病或存在远处转移; 依从性差难以配合本研究顺利完成.
1.2.2 护理干预: 对照组给予常规围手术期护理干预: (1)术前: 进行常规健康知识宣教及手术注意事项讲解, 帮助患者完善术前检查; 术前12 h禁食、10 h禁水, 手术前一晚服用缓泻剂进行肠道清洁准备; (2)术中: 予以气管插管全身麻醉, 术中密切监测患者各项生命体征, 无保温措施及补液限制, 术毕常规放置引流管; (3)术后: 静脉止痛泵配合注射吗啡等进行术后镇痛, 术后第3 d拔除引流管, 常规静脉补液; 肠道通气后拔除胃管, 方可进食; 常规使用抗生素2-3 d; 术后活动根据患者意愿进行. 观察组实施以FTS为指导的围手术期护理干预: (1)术前: 向患者介绍FTS理念, 进行适当心理疏导, 缓解其术前焦虑、恐惧等负性情绪及心境障碍; 帮助患者完善术前相关检查, 术前1 d正常进食, 术前6 h禁食、3 h禁水, 术前2 h口服200-300 mL葡萄糖水(糖水配制为100 g/L), 无需进行肠道准备; (2)术中: 行连续高位硬膜外麻醉联合全身麻醉; 术中加强各项生命体征监测, 注意保暖(可采用保温毯, 补液前先将液体预热, 使用温腹腔冲洗液), 控制补液量, 晶体常规限制为500-1500 mL; (3)术后: 采用患者自控静脉镇痛泵与非甾体类镇痛药联合多模式镇痛; 术后8 h可饮水, 术后1 d可进流食; 短期使用抗生素; 鼓励并指导患者术后进行早期活动: 麻醉清醒后取半卧位, 协助患者翻身拍背, 2-3 h变换一次体位, 指导患者进行深呼吸及有效咳嗽; 术后18-36 h, 由护理人员搀扶患者下床站立、靠坐、床边行走, 上午及下午各进行1次, 15-20 min/次; 术后36 h, 鼓励并协助患者自行扶床行走, 上午及下午各进行1次, 20-30 min/次; 术后48 h, 指导患者自行下床活动, 并逐渐延长活动时间, 增加活动次数, 活动范围可扩大至病区走廊, 鼓励患者自行完成如厕、进食、洗漱等日常生活活动.
1.2.3 实验室指标检查: 抽取患者空腹状态下外周静脉血6 mL, 等分2份, 分别检测: (1)血清C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素-6(interleukin 6, IL-6)水平: 离心处理(3000 r/min, 15 min)后, 取上层血清送检, 以酶联免疫吸附法检测血清CRP、IL-6水平, 使用美国Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶标仪及配套试剂盒; (2)T淋巴细胞亚群: 常规抗凝处理, 以单克隆抗体免疫荧光法检测外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+), 使用BD FACSCalibur流式细胞仪.
1.2.4 观察指标: (1)两组手术用时、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后排气时间、术后进食时间、住院时间; (2)两组手术前及术后1 d血清CRP、IL-6水平; (3)两组手术前及术后1 d T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+); (4)两组术后并发症(切口感染、肺部感染、吻合口瘘、肠梗阻等)发生率; (5)护理满意度. 出院时, 由患者以10分制评分评价护理满意度, 主要内容包括护理质量、护理态度等, 8分及以上为非常满意, 5-7分为满意, 4分及以下为不满意. 总满意度 = (非常满意+满意)/总例数×100%.
统计学处理 采用SPSS18.0软件统计分析, 计数资料用n(%)表示, 以χ2检验, 计量资料用mean±SD表示, t检验, P<0.05为差异有统计学意义.
两组手术时间、淋巴结清扫数目比较无显著差异(P>0.05), 与对照组比较, 观察组术中失血量少(103.51 mL±21.47 mL vs 128.36 mL±27.21 mL)、术后排气时间、进食时间及住院时间短(t = 5.780、5.283、6.174, P<0.05, 表2).
| 分组 | 手术时间 (min) | 术中失血量 (mL) | 淋巴结清扫数目 (个) | 术后排气时间 (h) | 术后进食时间 (d) | 住院时间 (d) |
| 观察组 | 227.56 ± 46.01 | 103.51 ± 21.47 | 31.14 ± 4.26 | 51.01 ± 11.43 | 1.54 ± 0.92 | 11.39 ± 2.36 |
| 对照组 | 232.41 ± 43.84 | 128.36 ± 27.21 | 30.49 ± 3.74 | 67.23 ± 12.04 | 2.76 ± 1.01 | 15.14 ± 2.71 |
| t值 | 0.452 | 4.242 | 0.678 | 5.780 | 5.283 | 6.174 |
| P值 | 0.653 | 0.000 | 0.500 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
手术前两组血清CRP、IL-6水平比较无显著差异(P>0.05), 术后1 d两组血清CRP、IL-6水平较手术前升高(P<0.05), 但与对照组比较, 观察组血清CRP(16.58 mg/L±6.34 mg/L vs 21.36 mg/L±7.15 mg/L)、IL-6(4.36 ng/L±0.71 ng/L vs 7.21 ng/L±1.02 ng/L)水平均低于对照组(P<0.05, 表3).
| 分组 | CRP (mg/L) | IL-6 (ng/L) | ||
| 手术前 | 术后1 d | 手术前 | 术后1 d | |
| 观察组 | 3.57 ± 0.56 | 16.58 ± 6.34 | 2.29 ± 0.23 | 4.36 ± 0.71 |
| 对照组 | 3.62 ± 0.54 | 21.36 ± 7.15 | 2.35 ± 0.21 | 7.21 ± 1.02 |
| t值 | 0.380 | 2.959 | 1.140 | 13.567 |
| P值 | 0.705 | 0.004 | 0.258 | 0.000 |
手术前两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较无显著差异(P>0.05), 术后1 d两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较手术前降低(P<0.05), 但与对照组比较, 观察组CD3+(55.63%±8.62% vs 50.14%±7.20%)、CD4+(28.14%±3.25% vs 25.01%±3.16%)、CD4+/CD8+(1.03%±0.19% vs 0.92%±0.21%)均高于对照组(P<0.05, 表4).
| 分组 | CD3+ (%) | CD4+ (%) | CD4+/CD8+ | |||
| 手术前 | 术后1 d | 手术前 | 术后1 d | 手术前 | 术后1 d | |
| 观察组 | 63.11 ± 8.14 | 55.63 ± 8.62 | 34.73 ± 5.24 | 28.14 ± 3.25 | 1.23 ± 0.21 | 1.03 ± 0.19 |
| 对照组 | 62.45 ± 9.01 | 50.14 ± 7.20 | 33.87 ± 5.49 | 25.01 ± 3.16 | 1.21 ± 0.22 | 0.92 ± 0.21 |
| t值 | 0.322 | 2.892 | 0.670 | 4.085 | 0.389 | 2.298 |
| P值 | 0.749 | 0.005 | 0.505 | 0.000 | 0.699 | 0.025 |
D2淋巴结清除根治术是进展期胃癌的典型术式, 加之近年腹腔镜外科技术飞速发展, 腹腔镜辅助D2根治术逐渐成为临床治疗进展期胃癌的重要手段. 目前, 腹腔镜辅助D2根治术疗效已得到临床广泛证实, 周均等[12]研究发现, 腹腔镜辅助进展期胃癌D2根治术可达到与开腹手术相当的近期疗效, 且对机体损伤小, 更具微创优势. 黄景山等[13]学者亦证实, 与传统开腹D2根治术比较, 腹腔镜技术亦可达到满意的淋巴结清扫效果, 但其术后胃肠功能恢复时间、住院时间短, 并发症发生率显著低于对照组(5.43% vs 15.47%).
腹腔镜辅助D2根治术虽较传统开腹手术具有诸多优势, 但仍不可规避手术创伤及入侵性操作对机体造成的损害[14,15]. 因此, 加强围手术期护理干预, 对降低相关并发症发生风险, 促进机体功能早期康复具有重要意义. FTS理念最早雏形源自于20世纪70年代美国, 经丹麦外科医生Kehlet推广而引起临床广泛关注. 该理念主张围手术期使用已经临床证实的有效手段, 以减少患者围手术期应激反应, 进而加快术后康复进程. 研究发现, 手术应激、术中低体温、大量补液、术后疼痛等均会引起机体炎性应激反应, 并加重免疫功能损害, 进而影响术后恢复, 同时, 围手术恐惧、焦虑等负性情绪及心境障碍亦会对手术效果及术后康复产生一定影响[16-18].
FTS理念的护理干预利用现有手段对围手术期各种常规治疗及处理措施加以优化及组合, 包括(1)加强术前健康知识宣教, 使患者充分了解疾病及根治手术的必要性, 进而减轻其心理负担, 提高患者围手术期心理承受力; (2)主张术前不再进行肠道准备, 且缩短禁食、禁水时间, 并于术前补充葡萄糖溶液, 不仅可减轻患者饥饿、口渴、胃肠刺激等不适感, 还可补充身体所需能量, 提高患者手术耐受度; (3)优化麻醉方法, 采用神经阻滞技术可明显减少术中应激反应, 进而降低术后器官功能障碍发生风险, 有利于促进术后早期康复; (4)加强术中保温及补液限制, 手术操作时手术室相对温度较低, 加之患者局部暴露及麻醉, 致使其自我防护及机体稳态能力下降, 进而出现低体温现象, 而临床研究发现, 低体温可增加术中应激反应, 而采取一定保温措施的患者, 其术后感染发生率可较一般患者降低3倍, 且术中失血量亦可显著减少[19]. 此外, 大量补液可导致循环功能负荷增加, 因此FTS要求围手术期补液可维持基本身体需求即可, 无需过量补液, 以降低心肺并发症发生风险; (5)对术后疼痛给予及时有效干预, 郦惠芳等[20]研究指出, 术后疼痛可增加患者手术应激反应, 进而易引起器官功能障碍, 延长术后康复时间. 优化术后疼痛治疗及干预, 有利于有效缓解患者术后疼痛, 减少应激反应, 同时为早期下床活动提供支持; (6)早期拔除胃管、引流管, 术后8 h可饮水、术后1 d可进食流质食物, 进而为患者提供营养及能量支持; (7)倡导术后早期下床活动, 长期卧床会诱发静脉淤血进而增加血栓形成风险, 同时可损害肺功能, 引起肺部感染, 因此术后早期活动不仅有利于促进胃肠功能恢复, 还可有效降低相关并发症发生风险. 通过上述一系列措施, 有利于减少腹腔镜辅助D2根治术患者身心不适体验, 促进术后早期康复.
本研究中, 观察组术中出血量、术后排气时间、进食时间及住院时间优于对照组(P<0.05), 提示FTS理念的护理干预有利于促进进展期胃癌患者腹腔镜辅助D2根治术后功能早期恢复, 对缩短住院时间具有重要意义. 观察组术后并发症发生率低于对照组, 但两组数据差异不具统计学意义, 可能与研究样本量选取较少有关. 外科手术创伤及围手术期不当处理均会导致机体发生应激反应, 进而造成患者术后免疫功能受损[21]. 两组术后1 d血清CRP、IL-6水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较手术前有所波动, 但观察组波动幅度小于对照组(P<0.05), 提示FTS理念的护理干预有利于减轻手术所致创伤性应激反应及免疫功能损害. 研究结果还显示, 观察组护理满意度高于对照组(P<0.05), 原因在于FTS理念的护理干预可有效降低进展期胃癌患者术后并发症发生率, 且术后恢复快, 患者住院时间短, 故有利于提高护理满意度.
总之, 给予行腹腔镜辅助D2根治术的进展期胃癌患者基于FTS理念的护理干预, 可减轻手术所致应激反应及免疫功能损害、降低并发症发生率, 有利于促进患者术后早期康复, 且护理满意度高.
胃癌是临床常见恶性肿瘤, 占消化系恶性肿瘤首位, 目前手术是临床根治胃癌的重要手段. 1997年, 首次成功报道腹腔镜辅助D2根治术治疗进展期胃癌, 得到临床广泛关注及认可.
快速康复外科(fast track surgery, FTS)理念于1991年提出, 主张依据循证医学证据优化围手术期干预措施, 以达到降低患者生理、心理创伤性应激反应的目的. 目前, FTS理念在多种外科手术围术期护理中均取得显著效果并已得到认可.
探讨FTS理念的护理干预对进展期胃癌患者腹腔镜辅助D2根治术后康复及护理满意度的影响.
对照组给予常规围手术期护理干预, 观察组实施以FTS为指导的围手术期护理干预, 对比两组手术及术后恢复情况(手术用时、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后排气时间、术后进食时间、住院时间)、围手术期应激反应[手术前及术后1 d血清C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)水平]、免疫功能[手术前及术后1 d外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)]、术后并发症发生率及护理满意度.
观察组术中出血量、术后排气时间、进食时间及住院时间优于对照组, 两组术后1 d血清CRP、IL-6水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较手术前有所波动, 但观察组波动幅度小于对照组, 观察组护理满意度高于对照组.
给予行腹腔镜辅助D2根治术的进展期胃癌患者基于FTS理念的护理干预, 可减轻手术所致应激反应及免疫功能损害、降低并发症发生率.
本文由于时间和人力等资源有限, 实验数据难免出现误差, 在今后还需更深入研究基于FTS相关理念, 进行样本量更大、观察项目更多、观察时间更长研究.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:闫晋利 电编:杜冉冉
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