修回日期: 2017-12-19
接受日期: 2017-12-24
在线出版日期: 2018-01-28
探讨腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术对胆总管结石患者应激反应及胃肠功能的影响.
选择2014-07/2016-06嘉兴市中医院收治的胆总管结石患者112例为研究对象, 采用前瞻性实验研究方法, 随机分为观察组和对照组各56例, 观察组给予腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术, 对照组给予腹腔镜胆总管切开取石留置T管引流术. 比较两组手术相关指标、应激反应、胃肠功能、并发症.
观察组手术时间、下床活动时间、住院时间明显短于对照组(t = 2.832、5.237、7.322, P<0.05); 术后3 d时, 血清皮质醇、C-肽含量明显低于对照组, 游离三碘甲状腺原氨酸明显高于对照组(t = 4.797、2.114、3.035, P<0.05); 进食时间、肛门排气时间、排便时间均明显短于对照组(t = 13.281、11.389、12.337, P<0.01); 胆漏等并发症明显低于对照组(5.36% vs 17.86%, χ2 = 4.264, P<0.05).
腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术有助于缓解患者应激反应, 促进胃肠功能恢复, 缩短住院时间, 减少术后并发症.
核心提要: 腹腔镜胆总管切开取石术后是治疗胆总管结石的有效手段, 但术后一期缝合还是T管引流仍然存在巨大争议; 本研究采用前瞻性对照研究方式探讨腹腔镜胆总管切开取石术后一期缝合与T管引流对患者应激反应、胃肠功能恢复的影响.
引文著录: 尹浩, 周海军, 肖卫星, 周君. 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合对胆总管结石患者应激反应及胃肠功能的影响. 世界华人消化杂志 2018; 26(3): 204-208
Revised: December 19, 2017
Accepted: December 24, 2017
Published online: January 28, 2018
To evaluate the effect of laparoscopic choledocholithotomy and primary suture on stress response and gastrointestinal function in patients with choledocholithiasis.
One hundred and twelve patients with choledocholithiasis treated at the Jiaxing Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2015 to June 2016 were divided into an observation group and a control group. The observation group underwent laparoscopic choledocholithotomy and primary suture, and the control group underwent laparoscopic choledocholithotomy and T-tube drainage. Surgical indicators, stress response, gastrointestinal function, and complications were compared between the two groups.
Operative time, time to ambulation, and hospitalization time were significantly shorter in the observation group than in the control group (t = 2.832, 5.237, 7.322, P < 0.05). Three days after surgery, serum cortisol and C-peptide were significantly lower and FT3 was significantly higher in the observation group than in the control group (t = 4.797, 2.114, 3.035, P < 0.05). Time to food intake, time to anal exhaust, and time to defecation were significantly shorter in the observation group than in the control group (t = 13.281, 11.389, 12.337, P < 0.01). The rate of complications such as biliary leakage was significantly lower in the observation group than in the control group (17.86% vs 5.36%, χ2 = 4.264, P < 0.05).
Laparoscopic choledocholithotomy with primary suture can help relieve the stress response, promote the recovery of gastrointestinal function, shorten hospitalization time, and reduce postoperative complications.
- Citation: Yin H, Zhou HJ, Xiao WX, Zhou J. Effect of laparoscopic choledocholithotomy with primary suture on stress response and gastrointestinal function in patients with common bile duct stones. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(3): 204-208
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i3/204.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i3.204
胆总管结石是常见胆道系统疾病, 发病率约为4%, 约占胆石症20%-30%[1]. 且起病迅速、进展快, 常伴腹部疼痛、体温升高等症状. 随着微创技术的发展, 腹腔镜胆总管切开取石术已成为治疗胆总管结石的标准术式, 具有创伤小、恢复快、并发症少等优点, 但术后是一期缝合还是T管引流仍然存在争议[2]. 有学者认为一期缝合可能胆管狭窄、Oddi括约肌痉挛等易导致胆漏, 也有学者认为长期T管引流会增强胆道感染的危险[3,4]. 有关腹腔镜胆总管切开取石术后一期缝合或T管引流比较研究的文献报道很多, 学者多从胃肠功能及并发症展开研究[5]. 本文采取随机对照研究的方法, 探讨腹腔镜胆总管切开取石一期缝合对胆总管结石患者应激反应及胃肠功能的影响.
选择2014-07/2016-06嘉兴市中医院收治的胆总管结石患者112例为研究对象. 男73例, 女39例; 年龄30-62岁; 单纯胆总管结石83例, 胆总管结石伴胆囊结石29例; 胆总管结石数量2-16枚, 胆总管直径15-24 mm, 胆总管结石直径6-16 mm. 根据前瞻性实验研究随机分为观察组和对照组各56例, 两组患者性别、结石类型、胆总管结石数量、胆总管直径、胆总管结石直径等资料比较无统计学意义(P>0.05, 表1).
| 分组 | 男/女 | 年龄 (岁) | 胆总管结石/伴胆囊结石 | 胆总管结石数量 | 胆总管直径 (mm) | 胆总管结石直径 (mm) |
| 观察组 | 35/21 | 41.45 ± 4.53 | 40/16 | 6.52 ± 1.12 | 17.52 ± 3.12 | 11.24 ± 2.12 |
| 对照组 | 38/18 | 42.12 ± 4.36 | 43/13 | 6.48 ± 1.06 | 17.24 ± 3.24 | 10.95 ± 2.20 |
| t/χ2值 | 0.354 | 0.794 | 0.419 | 0.194 | 0.466 | 0.710 |
| P值 | 0.625 | 0.123 | 0.456 | 0.687 | 0.412 | 0.186 |
1.2.1 纳入排除标准: 纳入标准: 符合胆总管结石诊断标准; 伴或不伴胆囊结石; 胆总管直径>1.2 cm; 排除标准: 合并严重的心肝肺肾功能障碍者; 合并急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝内胆管结石者.
1.2.2 手术: 两组患者均给予腹腔镜胆总管切开取石术: 气管插管全身麻醉下, 取患者仰卧位, 采用四孔法腹腔镜置管. 于脐部作1.0-1.6 cm切口, 穿刺建立二氧化碳气腹. 腹腔镜下探查腹腔脏器病变情况. 于剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线穿刺作trocar通道, 置入接剥离钩、爪钳、吸引器. 分离胆囊动脉与胆囊管, 充分暴露胆总管, 切口胆总管置入胆道镜, 采用冲洗法、取石网篮套取法, 镜下观察确认取净结石且胆总管远端通畅.
1.2.3 治疗: 观察组行一期缝合胆总管切口, 使用4.0/5.0可吸收线全层缝合, 针距2.5-3.0 mm, 边距2.0-2.5 mm, 检查是否有胆漏. 对照组行T管引流, 根据胆管总径选择适宜T管, 从右锁骨中线肋缘下切口引出, 使用4.0可吸收线间断全层缝合胆管壁, 检查胆管缝合处有无渗液. 两组术后均于肝下放置多孔腹腔引流管.
1.2.4 观察指标: (1)手术相关指标: 包括手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间等; (2)应激反应: 术前、术后3 d, 采集患者空腹静脉血4 mL取血清, 采用放射免疫法检测血清皮质醇(Cor)、游离三碘甲状腺原氨酸(three free triiodothyronine, FT3)、C-肽(C-P)含量; (3)胃肠功能: 包括进食时间、肛门排气时间、排便时间; (4)并发症: 统计分析两组胆漏、结石残留、腹腔内出血、黄疸、腹膜炎发生率.
统计学处理 采用SPSS21.0软件进行统计学分析, 应激反应等计量资料用mean±SD表示, 采用t检验, 并发症等计数资料用n(%)表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义.
观察组手术时间、下床活动时间、住院时间明显短于对照组(P<0.05), 两组术中出血量比较无统计学意义(P>0.05, 表2).
| 分组 | 手术时间 (min) | 术中出血量 (mL) | 下床活动时间 (h) | 住院时间 (d) |
| 观察组 | 125.36 ± 14.25 | 62.01 ± 10.45 | 20.12 ± 3.45 | 6.52 ± 1.10 |
| 对照组 | 132.45 ± 12.16 | 61.65 ± 11.32 | 23.63 ± 3.64 | 8.12 ± 1.21 |
| t值 | 2.832 | 0.175 | 5.237 | 7.322 |
| P值 | 0.035 | 0.654 | 0.012 | 0.006 |
手术前, 两组患者血清Cor、FT3、C-P含量比较无统计学意义(P>0.05); 术后3 d, 两组患者血清Cor、C-P含量明显高于同组手术前, FT3明显低于同组手术前(P<0.05), 观察组患者血清Cor、C-P含量明显低于对照组, FT3明显高于对照组(P<0.05, 表3).
观察组进食时间、肛门排气时间、排便时间均明显短于对照组(P<0.01, 表4).
| 分组 | 进食时间 | 肛门排气时间 | 排便时间 |
| 观察组 | 22.35 ± 3.54 | 19.54 ± 3.12 | 45.36 ± 5.34 |
| 对照组 | 32.18 ± 4.26 | 27.65 ± 4.32 | 48.75 ± 6.12 |
| t值 | 13.281 | 11.389 | 12.337 |
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
观察组胆漏2例, 胆道出血1例; 对照组结石残留2例, 胆漏4例, 腹腔内出血1例, 黄疸2例, 腹膜炎1例. 观察组并发症明显低于对照组(5.36% vs 17.86%, χ2 = 4.264, P<0.05).
胆总管结石多是胆囊结石随胆汁进入胆总管滞留所致, 属肝胆外科常见急腹症, 发病原因与机体代谢失常、胆汁瘀积、胆系感染等因素有关, 具有病程长、易反复、易癌变等特点, 手术治疗是首要方法[6]. 传统开腹胆总管切开取石术因创伤大、出血量多、且伴有胆道逆行感染的风险, 在胆囊疾病治疗中一直受到诟病[7]. 腹腔镜胆总管切开取石术集合了现代外科技术与内镜诊治技术, 手术视野开阔, 腹腔镜与胆道镜直视下, 能够清晰探查胆囊内壁与腔内情况, 可彻底清除结石, 避免损伤胆囊黏膜, 减少对胃肠功能的干扰[8].
留置T管是腹腔镜胆总管切开取石术术常规处理方法, 由于术后残余结石、胆道狭窄等原因, 留置T管可有效降低胆道压力, 预防胆漏等并发症, 而且也方便二次探查取出残余结石[9]. 但也存在胆道梗阻、腹腔黏连、电解质紊乱、拔除困难等弊端, 而且留置T管也会对患者心理产生影响, 影响到腹腔镜手术"微创"的效果[10]. 留置T管引流的主要作用在于防止术后胆漏, 但胆漏发生有可能来自胆管缝合处, 也有可能来自肝面胆囊床与迷走胆管[11], 有学者研究认为, 只要腹腔引流正确, 患者胃肠功能恢复后, 引流液会很快减少或消失, 一期缝合并不会引起术后胆漏的风险, 而且有效的胃肠减压也是预防胆汁漏渗的措施[12]. 张玉华等[13]研究表明, 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术患者住院时间均明显短于对照组, 术后胆漏等并发症发生率明显低于对照组, 本文研究结果也支持这一观点, 提示腹腔镜胆总管切开一期缝合术有效性与安全性值得肯定.
应激反应是任何手术都难以回避的问题, 过度的应激反应不仅会抑制机体免疫, 影响胃肠功能, 也不利于术后恢复. Cor、FT3、C-P均是评估机体应激反应的敏感性指标[14], 相关研究[15]表明, 腹腔镜胆总管切开取石后患者血清Cor、C-P含量明显升高, FT3含量明显降低, 且与手术创伤程度呈正相关性. 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术手术时间相对较短, 且避免了留置T管可能导致的胆囊黏膜损伤, 同时一期缝合术也可以缓解患者心理应激反应, 抑制疼痛程度[16]. 本文研究中, 术后3 d时, 观察组血清Cor、C-P含量明显低于对照组, FT3含量明显高于对照组, 这也可能是患者进食时间、肛门排气时间、排便时间明显低于对照组的主要原因.
本文研究结果表明, 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术有助于缓解患者应激反应, 促进胃肠功能恢复, 缩短住院时间, 减少术后并发症. 需要指出的是, 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术应严格掌握手术适应证, 提高术者腹腔镜操作技能, 方可获得更好的手术效果.
随着微创技术的发展, 腹腔镜胆总管切开取石术已成为治疗胆总管结石的标准术式, 但术后是一期缝合还是T管引流仍然存在争议. 有学者认为一期缝合可能胆管狭窄、Oddi括约肌痉挛等易导致胆漏, 也有学者认为长期T管引流会增强胆道感染的危险. 有关腹腔镜胆总管切开取石术后一期缝合或T管引流比较研究的文献报道很多, 学者多从胃肠功能及并发症展开研究, 对于术后患者的应激反应及胃肠功能恢复的研究较少.
本研究采用前瞻性对照研究方式探讨腹腔镜胆总管切开取石术后一期缝合与T管引流对患者应激反应、胃肠功能恢复的影响, 旨在为临床治疗提供客观参考.
本研究通过前瞻性对照研究方式, 观察术后一期缝合与T管引流对患者应激反应及胃肠功能恢复的影响, 分析其对术后并发症的差异, 旨在选取一种更佳有效的方式促进患者术后恢复.
将112例胆总管结石患者为研究对象, 随机分为观察组和对照组各56例, 观察组给予腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术, 对照组给予腹腔镜胆总管切开取石留置T管引流术. 比较两组手术相关指标、应激反应、胃肠功能、并发症. 本研究的独特之处在于从观察具体的应激反应指标及胃肠功能指标方面分析两种方式之间的差异.
本研究的目的已经达到: 观察组手术时间、下床活动时间、住院时间明显短于对照组, 两组术中出血量比较无统计学意义; 术后3 d, 观察组患者血清皮质醇、C-肽含量明显低于对照组, 游离三碘甲状腺原氨酸明显高于对照组; 观察组进食时间、肛门排气时间、排便时间均明显短于对照组; 观察组并发症明显低于对照组.
本研究对比分析了腹腔镜胆总管切开取石一期缝合与T管引流对患者应激反应及胃肠功能恢复的影响, 得出了一期缝合能够降低患者应激反应, 更好的促进患者胃肠功能恢复的结果; 特别是对于应激反应的研究从具体的生化指标方面进行了研究, 这是此前业内学者所未曾涉及到的; 通过本研究结论, 证实了腹腔镜胆总管切开取石一期缝合更加有助于患者恢复, 且对术后并发症影响较小, 这在后期临床实践中提供了一种可靠的选择方式.
本研究得出了术后一期缝合更加有助于患者恢复, 降低术后应激反应的结果, 但我们仍需看到观察时间较短, 两种方式对胆总管结石是否复发有无影响尚无研究; 后期仍需延长研究时间进一步观察两种方式对胆总管结石复发率及结石清除率是否有一定影响.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:闫晋利 电编:杜冉冉
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