修回日期: 2018-09-01
接受日期: 2018-09-07
在线出版日期: 2018-10-08
通过对比经黏膜下隧道内镜切除术(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)与其他治疗方式在治疗食管固有肌层平滑肌瘤的结果差异, 探讨STER的安全性及适应症.
回顾2012-11-01/2018-03-01期间, 因食管固有肌层平滑肌瘤行切除治疗的121名患者, 收集并分析其临床特点及治疗结果.
胸腔镜切除(thoracoscopic enucleation, TE)组与内镜切除(endoscopic resection, ER)组在肿瘤的生长部位和大小、手术时间、整块切除率、患者平均住院日和平均住院费用方面的差异具有统计学意义(P＜0.05); STER组与TE组在整块切除率、手术时间、患者平均住院日和费用方面的差异具有统计学意义(P＜0.05), 尽管STER组肿瘤直径(2-40 mm, 平均17.68 mm)比TE组肿瘤直径(5-80 mm, 平均20.33 mm)小, 但差异并无统计学意义(P ＝ 0.229); 而STER组与内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)组的对比中发现, 两组在肿瘤直径、整块切除率和患者住院费用方面的差异具有统计学意义(P＜0.05). 尽管研究过程中我们发现STER组的整块切除率低于外科组和ESD组, 但平均随访22.4 mo(3-60 mo), 三个组均未见肿瘤复发及转移.
STER是一种安全、有效的内镜下治疗手段, 对于≤4 cm的食管固有肌层平滑肌瘤, 我们推荐优先考虑STER切除.
核心提要: 经黏膜下隧道内镜切除术(submucosal tunne-ling endoscopic resection, STER)作为一种新兴内镜下治疗方法, 现已越来越多地应用于临床. 本文通过将STER与胸腔镜切除和内镜黏膜下剥离术分别进行对比, 认为STER在肿瘤大小、手术时间、患者的住院时间和费用等方面具有一定优势, 可以作为≤4 cm食管固有肌层平滑肌瘤的优先治疗方法.
引文著录: 张明月, 吴双, 郭秀颖, 徐红. 经黏膜下隧道内镜切除术治疗食管固有肌层肿物效果分析. 世界华人消化杂志 2018; 26(28): 1660-1666
Revised: September 1, 2018
Accepted: September 7, 2018
Published online: October 8, 2018
To investigate the safety and indications of submucosal tunneling endoscopic resection (STER) by comparing the results of STER with other operations for the treatment of esophageal leiomyomas originating from the muscularis propria layer.
We enrolled 121 patients with esophageal leiomyomas originating from the muscularis propria layer who underwent resection from November 1, 2011 to March 1, 2018 in this retrospective study. The clinical features and treatment results were collected and analyzed.
There was a significant difference between the thoracoscopic enucleation (TE) group and the endoscopic resection (ER) group in tumor location and size, operation time, en bolc resection rate, average hospital stay and cost (P < 0.05). There was also a significant difference in the en bolc resection rate, operative time, average hospital stay and cost between the STER group and the ER group (P < 0.05). Although tumor diameter of the STER group (2-40 mm; mean, 17.68 mm) was smaller than that of the TE group (5-80 mm; mean, 20.33 mm), the difference was not significant (P = 0.229). Tumor size, en bolc resection rate, average hospital stay and cost also differed significantly between the STER group and the endoscopic submucosal dissection (ESD) group (P < 0.05). The en bolc resection rate of the STER group was lower than those of other groups, but no tumor recurrence or metastasis was detected during the follow-up period (mean: 22.4 mo; range: 3-60 mo) in the three groups.
STER is safe and effective for the treatment of esophageal leiomyomas originating from the muscularis propria layer. We recommend STER for the tumors smaller than 4 cm.
- Citation: Zhang MY, Wu S, Guo XY, Xu H. Submucosal tunneling endoscopic resection for treatment of esophageal leiomyomas arising from the muscularis propria. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(28): 1660-1666
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i28/1660.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i28.1660
近年来, 随着内镜技术的提高和超声内镜的广泛应用, 越来越多的食管固有肌层肿瘤被发现[1], 尽管大多数病变是良性的[2], 但部分患者可出现进食哽噎感、腹胀、腹痛等不适, 且良性肿瘤也存在恶变可能[3], 因此, 食管固有肌层肿瘤的治疗显得尤为重要.
以往外科手术切除是这类患者的主要治疗方式[4-6], 尤其是以胸腔镜切除术为主的治疗方法. 然而近些年来, 内镜技术被认为是一种微创和有效的治疗方式[7], 如内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)、内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation, ESE)、内镜全层切除术(endoscopic full-thickness resection, EFR)等, 但以上术式在切除固有肌层来源的肿瘤时, 仍有一定的局限[8,9]. 随着内镜下隧道技术的发展, 出现了针对黏膜下肿瘤的新型技术, 即经黏膜下隧道内镜切除术(submucosal tunneling endoscopic resection, STER), 该技术于2011年由上海中山医院首次报道治疗起源于固有肌层的上消化道黏膜下肿物[10], 现关于STER治疗手段的报道越来越普遍[11-13], 但该技术的优点和适应症目前尚无统一定论. 因此, 本研究以食管固有肌层起源的平滑肌瘤为例, 回顾性分析STER与其他手术方法在治疗食管固有肌层肿物方面的差异, 从而进一步探讨该技术的临床价值.
收集2012-11-01/2018-03-01期间, 于吉林大学第一医院因食管固有肌层平滑肌瘤行切除治疗的患者, 对其进行回顾性分析. 具体纳入标准如下: (1)患者年龄≥18周岁; (2)存在上消化道不适症状; (3)术前超声内镜或胸部计算机断层扫描(computed tomography, CT)未见淋巴结转移; (4)患者行手术治疗前至少有1 wk的时间未服用阿司匹林、华法林或其他非甾体类抗炎药物及抗凝药物. 排除标准: (1)存在严重贫血、明显凝血功能障碍、恶性心律失常或脏器衰竭等手术禁忌症; (2)有麻醉药过敏史或不能耐受静脉麻醉的患者. 根据上述标准, 共121名患者纳入本研究, 其中胸腔镜切除(thoracoscopic enucleation, TE)组61人, 内镜切除(endoscopic resection, ER)组60人, 且ER组中有38人行ESD治疗, 22人行STER治疗. 所有患者均已签署知情同意书, 本研究已获得吉林大学第一医院伦理委员会批准.
患者左侧卧位于检查床上, 全身麻醉, 低流量吸氧2-3 L/min, 清除口鼻分泌物, 保持呼吸道通畅. 麻醉期间动态监测患者心率、血压及外周血氧饱和度. 内镜切除时, 以0.9% NaCl溶液稀释的肾上腺素(1:10000)+靛胭脂为注射液, 安装透明黏膜吸套于内镜头端后进镜, 找到肿瘤并正确定位. 应用电刀于病灶边缘0.5-1.0 cm处进行标记或病灶口侧约5 cm处建立黏膜下隧道, 随后逐步剥离切除肿瘤, 应用热活检钳或氩离子血浆凝固术(argon plasma coagulation, APC)对创面可见的小血管及出血点进行止血治疗, 应用金属夹或肽夹夹闭创面. 内镜下具体操作过程见图1和图2. 外科手术时在麻药起效后行双腔气管插管, 单肺通气, 并留置导尿. 切除后行胃镜检查, 明确有无食管黏膜损伤等, 并于胸腔内留置闭式引流管一枚.
切除肿物后, 记录标本的大小和形状, 然后用10%的福尔马林液固定并送病检以确定肿瘤性质. 其中肿瘤以一块的形式切除且包膜完整者为整块切除.
所有患者于手术当日预防性应用抗生素1 d, 且所有ER组患者术后禁食水3 d, TE组患者禁食水至其肛门排气、行消化道造影明确无食管胸膜瘘等并发症, 期间予以质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)保护胃黏膜、静脉补充营养等治疗, 随后给予流质饮食, 逐步恢复为正常饮食. 上述处理可视患者具体病情适当放宽治疗时间. 另外科患者术后第2天常规复查胸片明确有无气胸等并发症.
所有患者于术后第3、6、12月复查胃镜, 以后每年复查1次, 观察创面的愈合情况及有无肿瘤残留和复发.
统计学处理 采用SPSS20.0软件对数据进行处理, 计量资料数据以mean±SD表示, 计数资料数据以率或者构成比表示. 计量资料比较采用t检验或单因素方差分析, 计数资料比较采用χ2检验, 以P＜0.05为差异具有统计学意义.
共有121人纳入本研究, 其中TE组61人, ER组60人, 两组患者的基本情况见表1. 两组患者的平均年龄分别为50.95岁(29-68岁)和51.43岁(25-72岁), 男女比例分别为34:26和32:29, 二者之间并无统计学差异. 对比其他方面发现, ER组患者手术平均时间为67.00 min(24-226 min) , 平均住院日为9.65 d(4-20 d), 平均住院费用为2.94万元(1.52-4.55万元), 而TE组的手术平均时间为139.77 min(28-390 min), 平均住院日为14.28 d(8-41 d), 平均住院费用为5.86万元(2.88-18.44万元), 其差异具有统计学意义. 此外, 两组在肿瘤的生长部位和大小以及整块切除率方面的差异也具有统计学意义, 其中ER组肿瘤生长部位分布在食管的各个部位(上1/3有5人, 中1/3有38人, 下1/3有17人), 而TE组主要分布在食管的中、下段(上1/3有1人, 中1/3有13人, 下1/3有47人). ER组肿瘤的平均直径为11.07 mm(2-40 mm), TE组为20.33 mm(5-80 mm), TE组切除的肿瘤相比ER组切除的更大一些, 尤其是当肿瘤直径超过40 mm时, 患者全部是行胸腔镜切除. 另外, TE组的整块切除率达100%, 而ER组仅为91.3%.
| 内镜组 | 外科组 | P值 | |
| 年龄 (周岁) | 50.95 ± 9.52 | 51.43 ± 9.62 | 0.785 |
| 性别 (男:女) | 34:26 | 32:29 | 0.642 |
| 肿瘤直径 (mm) | 11.07 ± 7.37 | 20.33 ± 12.46 | ＜0.05 |
| 生长部位 | ＜0.05 | ||
| 食管上1/3 | 5 | 1 | |
| 食管中1/3 | 38 | 13 | |
| 食管下1/3 | 17 | 47 | |
| 整块切除 n (%) | 55 (91.7) | 61 (100) | ＜0.05 |
| 并发症 n (%) | 4 (6.7) | 6 (9.8) | 0.762 |
| 手术时间 (min) | 67.00 ± 47.48 | 139.77 ± 67.05 | ＜0.05 |
| 住院时间 (d) | 9.65 ± 3.22 | 14.28 ± 5.87 | ＜0.05 |
| 住院费用 (万元) | 2.94 ± 0.69 | 5.86 ± 2.25 | ＜0.05 |
| 总数 | 60 | 61 |
单独对比STER组与TE组(表2), 我们发现STER组患者的平均年龄为48.82岁(29-63岁), 男女比例为15:7, 肿瘤的平均直径为17.68 mm(2-40 mm), 肿瘤生长在食管上1/3段、中1/3段和下1/3段的例数分别为1、7、14, 在这四方面两组的差异无统计学意义. 但在整块切除率、手术时间、患者平均住院日和费用方面, 两组的差异具有统计学意义. 其中STER组整块切除17例(77.3%), TE组整块切除61例(100%), TE组明显高于STER组. STER组平均手术时间为81.58 min(32-174 min), 患者平均住院日为9.11 d(4-19 d), 平均住院费用为2.58万元(1.52-3.62万元), 这三方面STER组均低于TE组.
| 黏膜下隧道内镜切除术 | 外科组 | P值 | |
| 年龄 (周岁) | 48.82 ± 10.16 | 51.43 ± 9.62 | 0.286 |
| 性别 (男:女) | 15:7 | 32:29 | 0.202 |
| 肿瘤直径 (mm) | 17.68 ± 6.85 | 20.33 ± 12.46 | 0.229 |
| 生长部位 | 0.427 | ||
| 食管上1/3 | 1 | 1 | |
| 食管中1/3 | 7 | 13 | |
| 食管下1/3 | 14 | 47 | |
| 整块切除 n (%) | 17 (77.3) | 61 (100) | ＜0.05 |
| 并发症 n (%) | 1 (4.5) | 6 (9.8) | 0.750 |
| 手术时间 (min) | 81.58 ± 42.89 | 139.77 ± 67.05 | ＜0.05 |
| 住院时间 (d) | 9.11 ± 2.97 | 14.28 ± 5.87 | ＜0.05 |
| 住院费用 (万元) | 2.58 ± 0.51 | 5.86 ± 2.25 | ＜0.05 |
| 总数 | 22 | 61 |
另外, 我们还将内镜组中的STER组与ESD组进行了对比(表3), 发现两组在肿瘤直径、整块切除率和患者住院费用方面的差异具有统计学意义.
| ESD | STER | P值 | |
| 年龄 (周岁) | 52.18 ± 9.04 | 48.82 ± 10.16 | 0.189 |
| 性别 (男:女) | 19:19 | 15:7 | 0.171 |
| 肿瘤直径 (mm) | 7.64 ± 4.73 | 17.68 ± 6.85 | ＜0.05 |
| 生长部位 | 0.688 | ||
| 食管上1/3 | 4 | 1 | |
| 食管中1/3 | 10 | 7 | |
| 食管下1/3 | 24 | 14 | |
| 整块切除 n (%) | 38 (100) | 17 (77.3) | ＜0.05 |
| 并发症 n (%) | 3 (7.9) | 1 (4.5) | 1.000 |
| 手术时间 (min) | 58.06 ± 48.58 | 81.58 ± 42.89 | 0.089 |
| 住院时间 (d) | 10.59 ± 3.49 | 9.11 ± 2.97 | 0.085 |
| 住院费用 (万元) | 3.38 ± 0.63 | 2.58 ± 0.51 | ＜0.05 |
| 总数 | 38 | 22 |
本研究中, ER组中有4人术后出现不适, 其中ESD组3人, 分别为胸腔积气1人, 感染2人, 行肺部CT检查提示均为双肺肺炎; STER组1人, 为术后出现感染症状, 复查胃镜提示黏膜切口旁见黏膜缺损, 考虑局部炎症刺激所致黏膜不愈合. 因该患者未出现咳嗽、咳痰等其他症状, 因此考虑其发热等全身感染症状为术后切口局部感染引起. TE组术后有6人出现不适, 其中1人为呼吸困难, 复查胸片提示为液气胸; 5人为感染, 4人为术后当日或第二日出现发热、咳痰等症状, 肺CT提示均为肺部炎症, 1人为术后第三日出现发热等症状, 肺CT亦提示为肺部炎症. 所有患者经保守治疗均好转出院, 未有需要手术干预的患者. 三个表中并发症发生情况的差异均无统计学意义.
121名患者平均随访22.4 mo(3-60 mo), 随访期间均未见肿瘤复发及转移.
随着内镜技术的发展, 由于其具有创伤小、费用低、手术及住院时间短等优点[14,15], 越来越多的内镜治疗方式开始用于临床. STER作为一种新兴经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)已成功应用于固有肌层起源的食管黏膜下肿物患者[10], 且相比于其他内镜治疗方式, 该方法在保持胃肠道黏膜完整性方面具有显著优势, 从而避免或极大地减少了胸腔及腹腔感染的风险[16,17].
通过本实验研究我们发现, 内镜治疗食管固有肌层平滑肌瘤较外科相比, 除了具有费用低、手术及住院时间短等优点外, 其在肿瘤生长部位方面的要求要低于外科(外科主要切除食管中、下1/3段肿瘤), 考虑这可能与食管上1/3段肿瘤病变位置较高, 无法获得满意的安全切缘[18]等因素有关. 但在整块切除率方面, 外科切除要优于内镜切除, 考虑可能与内镜下操作空间狭小以及受操作器械限制等原因有关. 同时本实验中STER组的整块切除率仅为77.3%, 低于既往文献中报道的84.6%-100%[17,19,20], 因本研究为回顾性分析, 纳入样本量较少, 且未能对内镜手术医师进行选择, 实际施行内镜手术的操作医师既有对内镜手术完全掌握及精通者, 也有初学者, 因而考虑STER组整块切除率低的原因可能与样本量不足及操作医师对内镜手术的掌握程度参差不齐有关. 此外, 本研究中STER组切除肿瘤的最大直径为4 cm, 而既往有文献报道STER切除食管固有肌层平滑肌瘤的最大直径达6 cm[14], 这可能与本实验研究纳入的样本量较少有关, 因此仍有待进行更多数据统计及相关研究来进一步证实STER可切除肿瘤的直径范围.
另外, 我们通过将STER与ESD对比发现, 该方法所切除的肿瘤平均直径(17.68 mm)比ESD组(7.64 mm)更大, 患者平均住院费用(2.58万元)比ESD组(3.38万元)少, 这不仅拓宽了内镜下治疗食管固有肌层肿物的范围, 同时也减少了患者的花销, 为患者带来了更多福利. 但STER组的整块切除率(77.3%)比ESD组(100%)低, 考虑这可能与STER切除的病变更大, 操作过程中不易将病变完整与周围组织分离, 因而分块切除几率更大有关.
通过本研究我们认为, STER是一种安全、有效的内镜下治疗手段, 尽管外科治疗在整块切除方面更具有优势, 但本实验在随访过程中未发现肿瘤复发及转移, 且相对外科和内镜下其他治疗方式而言, 该方法在肿瘤大小、手术时间、患者的住院时间和费用等方面具有自己独特的优势. 因而为使患者在耗时短、花销低的前提下得到有效治疗, 对于≤4 cm的食管固有肌层平滑肌瘤, 我们推荐优先考虑STER切除. 但我们同时需要内镜医师不断练习以更加熟练掌握该技术, 从而提高整块切除率, 降低术后并发症等.
由于食管固有肌层肿瘤的发现率逐年增高, 加之其具有恶变可能, 以及部分患者可出现上消化道不适症状, 因此它的治疗也越来越多的受到人们的关注. 经黏膜下隧道内镜切除术(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)作为一种新兴技术, 现越来越多地用于固有肌层起源的上消化道黏膜下肿物, 但其优点及适应症尚无统一定论, 为当下一研究热点.
以起源于食管固有肌层的平滑肌瘤为例, 通过将STER治疗方式与其他治疗方式对比, 为临床工作者治疗食管固有肌层肿瘤最佳治疗方式的选择提供参考.
本文目标为探讨STER治疗食管固有肌层肿瘤的优点及可能的适应症, 通过与其他治疗方式的对比, 我们发现STER具有多方面优点及一定的适应范围.
本文回顾性分析了2012-11-01/2018-03-01期间, 于吉林大学第一医院因食管固有肌层平滑肌瘤行切除治疗的121名患者, 根据其治疗方式的不同分为胸腔镜切除(thoracoscopic enucleation, TE)组、内镜切除(endoscopic resection, ER)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)组和STER组, 采用t检验、方差分析、χ2等多种统计学方法将不同组进行对比研究.
本文实验目标基本达到, 在对121名患者治疗结果的分析中我们发现, TE组与ER组在肿瘤的生长部位和大小、手术时间、整块切除率、患者平均住院日和平均住院费用方面的差异具有统计学意义(P＜0.05); STER组与TE组在整块切除率、手术时间、患者平均住院日和费用方面的差异具有统计学意义(P＜0.05), STER组与ESD组在肿瘤直径、整块切除率和患者住院费用方面的差异具有统计学意义(P＜0.05). 尽管研究过程中我们发现STER组的整块切除率低于外科组和ESD组, 但平均随访22.4 mo(3-60 mo), 三个组均未见肿瘤复发及转移. 此外, 各组间并发症的差异并无统计学意义.
STER治疗方式在肿瘤大小、手术时间、患者的住院时间和费用等方面具有一定优势, 可以作为≤4 cm食管固有肌层平滑肌瘤的优先治疗方法.
本文对食管固有肌层肿瘤各种治疗方式的研究属于回顾性研究, 可能存在较大的偏倚, 此外, 由于样本量有限, 研究中STER作为优先选择的治疗方式, 其治疗肿瘤的最大直径仅为4 cm, 因此我们还需要更大的样本量来证实STER是否适用于更大(>4 cm)食管固有肌层肿瘤的治疗. 未来, 我们需要更多的前瞻性临床数据来评估影响食管固有肌层肿瘤的发生发展、治疗以及预后等的因素, 为食管固有肌层肿瘤的治疗和预防提供更加有力的证据.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 吉林省
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编辑:崔丽君 电编:张砚梁
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