重症急性胰腺炎肠内营养不能耐受的危险因素分析

摘要

目的

探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)肠内营养(enteral nutrition, EN)不能耐受的影响因素, 为临床早期实施EN提供临床资料.

方法

选取2012-01/2018-01收治的SAP行EN治疗患者243例, 根据患者是否出现EN不能耐受, 分为耐受组及非耐受组, 对影响SAP EN不能耐受的相关因素进行单因素分析及多因素Logistic回归分析.

结果

243例患者中84例出现EN不能耐受, 其发生率为34.57%. 单因素分析及多因素logistic回归分析显示: 年龄>60岁(OR = 5.212, P = 0.011, 95%CI: 1.462-18.587), 禁食时间>72 h (OR = 3.683, P = 0.012, 95%CI: 1.322-11.612), 腹内压＞20 cmH₂O (OR = 6.034, P = 0.001, 95%CI: 2.431-20.114), 急性生理学和慢性健康评分标准(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)＞20分(OR = 6.411, P = 0.001, 95%CI: 2.512-22.239), 血清白蛋白<25 g/L(OR = 5.961, P = 0.001, 95%CI: 2.318-20.001), 是SAP EN不能耐受发生独立危险因素. 添加可溶性纤维(OR = 0.221, P = 0.002, 95%CI: 0.067-0.693)是SAP EN不能耐受发生独立保护因素.

结论

SAP EN不能耐受的主要危险因素为年龄>60岁, 禁食时间>72 h, 腹内压＞20 cmH₂O, APACHEⅡ＞20分, 血清白蛋白<25 g/L, 而合理添加可溶性纤维饮食是EN不能耐受的保护因素, 因此应针对以上危险因素制定预防措施, 降低EN不能耐受的风险.

关键词: 重症急性胰腺炎; 肠内营养; Logistic回归分析; 危险因素

核心提要: 本研究243例重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)行肠内营养(enteral nutrition, EN)治疗患者进行回顾性分析, 研究表明EN不耐受是SAP EN的常见并发症. 而对于年龄>60岁, 禁食时间>72 h, 腹内压＞20 cmH₂O, 急性生理学和慢性健康评分标准＞20分, 血清白蛋白<25 g/L相关危险因素应给予重视, 而合理添加可溶性纤维饮食是EN不能耐受的保护因素. 早期识别SAP EN不能耐受的危险因素, 制定合理的预防措施, 是控制EN不能耐受的有效手段.

Risk factors for intolerance to enteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis

Li-Mei Jin, Chen-La Lin, Qun Liu

Li-Mei Jin, Chen-La Lin, Qun Liu, Department of Intensive Medicine, Tongde Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou 310012, Zhejiang Province, China

Correspondence to: Li-Mei Jin, Nurse, Department of Intensive Medicine, Tongde Hospital of Zhejiang Province, Xihu District, 324 Gucui Road, Hangzhou 310012, Zhejiang Province, China. yingying16300@163.com

Received: March 20, 2018
Revised: April 26, 2018
Accepted: May 9, 2018
Published online: June 8, 2018

Abstract

AIM

To identify the risk factors for intolerance to enteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis (SAP) and provide clinical data for the early clinical application of enteral nutrition in these patients.

METHODS

The clinical data of 243 patients who underwent enteral nutrition treatment for SAP at Tongde Hospital of Zhejiang Province from January 2012 to January 2018 were retrospectively analyzed. According to the presence of intolerance to enteral nutrition or not, the patients were divided into a tolerance group and an intolerance group. The risk factors for intolerance to enteral nutrition were determined by univariate analysis and multivariate logistic regression analysis.

RESULTS

Eight-four (34.57%) of the 243 SAP patients had intolerance to enteral nutrition. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis showed that age > 60 years (OR = 5.212, 95%CI: 1.462-18.587, P = 0.011), fasting time > 72 h (OR = 3.683, 95%CI: 1.322-11.612, P = 0.012), intra-abdominal pressure (IAP) > 20 cmH₂O (OR = 6.034, 95%CI: 2.431-20.114, P = 0.001), acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ) score > 20 (OR = 6.411, 95%CI: 2.512-22.239, P = 0.001), and serum albumin < 25 g/L (OR = 5.961, 95%CI: 2.318-20.001, P = 0.001) were risk factors for intolerance to enteral nutrition in SAP patients. Adding soluble fiber (OR = 0.221, P = 0.002, 95%CI: 0.067-0.693) was identified to be a protective factor for intolerance to enteral nutrition in SAP patients.

CONCLUSION

The main risk factors for intolerance to enteral nutrition in SAP patients are age > 60 years, fasting time > 72 h, IAP > 20 cmH₂O, APACHE Ⅱ score > 20, and serum albumin < 25 g/L. Soluble fiber diet is able to prevent the development of intolerance to enteral nutrition in SAP patients.

Key Words: Severe acute pancreatitis; Enteral nutrition; Logistic regression; Risk factor

0 引言

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是临床上常见急危重症, 因胰液大量外渗, 可导致多脏器功能损伤, 特别是胃肠道功能受损, 极易引起肠内营养(enteral nutrition, EN)不能耐受, 导致患者恢复不良. EN是一种高效、简单、廉价及符合肠道生理功能的营养方式, 可减少肠道菌群移位改善肠道屏障的功能[1,2]. 故合理、及时有效的营养支持是SAP的重要治疗方式[3-5]. 故本研究对SAP EN不能耐受的可能危险因素进行回顾性分析, 为临床降低SAP出现EN不能耐受提供防治意见, 现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

回顾性分析浙江省立同德医院2012-01/2018-01因SAP行EN治疗患者243例, 根据患者是否出现EN不能耐受, 分为耐受组(159例)及非耐受组(84例). 纳入标准: (1)明确诊断SAP患者; (2)发病24 h内就诊; (3)患者知情同意, 病历资料完整. 排除标准: (1)发病前后行手术治疗患者; (2)合并各种急慢性胃肠道疾病者; (3)妊娠及肿瘤合并者; (4)既往严重心、肝肾功能不全及长期服用免疫制剂或激素类药物.

参考中华医学会SAP诊治指南(2014)诊断标准[6]: 符合急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)诊断标准, 并具有以下三项中任意两项: (1)与AP相符合的腹痛; (2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍; (3)腹部CT符合AP影像学改变; 同时伴有持续器官功能衰竭. EN不能耐受的诊断标准: 参考欧洲危重病学会关于EN不能耐受的定义. (1)EN中出现腹泻、腹胀等不适导致EN终止或暂停; (2)患者EN 72 h不能达到83.68 kJ/(kg·d), 或出现便秘.

1.2 方法

收集浙江省立同德医院收治的SAP患者的临床资料包括: 年龄、性别、体重指数、合并症(高血压、低蛋白血症、低钾血症、高血糖)、用药情况(镇静剂、制酸剂)、腹内压、肠鸣音、中心静脉压、禁食时间、是否添加可溶性纤维、急性生理学和慢性健康评分标准(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ).

统计学处理 数据采用SPSS17.0统计软件进行数据分析. 计数资料组间两两比较采用χ²检验. 当P＜0.05时, 表示差异具有统计学意义. 对具有统计学意义的指标进行多因素Logistic.

2 结果

2.1 SAP EN不能耐受的发生率及单因素分析

本组研究共243例患者, 其中84例出现EN不能耐受, 其发生率为34.57%. 本组研究表明两组间性别、体重指数、诱发因素、高血压、糖尿病、低钾血症、镇静剂使用、制酸剂使用、肠鸣音、中心静脉压、肾功能损伤、机械通气及血液净化无明显差别, 无统计学意义(P>0.05); 而年龄、低蛋白血症、腹内压、禁食时间、添加可溶性纤维及APACHEⅡ存在差异, 具有统计学意义(P<0.05)(表1).

表1 重症急性胰腺炎肠内营养不能耐受发生危险因素分析.

临床资料	耐受组 (159例)	非耐受组 (84例)	χ2	P
年龄			7.389	0.007
＞60	33	31
≤60	126	53
性别			1.512	0.219
男	72	45
女	87	39
体重指数 (kg/m2)			0.187	0.666
＞24	114	58
≤24	45	26
诱发因素			1.873	0.392
胆源性	65	42
酒精性	57	26
其他	37	16
禁食时间			4.726	0.030
＞72 h	129	77
≤72 h	30	7
添加可溶性纤维			68.629	0.000
是	128	22
否	31	62
腹内压			16.967	0.000
＞20 cmH2O	60	55
≤20 cmH2O	99	29
低蛋白血症			10.640	0.001
＜25 g/L	73	57
≤25 g/L	86	27
高血糖			2.047	0.153
＞11.1 mol/L	138	78
≤11.1 mol/L	21	6
高血压			0.678	0.410
是	54	33
否	105	51
低钾血症			2.741	0.098
是	75	49
否	84	35
制酸剂使用			1.802	0.179
是	153	83
否	6	1
镇静剂使用			1.802	0.179
是	106	63
否	53	21
中心静脉压			2.712	0.100
＞10 cmH2O	77	50
≤10 cmH2O	82	34
肠鸣音			2.815	0.093
是	135	64
否	24	20
APACHEⅡ (分)			34.926	0.000
＞20	47	58
≤20	112	26
肾功能损害			0.872	0.350
是	124	61
否	35	23
机械通气			1.440	0.230
是	78	48
否	81	36
血液净化			2.574	0.109
是	57	39
否	102	45

2.2 SAP EN不能耐受发生危险因素的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic发现: 年龄>60岁(OR = 5.212, P = 0.011, 95%CI: 1.462-18.587)禁食时间>72 h (OR = 3.683, P = 0.012, 95%CI: 1.322-11.612), 腹内压＞20 cmH₂O(OR = 6.034, P = 0.001, 95%CI: 2.431-20.114), APACHEⅡ＞20分(OR = 6.411, P = 0.001, 95%CI: 2.512-22.239), 血清白蛋白<25 g/L(OR = 5.961, P = 0.001, 95%CI: 2.318-20.001), 是SAP EN不能耐受发生独立危险因素. 添加可溶性纤维(OR = 0.221, P = 0.002, 95%CI: 0.067-0.693)是SAP EN不能耐受发生独立保护因素(表2).

表2 重症急性胰腺炎肠内营养不能耐受发生危险因素的多因素Logistic回归分析.

危险因素	β	SE	Wald	P值	OR值	95%CI
年龄>60岁	1.651	0.649	6.477	0.011	5.212	1.462, 18.587
禁食时间>72 h	1.451	0.533	6.341	0.012	3.683	1.322, 11.612
腹内压＞20 cmH2O	2.013	0.574	12.110	0.001	6.034	2.431, 20.114
APACHEⅡ＞20分	2.835	0.597	13.321	0.001	6.411	2.512, 22.239
血清白蛋白<25 g/L	1.933	0.561	12.448	0.001	5.961	2.318, 20.001
添加可溶性纤维	-1.983	0.588	11.918	0.002	0.221	0.067, 0.693

3 讨论

近年来我国SAP发病率逐渐增高, 主要考虑为不健康的饮食习惯诱发, 但其发病因素仍较为复杂[7,8]. SAP因多种炎性介质介导的"瀑布效应"导致机体高代谢、高分解, 极易出现营养不良[9]. 既往研究认为肠外营养可为机体提供代谢需求, 降低胰腺负担, 达到改善预后的目的[10]. 但随着肠外营养的应用, 其治疗后不良反应也逐渐凸显, 研究发现随肠外营养时间的逐渐延长, 胃肠道功能破坏及不良反应逐渐增加, 甚至诱发多器官功能损伤[11,12]. 近年来EN在重症患者治疗中得到充分重视, 研究显示: EN不但可维持肠道细菌稳态, 保持肠道上皮完整, 并对损伤肠道进行修复, 降低肠道损伤[13,14]. 而SAP患者因胰液外渗, 导致肠道积液、肠麻痹, 引起肠道蠕动减弱导致腹胀及便秘, 而肠道缺血损伤黏膜屏障破坏以及菌群移位, 进而引起腹泻, 发生EN不能耐受[15,16]. 本研究共243例患者, 其中84例出现EN不能耐受, 其发生率为34.57%. 故本研究对上述患者临床资料进行总结分析, 以寻找SAP EN不能耐受发生的危险因素进行分析, 为临床预防提供临床资料.

本研究经单因素及多因素Logistic回归分析显示: 年龄>60岁是SAP EN不能耐受的独立危险因素之一. 研究显示岁年龄增长肠道粘膜及绒毛出现萎缩、变短及稀疏, 导致吸收功能不良[17,18], 而重症急性胰腺炎患者可加重上述病情, 导致EN不能耐受. 对于此类高龄患者应充分评估患者病情, 合理选择EN时间. 禁食时间≥72 h是SAP EN不能耐受的独立危险因素之一. 对于SAP患者早期禁食及肠外营养可减少胰液外渗, 促进胰腺休息, 但随禁食时间延长, 可使肠道处于休眠状态, 肠道黏膜缺乏有效的食物刺激, 可引起黏膜变薄, 绒毛萎缩, 自身修复能力降低[19-21]. 同时消化液分泌也随之减少, 杀菌能力降低, 出现肠道菌群紊乱, 进而导致肠道功能紊乱, 引起EN不能耐受[22]. 针对此类患者建议将胃管经内镜下放置于胃屈氏韧带以下, 不但避免刺激胰腺分泌胰液, 同时保证恢复正常肠道功能. 腹内压＞20 cmH₂O是SAP EN不能耐受的独立危险因素之一. SAP患者因胰液外渗, 导致腹腔积液、积气, 进而引起腹内压增加, 而随着腹内压增高, 胃肠道灌注也随之下降, 引起胃肠粘膜萎缩、断裂, 严重影响胃肠功能, 进而导致EN不能耐受[23-25]. 故针对SAP患者, 腹内压测量为常规操作, 但受人为因素影响较大, 故对SAP患者应严格测量腹内压, 并对护理人员进行专科培训, 进而增加测量准确性. APACHEⅡ＞20分SAP EN不能耐受的独立危险因素之一. APACHEⅡ是反应创伤应激及病情严重程度常用指标. 研究显示随APACHEⅡ升高, 患者代谢水平随之增高, 两者呈正相关[26], 同时研究显示在强烈应激状态下, 可出现肠道屏障功能障碍, 细菌移位, 增加肠道紊乱风险, 进而出现EN不能耐受[27,28]. 而本研究显示针对SAP患者APACHEⅡ＞20分时, 应尤为重视. 血清白蛋白<25 g/L是SAP EN不能耐受的独立危险因素之一. 研究显示随低蛋白血症程度的增加, 体内胶体渗透压也随之降低, 导致胃肠道黏膜水肿, 进而引起渗出增加导致腹泻, 同时低蛋白血症时感染几率也随之增高, 进而引起EN不能耐受[29]. 故对于SAP患者应注意检查白蛋白水平变化, 及时补充, 避免低蛋白血症. 添加可溶性纤维是SAP EN不能耐受的保护因素. 研究显示可溶性纤维饮食可发酵产生短链脂肪酸并刺激5-羟色胺分泌, 进而增加胃肠蠕动, 同时调节肠道菌群稳定, 并保护肠粘膜屏障作用[30]. 故针对SAP EN添加可溶性纤维可保护肠道功能, 减少EN不耐受的发生.

总之, EN不耐受是SAP EN的常见并发症. 而对于年龄>60岁, 禁食时间>72 h, 腹内压＞20 cmH₂O, APACHEⅡ＞20分, 血清白蛋白<25 g/L相关危险因素应给予重视, 而合理添加可溶性纤维饮食是EN不能耐受的保护因素. 早期识别SAP EN不能耐受的危险因素, 制定合理的预防措施, 是控制EN不能耐受的有效手段.

文章亮点

实验背景

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是临床上常见急危重症, 因胰液大量外渗, 可导致多脏器功能损伤, 特别是胃肠道功能受损, 极易引起肠内营养不能耐受, 导致患者恢复不良. 肠内营养(enteral nutrition, EN)是一种高效、简单、廉价及符合肠道生理功能的营养方式, 可减少肠道菌群移位改善肠道屏障的功能. 故合理、及时有效的营养支持是SAP的重要治疗方式, 但目前临床对SAP EN不能耐受的危险因素报道较少. 故本研究对SAP EN不能耐受的可能危险因素进行回顾性分析, 为临床降低SAP出现EN不能耐受提供防治意见.

实验动机

SAP患者行EN出现不能耐受发病率较高, 而目前临床对其报道相对较少, 故本研究通过回顾性分析SAP患者的临床资料, 对其可能影响EN不能耐受的危险因素进行分析, 进而寻找EN不能耐受的独立危险因素, 为临床防治提供参考, 改善患者预后具有重要意义.

实验目标

本研究通过回顾性分析SAP患者出现EN不能耐受患者的临床资料, 通过单因素及多因素Logistic分析对SAP患者出现EN不能耐受的危险因素分析, 为临床防治提供参考.

实验方法

本研究回顾性分析浙江省立同德医院2012-01/2018-01因SAP行EN治疗患者243例, 根据患者是否出现EN不能耐受, 分为耐受组(159例)及非耐受组(84例). 并通过单因素分析判断患者年龄、性别、体重指数、合并症(高血压、低蛋白血症、低钾血症、高血糖)、用药情况(镇静剂、制酸剂)、腹内压、肠鸣音、中心静脉压、禁食时间、是否添加可溶性纤维、急性生理学和慢性健康评分标准(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)对EN不能耐受的可能危险因素分析, 并选取具有统计学差异的指标进行多因素Logistic回归分析, 明确EN不能耐受的独立危险因素.

实验结果

本研究243例SAP行EN患者, 其中84例出现EN不能耐受, 其发生率为34.57%. 单因素分析及多因素Logistic回归分析显示: 年龄>60岁、禁食时间>72 h、腹内压＞20 cmH₂O、APACHEⅡ＞20分、血清白蛋白<25 g/L是SAP EN不能耐受发生独立危险因素. 添加可溶性纤维是SAP EN不能耐受发生独立保护因素.

实验结论

EN不耐受是SAP EN的常见并发症, 对于年龄>60岁, 禁食时间>72 h, 腹内压＞20 cmH₂O, APACHEⅡ＞20分, 血清白蛋白<25 g/L相关危险因素应给予重视, 而合理添加可溶性纤维饮食是EN不能耐受的保护因素. 早期识别SAP EN不能耐受的危险因素, 制定合理的预防措施, 是控制EN不能耐受的有效手段.

展望前景

将来的研究可扩大样本量, 缩小采样年限. 探究采用的肠内营养是何种方式？哪些种类及每天剂量.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 浙江省

同行评议报告分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): B, B

C级 (良好): C

D级 (一般): D

E级 (差): 0

编辑:马亚娟 电编:张砚梁

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