修回日期: 2018-05-09
接受日期: 2018-05-16
在线出版日期: 2018-05-28
肝内胆管结石病简称肝石病, 是我国常见而难治的良性胆道疾患. 循证医学研究表明腹腔镜肝切除安全有效. 但肝石病有其自身独特的临床病理特点, 在精准肝切除及加速康复外科时代, 其腹腔镜肝切除亦有自身的关键技术和操作流程. 关键技术包括个体化操作孔选择、入肝血流阻断、解剖性肝切除、精细断肝和其他联合技术等. 其合理操作流程可能为先行肝切除, 后行肝外胆管切开取石; 肝切除时应优先解剖肝门、阻断患侧入肝血流, 再离断肝周韧带和黏连.
核心提要: 肝内胆管结石病简称肝石病, 因其自身独特的临床病理特点, 在精准肝切除及加速康复外科时代, 其腹腔镜肝切除的主要技术和操作流程需进一步探索、优化.
引文著录: 陈晓鹏, 程斌. 肝内胆管结石病腹腔镜肝切除的关键技术与流程优化. 世界华人消化杂志 2018; 26(15): 892-897
Revised: May 9, 2018
Accepted: May 16, 2018
Published online: May 28, 2018
Hepatolithiasis is a common and refractory benign biliary tract disease in China. Meta-analyses show that laparoscopic hepatectomy (LH) is safe and effective for this disease. LH for hepatolithiasis has its distinctive techniques and procedures due to its unique clinicopathological characteristic in the era of precise hepatecomy and enhanced recovery after surgery. The key techniques include individualized selection of operating hole, hepatic inflow occlusion, anatomical hepatectomy, fine dissection, and other combined techniques. As for procedures, hepatecomy should be completed before extrahepatic bile duct choledocholithotomy is performed, and the portal hepatis should be preferentially dissected before the perihepatic ligaments are separated.
- Citation: Chen XP, Cheng B. Key techniques and procedure optimization of laparoscopic hepatectomy for hepatolithiasis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(15): 892-897
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i15/892.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i15.892
肝内胆管结石简称肝石病, 在西方国家少见; 但亚太地区尤其中国和东南亚地区高发[1-4]. 肝石病具有病程长、高复发、高残石率[3,5], 病人常合并胆管狭窄、肝脓肿、肝硬化、肝萎缩、萎缩-肥大综合征, 甚至出现肝门旋转移位; 此外, 约6%-10%的患者合并胆管癌, 是我国良性胆道疾病死亡的首要原因. 根据国内最新的肝石病指南和共识[6,7], 其治疗总原则概括为: 去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发, 其中手术切除病变肝段或叶最为有效. 近年来, 腹腔镜肝切除(laparoscopic hepatectomy, LH) 技术逐渐成熟[8]. 合理应用可减少术中出血、缩短住院时间、加快康复[4,9,10]; 而精准肝理念又给肝石病的诊治疗提出新要求. 但是, 目前腹腔镜手术治疗肝石病的相关技术及手术流程尚未统一、规范化. 本文依据精准肝切除(precise hepatectomy, PH)和加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念, 结合肝石病临床特点和结合自身经验, 阐述LH治疗肝石病的关键技术和相关流程.
目前, 肝肿瘤LH技术已比较成熟, 肝石病LH自然可以借鉴. 但肝石病有其自身独特的临床病理特点, 如多合并存在肝内外胆管结石、胆管狭窄、肝脓肿和肝硬化; 肝内局部炎症明显, 手术出血可能增加; 长期病变者, 常因局部慢性炎症而萎缩, 相邻正常肝组织增生, 继而形成萎缩-肥大综合征, 甚至出现肝门旋转移位. 这些病理特点与肝肿瘤患者截然不同, 且腔镜肝切除的难度也高于肿瘤[11,12], 决定其肝切除不能完全照搬照抄一般肝切除的经验和技术, 而应进行针对性的挖掘、开发和总结.
合理的操作孔不但优化的LH视野, 且便于游离、切割、缝合等操作, 减少出血, 进而缩短手术时间. 腹腔镜治疗肝石病指南和共识对于操作孔的布置详细介绍方面相对较少[7]. 一般选用5孔法操作, 观察孔通常位于脐上或脐周; 主操作孔及辅助操作孔绕病变肝叶(段)呈扇形分布, 镜孔应处于扇形边缘的中点, 若中转开腹各操作孔连接成线后符合开腹肝切除术的切口要求[7]. 这种安排方式兼顾开腹固然合理, 但对主操作孔选择并无明确说明. 有学者认为主操作孔应尽可能接近病灶, 病变在左肝常取左锁骨中线肋缘下; 病灶于右肝常取剑突下[13]. 也有术者采用右锁骨中线肝缘下和右锁骨中线肋缘下4-5 cm处[14]; 还有术者认为认为左、右半肝切除主操作孔可的设置可相对恒定; 在右锁骨中线肝缘下5 cm左右区域, 且不受主刀操作手优势的影响[15]. 常备剑突下操作孔可行腹腔镜肝门阻断器放置, 胆道取石等[16,17]. 各操作孔间距至少5 cm[16], 并与观察孔间距至少8 cm[13], 以防止器械间相互"干扰". 总之, 有关肝石病LH操作孔设置的经验存有差异, 各有优势, 术者可根据具体情况及自身习惯灵活应用.
PH和ERAS均要求肝石病LH术中良好控制出血, 血流阻断是最有效手段. 血流阻断可分为第一肝门血流阻断、第二肝门血流阻断以及全肝血流阻断. 前者又分三种, 分别是Pringle法, 选择性入肝血流阻断和选择性门静脉阻断. Pringle法是最经典的阻断方法, 适合其他阻断效果不理想或无法解剖病变侧入肝血管时, 由于腔镜下操作的特殊性, 可分为全体外Pringle法[18]和器械辅助Pringle法, 包括使用长哈巴狗钳阻断、导尿管、结扎锁、肝门血流阻断器和粗棉带套扎等. 选择性入肝血流阻断用于解剖性肝切除术, 即先分离肝十二指肠韧带, 依胆总管毗邻解剖出肝动脉和门静脉分叉, 并向上探索对应肝段的血管, Glisson鞘内或鞘外离断、结扎患肝动脉、门静脉分支. 笔者团队多使用选择性入肝血流阻断, 鞘内分离血管及分支(图1A), 有时于肝十二指肠韧带预置阻断带, 以备必要时行Pringle. 选择性门静脉阻断技术适合肝硬化、脂肪肝或胆汁淤积患者, 其特点是保留肝动脉开放, 保证充足的氧进入肝脏, 可有效避免缺血再灌注损伤, 门静脉阻断时间可达100 min[19,20]. 但目前限于动物实验中研究[21,22], 罕见肝石病报道.
第二肝门的处理, 目前尚无定论. 如局部组织松弛可肝外分离出肝静脉, 并予以预阻断或直接夹闭离断. 笔者近来行LH时将患侧肝静脉根部仅作部分分离, 然后用血管缝线予以缝扎, 控制出血效果显著, 且安全简便. 如局部结石多发、病变严重, 则不必强行解剖, 以免导致局部血管破裂等灾难性后果. 全肝血流阻断腔镜下少用, 因严重干扰血液循环, 必须严格把控指征.
肝内胆管结石的基本病理改变是按胆管树严格区段分布. 董家鸿等[23]回顾性分析上世纪我国514例肝石病规则性肝段切除术的历史经验并论证以肝段为单位作严格规则性切除是有效治疗肝石病的基本条件和关键所在. 90年代中后期, 国外学者完成了首例腹腔镜规则性肝切除术[24], 使腹腔镜解剖性肝切除成为现实. 解剖性肝切除一般应先离断目标肝叶或肝段Glisson系统; 而后离断肝实质. PH要求全程循肝静脉解剖肝脏. 肝石病LH也应遵循这一原则. LH术中可利用肝圆韧带或镰状韧带确定肝左内叶和肝左外叶界限; 或Cantlie线确定半肝分界线; 或于患肝血流阻断后, 依据缺血线以及结石所在肝段萎缩的自然界线确定断肝平面(图1B). 由于肝石病病情复杂, 特别是伴有萎缩-肥大增生和肝门旋转时, 这些方法难以精确指导术中断肝平面, 一旦偏离, 可能导致重要血管损伤或结石残留. 此时, 术中超声却能弥补这种不足[7,25]. 此外, 近年来 3D可视化技术和3D打印技术开始应用于肝石病, 藉此可全方位观察结石和脉管的关系, 并间接提供直观实时导航[26,27], 有条件者可以使用.
LH技术发展与断肝理念和器械创新密不可分[15]. PH理念包括操作轻柔、解剖精细、节约肝实质、保护剩余肝脏脉管结构[28]. 腹腔断肝器械则直接影响到术中出血、手术时间和术后并发症, 主要有超声刀、超声吸引刀(CUSA)、水刀、内镜切割闭合器(Endo-GIA)、彭氏多功能解剖器(LPMOD)、LigaSure、氩气刀、单(双)极电凝等. 目前国内外尚无高质量的随机对照试验证明何种器械具有绝对优势[29,30], 但一项多中心国际队列研究结果似乎提示Endo-GIA在缩短手术时间和减少术中出血方面有一定优势[31]. 笔者认为针对不同部位病变, 合理应用不同器械. 肝石病病变周围常伴有炎症, 断肝时创面渗血较多, 故断肝时切忌大口钳夹,笔者团队通常用超声刀前1/3部分"咬住"肝实质离断. 对于肝实质浅层约1 cm内直接使用超声刀凝断; 有预见性地处理血管. 小的管道直接夹闭; 疑似较大的管道, 若是胆管伴结石, 予以打开取石; 若是血管予以生物夹夹闭(图1C); 患侧肝静脉和肝蒂, 可分离至局部组织厚度在1-2 cm, 用Endo-GIA切割闭合(图1D). 肝断面渗血, 电凝多可止血; 较大出血, 可用吸引器快速吸尽, 配合使用干净纱布, 找到出血点, 按压止血[12], 再判断是否需要分离, 然后血管夹夹闭或可吸收线缝合. 如此处理, 方可达到精细断肝.
肝石病治疗主要包括肝切除和处理合并的肝外或对侧肝内胆管结石两大步骤, 技术难度大,操作步骤繁多. 相较于普通肝切除, 增加了结石处理等多个环节, 手术时间显著延长, 胆汁污染显著增加, 术后并发症率也明显升高. 因此, 有必要优化手术流程, 以缩短手术时间、减少不必要污染, 降低并发症发生率.
肝石病LH是先切开肝外胆管取石, 还是先行肝切除, 相关研究甚少. 不少术者习惯手术开始即先切开胆总管、尝试取石. 但先行胆管切开取石, 势必在随后的肝切除过程中造成大量胆汁溢出、污染腹腔; 而腹腔镜手术所要求的头和右侧身体抬高体位, 更加剧了胆汁污染.腹腔镜下又难以吸尽. 如术毕清理不尽, 病人术后疼痛明显, 镇痛剂使用频繁, 甚至出现发热和腹膜炎, 给整个诊疗和病情判断带来干扰. 根据我们的经验, 对于术前或探查后决定必须行肝切除者, 先行肝切除再处理肝外或对侧胆管结石可能是最佳流程(图2). 其优点是术中可最大程度地减少胆汁污染. 其次, 肝切除后部分病例还可经肝断面胆管如左肝管置入胆道镜取石, 这样甚至可完全避免术中胆汁污染. 如确认无结石、Oddi括约肌功能良好, 可直接缝合该胆管而免置胆管引流, 从而又可避免术后带管的诸多不利. 只有在该法难以取石时,才需行胆总管切开取石, 然后视情行一期缝合或放置T管引流. 但此时已完成肝切除, 后续手术时间较短, 可有效减少胆汁外溢和腹(盆)腔污染, 降低围手术期感染和发热率, 减少镇痛剂使用. 此外, 断肝后行肝外胆管取石过程中, 还可观察肝断面有无渗血; 经T管注水可检查肝断面胆管有无胆漏, 并做补充处理. 因此, 也有利于减少术后再出血率和胆漏发生率, 更符合精准、微创和ERAS理念[37,38].当然, 如用Endo-GIA断肝时, 需预先确保离断线胆管内无结石存在.
至于具体肝切除, 究竟是先解剖第一肝门、阻断患侧入肝血流, 还是先游离肝周韧带和黏连,目前亦无定论. 有术者肝切除开始即先行分离肝周韧带和黏连[39], 然后解剖肝门. 肝石病常伴有肝周广泛黏连, 特别是肝上黏连与肝周韧带对肝脏起悬吊、牵引作用. 笔者团队早期开展肝切除实践中, 亦先离断肝周韧带, 加之腹腔镜头高体位的影响, 患肝失去悬吊作用而下垂, 严重干扰腔镜视角, 解剖第一肝门费时费力. 此后, 改为先解剖肝门、后离断肝周韧带的程序(图2), 大大方便了操作. 如肝门明显黏连, 可沿脏面向下或两侧向肝门中央, 采用钝性和锐性结合的方法予以分离, 多可获得良好显露.
由于肝石病病变复杂, 合并多种病理异常, 故其LH的关键技术和操作流程有别于普通肝切除, 而具有自身的特殊性, 必须予以针对性探索、优化, 并体现精准与快速康复理念. 相信, 随着更多学者的关注和研究投入, 一定会挖掘符合肝石病治疗特点的实用技术, 形成合理的操作流程, 以提高其手术成功率, 缩短手术时间, 减少病人创伤和术后并发症.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 安徽省
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编辑:崔丽君 电编:张砚梁
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