修回日期: 2018-04-01
接受日期: 2018-04-04
在线出版日期: 2018-05-08
探讨以脉搏指示心排血量(pulse-indicated continuous cardiac output, PiCCO)联合中心静脉血氧饱和度(systemic central venous oxygen saturation, ScvO2)检测为指导的重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)早期液体治疗效果.
纳入2014-06/2016-06于温州市人民医院ICU治疗的SAP患者80例, 所有患者经由同一组ICU医生制定治疗方案. 随机数表法将所有患者分为对照组及联合组. 对照组在早期液体复苏期间常规监测基础上采用PiCCO监测为指导; 联合组在对照组基础上增加监测指标ScvO2. 比较两组患者复苏前及复苏72 h患者血流动力学指标、机械通气及血液净化指标、血气分析及相关生化指标、ICU住院时间及预后.
治疗前及治疗后两组间平均动脉压、心率、中心静脉压、心脏排血指数及心输出量对比, 差别无统计学意义(P>0.05). 治疗后两组平均动脉压、心率、中心静脉压、心脏排血指数及心输出量显著高于治疗前, 差别有统计学意义(P<0.05). 治疗后, 联合组患者机械通气率、机械通气时间、血液净化率及CRRT时间均显著低于对照组, 差别有统计学意义(P<0.05). 治疗前, 两组患者血氧指标及相关生化指标对比, 差别无统计学意义. 治疗后, 两种患者PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均较治疗前显著升高, 且联合组显著高于对照组, 差别有统计学意义(P<0.05); 两组患者血乳酸、血肌酐较治疗前显著降低, 且联合组显著低于对照组, 差别均有统计学意义(P<0.05). 联合组患者ICU住院时间显著短于对照组, 并发症发生率显著低于对照组, 差别有统计学意义(P<0.05); 两组患者死亡率对比, 差别无统计学意义(P>0.05).
以PiCCO联合ScvO2监测为指导, 制定重症急性胰腺炎液体治疗策略, 能够改善组织灌注, 减少器官损伤, 并且能够缩短ICU住院时间, 改善预后, 减少并发症发生, 具有重要的临床意义.
核心提要: 早期积极的液体复苏是急性重症胰腺炎液体治疗关键, 但是过度补液会导致肺水肿、胰腺坏死、液体积聚、器官衰竭等严重并发症, 因此, 选择合适的检测指标对补液进行指导十分重要. 本研究采用前瞻性随机对照方式, 探讨以PiCCO联合ScvO2检测为指导的SAP早期液体治疗效果.
引文著录: 张雪良, 徐子琴, 徐敏, 熊建华. 以PiCCO联合ScvO2目标导向液体治疗在重症胰腺炎早期治疗中的应用效果. 世界华人消化杂志 2018; 26(13): 769-774
Revised: April 1, 2018
Accepted: April 4, 2018
Published online: May 8, 2018
To investigate the effect of systemic central venous oxygen saturation (ScvO2) and pulse wave indicator continuous cardiac output (PiCCO) in monitoring and guiding early-stage fluid resuscitation of patients with SAP (severe acute pancreatitis).
Eighty SAP patients treated at the intensive care unit (ICU) of our hospital from June 2014 to June 2016 were collected and randomly divided into a control group and an observation group. In the control group, PiCCO was used to monitor the early-stage liquid resuscitation on the basis of routine surveillance. In the observation group, both ScvO2 and PiCCO were used. Hemodynamic indexes, mechanical ventilation and blood purification indexes, arterial blood gas analysis, related biochemical indicators, ICU hospital stay, and prognosis were compared between the two groups.
The mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), central venous pressure (CVP), and cardiac output (CO) in the two groups were not statistically different either before or after treatment (P > 0.05), but were statistically lower than those before treatment (P < 0.05). After treatment, the mechanical ventilation rate, mechanical ventilation time, blood purification rate, and continuous renal replacement therapy time were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). Before treatment, blood oxygen index and related biochemical indexes did not differ significantly between the two groups (P > 0.05). After treatment, PaO2, PaCO2, and PaO2/FiO2 in both groups were significantly higher than those before treatment, and they were also significantly higher in the observation group than in the control group (P < 0.05). After treatment, blood lactate and serum creatinine were significantly decreased in both groups, and they were also significantly lower in the observation group than in the control group (P < 0.05). The duration of ICU stay was significantly shorter and the incidence of complications was significantly lower in the observation group than in the control group (P < 0.05). There was no statistically significant difference in the rate of death between the two groups (P > 0.05).
When guided by ScvO2 and PiCCO jointly, early-stage liquid treatment for SAP can improve tissue perfusion, reduce organ damage, shorten the ICU stay, improve prognosis, and decrease complications.
- Citation: Zhang XL, Xu ZQ, Xu M, Xiong JH. Effect of PiCCO and ScvO2 guided liquid therapy in early treatment of severe acute pancreatitis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(13): 769-774
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i13/769.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i13.769
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一种病情险恶、并发症多、病死率高的急腹症, 是急性胰腺炎的特殊类型, 占其发病率的10%-20%[1], 主要临床表现为腹痛、黄疸、休克、高热、呼吸异常以及神志改变等, 累及多个器官和系统[2]. 早期恰当的处理可以有效改善SAP病情进展, 减少多器官功能障碍的发生, 发病72 h内的液体复苏能够显著影响患者转归[3]. 早期积极的液体复苏是治疗重症急性胰腺炎的关键, 但是需要限制液体入量, 以免补液过度导致肺水肿、胰腺坏死、液体积聚、器官衰竭等并发症[4]. 本研究以PiCCO联合ScvO2监测为指导进行重症急性胰腺炎的早期液体治疗, 结果如下.
纳入2014-06/2016-06于温州市人民医院ICU治疗的SAP患者, 所有患者均满足以下标准: (1)满足SAP诊断标准[5], 即伴有持续器官功能衰竭(>48 h)的胰腺炎; (2)所有患者入院后生存时间均>72 h; (3)排除原因未名的SAP患者; (4)排除急慢性心脑血管疾病、肝脏肾脏疾病以及严重的代谢疾病等; (5)纳入患者均签署知情同意书并通过医院伦理委员会审查. 两组患者基本资料如表1所示, 其年龄、性别、疾病类型、发病时间等方面对比, 差别无统计学意义(P>0.05), 具有可比性.
| 分组 | 对照组 | 联合组 | 统计值 | P值 |
| 年龄 (mean±SD, 岁) | 41.6 ± 10.7 | 46.2 ± 14.4 | 1.62 | 0.11 |
| 性别 (男/女) | 21/19 | 24/16 | 0.46 | 0.68 |
| 疾病类型 n (%) | ||||
| 酒精性胰腺炎 | 19(47.5) | 27(67.5) | 3.27 | 0.07 |
| 医源性胰腺炎 | 11(27.5) | 7(17.5) | 1.15 | 0.28 |
| 高甘油三酯胰腺炎 | 10(25) | 6(15) | 1.25 | 0.26 |
| 发病时间 (mean±SD, h) | 7.4 ± 3.8 | 6.3 ± 2.9 | 1.46 | 0.15 |
所有患者入院后在抗感染、胃肠减压、改善微循环、抑酸等胰腺炎基础治疗的基础上, 均给予吸氧、心电监护、留置尿管、补液等对症治疗[6]. 根据患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度、尿量、皮肤黏膜状态、腹腔压力、升压药物使用等制定液体治疗方案. 监测患者腹腔压力、呼吸、心率、血压、尿量等, 并根据患者病情需要, 每4-12 h进行复查血常规、血气分析、血生化、炎症因子、凝血功能等检查, 调整患者液体治疗方案. 对照组患者在此基础上采用PiCCO监测[7], 具体方法如下. 对照组患者平卧, 锁骨下静脉留置深静脉导管, 股动脉留置PiCCO导管, 将导管连接至PiCCO温度传感器, 并根据PiCCO结果进行液体复苏. 联合组在对照组的基础上监测ScvO2, 根据PiCCO及ScvO2指导液体复苏, 调整液体流速及液体量.
(1)血流动力学指标, 主要包括平均动脉压、心率、中心静脉压、心脏排血指数、心输出量等; (2)机械通气及血液净化指标, 主要包括机械通气率、机械通气时间、血液净化率及CRRT时间; (3)血气分析及相关生化指标, 主要包括PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、血乳酸、血肌酐等; (4)治疗效果及预后, 包括ICU住院时间、并发症发生率以及死亡率.
统计学处理 使用SPSS22.0统计软件进行数据分析, 计量资料及计数资料分别采用mean±SD及率表示, 采用t检验及χ2进行比较, 以P<0.05为有统计学差异.
如表2所示, 治疗前及治疗后两组间平均动脉压、心率、中心静脉压、心脏排血指数及心输出量对比, 差别无统计学意义(P>0.05). 治疗后两组平均动脉压、心率、中心静脉压、心脏排血指数及心输出量显著高于治疗前, 差别有统计学意义(P<0.05).
| 对照组 | 联合组 | |||
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | |
| 平均动脉压 (mmHg) | 54.7 ± 7.6 | 65.7 ± 8.9 | 55.3 ± 8.5 | 66.2 ± 11.4 |
| 心率 (次/分) | 102.4 ± 9.3 | 91.8 ± 8.2 | 103.7 ± 8.6 | 89.9 ± 7.4 |
| 中心静脉压 (mmHg) | 8.7 ± 2.6 | 10.5 ± 2.7 | 8.4 ± 2.9 | 11.4 ± 3.1 |
| 心脏排血指数 [L/(min·m2)] | 4.27 ± 1.26 | 5.14 ± 2.01 | 4.49 ± 1.52 | 5.11 ± 1.94 |
| 心输出量 (L/min) | 4.26 ± 0.88 | 5.28 ± 0.97 | 4.16 ± 0.73 | 5.52 ± 0.91 |
如表3所示, 联合组患者机械通气率、机械通气时间、血液净化率及CRRT时间均显著低于对照组, 差别有统计学意义(P<0.05).
| 检测指标 | 对照组 | 联合组 |
| 机械通气率 n (%) | 16 (40) | 12 (30) |
| 机械通气时间 (mean±SD, h) | 7.2 ± 2.2 | 5.8 ± 1.7 |
| 血液净化率 n (%) | 9 (22.5) | 4 (10) |
| CRRT时间 (mean±SD, h) | 31.7 ± 8.4 | 22.8 ± 7.1 |
急性重症胰腺炎发病机制主要包括胰腺的自身消化以及炎性细胞的作用等, 造成循环功能衰竭即"酶性休克", 引起多器官功能障碍等并发症, 病情进展快, 死亡率高, 是急性胰腺炎的一种危重类型[8]. 对于急性重症胰腺炎的治疗, 除了胰腺炎常规治疗外, 早期积极的液体复苏是治疗的关键, 其目的主要包括: 迅速有效的回复血容量、改善微循环及脏器灌注、维持血液携带氧的能力、减轻全身炎症反应、减轻多脏器功能不全综合征等[9,10]. 急性重症胰腺炎液体复苏的黄金时机为12-24 h之内[11], 但是早期补液时, 需要限制液体的量, 以防止过度补液导致肺水肿、胰腺坏死、液体积聚、器官衰竭等[12]. 瑞典的一项回顾性队列研究[13]结果证实, 前24 h液体>4 L, 呼吸系统并发症显著增多. 目前欧美国家对于补液量缺乏普遍的标准, 但是相关研究表明过度补液的潜在风险高[14]. 如何避免液体过度治疗的发生, 需要在液体复苏过程中建立一个精确、实时、易操作的血容量及心功能标准监测方法, 实时针对患者个体状态制定液体复苏方案.
PiCCO监测创伤小, 以容量监测取代传统的血流动力学监测, 能够精确监测心脏功能以及血管阻力, 对液体复苏和血管活性药物的使用具有指导作用, 在临床休克复苏的应用越来越广泛[15-17]. 本研究所有患者治疗后平均动脉压、心率、中心静脉压、心脏排血指数及心输出量均显著增高, 说明PiCCO提供危重患者血流动力学信息, 为低血容量休克患者液体管理提供重要信息, 以此为指导, 显著改善了患者血流动力学状态, 对避免过度补液具有一定作用, 与既往结果一致[18-20].
ScvO2是感染性休克患者机型液体复苏的主要评价指标[21], 能够反映全身组织摄氧状态, ScvO2降低时, 反应机体氧供降低或氧耗增加; ScvO2升高时, 反应机体组织器官微循环障碍、微血管分流增加等[22]. 将ScvO2作为复苏指标, 能够充分反应机体氧利用情况, 对液体治疗提供有效指导[23-25]. 联合组在PiCCO基础上, 联合ScvO2作为复苏指标, 其机械通气率、机械通气时间、血液净化率、CRRT时间较对照组显著降低, 且PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2等血气指标及血肌酐、血尿酸等反应肾脏功能的指标改善均显著优于对照组, 说明PiCCO联合ScvO2监测能够在有效改善组织灌注, 减少机械通气率, 降低机械通气时间, 改善患者呼吸功能, 使组织器官能够获得足够的氧气, 同时保护肾脏等重要器官功能, 避免液体负荷过重造成的损伤, 减少MODS等并发症的发生率, 缩短患者机械通气时间, 使患者早期达到液体负平衡, 加快患者恢复. 联合组ICU住院时间及并发症发生率显著低于对照组, 验证了PiCCO联合ScvO2监测在早期液体治疗中的作用. 两组患者随访4 wk死亡率对比未发现显著差异, 可能与样本量较小有关, 对病死率的研究还需要大样本随机对照临床研究.
总之, PiCCO联合ScvO2监测为指导, 对重症急性胰腺炎进行早期液体治疗, 具有重要的临床意义, 改善组织灌注, 减少器官损伤, 并且能够缩短ICU住院时间, 改善预后, 减少并发症发生. 因此, 对于重症急性胰腺炎早期液体治疗中应该以PiCCO联合ScvO2监测为指导, 根据患者实际情况, 制定个体化的补液策略.
重症急性胰腺炎病情险恶、并发症多、病死率高, 是急性胰腺炎的特殊类型. 早期恰当的处理可以有效改善重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)病情进展及转归. 早期积极的液体复苏是治疗重症急性胰腺炎的关键, 但是需要限制液体入量, 以免补液过度导致肺水肿、胰腺坏死、液体积聚、器官衰竭等并发症. 但是临床治疗中缺乏有效的监测指导指标. 本研究采用PiCCO联合ScvO2为监测指标, 取得良好效果, 为临床治疗提供指导.
探索SAP早期补液评方法, 在积极补液和避免过度补液间找到平衡, 探讨PiCCO 联合ScvO2监测为指导对SAP患者早期治疗中的效果, 制定适当的补液方案.
本研究通过前瞻性对照研究方式, 观察采用PiCCO 联合ScvO2监测为指导对患者血流动力学机械通气及血液净化、血气分析及相关生化指标、治疗效果及预后的影响, 为临床治疗提供参考依据.
将80例SAP患者作为研究对象,随机分为联合组和对照组各40例, 对照组在早期液体复苏期间常规监测基础上采用PiCCO监测为指导; 联合组在对照组基础上增加监测指标ScvO2. 比较两组患者复苏前及复苏72h患者血流动力学指标、机械通气及血液净化指标、血气分析及相关生化指标、ICU住院时间及预后. 分子两种监测指标为指导的治疗效果和预后.
本研究证实, PiCCO联合ScvO2为监测指标对SAP早期补液进行指导, 能够显著改善患者血流动力学状态, 降低机械通气率及血液净化率、减少机械通气时间, 并显著降低患者血乳酸、血肌酐水平. 同时, 缩短患者ICU住院时间, 降低并发症发生率. 本研究结果为SAP患者提供了更为可靠的监测指标作为早期补液指导, 提高临床治疗效果.
以PiCCO联合ScvO2监测为指导, 制定重症急性胰腺炎液体治疗策略, 能够改善组织灌注, 减少器官损伤, 并且能够缩短ICU住院时间, 改善预后, 减少并发症发生, 具有重要的临床意义.
本研究结果证明以PiCCO联合ScvO2监测为指导, 能够显著提高SAP患者治疗效果, 但是本研究为单中心临床研究, 而且纳入患者数较少, 未观察到对患者生存率的影响. 本研究的研究方向为探索安全、无创、实时的监测方案, 为液体治疗提供更为精确的指导.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 山东省
同行评议报告分类
A级 (优秀): 0
B级 (非常好): 0
C级 (良好): C, C, C
D级 (一般): 0
E级 (差): 0
编辑: 闫晋利 电编:张砚梁
| 3. | 陈 大志, 贺 强, 吴 天鸣, 谢 德红, 郎 韧, 金 中奎, 寇 建涛, 樊 华, 李 鹏, 赵 昕. 28例重症急性胰腺炎患者早期液体复苏效果分析. 中华危重病急救医学. 2008;20:312-313. [DOI] |
| 13. | Wu BU. Editorial: fluid resuscitation in acute pancreatitis: striking the right balance. Am J Gastroenterol. 2011;106:1851-1852. [PubMed] [DOI] |
| 14. | Mole DJ, Hall A, McKeown D, Garden OJ, Parks RW. Detailed fluid resuscitation profiles in patients with severe acute pancreatitis. HPB (Oxford). 2011;13:51-58. [PubMed] [DOI] |
| 17. | Pope JV, Jones AE, Gaieski DF, Arnold RC, Trzeciak S, Shapiro NI; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Multicenter study of central venous oxygen saturation (ScvO(2)) as a predictor of mortality in patients with sepsis. Ann Emerg Med. 2010;55:40-46. e1. [PubMed] [DOI] |
| 21. | 王 媛媛, 苏 美仙, 刘 欧亚, 黄 青青, 万 林骏, 万 晓红, 黄 云龙. ScvO2与 Pcv aCO2在外科感染性休克液体复苏中的临床研究. 中国急救医学. 2015;954-958. [DOI] |
| 24. | 郑 振, 李 志亮, 安 欣, 章 志丹, 马 晓春. 中心静脉血氧饱和度及动脉血乳酸对严重感染病人液体复苏指导作用的研究. 中国实用外科杂志. 2009;29:1009-1011. [DOI] |
| 25. | Pope JV, Jones AE, Gaieski DF, Arnold RC, Trzeciak S, Shapiro NI; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Multicenter study of central venous oxygen saturation (ScvO(2)) as a predictor of mortality in patients with sepsis. Ann Emerg Med. 2010;55:40-46. e1. [PubMed] |