修回日期: 2018-03-20
接受日期: 2018-03-28
在线出版日期: 2018-04-18
分析腹腔镜与开腹胃肠道恶性肿瘤术后患者形成下肢深静脉血栓影响.
选取2015-12/2017-12间在本院因直肠或者胃恶性肿瘤而准备进行根治性肿瘤切除手术患者158例, 依据随机数字表法将其分成两组, 观察组(79例)患者行腹腔镜相关手术, 对照组(79例)患者行传统开腹手术; 观察患者深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)发生率、手术时间、术中出血量及术后排气、住院时间、并发症状况, 患者术前与术后1、3、5 d凝血酶凝固时间(thromboplastin time, TT)、D-二聚体(D-Dimer, DD)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)及凝血酶原时间(prothrombin time, PT)和血栓弹力图(thromboela-stogram, TEG)指标改变状况.
观察组患者手术时间、发生DVT例数为209.47分±30.17分、26例, 高于对照组的174.33分±30.29分、15例, 术后中出血量、术后并发症人数为300.18 mL±50.29 mL、6例, 低于低于对照组的379.45 mL±50.49 mL、16例, 差异均有统计学意义(P＜0.05); 观察组术后1 d PT为12.94 s±0.88 s较术前11.19 s±0.86 s及对照组11.75 s±0.90 s延长、术后1 d APTT 26.28 s±2.54 s较术前30.23 s±2.68 s及对照组30.99 s±2.51 s缩短、术后1、3、5 d DD含量1.77 s±0.23 s、2.30 s±0.45 s、2.28 s±0.46 s较术前1.29 s±0.25 s及对照组1.49 s±0.26 s、1.68 s±0.42 s、1.70 s±0.41 s升高, 差异均有统计学意义(P＜0.05); 观察组患者术后1、3、5 d MA值分别为69.68 mm±6.48 mm、70.51 mm±6.41 mm、72.03 mm±6.89 mm较术前63.80 mm±6.52 mm和对照组65.97 mm±6.15 mm、67.02 mm±6.31 mm、69.60 mm±6.47 mm, 术后1、3、5 d α值分别为70.02±4.33、70.71±4.47、73.08±4.25较术前60.20±4.29和对照组65.69±4.22、67.48±4.36、68.98±4.51显著升高, 差异有统计学意义(P＜0.05); DVT和非DVT患者在年龄、是否吸烟、ASA分级、肿瘤分期、是否有高血压间差异有统计学意义(P＜0.05).
腹腔镜胃肠道恶性肿瘤手术后DVT发生率要高于传统开腹手术.
核心提要: 腹腔镜胃肠道恶性肿瘤手术后深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)发生率要高于传统开腹手术, 血栓弹力图对术后7 d下肢深静脉血栓发生有一定预测价值, 对DVT高危人群及时、有效进行抗凝治疗可降低相关并发症几率.
引文著录: 吴贵阳, 叶甫波, 陈国平. 胃肠道恶性肿瘤腹腔镜手术对下肢深静脉血栓形成的临床分析. 世界华人消化杂志 2018; 26(11): 673-679
Revised: March 20, 2018
Accepted: March 28, 2018
Published online: April 18, 2018
To compare the incidence of deep venous thrombosis (DVT) of the lower extremities after laparoscopic and open surgery for gastrointestinal malignancies.
A total of 158 patients who underwent radical resection for rectal or gastric cancer at our hospital from December 2015 to December 2017 were selected and randomly divided into either an observation group (79 patients) or a control group (79 patients). The observation group underwent laparoscopic surgery, and the control group underwent traditional laparotomy. Operative time, intraoperative blood loss, postoperative exhaust, hospital stay, complications, and preoperative and postoperative thromboplastin time (TT), D-dimer (DD), activated partial thromboplastin time (APTT), prothrombin time (PT), and thromboelastography (TEG) were compared between the two groups.
Operative time was significantly longer and the number of DVT cases was significantly more in the observation group than in the control group (209.47 min ± 30.17 min vs 174.33 min ± 30.29 min, 26 vs 15, P < 0.05). Postoperative blood loss and postoperative complications were significantly lower in the observation group than in the control group (300.18 mL ± 50.29 mL vs 379.45 mL ± 50.49 mL, 6 vs 16, P < 0.05). At 1 d after surgery, PT was prolonged and APTT was shortened in the observation group compared with preoperative value and that of the control group (PT: 12.94 s ± 0.88 s vs 11.19 s ± 0.86 s, 11.75 s ± 0.90 s, P < 0.05; APTT: 26.28 s ± 2.54 s vs 30.23 s ± 2.68 s, 30.99 s ± 2.51 s, P < 0.05). The DD contents at 1, 3, and 5 d after operation (1.77 s ± 0.23 s, 2.30 s ± 0.45 s, and 2.28 s ± 0.46 s, respectively) were significantly higher in the observation group compared with preoperative value (1.29 s ± 0.25 s) and those of the control group (1.49 s ± 0.26 s, 1.68 s ± 0.42 s, and 1.70 s ± 0.41 s, respectively) (P < 0.05). The MA values at 1, 3, and 5 d after surgery in the observation group were higher than those of the control group (69.68 mm ± 6.48 mm vs 65.97 mm ± 6.15 mm, 70.51 mm ± 6.41 mm vs 67.02 mm ± 6.31 mm, 72.03 mm ± 6.89 mm vs 69.60 mm ± 6.47 mm). The α values at 1, 3, and 5 d in the observation group (70.02 ± 4.33, 70.71 ± 4.47, and 73.08 ± 4.25, respectively) were significantly higher than preoperative value (60.20 ± 4.29) and those of the control group (65.69 ± 4.22, 67.48 ± 4.36, and 68.98 ± 4.51, respectively) (P < 0.05). There was a significant difference in age, smoking status, ASA classification, tumor stage, and hypertension between DVT and non-DVT patients (P < 0.05).
The incidence of DVT after laparoscopic surgery for gastrointestinal cancer surgery is higher than that after traditional laparotomy.
- Citation: Wu GY, Ye FB, Chen GP. Deep vein thrombosis of the lower extremities after laparoscopic surgery for gastrointestinal cancer: Incidence and risk factors. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(11): 673-679
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i11/673.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i11.673
伴随内镜技术和微创外科迅速发展, 临床上腹腔镜技术得到了广泛使用. 腹腔镜可帮助外科手术医师将患者腹腔影像在屏幕上显示, 同时采用精密手术器械进行一些精细手术, 降低了患者手术创伤及疼痛, 缩短了患者术后住院与康复时间[1,2]. 但随着腹腔镜领域与手术范围不断增大, 一些手术变的越来越复杂, 而相关手术并发症也逐渐引起人们的关注. 下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)为静脉回流发生障碍的一种疾病, 由深静脉中血压出现异常凝结而产生, 一般在双下肢静脉中多发, 多见于小腿肌间肠系膜静脉、静脉丛、股静脉及腘静脉等, 脱落血栓可能会造成肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)与血栓后综合征等, 增大了社会与家庭医疗成本, 对患者康复产生影响[3-5]. 当前关于腹腔镜手术是不是比开腹手术更容易出现术后DVT依然没有定论, 因此, 本文通过分析腹腔镜胃肠道术后患者形成下肢深静脉血栓影响, 为临床患者治疗提供一些借鉴.
1.1.1 病例资料: 选取2015-12/2017-12间在本院因直肠或者胃恶性肿瘤而准备进行根治性肿瘤切除手术患者158例, 依据随机数字表法将其分成两组, 观察组(79例)与对照组(79例); 本研究医院伦理委员会批准, 患者及家属知情并同意; 两组患者临床资料状况对比差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性, 详见表1.
| 组别 | 男/女 | 平均年龄(岁) | BMI (kg/m2) | ASA分级 | 高血压 | 糖尿病 | 冠心病 | |
| Ⅰ、Ⅱ级 | Ⅲ级 | |||||||
| 观察组 | 42/37 | 62.18 ± 7.29 | 23.85 ± 3.19 | 63 | 16 | 25 | 28 | 12 |
| 对照组 | 40/39 | 61.23 ± 7.42 | 23.41 ± 3.37 | 65 | 14 | 23 | 30 | 10 |
| t/χ2 | 1.083 | 2.117 | 0.963 | 1.227 | 2.194 | 0.864 | 1.005 | 1.273 |
| P | ＞0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 |
1.1.2 纳入及排除标准: 纳入标准: 患者ASA分级在Ⅰ至Ⅲ级间; 年龄在18至75岁间; 排除标准: (1)全身感染没有控制或者伴有胃肠道穿孔; (2)直肠癌手术还需进行挖肛者; (3)有神经疾病或者孕妇; (4)肿瘤出现转移者; (5)肝肾功能出现障碍, 凝血功能异常、血小板计数异常、有出血倾向者; (6)术前静脉血管造影后者超声检测为深静脉血栓者; (7)准备进行姑息性手术者.
1.2.1 术前准备: 手术前三天进行肝肾功能、血常规、X胸片、心电图及凝血功能等常规检测; 手术前24 h超声检测髂静脉与股深、浅静脉, 双下肢肌间静脉丛, 下腔静脉, 判别患者有没有合并深静脉血栓; 糖尿病和高血压患者在血糖与血压控制到适宜范围内在进行手术; 手术前6 h禁止饮食、4 h禁止饮水.
1.2.2 手术方式: 观察组患者行腹腔镜相关手术, 胃癌患者进行腹腔镜辅下胃大部切除联合MGJA手术与腹腔将下全胃切除联合E-JR手术, 气腹建立使用CO2, 气腹压力在10-12 mmHg, 经过脐做一个12 mm切口, 腹腔镜探头置入, 在左中腹、右上腹、左下腹及中腹做切口, 手术器具置入. 患者选取Trendelenburg体位手术, 手术以后将腹腔内部CO2排净, 切口缝合. 结直肠恶性肿瘤患者使用"五孔"或者"四孔"操作, 依据患者肿瘤所在位置(直肠、乙状或者右半结肠、横结肠等)行切口, 器械置入, 手术结束后将腹腔内部CO2排净, 切口缝合. 对照组患者行传统开腹手术, 术后患者都进行肠外营养治疗.
对于术后超声检测显示存在DVT患者, 给予低分子肝素4000 IU皮下注射, 每天一次, 或者口服5 mg利伐沙班, 每天一次, 连续抗凝治疗14 d. 同时每天使用超声连续监测下肢DVT消退状况.
1.3 观察指标 两组患者术后1-7 d进行双下肢静脉超声检测, 计算DVT发生率, 并观察患者手术时间、术中出血量及术后排气、住院时间、并发症状况; 观察患者术前与术后1、3、5 d凝血酶凝固时间(thromboplastin time, TT)、D-二聚体(D-Dimer, DD)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)及凝血酶原时间(prothrombin time, PT)和血栓弹力图(thromboela-stogram, TEG)指标改变状况.
统计学处理 使用SPSS19.0统计软件进行数据分析, 计量资料(mean±SD)表示, 独立样本t检验, 组内不同时间点凝血功能与血栓弹力图参数对比采用重复测量方差检验, 计数资料χ²检验, P<0.05差异有统计学意义.
观察组患者手术时间、发生DVT例数为209.47分±30.17分、26例, 高于对照组的174.33分±30.29分、15例, 术后中出血量、术后并发症人数为300.18 mL±50.29 mL、6例, 低于低于对照组的379.45 mL±50.49 mL、16例, 差异均有统计学意义(P＜0.05), 详见表2.
| 组别 | 手术时间(分) | 出血量(mL) | DVT发生例数 | 排气时间(d) | 住院时间(d) | 术后并发症 | |||
| 肺部感染 | 切口感染 | 泌尿系感染 | 吻合口瘘 | ||||||
| 观察组 | 209.47 ± 30.17 | 300.18 ± 50.29 | 26 | 2.07 ± 0.38 | 7.06 ± 1.18 | 1 | 2 | 1 | 2 |
| 对照组 | 174.33 ± 30.29 | 379.45 ± 50.49 | 15 | 3.39 ± 0.41 | 8.49 ± 1.23 | 4 | 5 | 3 | 4 |
| t/χ2 | 13.057 | 1.468 | 10.446 | 11.732 | 12.086 | 11.552 | |||
| P | ＜0.05 | ＞0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | |||
观察组术后1 d PT为12.94 s±0.88 s较术前11.19 s±0.86 s及对照组11.75 s±0.90 s延长、术后1 d APTT为26.28 s±2.54 s较术前30.23 s±2.68 s及对照组30.99 s±2.51 s缩短、术后1、3、5 d DD含量1.77 s±0.23 s、2.30 s±0.45 s、2.28 s±0.46 s较术前1.29 s±0.25 s及对照组1.49 s±0.26 s、1.68 s±0.42 s、1.70 s±0.41 s升高, 差异均有统计学意义(P＜0.05), 详见表3.
| 组别 | DD (mg/L) | PT (s) | TT (s) | APTT (s) | |
| 观察组 | 术前 | 1.29 ± 0.25 | 11.19 ± 0.86 | 17.59 ± 1.06 | 30.23 ± 2.68 |
| 术后1 d | 1.77 ± 0.23a | 12.94 ± 0.88a | 17.02 ± 1.10 | 26.28 ± 2.54a | |
| 术后3 d | 2.30 ± 0.45a | 11.75 ± 0.90 | 17.06 ± 1.33 | 27.69 ± 2.55 | |
| 术后5 d | 2.28 ± 0.46a | 11.38 ± 0.85 | 17.69 ± 1.28 | 29.71 ± 2.64 | |
| F | 13.066 | 12.375 | 1.462 | 11.790 | |
| P | ＜0.05 | ＜0.05 | ＞0.05 | ＜0.05 | |
| 对照组 | 术前 | 1.29 ± 0.27 | 11.48 ± 0.82 | 17.35 ± 1.16 | 30.05 ± 2.48 |
| 术后1 d | 1.49 ± 0.26 | 11.75 ± 0.90 | 17.13 ± 1.20 | 30.99 ± 2.51 | |
| 术后3 d | 1.68 ± 0.42 | 11.68 ± 0.87 | 17.29 ± 1.31 | 31.20 ± 2.49 | |
| 术后5 d | 1.70 ± 0.41 | 11.36 ± 0.91 | 17.75 ± 1.26 | 30.01 ± 2.64 | |
| F | 0.986 | 1.473 | 1.005 | 0.887 | |
| P | ＞0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 |
观察组患者术后1、3、5 d MA值分别为69.68 mm±6.48 mm、70.51 mm±6.41 mm、72.03 mm±6.89 mm较术前63.80 mm±6.52 mm和对照组65.97 mm±6.15 mm、67.02 mm±6.31 mm、69.60 mm±6.47 mm, 术后1、3、5 d α值分别为70.02±4.33、70.71±4.47、73.08±4.25较术前60.20±4.29和对照组65.69±4.22、67.48±4.36、68.98±4.51显著升高, 差异有统计学意义(P＜0.05), 详见表4.
| 组别 | MA (mm) | R (分) | α (degree) | K (分) | |
| 观察组 | 术前 | 63.80 ± 6.52 | 6.06 ± 1.20 | 60.20 ± 4.29 | 1.70 ± 0.58 |
| 术后1 d | 69.68 ± 6.48a | 5.77 ± 1.26 | 70.02 ± 4.33a | 1.75 ± 0.55 | |
| 术后3 d | 70.51 ± 6.41a | 5.81 ± 1.21 | 70.71 ± 4.47a | 1.69 ± 0.59 | |
| 术后5 d | 72.03 ± 6.89a | 5.99 ± 1.19 | 73.08 ± 4.25a | 1.71 ± 0.51 | |
| F | 13.571 | 1.297 | 12.308 | 0.972 | |
| P | ＜0.05 | ＞0.05 | ＜0.05 | ＞0.05 | |
| 对照组 | 术前 | 64.48 ± 6.27 | 6.19 ± 1.14 | 61.09 ± 4.18 | 1.79 ± 0.60 |
| 术后1 d | 65.97 ± 6.15 | 6.15 ± 1.18 | 65.69 ± 4.22 | 1.81 ± 0.57 | |
| 术后3 d | 67.02 ± 6.31 | 6.04 ± 1.08 | 67.48 ± 4.36 | 1.82 ± 0.51 | |
| 术后5 d | 69.60 ± 6.47 | 6.09 ± 1.30 | 68.98 ± 4.51 | 1.73 ± 0.49 | |
| F | 11.455 | 1.305 | 11.007 | 1.334 | |
| P | ＜0.05 | ＞0.05 | ＜0.05 | ＞0.05 |
DVT和非DVT患者在年龄、是否吸烟、ASA分级、肿瘤分期、是否有高血压间差异有统计学意义(P＜0.05), 详见表5.
| 项目 | DVT (n = 41) | 非DVT (n = 117) | χ2 | P |
| 年龄(岁) | 10.894 | ＜0.05 | ||
| ＜60 | 9 (21.95) | 67 (57.26) | ||
| ≥60 | 32 (78.05) | 50 (42.74) | ||
| 吸烟 | 11.753 | ＜0.05 | ||
| 是 | 21 (51.22) | 27 (23.08) | ||
| 否 | 20 (48.78) | 90 (76.92 | ||
| ASA分级 | 12.074 | ＜0.05 | ||
| Ⅰ、Ⅱ级 | 25 (60.98) | 103 (80.47) | ||
| Ⅲ级 | 16 (39.02) | 14 (10.93) | ||
| 肿瘤分期 | 10.963 | ＜0.05 | ||
| 1、2期 | 20 (48.78) | 91 (77.78) | ||
| 3期 | 21 (51.22) | 26 (22.22) | ||
| 高血压 | 14.268 | ＜0.05 | ||
| 是 | 22 (53.66) | 88 (75.21) | ||
| 否 | 19 (46.34) | 29 (24.79) |
1950年代Virchow[5]提出了关于DVT涉及的几个因素, 包含血液高凝状态、静脉血管壁受损与静脉血流淤滞, 此理论一直沿用至今. 腹腔镜手术中使用最多充气介质为CO2, 其优势为可经过呼吸道排除、在组织与血液内溶解度较高等[6-10]. Christen等[11]人经过体外加压气囊法对腹腔镜气腹状况进行模拟, 同时使用脉冲多普勒技术检测其血流速度与股静脉直径变化情况, 研究显示, 对腹部气囊进行加压会使受试者血流速度降低、股静脉内径变大, 使其发生股静脉血流淤滞. 相关动物实验显示, 对于增大腹内压, 动物出现血流动力学改变和CO2气腹气体吸收相关性更高[12-15]. 腹腔镜手术和开腹手术相比, 患者术后发生DVT可能涉及CO2与患者血流动力学变化有关[16-18].
腹腔镜手术除了会诱发CO2气体与压力相关病理改变外, 对其凝血功能影响也比较明显. APTT反映了患者内源性凝血功能改变情况, 本文研究显示, 腹腔镜组患者术后APTT较术前明显下降, 说明腹腔镜手术将患者内源性凝血路径激活. D-D为纤维蛋白单体经过活化因子XⅢ交联以后, 由纤溶酶水解产生特异性的降解物质[19-21], 患者术后D-D含量较术前升高, 说明患者处于血液高凝状况, 血清D-D与恶性肿瘤间相关性已得到相关验证, 患者高凝状况使肿瘤本身所引发的, 而本文研究显示, 腹腔镜组患者术后D-D含量高于开腹组, 说明腹腔镜对患者凝血功能影响更大. TEG检测所提供的图形表明了患者产生血栓与溶解进程, 其可信度与有效性比较高. TEG参数包含, MA(血凝块最大宽度)、R(凝结发生至消逝时间)、K(产生血块质振幅达到20 mm时间)、α角(R至K切线角)[23-27]. 本文研究显示, 术后两组患者MA与α角水平都增大, 说明患者其血液凝固得到强化, 而腹腔镜组升高更多, 进一步验证了腹腔镜手术对患者凝血因子影响. 既往研究显示, 手术操作时间长短对术后DVT发生率有一定影响, 手术操作时间超过1小时患者, 在术后DVT发生率会显著增大. 本文研究显示, 腹腔镜患者手术间高于开腹组, 手术时间超过2 h可能是DVT形成高危因素, 但由于本研究中患者较少, 尚不能得到证实, 需要更大样本量后续试验进行验证. 另外, 对术后超声诊断是DVT患者进行有效、及时抗凝治疗以后患者下肢静脉血栓均快速消失, 术后没有发生严重肺栓塞或者下肢深静脉栓塞等不良事件.这也说明在胃肠道恶性肿瘤术后, 有针对性对部分高危人群实施抗凝治疗为更有效、安全选择.
总之, 腹腔镜胃肠道恶性肿瘤手术后DVT发生率要高于传统开腹手术. 由于时间与人力等资源有限, 本文研究中一些实验数据难免出现偏颇, 在今后还需要进行更多相关理论知识学习与临床实践, 进行样本量更大、观察时间更长、观察指标更多的研究.
腹腔镜可帮助外科手术医师将患者腹腔影像在屏幕上显示, 同时采用精密手术器械进行一些精细手术, 降低了患者手术创伤及疼痛, 缩短了患者术后住院与康复时间.
随着腹腔镜领域与手术范围不断增大, 一些手术变的越来越复杂, 而相关手术并发症也逐渐引起人们的关注.
通过分析腹腔镜胃肠道术后患者形成下肢深静脉血栓影响, 为临床患者治疗提供一些借鉴.
选取在本院因直肠或者胃恶性肿瘤而准备进行根治性肿瘤切除手术患者158例, 将其分成两组, 观察组(79例)患者行腹腔镜相关手术, 对照组(79例)患者行传统开腹手术; 观察患者深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)发生率、手术时间、术中出血量及术后排气、住院时间、并发症状况, 患者术前与术后1、3、5 d凝血酶凝固时间、D-二聚体(D-Dimer, DD)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)及凝血酶原时间(prothrombin time, PT)和血栓弹力图(thromboela-stogram, TEG)指标改变状况.
观察组患者手术时间、发生DVT例数高于对照组的, 术后中出血量、术后并发症人数低于低于对照组的, 差异均有统计学意义(P＜0.05); 观察组术后1 d PT较术前及对照组延长、APTT较术前及对照组缩短、术后1、3、5 d DD含量较术前及对照组升高, 差异均有统计学意义(P＜0.05).
腹腔镜胃肠道恶性肿瘤手术后DVT发生率要高于传统开腹手术, 血栓弹力图对术后7 d下肢深静脉血栓发生有一定预测价值.
由于时间与人力等资源有限, 本文研究中一些实验数据难免出现偏颇, 在今后还需要进行样本量更大、观察时间更长、观察指标更多的研究.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:马亚娟 电编:张砚梁
| 4. | Kimura Y, Oki E, Ando K, Saeki H, Kusumoto T, Maehara Y. Incidence of Venous Thromboembolism Following Laparoscopic Surgery for Gastrointestinal Cancer: A Single-Center, Prospective Cohort Study. World J Surg. 2016;40:309-314. [PubMed] [DOI] |
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