FTS对术后EPISBO的影响和EPISBO再认识

摘要

目的

探讨快速康复外科(fast track surgery, FTS)理念对腹部外科术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)的疗效并再次认识EPISBO的临床特点.

方法

回顾性调查分析天津市西青医院2010-03/ 2015-04腹部手术后43例被确诊为EPISBO患者的临床资料, 再通过病例回顾性分析根据有无应用FTS理念将其分为两组: FTS组和常规治疗组(对照组). 观察两组治疗前及治疗后72 h血清C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、胃肠功能障碍评分变化, 记录再次排气排便时间、肠鸣音恢复时间、停止胃肠减压时间、并发症发生率及再手术率.

结果

腹部手术以胃肠手术多发EPISBO. 治疗前, 两组血清CRP及胃肠功能障碍评分比较差异无统计学意义(P>0.05); 而治疗72 h后, 两组血清CRP及胃肠功能障碍评分再次比较差异具有统计学意义(P<0.05及P<0.01); 治疗后, 两组患者胃肠功能恢复时间比较具有统计学意义(P<0.01); 两组患者出现并发症主要是应激性出血、肠梗阻复发, FTS组、对照组总体并发症发生率分别为13.04%、35.00%, 而再手术率则为4.35%、15.00%, 但再手术后FTS组无肠瘘发生.

结论

EPISBO是一种炎症性肠梗阻, 可以通过非手术治疗治愈; FTS对改善EPISBO预后、加快EPISBO康复进程起到显著的积极作用.

关键词: 快速康复外科; 术后早期炎性肠梗阻; 预后; 认识

核心提要: 术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)是一种特殊类型的肠梗阻, 常发生在腹部手术1-2 wk内, 经过非手术综合治疗, 大多可以治愈; 而快速康复外科是一种现代外科康复理念, 强调各种被证实有效的方式来减轻术后机体应激反应, 可以加快EPISBO康复进程, 改善其预后.

Effect of fast track surgery on early postoperative inflammatory small bowel obstruction

Tao Huang, Hong-Yan Yao, Feng Deng, Qi-Dong Er

Tao Huang, Qi-Dong Er, the First Department of General Surgery, Xiqing Hospital of Tianjin, Tianjin 300380, China

Hong-Yan Yao, Clinical Medical College of Medical University of Tianjin, Tianjin 300270, China

Feng Deng, the Second Department of General Surgery, Xiqing Hospital of Tianjin, Tianjin 300380, China

Correspondence to: Feng Deng, Associate Chief Physician, the Second Department of General Surgery, Xiqing Hospital of Tianjin, 403 Xiqing Road, Xiqing District,Tianjin 300380, China. hthyhy2005@126.com

Received: October 8, 2016
Revised: November 4, 2016
Accepted: November 7, 2016
Published online: January 8, 2017

Abstract

AIM

To explore the effect of fast track surgery (FTS) on early postoperative inflammatory small bowel obstruction (EPISBO) in patients with abdominal surgery and to recognize the clinical features of EPISBO.

METHODS

The clinical data for 43 patients with EPISBO were retrospectively analyzed after abdominal operation at our hospital from March 2010 to April 2015. These patients were divided into two groups based on whether FTS was adopted or not: FTS group and routine treatment group (control group). Changes in serum C-reactive protein (CRP) and gastrointestinal dysfunction score were recorded before treatment and at 72 h after treatment and compared between the two groups. Time to first anal exhaust, time to defecation, time to recovery of bowel sound, time to stop gastrointestinal decompression, complication rate, and reoperation rate were also recorded and compared.

RESULTS

Abdominal surgery, particularly gastrointestinal surgery, is likely to be associated with EPISBO. Before treatment, serum CRP and gastrointestinal dysfunction score had no significant differences between the two groups (P > 0.05); however, 72 h after treatment, serum CRP and gastrointestinal dysfunction score differed significantly between the two groups (P < 0.05 and P < 0.01, respectively). After treatment, time to gastrointestinal function recovery was statistically significant between the two groups (P < 0.01). Main complications occurring in the two groups were bleeding and recurrent intestinal obstruction. The overall complication rate was 13.04% for the FTS group and 35.00% for the control group, and the reoperation rates were 4.35% and 15.00%, respectively. No intestinal fistula occurred in the FTS group.

CONCLUSION

EPISBO is a kind of inflammatory intestinal obstruction that can be cured by non-operative treatment. FTS plays a significant role in improving the prognosis of EPISBO and accelerating EPISBO recovery.

Key Words: Fast track surgery; Early postoperative inflammatory bowel obstruction; Prognosis; Cognition

0 引言

术后早期炎性肠梗阻[1](early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)这一概念最早由我国黎介寿院士于1995年提出1998年正式发表, 不同于临床常称的黏连性或机械性肠梗阻, 多因腹腔严重污染、严重创伤后腹部手术引发, 且术后1-2 wk内多见[2], 经过非手术综合治疗一般能够治愈[2-4], 但如对EPISBO认识不足, 容易误认为术后严重肠梗阻发生而再次手术, 增加术后并发症发生概率, 影响预后. 因此, 再认识和探讨EPISBO合理的治疗方式是目前临床一直探索的课题. 快速康复外科(fast track surgery, FTS)是近些年探索并应用于围手术期的现代外科理念, 涉及外科、康复、麻醉及护理等多学科协作模式, 最终目的是促进患者快速康复[5,6]. FTS已被广泛应用于围手术期, 但缺乏系统的临床路径, 对EPISBO有无影响尚未见临床研究证实. 本研究回顾性地分析了天津市西青医院诊治的EPISBO病例探讨FTS对其影响, 以期为FTS在EPISBO中的应用提供系统的流程, 加快EPISBO患者的康复.

1 材料和方法

1.1 材料

回顾性调查分析天津市西青医院2010-03/2015-04腹部手术后43例被确诊为EPISBO患者的临床资料, 再通过病例回顾性分析根据有无应用FTS理念将其分为两组: FTS组和常规治疗组(对照组). FTS组23例, 男14例, 女9例, 年龄为25-65岁, 平均年龄为46.2岁±3.2岁, 手术方式: 胃肠修补/切除、吻合术9例, 结直肠癌根治术5例, 剖腹探查、脾切除术6例, 胆总管探查、T管引流术1例, 肠黏连松解术2例; 对照组20例, 男12例, 女8例, 年龄27-64岁, 平均年龄为45.5岁±3.8岁, 手术方式: 胃肠修补/切除、吻合术7例, 结直肠癌根治术4例, 剖腹探查、脾切除术4例, 胆总管探查、T管引流术1例, 肠黏连松解术4例. 手术操作均有同一组治疗小组完成, 两组临床资料比较差异无统计意义(P>0.05).

1.2 方法

1.2.1 纳入条件: 参考文献[2]EPISBO确诊依据作出入选要求: (1)患者出现肠梗阻症状, 但排除内疝、肠扭转、吻合口狭窄及机械性肠梗阻、黏连性肠梗阻或肠麻痹等. 无严重低钾血症; (2)近期腹部手术史, 梗阻症状出现在术后1-2 wk, 临床特点是术后肠功能逐渐恢复, 已有肛门排气排便, 但进食后出现梗阻症状, 以腹胀为主, 无肠绞窄表现, 腹痛并无进行性加重趋势; (3)腹部X线或B超可见肠腔内积气、积液征象, CT扫描可见肠壁广泛增厚、水肿, 无局部狭窄及黏连.

1.2.2 常规治疗措施: 所有病例采用非手术综合治疗: 再次禁食水、放置有效的胃肠减压, 抗炎、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、营养支持治疗; 经肛门给予0.2%温肥皂水或复方中药制剂灌肠以促进胃肠功能恢复[7], 排气后给予口服中药; 必要时给予止痛. 梗阻不缓解利用肠梗阻导管减压、疏通, 必要时手术治疗. 复方中药制剂为天津市西青医院药剂科煎制, 180 mL/袋, 组方为大承气汤加/减: 大黄、芒硝、川朴、木香、枳实、桃仁、红花、蒲公英、地丁等.

1.2.3 分组及FTS流程: 病例资料分为两组, 对照组: 给予常规治疗措施, 作出必要的针对疾病的解释工作. FTS组, 在常规治疗基础上实施FTS流程: (1)心理疏导. 贯穿在整个EPISBO治疗过程, 向患者及家属解释发病原因、详尽的治疗过程、可能出现的情况及对策, 避免心理上焦虑和行为上不配合; (2)健康教育. 告知EPISBO是一种炎症性肠梗阻, 区别于常规认识的肠梗阻, 大多不需要手术治疗, 非手术治疗基本可以治愈, 取得患者及家属认可、信任, 接受并配合进一步治疗. 鼓励患者适度下床活动; (3)舒适治疗. 胃管、灌肠、肠梗阻导管等操作前后告知患者治疗的目的、操作时间以及配合医护人员缓解不适的方式方法; 通过胃管注入中药1袋, 闭管1-2 h(胃管拔除后改为口服), 2次/d; 灌肠, 2袋, 1-2次/d; 全过程输注止痛药物, 如氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠等, 疼痛程度耐受差者肌肉注射盐酸布桂嗪注射液; 心肺功能较差的患者注意输液速度; (4)原发疾病的治疗. 及时请相关科室会诊, 多学科协同治疗, 防治原发疾病再发或加重.

1.2.4 胃肠功能障碍评分标准[7]: 轻度腹胀、肠鸣音减弱, 1分; 高度腹胀、肠鸣音近于消失, 2分; 应激性溃疡或伴出血, 3分.

1.2.5 观察指标: 两组患者治疗前及治疗后72 h血清C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、胃肠功能障碍评分变化, 记录再次排气排便时间、肠鸣音恢复时间、停止胃肠减压时间、并发症发生率及再手术率.

统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行统计处理, 资料为正态分布, 所有计量资料用mean±SD表示, 采用t检验; 计数资料使用χ²检验. 以P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者手术方式及EPISBO发生率比较

资料中胃肠修补/吻合术、结直肠癌根治术、剖腹探查术、胆总管切开+T管引流术、肠黏连松解术术后EPISBO发生率以胃肠修补/吻合术多见, 高达37.21%; 而非胃肠手术EPISBO发生率则较低(表1).

表1 患者手术方式及EPISBO发生率比较.

手术方式	FTS组(n)	对照组(n)	发生率(%)
胃肠修补/吻合术	9	7	37.21
结直肠癌根治术	5	4	20.93
剖腹探查术	6	4	23.26
胆总管切开+T管引流术	1	1	4.65
肠黏连松解术	2	4	13.95

FTS: 快速康复外科.

2.2 两组患者治疗前、治疗后72 h血清CRP、胃肠功能障碍评分变化

治疗前FTS组、对照组血清CRP及胃肠功能障碍评分比较差异无统计学意义(P>0.05); 而治疗72 h两组血清CRP及胃肠功能障碍评分再次比较差异具有统计学意义(P<0.05及P<0.01)(表2).

表2 血清CRP、胃肠功能障碍评分变化比较 (mean±SD).

分组	n	CRP(mg/L)	胃肠功能障碍评分
FTS组	23
治疗前		265±951	3.8±0.72
治疗后		95±55a	0.7±0.4b
对照组	20
治疗前		261±93	3.6±0.8
治疗后		140±64	2.1±0.5

治疗前: FTS组与对照组相比无统计学意义,

¹t = 0.139,

²t =0.875; 治疗后:

^aP<0.05(t = 2.480),

^bP<0.01(t = 10.196) vs 对照组. FTS: 快速康复外科.

2.3 两组患者治疗后胃肠功能恢复时间比较

两组患者治疗后胃肠功能恢复时间比较均具有统计学意义(P<0.01); FTS组拔除胃管时间为41.3 h±3.2 h, 与对照组比较, 差异具有统计学意义(P<0.01)(表3).

表3 两组治疗后胃肠功能恢复时间 (mean±SD, h).

分组	n	肠鸣音	排气	排便	拔除胃管
FTS组	23	38.5±5.2b	53.4±5.6b	58.2±5.7b	52.3±3.2b
对照组	20	55.1±6.1	70.6±6.8	84.8±5.5	71.1±2.9
t值		9.635	9.095	15.513	20.064

治疗后:

^bP<0.01 vs 对照组. FTS: 快速康复外科.

2.4 两组患者并发症发生率及再手术率比较

两组患者出现并发症主要是应激性出血、肠梗阻复发, 部分患者通过非手术治疗无法缓解而再次手术, 术后发生肠瘘, FTS组、对照组总体并发症发生率分别为13.04%、35.00%, 而再手术率则为4.35%、15.00%, 但再手术后FTS组无肠瘘发生(表4).

表4 两组并发症发生率及再手术率比较.

分组	n	并发症(n)			并发症总发生率(%)	再手术率n(%)
		应激性出血	肠梗阻复发	肠瘘(再手术后)
FTS组	23	1	2	0	13.04	1(4.35)
对照组	20	3	3	1	35.00	3(15)

FTS: 快速康复外科.

3 讨论

EPISBO被认识以前, 腹部手术后出现的肠梗阻常被认为是术后肠梗阻, 大部分病例在保守治疗不缓解后被采取积极的剖腹探查手术, 术后再发肠梗阻、或肠瘘、或短肠综合征等, 预后差. 自黎介寿院士首先提出"术后早期炎性肠梗阻"这一概念并为此作出大量临床研究后, EPISBO逐渐被临床认识. 这是一种不需要手术即可治愈的疾病, 正确认识其临床特性采用合理的治疗方式能避免盲目的探查手术给患者带来的不良预后. EPISBO有其特殊的临床特点[1,2,8]: (1)出现肠梗阻症状, 但排除内疝、肠扭转、吻合口狭窄及机械性肠梗阻、黏连性肠梗阻或肠麻痹等. 无严重低钾血症; (2)近期腹部手术史, 梗阻症状出现在术后1-2 wk, 临床特点是术后肠功能逐渐恢复, 已有肛门排气排便, 但进食后出现梗阻症状, 以腹胀为主, 无肠绞窄表现, 腹痛并无进行性加重趋势; (3)腹部X线或B超可见肠腔内积气、积液征象, CT扫描可见肠壁广泛增厚、水肿, 无局部狭窄及黏连. 本研究在再次阐述EPISBO同时, 将FTS应用于EPISBO的治疗始终、改善EPISBO预后.

FTS是在围手术期采用已经证实的行之有效的治疗措施、方法减少机体应激反应, 降低术后并发症发生率, 使患者在良好的治疗环境中迅速恢复[9,10], 目前也被广泛的应用于术后除痛、外科、骨科、护理、麻醉等多种领域、学科. 术后除痛的舒适措施, 能有效改善神经内分泌系统紊乱[11], 稳定内环境, 缩短康复时间、促进肠功能恢复[12], 减少并发症发生[13]; FTS理念能缩短肝脾破裂创伤患者救治周期, 加速其康复进程[14]. FTS理念下的目标导向性液体治疗能够合理的液体输入减少并发症发生, 加快康复进程[15]. FTS还能缩短老年人胃癌患者的住院时间和减少肺部并发症发生率[16]等.

本研究中, 腹部手术以胃肠手术多见EPISBO发生, 大部分患者经非手术常规治疗梗阻逐渐缓解, 但是研究证实其胃肠功能恢复时间较长, 并发症较多(35%), 再手术率增加(15%), 并且再次手术后肠瘘发生率增高(1/20). 对于患者及家属, 腹部手术本身就是一种身体或心理创伤, 发生EPISBO后, 对疾病转归不理解, 从情理上难以接受, 容易滋生不良情绪, 对治疗不满意, 或由满意转为不满意, 心理落差加剧, 不良医疗事件风险增高. 本研究中, FTS强调心理疏导、健康教育和舒适治疗, 关注的是患者及家属对EPISBO认识, 取得其理解. FTS改变常规治疗流程, 全过程镇痛治疗, 各种操作前后实施舒适措施, 降低了患者身体上的不适, 积极配合治疗, 减少禁食水时间及液体输入时间. 通过应用FTS理念, 患者始终处于舒适的治疗过程中, 避免了心理上的恐惧、焦虑, 积极配合治疗, 胃肠功能得以很快恢复, 拔除胃管时间明显缩短, 排气排便时间及早出现, 并发症发生减少(13.04%), 再手术率减少(4.35%), 无肠瘘病例发生. 因此, FTS对改善EPISBO预后、加快EPISBO康复进程起到显著的积极作用.

然而, 本研究仅是在EPISBO出现后实施了FTS理念, 也就是腹部手术术后这一阶段应用FTS流程, 尚未就围手术期全过程系统研究, 对FTS是否能减少EPISBO发生率尚无定论, 这也是本研究的缺陷和局限, 也是日后研究的方向.

总之, 认识EPISBO对其治疗尤为重要, 能够避免误诊误治和盲目的再次手术; FTS理念应用在EPISBO的整个治疗过程, 可以缩短其康复时间, 改善预后. 将FTS理念应用腹部手术围手术期观察EPISBO发生的前瞻性研究是日后研究的方向, 将规范EPISBO的治疗流程.

评论

背景资料

术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)是一种特殊类型的肠梗阻, 临床特点常不被认识, 术后长时间的胃肠功能障碍也深刻影响着临床医师的治疗信心, 是否手术、手术时机选择均很困难. 因此, 认识EPISBO并探讨有效的治疗方式是亟待解决的难题.

研发前沿

快速康复外科(fast track surgery, FTS)应用于围手术期以减少机体应激反应, 但EPISBO患者均为术后阶段. 本文也探讨的这一阶段FTS对加快EPISBO康复进程具有积极作用, 但在手术前、中应用FTS, 探讨EPISBO发生率及相关并发症, 对于防治和认识EPISBO更具有临床意义.

相关报道

黎介寿院士在1995年首先提出了EPISBO的概念使临床医师开始逐渐认识此类疾病的发病特点; 倪小冬等经过分析10例EPISBO患者临床资料认为非手术综合治疗可以改善其肠功能.

创新盘点

本文将FTS应用于EPISBO患者治疗全过程, 强调心理疏导、健康教育和舒适治疗, 关注的是患者及家属对EPISBO认识, 取得其治疗和行为上的配合, 对加快患者康复效果显著, 不同于常规EPISBO治疗.

应用要点

本文研究发现FTS理念能够加快EPISBO患者康复进程, 改善其预后, 为EPISBO患者的综合治疗提供新思路; 并再次阐述EPISBO的临床特点, 避免增加患者再手术率.

同行评议者

陈平, 教授, 江苏省苏北人民医院外科; 刘宏斌, 主任医师, 兰州军区总医院普外科

同行评价

本文符合伦理学要求, 研究目的明确, 研究思路清晰. 研究中将FTS应用于EPISBO患者治疗全过程, 探讨EPISBO转归, 具有一定新颖性. 认识EPISBO临床特点, 避免盲目手术, 具有一定的实用性和临床意义.

备注

手稿来源: 自由投稿

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 天津市

同行评议报告分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): 0

C级 (良好): C, C

D级 (一般): 0

E级 (差): 0

编辑:马亚娟 电编:李瑞芳

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