修回日期: 2016-01-08
接受日期: 2016-01-11
在线出版日期: 2016-02-18
目的: 探讨早期贲门癌近端胃切除后两种不同消化道重建方式对患者术后生活质量的影响.
方法: 将105例早期贲门癌患者按消化道重建方法采用单盲随机原则分为观察组(食管胃前壁吻合联合幽门成形)(55例)和对照组(食管胃后壁吻合联合唇式包埋)(50例), 术后随访6 mo, 比较两组手术时间, 住院时间, 术后反流性食管炎、吻合口狭窄情况.
结果: 两组均达到临床治愈. 观察组和对照组手术时间, 术后住院时间比较差异无统计学意义(151.00 min±6.03 min vs 149.00 min±7.02 min, 16.15 d±3.13 d vs 15.27 d±3.06 d, P>0.05); 观察组发生反流性食管炎和吻合口狭窄的比例明显低于对照组[18.2%(10/55) vs 56.0%(28/50)、1.8%(1/55) vs 22.0%(11/50)](P<0.05).
结论: 近端胃切除术后消化道重建采用食管胃前壁吻合联合幽门成形是比较理想的方法.
核心提示: 贲门癌的治疗目前仍是以手术为主的综合治疗. 对于早期贲门癌患者, 部分不适合行内镜黏膜下剥离术治疗者, 多选择行近端胃次全切除, 选择合适的消化道重建方式, 对于减少术中、术后并发症至关重要.
引文著录: 聂蓬, 马海涛, 王吉红, 苏发德. 食管胃前壁吻合联合幽门成形在早期贲门癌术中的临床体会. 世界华人消化杂志 2016; 24(5): 749-753
Revised: January 8, 2016
Accepted: January 11, 2016
Published online: February 18, 2016
AIM: To compare the effect of two different digestive tract reconstruction procedures after surgery for early cardia cancer on postoperative quality of life.
METHODS: One hundred and five patients who underwent surgery for early cardia cancer were randomly divided into an observation group (esophagogastric anterior wall anastomosis combined with pyloroplasty, 55 cases) and a control group (esophagogastric posterior wall anastomosis combined with lip type embedding, 50 cases). The patients were followed for 6 mo postoperatively. Operation time, hospital stay, postoperative reflux esophagitis, and anastomotic stenosis were compared between the two groups.
RESULTS: Clinical cure was achieved in all patients in the two groups. Operation time and postoperative hospital stay showed no statistically significant difference between the observation group and control group (151.00 min ± 6.03 min vs 149.00 min ± 7.02 min, 16.15 d ± 3.13 d vs 15.27 d ± 3.06 d, P > 0.05). The incidences of reflux esophagitis and anastomotic stenosis were significantly lower in the observation group than in the control group [18.2% (10/55) vs 56.0% (28/50), 1.8% (1/55) vs 22.0% (11/50), P < 0.05].
CONCLUSION: Esophagogastric anterior wall anastomosis combined with pyloroplasty is an ideal digestive tract reconstruction procedure after surgery for early cardia cancer.
- Citation: Nie P, Ma HT, Wang JH, Su FD. Esophagogastric anterior wall anastomosis combined with pyloroplasty after surgery for early cardia cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(5): 749-753
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i5/749.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i5.749
贲门癌是临床常见消化系肿瘤, 治疗目前仍是以手术为主的综合治疗. 由于手术不可避免地破坏了贲门部的正常生理结构, 术后常发生各种并发症. 其中反流性食管炎和吻合口狭窄是贲门癌术后常见和严重的并发症[1], 严重影响了患者的生活质量. 为改善患者生活质量, 寻找有效的手术方式, 选择合适的消化道重建方式, 对于减少术后并发症至关重要. 目前临床尚缺乏统一的选择标准. 本文对105例早期贲门癌患者分别采用食管胃前壁吻合联合幽门成形(55例)和食管胃后壁吻合联合唇式包埋(50例)两种消化道重建方式, 对两种术式进行了比较, 现报道如下.
2011-01/2015-05甘肃省武威肿瘤医院胃外科收治的早期贲门癌105例, 入选标准: 经胃镜、病理确诊为贲门癌, cTNM分期为T1-2N0M0, 病变范围≤5 cm, 估计切除近端胃的范围≤1/2者. 排除标准: 虽明确诊断的贲门癌患者, 但T分期>T2期或是病变范围广泛估计切除近端胃的范围超过1/2者. 将患者按治疗方法随机分为两组: 食管胃前壁吻合联合幽门成形组55例, 男34例, 女21例; 年龄38-76岁(56.7岁±3.1岁); 腺管癌7例, 高分化腺癌5例, 中分化腺癌11例, 低分化腺癌25例, 黏液腺癌8例. 食管胃后壁吻合联合唇式包埋组50例, 男28例, 女22例; 年龄41-78岁(60.2岁±2.3岁); 腺管癌5例, 高分化腺癌7例, 中分化腺癌11例, 低分化腺癌18例, 黏液腺癌9例. 两组患者性别构成、年龄、贲门癌类型比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性.
1.2.1 手术: 观察组患者全麻下行D2淋巴结清扫, 离断食管, 食管侧置入26 mm吻合器底钉座, 残胃体在距肿瘤下界约3-4 cm处使用直线切割闭合器切除标本, 切割创面用1号丝线间断包埋, 将残胃体修整为管状, 在残胃胃窦前壁进行开孔手术, 将吻合器置入其中, 残胃体吻合口位置选择在胃体前壁, 使得吻合口的距离和胃窦前壁切口的距离>5 cm, 使用管状吻合器行食管与胃前壁的良好吻合, 闭合胃前壁的开口. 采用电刀于幽门管前横断幽门括约肌, 术者用右手拇指与食指对合检查幽门管括约肌确保其完全离断, 然后采用1号丝线在切开处浆肌层纵行缝合3针. 至此, 完成全部消化道重建, 残胃形态基本保持原状(图1).
对照组清扫淋巴结和切除肿瘤同前, 吻合时, 亦是在患者的残胃胃窦前壁进行手术开口, 使吻合器引入其中, 并从患者胃后壁处使中心杆穿出, 行食管残胃后壁端侧吻合术, 闭合胃前壁的开口后, 采用4号丝线行胃壁半包绕缝合吻合口下方残胃壁浆肌层及吻合口上方1-2 cm食管肌层, 缝合约3-4针, 使吻合口呈唇瓣样内凸入胃腔, 形成类似Gubaroff瓣结构. 至此, 消化道重建完成.
1.2.2 观察指标: 比较两组手术时间, 住院时间, 术后反流性食管炎、吻合口狭窄发生情况. 手术时间为开始切皮至关腹结束时间; 术后住院时间为出院时间减手术日时间, 所有患者术前准备时间均为3-5 d; 术后随访半年行胃镜检查观察反流性食管炎和吻合口狭窄情况. 反流性食管炎内镜分型采用洛杉矶世界胃肠病大会制定的等级标准[2](内科学第7版, 内镜下反流性食管炎的洛杉矶分类): A级: 食管黏膜有1个或几个黏膜破损, 直径<5 mm; B级: 黏膜破损直径>5 mm, 但破损间无融合; C级: >2个皱襞的黏膜融合性损伤, 但尚未环绕食管壁75%; D级: 黏膜破损相互融合, 范围累及至少75%的食管周径. 吻合口狭窄采用Stooler分级法, 结合内窥镜下观察, 分为5级: 0级: 能进各种饮食; Ⅰ级: 能进软食, 吻合口直径13 mm以上的内镜顺利通过; Ⅱ级: 进半流质, 吻合口直径8-13 mm者, 为轻度狭窄; Ⅲ级: 流质饮食, 吻合口直径3-8 mm(包括8 mm)者, 为中度狭窄; Ⅳ级: 进食流质困难, 吻合口直径<3 mm者, 为重度狭窄.
统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计分析, 符合正态分布计量资料以mean±SD表示, 两组间比较采用两独立样本t检验; 计数资料比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义.
两组均达到临床治愈. 观察组和对照组手术时间, 术后住院时间比较差异无统计学意义(151.00 min±6.03 min vs 149.00 min±7.02 min, 16.15 d±3.13 d vs 15.27 d±3.06 d, P>0.05).
观察组发生反流性食管炎和吻合口狭窄的比例明显低于对照组[18.2%(10/55) vs 56.0%(28/50)、1.8%(1/55) vs 22.0%(11/50)](P<0.05)(表1, 2).
| 分级 | 观察组(n = 55) | 对照组(n = 50) |
| A级 | 5(9.09) | 12(24) |
| B级 | 3(5.45) | 7(14) |
| C级 | 2(3.64) | 5(10) |
| D级 | 0(0.00) | 4(8) |
| 合计 | 10(18.20) | 28(56) |
| 分级 | 观察组(n = 55) | 对照组(n = 50) |
| Ⅰ级 | 0(0.0) | 5(10) |
| Ⅱ级 | 1(1.8) | 3(6) |
| Ⅲ级 | 0(0.0) | 2(4) |
| Ⅳ级 | 0(0.0) | 1(2) |
| 合计 | 1(1.8) | 11(22) |
目前, 对于早期贲门癌患者, 在切除范围上, 多数专家已达成共识, 即采用近端胃大部切除术. 但由于手术切除了食管贲门结合部, 失去贲门生理的括约肌作用, 使贲门的高压抗反流作用消失[3]. 造成残胃内容物反流至食管内导致反流性食管炎, 有报道称贲门癌 、食管下段癌术后胃食管反流率高达90.2%-93.0%[4], 严重影响肿瘤患者术后的生存质量. 贲门癌手术后消化道重建的方法有很多种, 这也说明目前临床上还没有就消化道重建达成普遍共识, 仍在探索阶段, 以期找到理想的重建模式, 让更多的患者受益. 大家认同的理想消化道重建术应具备以下特点: (1)食物可以被贮存并能被消化吸收, 能减少反流性食管炎等并发症的发生; (2)手术操作简便, 容易推广. 近端胃大部切除术后, 由于胃的位置上提、迷走神经切断等, 对胃的正常生理功能造成了显著影响, 食管胃的蠕动与廓清能力明显下降或消失, 使幽门呈痉挛状态, 胃酸从胃内向食管腔反流, 或是胃的排空障碍增加反流. 而胃收缩是胃排空的主要动力, 幽门及十二指肠的收缩又是胃排空的阻力, 故胃排空的速率取决于胃十二指肠之间的压力差及幽门阻力[5-7], 也有研究[8]认为近端胃切除因切断胃迷走神经干后, 幽门环呈持续痉挛状态, 而幽门成形能够减少胃液引流量, 减轻呃逆, 反酸, 胸骨后烧灼感等不适. 大量的学者尝试用不同的手术方法进行抗反流, 结果显示无论采用哪种吻合方式, 都不能完全阻止反流的发生, 只是反流的严重程度不同而已[9-13]. 本研究采用机械吻合, 将食管与残胃前壁做吻合, 同时加做幽门成形, 使反流率明显降低, 反流程度显著减轻. 本术式具有以下优点: (1)采取食管下端与残胃前壁吻合, 在食管后方形成一个200 mL左右的胃腔, 类似胃底结构. 患者在平卧位时, 反流的胃液可以储存于人造"胃底", 进食后近端胃膨胀压迫残余食管, 形成一高压带, 从而在一定程度上避免胃液直接反流至食管下端造成反流性食管炎; (2)附加的幽门成形术, 切断了幽门环行肌和支配的交感神经后, 解除了幽门的收缩状态[14]. 从而也有效地改善了幽门括约肌的水肿及痉挛, 有利于残胃向十二指肠的排空, 有利于患者营养状况的恢复[15]; (3)操作简便. 离断残胃后直接用管状吻合器行食管下端与残胃前壁的吻合, 吻合口不需要行唇式包埋, 幽门成形只需切开环形肌约1 cm, 间断缝合3针, 手术时间短, 术后发生吻合口狭窄的比例明显下降, 使得因重建术式本身所带来的损伤大大降低; (4)易于推广. 该术式技术难度低, 易于掌握, 可在市县级医院开展. 综上所述, 近端胃次全切除仅适用于早期贲门癌, 估计残胃容量>50%以上的患者可采取食管残胃吻合, 由于食管残胃吻合口选择在胃大弯近胃底处, 避免了吻合口张力, 完成重建后残胃基本保持了生理形态, 加之幽门成形解除了幽门的持续痉挛收缩状态, 此术式两者兼顾, 不失为一种比较理想的消化道重建方式.
贲门癌术后消化道的重建方式有几十种之多, 可以说是百家争鸣, 百花齐放, 但这也恰恰说明目前临床上还没有就消化道重建达成共识, 大家都在探索阶段, 以期找到理想的重建模式, 让更多的病患者受益.
郑建勇, 副教授, 副主任医师, 第四军医大学西京消化病医院消化外科
贲门癌术后如何有效的提高患者的生存质量, 尤其是减少反流性食管炎及吻合口狭窄等并发症的发生, 消化道的重建方式尤为重要.
梁寒教授在中华消化外科杂志中详细报道了食管胃结合部癌的消化道重建不同术式的利弊, 文章中提到了管状胃吻合及幽门成形对术后减少反流性食管炎的重要意义.
关于贲门癌术后消化道的重建方式的相关报道较多, 多数都是单方面的探索和改进报道, 本文将两种方法结合到一起做了部分临床观察, 并总结报道.
此吻合方法简单, 易行, 技术要求低, 便于在基层医院推广应用.
本文紧密结合临床关切, 积极探索, 以期找到近端胃切除术后相对理想的消化道重建方式, 让患者受益, 值得临床进一步证实和推广.
编辑:郭鹏 电编:都珍珍
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