修回日期: 2015-12-25
接受日期: 2016-01-06
在线出版日期: 2016-02-18
目的: 探讨食管裂孔疝行腹腔镜裂孔修补术加Nissen360°胃底折叠术和Toupet270°胃底折叠术后吞咽困难的发生率.
方法: 回顾分析天津市南开医院2012-02/2014-02采用腹腔镜技术治疗的64例食管裂孔疝患者资料, 其中行腹腔镜Nissen360°胃底折叠术32例, 行腹腔镜Toupet270°胃底折叠术32例. 对两组术后吞咽困难的发生率、术后反酸发生率、手术时间、术中出血量、术后Demeester评分及术后住院时间进行观察, 并进行统计学分析.
结果: 术后Nissen组有6例出现吞咽困难, 这6例吞咽困难病例均未使用补片修补, 予对症治疗3 mo后, 4例吞咽困难仍不能缓解, 行胃镜下扩张术后症状缓解; 有1例术后出现轻度反酸, 经抑酸治疗后症状缓解. 术中Toupet组有1例巨大食管裂孔疝使用补片修补, 术后Toupet组未出现吞咽困难病例, 有2例患者出现轻度反酸, 经抑酸、促进胃动力治疗后症状消失. 术后吞咽困难的发生率Nissen组高于Toupet组, 比较有统计学差异(P<0.05). 两组间手术时间、术中出血量、术后反酸的发生率、术后Demeester评分及术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05).
结论: 食管裂孔疝患者行Nissen360°胃底折叠术术后吞咽困难的发生率高于行Toupet270°胃底折叠术.
核心提示: 本文回顾性统计分析了64例食管裂孔疝患者行腹腔镜裂孔修补术加Nissen胃底折叠术和Toupet胃底折叠术治疗后的临床资料, 比较腹腔镜Nissen胃底折叠术和Toupet胃底折叠术术后吞咽困难的发生率, 以期寻找最佳的手术方式.
引文著录: 赵凯, 李朝霞, 陈震, 孙向宇. 腹腔镜治疗食管裂孔疝术后吞咽困难的比较. 世界华人消化杂志 2016; 24(5): 744-748
Revised: December 25, 2015
Accepted: January 6, 2016
Published online: February 18, 2016
AIM: To compare the incidence rate of dysphagia after laparoscopic Nissen and Toupet fundoplication for hiatal hernia repair.
METHODS: Clinical data for 64 patients who underwent laparoscopic hiatal hernia repair from February 2012 to February 2014 at Tianjin Nankai Hospital were retrospectively analyzed, including 32 cases of Nissen fundoplication and 32 cases of Toupet fundoplication.
RESULTS: After 4 to 24 months of follow-up, the incidence rate of dysphagia after laparoscopic Nissen fundoplication was significantly higher than that after laparoscopic Toupet fundoplication (P < 0.05).
CONCLUSION: The incidence rate of dysphagia after laparoscopic Nissen fundoplication for hiatal hernia repair was significantly higher than that after Toupet fundoplication.
- Citation: Zhao K, Li ZX, Chen Z, Sun XY. Comparison of dysphagia incidence after laparoscopic Nissen and Toupet fundoplication for hiatal hernia repair. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(5): 744-748
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i5/744.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i5.744
食管裂孔疝(hiatal hernia, HH)属食管良性疾病, 是指腹段食管、食管胃连接部和部分胃组织通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病[1], 多在平卧时出现. 随着食管裂孔疝加重使食管裂孔不断扩大, 食管下段括约肌功能减弱, 容易发生胃液反流, 导致胃食管反流病, 伴随出现反酸、烧心、胸骨后疼痛、胸闷、吞咽困难、上消化道出血等症状, 严重可出现疝嵌顿、扭转、穿孔, 并可使心、肺等重要脏器的功能受到影响. 食管裂孔疝是一种常见的疾病, 国外发病率是4.5%-15.0%, 国内为3.3%, 已明确发病率随年龄增加而增加[2]. 食管裂孔疝一般可分为四型[3], 其中Ⅰ型最为常见, 经药物治疗无效的Ⅰ型及Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型均有手术治疗指征. 天津市南开医院自2012-02/2014-02采用腹腔镜技术治疗64例食管裂孔疝患者, 其中行Nissen360°胃底折叠术32例, 行Toupet270°胃底折叠术32例, 现报告如下.
2012-02/2014-02就诊于天津南开医院微创外科的64例患者, 其中男性30例, 女性34例, 年龄33-71岁, 平均年龄57.1岁±11.2岁. 术前均经过胃镜、上消化道钡餐造影和计算机断层扫描(computed tomography, CT)明确诊断, 诊断标准见文献[4]. 表现为反酸、烧心、胸骨后疼痛, 无吞咽困难. 均经过内科正规治疗, 症状无减轻. 64例患者中Ⅰ型31例, Ⅱ型23例, Ⅲ型7例, Ⅳ型3例. 64例患者中Nissen组32例, Toupet组32例, 2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性(表1).
| 分组 | 年龄(岁) | 性别(男/女) | Ⅰ型 | Ⅱ型 | Ⅲ型 | Ⅳ型 | Demeester评分(分) |
| Nissen组 | 54.1±12.7 | 15/17 | 17 | 10 | 3 | 2 | 79.4±6.2 |
| Toupet组 | 57.9±13.1 | 14/18 | 14 | 13 | 4 | 1 | 77.2±5.9 |
气管插管全身麻醉后患者取仰卧位, 头高足低, 双腿分开外展, 建立气腹, 气腹压力为12-14 mmHg, 于脐上和左侧锁骨中线与肋缘交汇处下方置10 mm Trocar, 分别置入镜头和作为主操作孔; 剑突下置5 mm Trocar, 放入扇形牵肝器, 牵开肝脏; 右侧锁骨中线与右侧肋缘交汇处下方和左侧腋前线与肋缘交汇处下方置5 mm Trocar, 作为副操作孔. 经脐上戳孔置入镜头, 进腹后首先常规仔细探查腹腔, 了解食管裂孔疝情况, 明确是否合并存在其他腹腔内病变. 所有病例均首先行腹腔镜食管裂孔疝修补术, 再行胃底折叠术. 助手用扇形牵开器抬举左肝叶, 以便显露胃贲门, 仔细将疝内容物还纳, 注意防止气胸及出血的发生, 将胃、食管结合部及远端食管拖回腹腔, 判定食管裂孔的大小、疝内容物及疝入纵膈的途径. 超声刀于肝左外叶脏面肝胃韧带无血管区开窗, 切开小网膜囊, 分离食管前面的腹膜及胃底周围组织, 充分游离食管的侧壁及后壁, 使食管完全游离, 注意保护双侧迷走神经主干, 确定左右膈肌脚位置, 仔细剥离疝囊. 使用器械"金手指"自食管后方穿过游离完全的食管, 并带过牵引带牵拉食管, 显露食管裂孔, 用不可吸收性缝合线于食管后方缝合膈肌脚, 缩小扩大的食管裂孔至1 cm左右, 防止缝合裂孔过紧. 当食管裂孔>5 cm, 则应用人工补片固定于修补处, 以加强修补效果, 补片边缘覆盖疝环边缘要超过2 cm以上, 补片予缝合加钉合固定. 食管裂孔修补完成后根据术中胃底游离情况加做胃底折叠术, 发挥抗反流作用. Nissen折叠术的基本步骤是将胃底经食管后方牵拉至食管前方与食管左侧剩余胃底前壁的浆肌层用不可吸收线间断缝合2-3针, 即完成胃底对食管的360°全包绕; Toupet法为将胃底通过食管后方, 牵拉至食管右前方, 并与食管右前侧壁间断缝合2-3针, 形成胃底对食管左侧壁、后壁、右侧壁的包绕, 即胃底对食管侧后方的270°包绕, 同时将胃底外侧缘与两侧膈肌脚分别缝合固定1-2针, 以防止术后包绕环上下移动.
统计学处理 所有数据采用SPSS17.0进行统计学分析, 计量资料以mean±SD表示, 组间比较采用成组资料t检验, 计数资料采用例数表示, 组间比较采用χ2检验. 以P<0.05为差异有统计学意义.
研究中64例患者均顺利完成腹腔镜食管裂孔疝修补术及胃底折叠术, 无中转开腹手术, 术后随访4-24 mo. 术中Nissen组有2例巨大食管裂孔疝使用补片修补, 术后Nissen组6例出现吞咽困难, 这6例吞咽困难病例均未使用补片修补, 予对症治疗3 mo后, 有4例吞咽困难仍不能缓解, 行胃镜下扩张术后症状缓解; 有1例术后出现轻度反酸, 经抑酸治疗后症状缓解. 术中Toupet组有1例巨大食管裂孔疝使用补片修补, 术后Toupet组未出现吞咽困难病例, 有2例患者出现轻度反酸, 经抑酸、促进胃动力治疗后症状消失. 两组手术后结果如表2, 经统计学分析, Nissen组术后吞咽困难的发生率高于Toupet组, 且差异有统计学意义(P<0.05). 两组间手术时间、术中出血量、术后反酸的发生率、术后Demeester评分及术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05).
食管裂孔疝行腹腔镜手术治疗已成为目前主要的治疗方式, 同传统的开腹开胸手术相比, 腹腔镜手术具有创伤小、住院时间短、患者恢复快等优点. 腹腔镜手术可获得与传统开放手术相同的治疗效果[5]. 目前腹腔镜修补胃底折叠术已经成为治疗食管裂孔疝的标准术式, 文献报道的中转开腹概率在3%以上[6]. 腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术在国外已被视为治疗食管裂孔疝的金标准术式[7].
手术方式包括腹腔镜食管裂孔疝修补术及胃底折叠术, 其中胃底折叠术包括Nissen360°胃底折叠术和Toupet270°胃底折叠术等. 传统Nissen术式是将胃底游离, 自食管后方向前包绕食管360°, 并在食管前与食管左侧胃底的浆肌层用不可吸收线间断缝合. 这种方法抗反流非常有效, 但因为360°包绕食管, 易致食管下端胃底包裹过紧, 所以术后出现吞咽困难、胃肠功能紊乱、胃胀气等并发症率较高. Toupet胃底折叠术的基本步骤是将胃底自食管后方向前包裹食管270°, 将胃底与食管右前壁用不可吸收线间断缝合, Toupet术式因为包绕食管角度较少, 所以术后吞咽困难发生率较低.
吞咽困难是食管裂孔疝术后最常见的并发症, 一般在早期发生率为17%, 经一段时间后可下降至4%, 术后早期吞咽困难, 可能与术后胃食管连接部的水肿或血肿有关[8], 经非手术治疗, 如进行抑酸治疗、增加胃肠动力治疗及对症治疗后, 通常于术后1-2 mo症状可以缓解. 同时应注意减轻患者的紧张、焦虑情绪, 安抚患者, 防止因情绪因素引起的胃肠功能紊乱、吞咽困难的发生. 术后应让患者先进食少量流质, 细嚼慢咽, 慢慢过渡到半流质、软食、普食. 长期吞咽困难的发生率为2%-31%, 一般由于食管裂孔关闭过紧或行胃底折叠术时食管下端胃底包裹过紧及周围瘢痕化引起, 虽然经内镜行狭窄段扩张术可以有效地缓解症状或部分减轻症状, 但是有部分患者并不能完全缓解症状或部分减轻症状, 最终需要再次手术行食管狭窄段切除术和食管胃吻合术治疗.
许多资料报道[9,10]采用部分胃底折叠术(如Toupet术式)比Nissen术式发生吞咽困难、脏器损伤等并发症减少而疗效相同. Nissen术式术后吞咽困难的发生率高于Toupet术式, 考虑与行胃底折叠术时食管下端胃底包裹过紧有关, 食管下端被胃底包裹紧密时可阻碍食管的正常生理蠕动, 引起吞咽困难、贲门失迟缓症等相关并发症的发生[11]. 本研究中Nissen组术后吞咽困难的发生率要高于Toupet组, Toupet组术后未出现吞咽困难, 我们认为也是与Nissen术式食管被360°包绕易致食管下端包裹过紧有关. 对于如何选择胃底折叠术术式, 我们经过多年实践, 总结临床资料认为: 应根据患者的情况实施个体化的胃底折叠术式. 对于年龄<65岁, 术前食管24 h pH值监测结果证实为重度胃食管反流(De Meester评分>100分)且食管测压结果显示食管运动功能良好者实施Nissen胃底折叠术; 对于年龄<65岁, 术前检查证实为中度胃食管反流(De Meester评分为50-100分)或食管运动功能欠协调者实施Toupet胃底折叠术[12]. 术中应注意折叠的胃底与食管之间应保持一定距离, 食管下端胃底不应包裹过紧, 折叠环不应太长, 以防止术后吞咽困难的发生.
对于食管裂孔疝修补术中是否使用人工补片修补, 目前还没有形成统一的标准, 一些术者认为可以不使用补片, 多数术者认为应根据术中所见疝环大小判断, 如术中见疝环>5 cm或双侧膈肌脚薄弱时可以使用补片, 以加强修补防止术后食管裂孔疝的复发. 使用人工合成补片可出现吞咽困难, 食管狭窄, 补片移位, 补片侵蚀食管和胃底致穿孔等相关并发症. 补片相关并发症的发生与补片材质、制作工艺、手术放置的方法均有关系[13]. 我们术中使用的为聚丙烯和聚四氟乙烯的复合补片, 补片呈"V"形. 生物补片不会发生侵蚀胃和食管的并发症, 被认为是一种理想的修复材料[14]. 但是有报道[15]认为生物补片的修补强度不够稳定, 术后易出现食管裂孔疝的复发. 本研究中3例使用人工合成补片病例均未出现吞咽困难, 不能除外使用补片病例较少的因素, 补片与术后吞咽困难的关系仍需大样本病例的研究.
我们初步研究认为食管裂孔疝修补术行Nissen胃底折叠术术后吞咽困难的发生率高于行Toupet胃底折叠术, 术中应根据患者的具体情况选择胃底折叠术式, 行Nissen胃底折叠术时, 应注意食管下端胃底包裹的松紧度, 以防止术后吞咽困难的发生.
食管裂孔疝是一种常见的疾病, 发病率随年龄增加而增加, 随着我国老龄人口的不断增多, 食管裂孔疝的患者数量也越来越多. 传统的开腹开胸手术创伤大, 腹腔镜手术具有创伤小, 住院时间短, 患者恢复快等优点, 已逐渐成为治疗食管裂孔疝的最主要治疗方式.
朱元民, 主任医师, 北京大学人民医院消化内科
腹腔镜Nissen胃底折叠术和Toupet胃底折叠术成为治疗食管裂孔疝两种较为常用的手术方式, 有资料显示Toupet胃底折叠术可获得和Nissen胃底折叠术相近的疗效, 而术后吞咽困难的发生率低于Nissen术组, 本文研究认为Nissen术组术后吞咽困难的发生率高于Toupet术组, 但仍需大样本病例进一步研究.
Koch等认为腹腔镜Nissen胃底折叠术和Toupet胃底折叠术的对食管裂孔疝患者的治疗效果相近, 但是Nissen术组术后吞咽困难的发生率要高于Toupet术组.
本文比较了腹腔镜Nissen胃底折叠术和Toupet胃底折叠术术后吞咽困难的发生率, 认为与腹腔镜Nissen胃底折叠术术后易发生吞咽困难与食管被360°包绕易致食管下端包裹过紧引起食管蠕动受阻有关, 术中应根据患者的具体情况选择胃底折叠术式.
本文为腹腔镜Nissen胃底折叠术和Toupet胃底折叠术治疗食管裂孔疝提供了临床经验, 为防止Nissen术式术后吞咽困难的发生, 行Nissen胃底折叠术时, 应注意食管下端胃底包裹的松紧度, 以防止术后吞咽困难的发生, 减少患者术后进食困难的痛苦.
吞咽困难: 吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉, 本文指在食管下端产生梗阻的感觉, 是由于术后食管下端受压引起.
我国腹腔镜治疗食管裂孔疝手术开展并不普遍, 本文比较了行Nissen360°胃底折叠术32例, 行Toupet270°胃底折叠术32例术后吞咽困难的发生率, 对临床有一定参考价值.
编辑:于明茜 电编:都珍珍
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