修回日期: 2015-11-18
接受日期: 2015-12-07
在线出版日期: 2016-01-18
目的: 寻找胆总管结石术后复发的风险因素, 指导胆总管结石的治疗.
方法: 回顾性分析唐山市工人医院肝胆外科2002-01/2007-01共收治的523例胆总管结石患者的临床资料, 采用COX比例风险模型分别对患者性别、年龄、手术方法、是否存在十二指肠憩室等8种可能影响胆总管结石复发的因素进行单因素及多因素分析.
结果: 患者术后3、5、10年的累积结石复发率别为6.5%, 9.5%和15.1%. 患者的性别、年龄、胆总管结石数目以及是否存在胆囊结石4种因素对胆总管结石手术后复发的影响无统计学意义; 罹患十二指肠乳头旁憩室的患者术后再次发生胆总管结石的风险比是无憩室患者的1.37倍(95%CI: 1.02-4.04, P<0.05); 胆总管直径≥15 mm的患者术后胆总管结石复发的风险比是<15 mm患者的2.16倍(95%CI: 1.12-5.08, P<0.01); 接受内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)治疗的患者术后结石复发的风险比是接受传统手术患者的2.20倍(95%CI: 1.13-6.87, P<0.05).
结论: 罹患十二指肠乳头旁憩室或者胆总管扩张或者接受过EST治疗的患者, 再次复发胆总管结石的风险显著增加.
核心提示: 本文对胆总管结石术后复发的风险因素进行探讨, 发现十二指肠乳头旁憩室、胆总管扩张、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)治疗是影响胆总管结石术后复发的风险因素. 就结石复发风险而言, 患乳头旁憩室者是无憩室者的1.37倍; 胆总管直径≥15 mm者是<15 mm者的2.16倍; 接受EST治疗者是接受传统手术者的2.2倍.
引文著录: 王利民, 赵逸超, 彭鹏, 祝朝前. 胆总管结石术后复发风险因素. 世界华人消化杂志 2016; 24(2): 300-304
Revised: November 18, 2015
Accepted: December 7, 2015
Published online: January 18, 2016
AIM: To idenfiy the risk factors for postoperative recurrence of choledocholithiasis to guide the therapy of this disease.
METHODS: In this retrospective study, 523 patients with choledocholithiasis who were admitted to our department from January 2002 to January 2007 were reviewed retrospectively. Factors that may influence postoperative choledocholithiasis recurrence were analyzed using the Cox's proportional hazards regression model.
RESULTS: The cumulative incidence of choledocholithiasis recurrence was 6.5% at 3 years, 9.5% at 5 years and 15.1% at 10 years after surgery. The postoperative recurrence did not significantly relate to the patient's gender, age, the number of stones, and the presence of cholecystolithiasis or not. The recurrence risk in cases with juxtapapillary duodenal diverticulum was 1.37 times as much as those without diverticulum (95%CI: 1.02-4.04, P < 0.05); the recurrence risk of cases with the common bile duct ≥ 15 mm in diameter was 2.16 times of those with a common bile duct diameter < 15 mm (95%CI: 1.12-5.08, P < 0.01). The recurrence risk in patients receiving endoscopic sphincterotomy (EST) was 2.2 times than those receiving traditional operations (95%CI: 1.13-6.87, P < 0.05).
CONCLUSION: Juxtapapillary duodenal diverticulum, common bile duct > 15 mm in diameter and EST could significantly increase the risk of postoperative choledocholithiasis recurrence.
- Citation: Wang LM, Zhao YC, Peng P, Zhu CQ. Risk factors for postoperative recurrence of choledocholithiasis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(2): 300-304
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i2/300.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i2.300
随着腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜等微创技术的发展与普及, 为治疗胆管结石提供了更多的选择[1,2]. 然而, 术后胆道结石复发迄今仍是困扰胆道外科医师的难题, 有关胆总管结石手术后复发相关危险因素的报道相对较少. 对唐山市工人医院治疗的523例胆总管结石患者进行定期随访, 对可能导致胆总管结石术后复发的危险因素进行多因素分析, 旨在为医生选择胆管结石患者的方案时提供有益的参考.
2002-01/2007-01唐山工人医院肝胆外科共收治胆总管结石患者775例. 有以下情况之一的病例予以排除: (1)非手术治疗13例(自然排石); (2)胆道结石合并肿瘤9例(肝癌3例, 胆囊癌2例, 胆管癌2例); (3)病情危重, 住院期间死亡10例; (4)合并肝内胆管结石167例.
通过家访/信访/电话回访/门诊等途径对符合入选标准的576例患者进行定期随访, 对其胆总管结石复发情况进行调查, 无结石生存期从手术之日开始计算, 以月为单位, 观察终止日期为2014-12-31. 在观察期内死于其他不相关疾病或至观察终止时仍存活者视为"终检数据". 患者术后超声/计算机断层扫描(computed tomography, CT)/磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)/经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)任一检查确诊胆总管结石视为结石复发, 诊断日期视为结石复发日期.
统计学处理 采用SPSS13.0进行统计学分析. 累积结石复发率通过Kaplan-Meier法估算, 采用COX比例风险模型分别对性别、年龄、手术方法、是否存在十二指肠憩室等8种可能影响胆总管结石复发的因素进行单因素分析, 将单因素分析中P<0.1的变量置入COX比例风险模型, 进行多因素回归分析, P<0.05为差异有统计学意义.
523例患者获得术后随访资料, 失访率为9.2%. 至观察结束时, 共有53例胆总管结石复发; 53例结石复发患者的中位无结石生存期为49 mo(95%CI: 3.0-5.1), 523例患者术后3、5、10年的累积结石复发率别为6.5%(95%CI: 6.5-10.5)、9.5%(95%CI: 10.0-15.0)、15.1%(95%CI: 15.0-23.2).
对胆总管结石术后复发产生影响的危险因素进行单因素分析结果在表1中列出. 结果显示, 患者的性别、年龄、胆总管结石数目以及是否存在胆囊结石对胆总管结石手术后复发的影响无统计学意义; 而具备十二指肠乳头旁憩室、罹患乙型肝炎、胆总管扩张、接受内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)治疗4种危险因素之一的患者, 术后复发胆总管结石的风险显著增加.
| 风险因素 | n | 复发 | 复发率(%) | Hazard ratio | 95%CI | P值 | ||
| 3年 | 5年 | 10年 | ||||||
| 性别 | 0.42-1.33 | 0.3200 | ||||||
| 男 | 266 | 28 | 5.6 | 9.5 | 15.6 | 1.00 | ||
| 女 | 257 | 25 | 5.9 | 7.1 | 14.2 | 0.83 | ||
| 年龄(岁) | 0.83-2.16 | 0.1200 | ||||||
| <60 | 222 | 21 | 4.7 | 8.3 | 13.2 | 1.00 | ||
| ≥60 | 301 | 32 | 6.3 | 10.1 | 17.6 | 1.29 | ||
| 乳头旁憩室 | 0.91-2.76 | 0.0170 | ||||||
| 无 | 430 | 28 | 4.2 | 6.9 | 10.1 | 1.00 | ||
| 有 | 93 | 25 | 7.3 | 11.5 | 21.4 | 1.83 | ||
| 治疗方法 | 1.21-5.32 | 0.0011 | ||||||
| 外科手术 | 376 | 23 | 3.7 | 8.1 | 12.1 | 1.00 | ||
| 内镜切开 | 147 | 30 | 11.5 | 20.6 | 31.1 | 3.2 | ||
| 胆囊结石 | 0.62-2.42 | 0.2200 | ||||||
| 无 | 433 | 41 | 5.7 | 6.9 | 15.2 | 1.00 | ||
| 有 | 90 | 12 | 5.8 | 9.1 | 14.5 | 1.25 | ||
| 乙型肝炎 | 0.95-3.76 | 0.0320 | ||||||
| 无 | 418 | 38 | 5.3 | 7.4 | 13.2 | 1.00 | ||
| 有 | 105 | 15 | 7.2 | 11.2 | 16.1 | 1.82 | ||
| 胆管结石数目(个) | 0.78-1.66 | 0.4300 | ||||||
| 1 | 216 | 22 | 5.7 | 8.6 | 13.9 | 1.00 | ||
| ≥2 | 307 | 31 | 5.8 | 9.0 | 14.3 | 1.13 | ||
| 胆总管直径(mm) | 1.32-4.16 | 0.0037 | ||||||
| <15 | 431 | 37 | 3.2 | 7.1 | 12.5 | 1.00 | ||
| ≥15 | 92 | 16 | 10.8 | 15.3 | 21.6 | 2.34 | ||
对上述单因素生存分析中显著影响胆总管结石复发的4种危险因素进行多因素分析, 结果显示罹患十二指肠乳头旁憩室、胆总管扩张、接受EST治疗是影响胆总管结石术后复发的独立危险因素(表2). 其中罹患十二指肠乳头旁憩室的患者术后再次发生胆总管结石的风险比是无憩室患者的1.37倍(95%CI: 1.02-4.04, P<0.05); 胆总管直径≥15 mm的患者术后胆总管结石复发的风险比是胆总管直径<15 mm患者的2.16倍(95%CI: 1.12-5.08, P<0.01); 接受EST治疗的患者术后结石复发的风险比是接受传统手术患者的2.2倍(95%CI: 1.13-6.87, P<0.05).
| 变量 | RR | 95%CI | P值 |
| 乳头旁憩室 | 1.02-4.04 | <0.05 | |
| 无 | 1.00 | ||
| 有 | 1.37 | ||
| 治疗方法 | 1.13-6.87 | <0.05 | |
| 外科手术 | 1.00 | ||
| 内镜切开 | 2.2 | ||
| 胆总管直径(mm) | 1.12-5.08 | <0.01 | |
| <15 | 1.00 | ||
| ≥15 | 2.16 |
胆管结石的发生机制迄今为止尚未完全明了, 目前的共识是细菌感染或脂质、胆红素代谢异常, 造成胆红素钙盐在胆道内沉积、聚集成核, 经过长期的塑形过程, 最终形成胆管结石. 胆管结石手术后结石复发率居高不下, 这一状况一直困扰肝胆外科医师, 并且至今未得到有效改善. 本研究采用COX比例风险模型对胆石症患者胆总管结石术后复发的危险因素进行多因素分析.
十二指肠乳头旁憩室是指位于十二指肠乳头周围2 cm以内的十二指肠憩室, 憩室的存在常导致患者反复发作的发热、腹痛甚至黄疸等症状, 称之为十二指肠乳头旁憩室综合征, 又称Lemmel综合征, 与原发性胆总管结石的发生、发展有着密切的关系[3]. 吴硕东等[4]报道, 81例原发性胆管结石中有44例存在乳头旁憩室(54.32%); 李汛等[5]研究显示, 6221例接受ERCP诊治的患者中732例存在十二指肠憩室(11.77%), 其中453例合并胆总管结石. 本组93例并存十二指肠乳头旁憩室的胆总管结石患者中, 有25例(约26.9%)在手术后7-12年的随访观察期间复发胆管结石. 多因素COX分析显示, 十二指肠乳头旁憩室是导致胆总管结石复发的独立风险因素, 存在憩室患者的复发风险比为无憩室患者的1.37倍. 究其原因, 十二指肠乳头旁憩室导致胆结石的发病机制可能是由于食物及肠道细菌滞留于憩室内, 诱发憩室炎, 引起Oddi括约肌功能紊乱; 并且, 肠内细菌透过黏膜屏障进入胆道, 引起胆管炎发作, 导致胆红素钙盐沉积, 形成结石核心; 而反复炎症的刺激亦可导致十二指肠乳头狭窄, 造成胆汁淤滞, 最终导致胆总管结石形成.
胆总管扩张是引起术后胆总管结石复发风险显著增加的另一重要因素. 正常胆道宽度不超过6 mm, 胆总管结石的患者往往伴有胆总管增宽. 本项研究过程中, 分别采用胆总管直径≥12、≥15和≥20 mm三个标准对523例患者手术后胆管结石复发情况进行比较, 发现当按照胆总管直径≥15 mm进行分组研究时, 两组患者胆管结石复发情况差别最大, 即胆总管直径≥15 mm组16/92(17.4%)大于胆总管直径<15 mm组37/431(8.58%). 多因素COX分析显示, 胆总管直径≥15 mm的患者术后胆总管结石复发的风险比是胆总管直径<15 mm患者的2.16倍. 分析其原因, 明显的胆总管扩张导致十二指肠乳头相对狭窄, 引起胆汁排泄障碍, 造成胆汁较长时间滞留于胆总管内, 有利于胆汁中有形成分(脱落的胆管上皮细胞、细菌、胆红素钙盐、胆固醇结晶等)的沉淀、析出, 进而促成总管结石复发.
EST在胆总管结石伴胆总管下端狭窄的治疗中取得了良好的效果, 与传统手术相比具有创伤小、恢复快等优势的优势, 值得推广[6]. 然而, EST是一种破坏性手术, EST术后, Oddi括约肌功能永久性丧失, 其屏障功能遭到破坏, 造成十二指肠液、食糜及肠道细菌反流入胆道系统, 破坏正常胆道的无菌环境, 明显增加反流性胆管炎的发生几率, 而胆道感染是胆色素结石发生的重要原因, 因此增加了结石复发的风险[7]. Ando等[8]对983例EST术后患者进行随访观察, 111例患者出现结石复发, 中位复发时间为3.9年(95%CI: 3.0-5.1), 其5、10、15、20年复发率分别为8.5%(95%CI: 6.5-10.5)、12.5%(95%CI: 10.0-15.0)、19.1%(95%CI: 15.0-23.2)和24.2%(95%CI: 17.9-30.5). Tanaka等[9]研究显示, 接受EST手术的16例胆总管结石患者, 术后结石复发率为26.7%, 与之相比, 十二指肠镜下乳头球囊扩张取石术后结石复发率仅为6.3%. 本组资料显示147例EST术后患者3、5、10年累计胆总管结石复发率分别为11.5%、20.6%、31.1%, 明显高于376例接受传统手术的3.7%、8.1%、12.1%(95%CI: 1.21-5.32). 多因素分析结果显示接受EST治疗的患者术后结石复发的风险比是接受传统手术患者的2.2倍(95%CI: 1.13-6.87, P<0.05). 因此, 我们不推荐中青年患者采取EST治疗胆总管结石的方案, EST治疗指征应予以规范.
单纯的胆总管切开取石术(包括腹腔镜下胆总管切开取石术)仅取出结石, 不对十二指肠乳头旁憩室或狭窄的十二指肠乳头进行处置, 属治标不治本, 胆管结石的复发也似乎是可以预见的结果. 虽然EST技术不断成熟与普及, 使合并有憩室的患者EST成功率逐渐提高, 甚至超过90%[10-13], 但是, 憩室仍是EST术后结石复发的重要风险因素[14-16], EST并未有效降低憩室患者结石的复发风险.
总之, 不论是十二指肠乳头旁憩室还是胆总管扩张抑或是EST治疗, 其最终结果均造成了Oddi括约肌功能异常, 造成胆道的正常生理功能和胆道内环境的紊乱, 通过胆道感染和/或胆汁郁滞等机制, 最终致使胆总管结石复发. 因此, 临床医师对胆总管结石患者进行治疗时, 应遵循"保持或恢复Oddi括约肌功能"这一基本原则, 视患者具体情况采取"个体化"治疗方案: 对于无Oddi括约肌功能异常的患者, 应尽量避免EST治疗, 可采取内镜下乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)、腹腔镜胆总管探查取石(LCBDE)或者传统的开腹胆道手术进行治疗; 而对于存在十二指肠乳头狭窄/相对狭窄的中老年患者, EST是一种安全有效的微创治疗方法; 针对罹患十二指肠乳头旁憩室的胆总管结石患者的治疗, 目前尚缺乏统一的认识, 胆管空肠Roux-en-y吻合、EST、EPBD、LCBDE或者传统的开腹胆道取石等手术方案的选择, 目前尚缺乏循证医学的证据.
腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜等微创技术的发展与普及, 为胆管结石的治疗提供多种选择. 然而, 术后胆道结石复发率居高不下迄今仍是困扰胆道外科医师的难题.
朱建平, 主任医师, 清华大学第一附属医院肝胆外科
运用腹腔镜、胆道镜或十二指肠镜等微创技术治疗胆管结石的技术已经相当成熟, 都能达到不开刀而治结石的目的, 如何选择具体治疗方案, 减少结石复发几率, 从而使患者最终受益, 是肝胆外科医师亟待研究的问题.
关于胆管结石术后远期疗效的研究相对较少, 偶见采用Logistics回归分析探讨胆管结石的复发问题.
胆道术后结石复发率约为10%-30%, 由于接受治疗时间的不同, 造成对患者术后随访以及对结石复发观察时间的不统一, 存在大量截尾数据, 采用COX比例风险模型进行多因素回归分析, 能地控制混杂因素和处理截尾数据, 定量分析观察指标的作用强度和方向.
本文旨在抛砖引玉, 希望肝胆外科医师在为胆道结石患者治疗过程中, 能着眼于让患者最终受益这一基本点, 视患者具体情况采取"个体化"治疗方案.
Oddi括约肌: 胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌一起合称为Oddi括约肌, 又称胆胰壶腹括约肌, 具有控制胆汁和胰液排放的作用. 进食时, Oddi括约肌松弛, 胆汁和胰液流入十二指肠; 不进食时Oddi括约肌收缩, 关闭其围绕的管道.
本文有一定的临床指导意义.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
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