临床经验 Open Access
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世界华人消化杂志. 2016-01-18; 24(2): 267-271
在线出版日期: 2016-01-18. doi: 10.11569/wcjd.v24.i2.267
腹腔镜肝囊肿去顶减压术的临床疗效
王利民, 王秀云, 赵逸超, 彭鹏, 祝朝前
王利民, 王秀云, 赵逸超, 彭鹏, 祝朝前, 唐山市工人医院肝胆外科 河北省唐山市 063000
王利民, 副主任医师, 主要从事肝胆胰脾外科、微创外科研究.
作者贡献分布: 王利民负责课题设计、临床资料整理、随访资料整理、数据分析、论文写作; 王秀云与赵逸超负责临床资料整理、术后随访、随访资料整理、论文写作; 彭鹏负责临床资料整理、随访资料整理、数据分析; 祝朝前负责术后随访、随访资料整理、数据分析.
通讯作者: 王利民, 副主任医师, 063000, 河北省唐山市文化路27号, 唐山市工人医院肝胆外科. g_lmwang@sina.com
电话: 0315-3722212
收稿日期: 2015-11-04
修回日期: 2015-11-30
接受日期: 2015-12-15
在线出版日期: 2016-01-18

目的: 探讨降低腹腔镜肝囊肿去顶减压术后囊肿复发率的方法.

方法: 对唐山工人医院72例接受手术治疗的肝囊肿患者的临床及术后随访资料进行回顾性分析. 比较开腹与腹腔镜肝囊肿开窗引流术两种手术方法治疗效果.

结果: 腹腔镜手术患者术中出血量(10.3 mL±6.1 mL)少于开腹手术(50.3 mL±4.7 mL); 腹腔镜手术患者术后镇痛时间、肠功能恢复时间及平均住院日(13.3 h±4.7 h、28.1 h±8.9 h、9.5 d±3.6 d)较开腹手术明显缩短(56.5 h±26.5 h、78.5 h±16.3 h、25.3 d±2.9 d); 腹腔镜手术患者术后肝囊肿复发率5/24(20.1%)高于开腹手术3/48(6.3%), 在腹腔镜组中, 15例术中未使用透明质酸钠的患者有5例术后出现囊肿复发, 而术中使用透明质酸钠的9例患者, 未发现囊肿复发(P<0.05).

结论: 腹腔镜下肝囊肿开窗引流术安全、可行, 术中尽可能多的去除肝囊肿顶壁、合理使用硬化剂失活残余囊腔上皮细胞以及在正确使用透明质酸钠等防黏连剂的前提下有效放置引流等措施的综合运用, 可以有效地减少腹腔镜术后囊肿复发.

关键词: 腹腔镜手术; 肝囊肿; 透明质酸钠

核心提示: 腹腔镜下肝囊肿开窗引流术安全、可行, 但术后囊肿复发几率高于开腹手术, 术中尽可能多的去除肝囊肿顶壁、合理使用硬化剂失活残余囊腔上皮细胞以及在正确使用透明质酸钠等防黏连剂的前提下有效放置引流等措施的综合运用, 可以有效地减少腹腔镜术后囊肿复发.
引文著录: 王利民, 王秀云, 赵逸超, 彭鹏, 祝朝前. 腹腔镜肝囊肿去顶减压术的临床疗效. 世界华人消化杂志 2016; 24(2): 267-271
Laparoscopic unroofing of liver cysts
Li-Min Wang, Xiu-Yun Wang, Yi-Chao Zhao, Peng Peng, Chao-Qian Zhu
Li-Min Wang, Xiu-Yun Wang, Yi-Chao Zhao, Peng Peng, Chao-Qian Zhu, Department of Hepatobiliary Surgery, Tangshan Worker Hospital, Tangshan 063000, Hebei Province, China
Correspondence to: Li-Min Wang, Associate Chief Physician, Department of Hepatobiliary Surgery, Tangshan Worker Hospital, 27 Wenhua Road, Tangshan 063000, Hebei Province, China. g_lmwang@sina.com
Received: November 4, 2015
Revised: November 30, 2015
Accepted: December 15, 2015
Published online: January 18, 2016

AIM: To explore the method of decreasing liver cyst recurrence after laparoscopic decompression.

METHODS: The clinical and postoperative follow-up data for 72 patients who underwent liver cyst surgery at Tangshan Worker Hospital were analyzed retrospectively. Efficacy of open surgery and laparoscopic liver cyst drainage for treatment of liver cysts was compared.

RESULTS: Compared with open surgery, laparoscopic liver cyst drainage had the advan-

tages of less pain and shorter hospitalization time. However, the liver cyst recurrence rate was 5/24 (20.1%) after drainage, which was higher than 3/48 (6.3%) after open surgery. Sodium hyaluronate could effectively reduce cyst recurrence after laparoscopic liver cyst drainage by preventing postoperative liver wound adhesions.

CONCLUSION: Laparoscopic liver cyst drainage is safe and feasible. Unroofing of the liver cyst as much as possible, using sclerosing agents rationally to inactivate residual cyst epithelial cells, and effective drainage on the premise of proper use of sodium hyaluronate and other anti-adhesion agents could effectively reduce cyst recurrence after laparoscopic surgery.

Key Words: Laparoscopic surgery; Liver cyst; Sodium hyaluronate
0 引言

肝囊肿肝囊肿是最常见的肝脏良性疾病[1,2], 女性发病率明显高于男性, 多数肝囊肿患者无临床症状并且不需治疗[3], 约10%-16%的患者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状[4,5]. 单纯的经皮肝穿刺引流术[6,7]仅能暂时缓解症状, 超声或计算机断层扫描(computed tomography, CT)引导下的硬化剂治疗[8,9]肝囊肿的远期疗效并不确切[10], 随着腹腔镜技术的普及, 腹腔镜下肝囊肿去顶减压术目前已成为治疗肝囊肿的重要手段[11-13]. 鉴于微创、恢复快、痛苦小、并发症少等优点, 腹腔镜手术的短期疗效优于开腹去顶减压术[5]. 文献报道[14]腹腔镜手术后肝囊肿复发率约为10%, 而Gigot等[4]报道的腹腔镜肝囊肿去顶减压手术后囊肿复发率则高达30%. 如何降低腹腔镜肝囊肿去顶减压术后囊肿复发率, 是此术式能否进一步推广的关键. 国内外微创外科医生也在此方面做了一些有益的探讨[4,5,11-14].

1 材料和方法
1.1 材料

唐山市工人医院自2006/2012间, 72例患者因出现腹痛、恶心、呕吐、黄疸等一种或几种临床症状就医, 经超声或者CT确诊肝囊肿. 根据患者体质状况、肝囊肿位置、患者本人意愿, 为48例患者实施开腹肝囊肿开窗引流术24例患者实施腹腔镜肝囊肿开窗引流术治疗.

1.2 方法

1.2.1 开腹肝囊肿去顶减压术: 患者静脉复合麻醉成功后, 肋缘下切口15-20 cm, 分离肝周围黏连组织, 必要时离断肝周围韧带, 暴露肝囊肿, 吸除囊液后, 沿囊壁与正常肝组织的分界线最大范围切除囊肿薄壁, 囊壁残缘进行缝扎, 残余囊壁上皮细胞, 用2%碘酊失活60 s后, 用750 mL/L乙醇脱碘, 生理盐水冲洗. 囊肿残腔内常规放置橡胶引流管.

1.2.2 腹腔镜肝囊肿去顶减压术: 患者静脉复合麻醉后行人工气腹, 脐下置10 mm戳卡, 剑突下置10 mm戳卡, 右侧腋前线置5 mm戳卡, 超声止血刀分离肝周围黏连组织, 必要时离断肝周围韧带, 充分暴露肝囊肿, 吸除囊液后, 沿囊壁与正常肝组织的分界线用超声刀最大范围的切除囊肿薄壁, 如囊腔较大、较深, 用无水乙醇浸泡残腔10 min(图1A), 失活囊腔上皮细胞, 检查无活动性出血及胆汁漏后, 部分患者使用透明质酸钠预防黏连(图1B), 囊肿残腔内常规放置橡胶引流管.

图1
图1 术中图片. A: 使用无水乙醇失活囊腔上皮细胞; B: 使用透明质酸钠预防黏连.

1.2.3 随访: 患者出院后每3 mo进行电话追踪随访, 每6 mo门诊复查上腹部超声或CT检查, 在原囊肿部位出现新发囊肿视为囊肿复发.

统计学处理 所有资料的分析均采用SPSS13.0统计软件. 计量资料采用mean±SD表示, 组间比较采用t检验. 计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验. P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结果
2.1 72例患者的临床资料

72例肝囊肿患者, 手术前经腹部超声及CT检查明确囊肿部位及数量, 术后病理证实为单纯性肝囊肿. 男性9例, 女性63例, 平均年龄59.5岁(40-84岁); 单发囊肿37例, 多发囊肿25例; 囊肿最小8 cm×7 cm, 最大30 cm×35 cm; 开腹去顶减压术48例, 腹腔镜下去顶减压术24例(表1).

表1 两种手术方法患者的临床特征分析.
一般资料腹腔镜(n = 24)开腹(n =48)P值
年龄(岁) 61.4±8.1 59.3±7.9 >0.051
性别 >0.052
男 2 7
女 22 41
囊肿位置 >0.052
右半肝 16 38
左半肝 3 4
双侧 5 6
囊肿数量 >0.052
单发 10 27
多发 7 18
囊肿直径(cm) 11.5±7.6 13.3±9.8 >0.051
1t检验;
2χ2检验.
2.2 两种手术方法临床疗效评价

两组患者手术中出血均未超过50 mL, 开腹手术人均耗时75 min, 腹腔镜手术人均耗时62 min, 两组差别不显著; 1例开腹手术患者发生切口液化, 两组各有1例患者发生残余囊肿感染; 开腹手术组患者的肠功能恢复时间(75 h)、术后镇痛时间(56 h)、住院时间(15 d)均明显长于腹腔镜手术组; 但48例开腹手术患者中仅3例(6.3%)发生囊肿复发, 而24例腹腔镜手术患者中5例(20.1%)出现囊肿复发, 两组差异具有统计学意义(表2).

表2 两种手术方法临床疗效评价.
评价指标开腹(n = 48)腹腔镜(n = 24)
术中出血量(mL) 50.3±4.7 10.3±6.12
手术并发症[n(%)] 2(4.2) 1(4.2)
手术时间(min) 75.3±30.2 62.5±26.5
肠功能恢复时间(h) 78.5±16.3 28.1±8.92
术后镇痛时间(h) 56.5±26.5 13.3±4.72
引流管放置时间(d) 4.3±1.5 5.7±3.1
住院时间(d) 25.3±2.9 9.5±3.62
囊肿复发[n(%)] 3(6.3) 5(20.1)1
1χ2检验;
2t检验.
2.3 透明质酸钠对腹腔镜术后肝囊肿复发的影响

15例术中未使用透明质酸钠的患者有5例发生囊肿复发, 而术中使用透明质酸钠的9例患者, 未发现囊肿复发(P<0.05).

3 讨论
3.1 肝囊肿治疗方案的决策

仅对有症状的肝囊肿进行治疗. 在腹腔镜技术普及之前, 常用开腹手术的方法治疗肝囊肿, 常用的方法包括包括肝囊肿空肠吻合术和肝囊肿开窗引流术等. 其中, 囊肿空肠吻合术适用于合并胆汁瘘的肝囊肿, 但手术创伤较大; 而开腹囊肿去顶减压术是最为常用的手术方法. 原因: 囊肿无恶变倾向; 囊液为浆液性质, 对腹腔脏器及腹膜无刺激性, 可以被腹腔吸收; 操作简单, 并发症低于囊肿空肠吻合术. 对于不能耐受手术的患者, 经皮肝穿刺抽吸引流术是最常采用的方法, 其目的在于缓解肝囊肿所引起的压迫症状, 但抽吸后囊肿复发率可达100%, 故而, 该法的推广应用受到限制; 即便是使用硬化剂治疗, 其效果仍不尽人意, 并且无水乙醇作为最常用的硬化剂, 在使用过程中的耐受性较差, 治疗过程中硬化剂溢出囊腔, 常常造成治疗失败, 因此, 硬化剂治疗, 仅在深部囊肿的治疗中作为首选, 而此类囊肿常常因无临床症状而不需治疗.

近年来, 腹腔镜技术迅猛发展, 除肝移植外, 所有的腹部手术均可在腹腔镜下完成. 与开腹手术相比, 腹腔镜手术具有微创、恢复快、痛苦小等优势, 腹腔镜肝囊肿开窗引流术既具备开腹肝囊肿开窗手术低复发率的优点, 又具有类似经皮肝囊肿穿刺引流手术微创的优势, 目前已成为治疗绝大多数肝囊肿的金标准. 但是, 腹腔镜肝囊肿去顶减压术后囊肿复发率较高[4,5,14], 约为10%-30%. 如何有效降低腹腔镜手术后肝囊肿的复发, 仍是微创外科医师要着重解决的问题.

3.2 肝囊肿治疗过程中硬化剂的使用

开腹手术中常采用2%碘酊失活残余囊壁上皮细胞, 以减少其分泌, 降低术后复发率. 但腹腔镜手术, 在处理临近膈肌顶部的较深、较大囊肿时, 由于视野的受限、腹腔镜操作技术、腹腔镜器械无法到达等因素的制约, 常常不能有效地失活残余囊壁上皮细胞, 致使手术后囊液引流量较大, 致使囊腔不能消失, 也是手术后复发危险因素之一; 用术中电凝残余囊壁使术中出血、胆汁瘘等并发症的几率增加, 是造成腹腔镜手术中转开腹的常见原因. 我们的经验是, 在腹腔镜手术时先在囊壁上开一直径0.6 cm的小孔, 置入16#弗雷氏导尿管, 充起水囊后将囊液吸净, 然后注入无水乙醇灭活囊肿内的上皮细胞, 这样既可避免术中损伤胆管及血管, 又可以达到灭活囊肿内上皮细胞的目的.

3.3 腹腔镜肝囊肿治疗术后的有效引流

我们早期腹腔镜手术未放置引流物, 手术后残余囊肿、囊肿复发率均较高, 分析原因: 开窗面积较小, 残腔较大, 分泌量较大, 在囊肿残腔消失前窗口(闭合)愈合, 囊肿复发; 尽管开窗面积较大, 由于膈肌等肝脏周围组织与肝脏黏连, 从而封闭囊肿窗口, 致囊肿复发. 国内报道4例巨大囊肿患者, 腹腔镜开窗手术后长期放置引流物, 最长120 d, 能达到有效消除残腔、预防复发的目的. 但是过长的放置引流物, 造成生活不便, 增加腹腔感染风险, 并且, 长期放置引流管, 可造成引流管周围黏连, 阻断残余囊腔与腹腔的通畅性, 一旦残腔无法有效消除, 极易造成囊肿复发. 我们的经验是当患者每天引流量低于20 mL时拔除引流管, 引流管最长放置时间不超过1 wk.

3.4 肝囊肿治疗过程防黏连剂的使用

囊肿边缘肝脏组织与膈肌黏连是造成手术后肝囊肿复发的重要因素, 唐山市工人医院肝胆外科在2010年后对腹腔镜肝囊肿开窗手术方法进行改进, 在囊腔内常规放置引流的基础上, 使用透明质酸钠预防腹腔镜手术后的腹腔黏连, 该组9例患者, 未发现囊肿复发.

透明质酸(hyaluronic acid, HA)又称玻璃酸, 是从牛眼的玻璃体组织中分离出来的一种酸性黏多糖. 目前已经被广泛的应用在眼科、关节腔、肌腱、盆、腹腔手术等领域. 研究[15-17]显示其对手术后的腹腔黏连具有明显的抑制作用. 透明质酸钠有抑制出血和纤维蛋白原过多沉积、增强巨噬细胞的吞噬和浆膜间皮细胞的生长和分化能力. 透明质酸钠形成连续的三位空间网络, 起到机械性隔离屏障作用, 在浆膜上形成保护膜, 并存留较长时间, 增强机械性润滑, 缓解周围炎症, 抑制成纤维细胞, 降低其分泌胶原的功能. 减少纤维蛋白渗出和沉着, 从而使浆膜缺损得到较好的修复, 从而减少黏连形成.

总之, 通过尽可能大面积的去顶减压、术中合理使用硬化剂失活残余囊腔上皮细胞以及在正确使用透明质酸钠等防黏连剂的前提下有效放置引流等措施的综合运用, 可以有效地减少腹腔镜肝囊肿去顶减压术后复发.

评价
背景资料

在腹腔镜技术普及之前, 开腹囊肿去顶减压术是最为常用的手术方法, 此法痛苦较大; 对于不能耐受手术的患者, 经皮肝穿刺抽吸引流术是最常采用的方法, 但术后囊肿复发率可达100%, 即便是使用硬化剂治疗, 其效果仍不尽人意; 目前, 腹腔镜技术广泛应用于腹部各种手术.

同行评议者

汪余勤, 副主任医师, 上海交通大学医学院附属新华医院内科

研发前沿

腹腔镜肝囊肿开窗引流术已成为治疗绝大多数肝囊肿的金标准. 但是, 腹腔镜肝囊肿去顶减压术后囊肿复发率较高, 如何降低腹腔镜肝囊肿去顶减压术后囊肿复发率, 值得深入研究.

相关报道

Scheuerlein等对56例接受肝囊肿开窗引流术的患者进行术后超声随访, 发现术后肝囊肿复发率为28.3%, 但是, 有近半数的患者, 手术后其腹痛、腹胀、恶心等症状并未完全消失, 因此建议严格掌握肝囊肿的手术治疗指征.

应用要点

临床医生对肝囊肿患者进行腹腔镜治疗过程中, 可以通过尽可能大面积的去顶减压、合理使用硬化剂失活残余囊腔上皮细胞、使用透明质酸钠防黏连、有效放置引流等措施的综合运用, 有效地减少腹腔镜肝囊肿去顶减压术后复发.

名词解释

硬化剂治疗: 在肝囊肿治疗过程中经常使用化学试剂灭活肝囊肿上皮细胞, 以达到减少囊液分泌、降低术后囊肿复发率的目的. 临床经常使用的硬化剂包括: 2%碘酊, 无水乙醇, 10%多聚甲醛, 10%氯化钠等.

同行评价

本文总体评价了利用腹腔镜技术通过尽可能大面积的去顶减压、术中合理使用硬化剂失活残余囊腔上皮细胞以及在正确使用透明质酸钠等防黏连剂的前提下有效放置引流等综合措施, 可有效减少腹腔镜肝囊肿去顶减压术后复发, 对于有症状的肝囊肿患者是一种安全有效的治疗方法, 是一篇对临床实践有较高指导意义的论文.

编辑:于明茜 电编:闫晋利

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