修回日期: 2016-05-23
接受日期: 2016-06-06
在线出版日期: 2016-07-08
目的: 观察分级诊疗模式对血糖水平控制良好的2型糖尿病患者的影响.
方法: 将253例糖化血红蛋白A1c(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)<7.0%的18-70岁2型糖尿病患者随机分为分级诊疗组(HDT组, 123例)和对照组(130例). 分级诊疗组于居住地就近选择基层医疗卫生机构接受常规降糖诊疗, 对照组于天津医科大学代谢病医院门诊接受常规降糖诊疗, 共12 wk. 治疗前后观察研究对象的运动情况, 测定并比较两组体质量指数(body mass index, BMI)、腰围(waist circumference, WC)、收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP), 抽取静脉血检测空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、餐后2 h血糖(2 h postprandial plasma glucose, 2 h PPG)、HbA1c、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、甘油三酯(triglycerides, TG)水平.
结果: 治疗前后两组HDL-C和LDL-C无明显变化. 12 wk后对照组运动情况有所改善, FPG、2 h PPG、HbA1c、BMI、WC、SBP、DBP、TG均有所降低, 分别为6.65 mmol/L±0.79 mmol/L、10.74 mmol/L±1.14 mmol/L、6.27%±0.47%、25.57 kg/m2±2.39 kg/m2、85.50 cm±5.14 cm、136.32 mmHg±10.92 mmHg、82.55 mmHg±10.04 mmHg、1.79 mmol/L±0.43 mmol/L. 而HDT组略有升高, 分别为6.76 mmol/L±0.88 mmol/L、10.77 mmol/L±1.04 mmol/L、6.40%±0.43%、25.78 kg/m2±2.47 kg/m2、85.60 cm±5.40 cm、137.01 mmHg±11.22 mmHg、83.21 mmHg±9.90 mmHg、1.81 mmol/L±0.43 mmol/L. 血糖控制达标(HbA1c<7.0%)率分别为98.46%和95.93%, 但两组间差异无统计学意义, 并且与治疗前比较差异亦无统计学意义. 12 wk后对照组FPG、2 h PPG、HbA1c、BMI、WC、SBP、DBP、TG均有所降低, 而分级诊疗组略有升高, 血糖控制达标(HbA1c<7.0%)率分别为98.46%和95.93%, 但两组间差异无统计学意义, 并且与治疗前比较差异亦无统计学意义.
结论: 分级诊疗模式可以应用于在三级医院就诊的血糖水平控制良好的2型糖尿病患者, 以实现医疗资源的高效利用和有序就医格局.
核心提示: 通过本研究可以表明, 若将我国三级医院糖化血红蛋白<7.0%的糖尿病患者通过分级诊疗模式转移至基层医疗卫生机构, 实现双向转诊, 将会大幅度分散大医院就诊压力, 各级别医院各司其职, 实现医疗资源的高效利用和有序就医格局.
引文著录: 杨晓园, 李会敏, 李静, 毋中明. 分级诊疗模式影响2型糖尿病患者血糖控制水平的临床疗效. 世界华人消化杂志 2016; 24(19): 3072-3076
Revised: May 23, 2016
Accepted: June 6, 2016
Published online: July 8, 2016
AIM: To investigate the effect of hierarchical diagnosis and treatment pattern on well-controlled glycemic level in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM).
METHODS: A total of 253 T2DM patients aged between 18 and 70 years with glycated hemoglobin A1c (HbA1c) < 7.0% were randomly divided into a hierarchical diagnosis and treatment group (HDT group, n = 123) and a control group (n = 130). The HDT group received conventional hypoglycemic treatment in their nearest primary health care institutions, while the control group accepted treatment for 12 wk in Tianjin Medical University Metabolic Diseases Hospital which was a tertiary hospital. The primary end point was glycemic level, which was measured by comparing fasting plasma glucose (FPG), 2 h postprandial plasma glucose (2 h PPG) and HbA1c at the baseline and the end of treatment. Body mass index (BMI), waist circumference (WC), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and triglyceride (TG) were assessed as secondary end points.
RESULTS: HDL-C and LDL-C of two groups showed no statistical significance at the end of the study. FPG, 2 h PPG, HbA1c, BMI, WC, SBP, DBP and TG of the control group were 6.65 mmol/L ± 0.79 mmol/L, 10.74 mmol/L ± 1.14 mmol/L, 6.27% ± 0.47%, 25.57 kg/m2 ± 2.39 kg/m2, 85.50 cm ± 5.14 cm, 136.32 mmHg ± 10.92 mmHg, 82.55 mmHg ± 10.04 mmHg and 1.79 mmol/L ± 0.43 mmol/L, respectively. They were all decreased after a 3 mo follow-up period. However, these parameters in the HDT group were elevated slightly to 6.76 mmol/L ± 0.88 mmol/L, 10.77 mmol/L ± 1.04 mmol/L, 6.40% ± 0.43%, 25.78 kg/m2 ± 2.47 kg/m2, 85.60 cm ± 5.40 cm, 137.01 mmHg ± 11.22 mmHg, 83.21 mmHg ± 9.90 mmHg, and 1.81 mmol/L ± 0.43 mmol/L, respectively. The proportions of patients with well-controlled glycemic level (HbA1c < 7.0%) were 98.46% and 95.93%, respectively. There were no significant difference between the two groups and between baseline and the end of treatment.
CONCLUSION: Hierarchical diagnosis and treatment pattern can be applied to T2DM patients with well-controlled glycemic level who receive treatment at tertiary hospitals, in order to achieve efficient use of medical resources and ordered medical treatment.
- Citation: Yang XY, Li HM, Li J, Wu ZM. Influence of hierarchical diagnosis and treatment pattern on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(19): 3072-3076
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i19/3072.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i19.3072
随着人均期望寿命不断提高、老龄化加剧以及慢性病的快速发展, 我国的卫生系统迫切需要对医疗服务系统进行改革, 建立医疗服务体系之间的内部联系, 其中实施分级诊疗是提高医疗服务系统效率的重要手段[1,2]. 分级诊疗, 是指按照疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级, 不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗, 各有所长, 逐步实现从全科到专业化的医疗过程[3,4]. 国家卫生计生委下发的《2015年卫生计生工作要点的通知》, 明确要求大力推进分级诊疗, 尤其糖尿病等慢性病的防治和管理, 应成为推动建立新型分级诊疗模式的突破口[5,6]. 2014-03/2015-12, 我们观察了分级诊疗模式对血糖水平控制良好的2型糖尿病患者的影响, 以期推动分级诊疗模式的完善和发展. 现报告如下.
研究对象为于天津医科大学代谢病医院门诊就诊的符合纳入标准的2型糖尿病患者共253例, 其中男119例、女134例, 病程1-30年. 253例患者随机分为分级诊疗组(HDT组, 123例)和对照组(130例), 两组均签署知情同意书. 两组基线资料差异无统计学意义(表1). 纳入标准: 糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)<7.0%的18-70岁2型糖尿病患者. 排除标准: 使用胰岛素者; 近1 mo内有糖尿病酮症酸中毒、严重感染及外伤、重大手术者; 合并严重慢性糖尿病并发症者(如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等); 肝肾功能异常者; 存在精神系统疾病者; 参加其他临床研究项目者.
| 指标 | HDT组(n = 123) | 对照组(n = 130) |
| 年龄(岁) | 50.73±14.38 | 50.81±14.35 |
| 病程(年) | 5(2-9) | 5(2-9) |
| 吸烟[n(%)] | 37(30.08) | 36(27.69) |
| 饮酒[n(%)] | 35(28.46) | 25(19.23) |
1.2.1 治疗: 两组均通过个体化方案采用口服药物降糖, 同时给予饮食、运动和心理等糖尿病教育. HDT组于居住地就近选择基层医疗卫生机构接受常规降糖诊疗, 对照组继续于天津医科大学代谢病医院门诊接受常规降糖诊疗, 每2 wk复诊1次, 期间督促患者低油低盐控制饮食、加强体育锻炼并监测血糖控制水平, 嘱咐患者按时吃药, 两组均治疗12 wk. 期间若出现低血糖等不良反应, 及时对症处理.
1.2.2 指标观察: 分别于治疗前后观察研究对象的运动情况, 测定并比较两组体质量指数(body mass index, BMI)、腰围(waist circumference, WC)、收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP), 抽取静脉血检测空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial plasma glucose, 2 h PPG)、HbA1c、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、甘油三酯(triglycerides, TG)水平. 其中, 基线资料中吸烟的评定标准为迄今为止至少吸过100支香烟; 喝酒的评定标准为每周酒精摄取量至少30 g, 并持续12 mo以上; 运动的评定标准为每周至少3 d进行30 min以上中度到重度的活动[7].
统计学处理 采用SPSS18.0统计软件. 计量资料以mean±SD表示, 组间比较采用两独立样本t检验、两独立样本的非参数检验或卡方检验, 组内比较采用配对t检验、两配对样本的非参数检验或配对卡方检验. P<0.05为差异具有统计学意义.
由表2可知, 治疗前后两组HDL-C和LDL-C无明显变化, 对照组运动情况有所改善, FPG、2 h PPG、HbA1c、BMI、WC、SBP、DBP、TG均有所降低, 分别为6.65 mmol/L±0.79 mmol/L、10.74 mmol/L±1.14 mmol/L、6.27%±0.47%、25.57 kg/m2±2.39 kg/m2、85.50 cm±5.14 cm、136.32 mmHg±10.92 mmHg、82.55 mmHg±10.04 mmHg、1.79 mmol/L±0.43 mmol/L. 而HDT组运动意识减弱, 各项指标略均有升高, 分别为6.76 mmol/L±0.88 mmol/L、10.77 mmol/L±1.04 mmol/L、6.40%±0.43%、25.78 kg/m2±2.47 kg/m2、85.60 cm±5.40 cm、137.01 mmHg±11.22 mmHg、83.21 mmHg±9.90 mmHg、1.81 mmol/L±0.43 mmol/L. 血糖控制达标(HbA1c<7.0%)率分别为98.46%和95.93%, 但以上指标两组间差异无统计学意义, 并且与治疗前比较差异亦无统计学意义.
| 指标 | HDT组(n = 123) | 对照组(n = 130) | ||
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | |
| FPG(mmol/L) | 6.75±0.90 | 6.76±0.88 | 6.67±0.78 | 6.65±0.79 |
| 2 h PPG(mmol/L) | 10.75±1.05 | 10.77±1.04 | 10.77±1.13 | 10.74±1.14 |
| HbA1c(%) | 6.37±0.38 | 6.40±0.43 | 6.30±0.43 | 6.27±0.47 |
| HbA1c<7.0%[n(%)] | 123(100.00) | 118(95.93) | 130(100.00) | 128(98.46) |
| 运动[n(%)] | 66(53.66) | 60(48.78) | 66(50.77) | 72(55.38) |
| BMI(kg/m2) | 25.67±2.49 | 25.78±2.47 | 25.68±2.38 | 25.57±2.39 |
| WC(cm) | 85.49±5.27 | 85.60±5.40 | 85.61±5.26 | 85.50±5.14 |
| SBP(mmHg) | 136.84±11.35 | 137.01±11.22 | 136.65±11.19 | 136.32±10.92 |
| DBP(mmHg) | 83.00±9.89 | 83.21±9.90 | 82.69±10.22 | 82.55±10.04 |
| HDL-C(mmol/L) | 1.22±0.21 | 1.22±0.23 | 1.22±0.21 | 1.22±0.21 |
| LDL-C(mmol/L) | 2.99±0.43 | 2.99±0.43 | 2.97±0.40 | 2.97±0.41 |
| TG(mmol/L) | 1.80±0.43 | 1.81±0.43 | 1.81±0.43 | 1.79±0.43 |
目前, 大医院挂号难、看病难的问题依然严峻, 究其原因, 仍与分诊诊疗体系尚不完整有关, 导致大医院爆满, 小医院冷清[8]. 李克强总理在十二届全国人大二次会议政府工作报告中提出, 健全分级诊疗体系, 以期合理配置医疗资源, 形成有序的就医格局. 近年来, 一些地区和医疗机构以糖尿病的优化管理为切入点, 在推进分级诊疗工作中取得了很好成效[9,10]. 袁加俊等[6]以社区糖尿病优化管理为突破口, 探讨实现和完善分级诊疗体系的有效模式, 该研究在临床管理和卫生经济学方面取得了良好效果.
据报道[11]2010年中国糖尿病的患病率是11.6%, 这意味着中国成年人中已有1.139亿糖尿病患者, 甚至逐年攀升. 而HbA1c是血糖控制的金标准, 中国2型糖尿病防治指南声明2型糖尿病患者HbA1c控制标准为<7.0%[12]. 1998-2006年中国糖尿病调查显示41.1%的2型糖尿病患者HbA1c<7.0%[13]. Ji等[14]对门诊2型糖尿病患者的多中心横断面调查显示, 口服降糖药组、口服降糖药联合胰岛素组以及口服降糖药联合GLP-1受体拮抗剂组HbA1c控制达标率分别为34.63%、26.21%和36.12%. 本研究表明HbA1c控制良好的2型糖尿病患者通过分级诊疗, 血糖水平控制仍较为平稳, 并且HbA1c的控制依然达标.
该研究结果可能一方面归因于血糖水平控制良好的患者自身意识和依从性较强, 从饮食、运动、心理调节以及口服降糖药等各方面积极配合医生医嘱, 因此血糖水平维持良好. 另一方面, 可能与近年来全国各地积极探索区域卫生资源纵向整合, 通过规范临床治疗, 提升基层医疗卫生服务机构医护团队技术水平和服务能力相关[15-17]. 在医疗改革之前, 患者对基层医疗水平缺乏信任基础, 依从性不高, 而且基层医疗卫生机构资源配置利用不足, 服务能力不强, 导致该阶层医疗机构不能高效有序衔接医疗机构之间的协作分工, 使得大医院的出现"虹吸"患者和优秀人才的现象, 就医格局紊乱失衡. 近年来, 国家推行各项政策加强基层医生培养力度、完善人事薪酬制度、提升对口支援效率、推行多点执业等措施提高基层服务能力, 从而进一步通过加强区域医疗中心与社区医疗卫生服务机构之间的有序衔接, 建立"基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的理想就医模式[18].
如果诊断明确、病情稳定的慢性病患者没有从三级医院及时转至基层医疗卫生机构, 急危重症和疑难杂症患者就享受不到三级医院的优质医疗资源, 因此, 形成统一协调、分工明确、转诊有序的分级诊疗机制, 对平衡我国医疗资源的利用以及完善就医格局意义重大. 通过本研究可以表明, 若将我国三级医院HbA1c<7.0%的糖尿病患者通过分级诊疗模式转移至基层医疗卫生机构, 实现双向转诊, 将会大幅度分散大医院就诊压力, 各级别医院各司其职, 实现医疗资源的高效利用和有序就医格局.
目前, 大医院挂号难、看病难的问题与分诊诊疗体系尚不完整有关, 李克强总理在十二届全国人大二次会议政府工作报告中提出, 健全分级诊疗体系, 以期合理配置医疗资源, 形成有序的就医格局.
崔彦, 主任医师, 解放军第306医院普通外科
近年来, 一些地区和医疗机构在推进分级诊疗工作中取得很好成效.
本文通过对血糖水平控制良好的2型糖尿病患者进行分级诊疗, 取得良好的治疗效果, 并为分级诊疗模式的推进提供了临床指导.
分级诊疗模式在血糖水平控制良好的2型糖尿病患者中具有良好的应用效果, 可以以此推进分级诊疗工作并实现医疗资源的高效利用和有序就医格局.
本文内容实用, 具有一定的借鉴价值.
编辑:郭鹏 电编:都珍珍
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