修回日期: 2015-11-04
接受日期: 2015-11-17
在线出版日期: 2015-12-28
目的: 探讨术前碘油栓塞对射频消融治疗原发性肝癌(primary hepatic carcinoma, PHC)消融率的影响.
方法: 回顾性分析85例PHC患者, 接受经导管肝动脉栓塞术(hepatic arterial embolization, TAE)联合经皮射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)治疗的患者为A组(TAE联合RFA组), 共45例; 单纯接受RFA治疗的患者为B组(单纯RFA组), 共40例. 对比两组患者的首次肿瘤消融率, 分析术前碘油栓塞是否能有效提高肿瘤完全消融率, 减少肿瘤组织残留. 采用SPSS19.0统计学软件对数据资料进行处理.
结果: A组患者术后肿瘤病灶完全消融率84.4%, 高于B组(57.5%), 机会残留率8.9%, 低于B组(35.0%), 差异均有统计学意义(P<0.05), 而两组间肿瘤部分残留率差异无统计学意义(P>0.05); 对于直径≤3 cm的单发肿瘤, A组首次完全消融率93.3%(14/15), B组为92.3%(12/13)(P>0.05); 而对于多发和/或直径介于3-5 cm的肿瘤, A组完全消融率80.0%(24/30), 明显高于B组40.7%(11/27)(P<0.05).
结论: 术前碘油栓塞对直径≤3 cm的单发肿瘤无助于提高肿瘤完全消融率, 而对>3 cm的单发肿瘤或多发肿瘤则有助于提高肿瘤完全消融率.
核心提示: 本研究通过对比分析术前碘油栓塞联合视频消融与单纯行射频消融治疗原发性肝癌(primary hepatic carcinoma, PHC)术后消融率的高低, 进一步探讨术前碘油栓塞对PHC消融率的影响.
引文著录: 孙兴伟, 靳勇, 白旭明, 程龙, 顾星石, 原强, 荆剑. 术前碘油栓塞对原发性肝癌消融率的影响. 世界华人消化杂志 2015; 23(36): 5859-5863
Revised: November 4, 2015
Accepted: November 17, 2015
Published online: December 28, 2015
AIM: To investigate whether preoperative embolization with lipiodol can increase the rate of ablation for primary hepatic carcinoma.
METHODS: A retrospective analysis was performed of 85 patients with primary liver cancer, including 45 patients treated by hepatic arterial embolization (TAE) plus radiofrequency ablation (RFA) (group A) and 40 patients treated by RFA only (group B). We compared tumor ablation rates between the two groups and analyzed whether preoperative embolization with lipiodol can effectively improve the ablation rate.
RESULTS: Tumor ablation rate in group A was 84.4%, significantly higher than that of group B (57.5%). Tumor residual rate was significantly lower in group A than in group B (8.9% vs 35.0%, P < 0.05). For single tumors with a diameter ≤ 3 cm, ablation rate in group A was 93.3% (14/15), which was not significantly different from that of group B [92.3% (12/13), P > 0.05]. But for multiple tumors and/or tumors with a diameter between 3-5 cm, ablation rate was significantly higher in group A than in group B [80% (24/30) vs 40.7% (11/27), P < 0.05].
CONCLUSION: Preoperative embolization with lipiodol can improve the ablation rates for multiple tumors and/or tumors with a diameter between 3-5 cm.
- Citation: Sun XW, Jin Y, Bai XM, Cheng L, Gu XS, Yuan Q, Jing J. Effect of iodized oil embolization on ablation rates in primary hepatic carcinoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(36): 5859-5863
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v23/i36/5859.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i36.5859
经导管肝动脉栓塞术(hepatic arterial embolization, TAE)、经皮射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)等治疗原发性肝癌(primary hepatic carcinoma, PHC)的疗效及安全性已得到人们认可[1]. 近年来, 随着射频消融设备逐渐改进, 肿瘤消融范围日趋增大, RFA的疗效也更为理想[2,3]. 我们通过回顾性分析术前碘油栓塞联合射频消融及单纯射频消融两种治疗模式下PHC的消融率, 进一步探讨术前碘油栓塞对PHC消融率的影响, 现报告如下.
2011-06/2014-06于苏州大学附属第二医院就诊的肝癌患者中, 满足如下入组标准的共85例, 均取得患者知情同意. 按其治疗方式的不同分为两组, 其中A组(TAE联合RFA组)45例, B组(单纯RFA组)40例. 入组条件为: 术前行CT或MRI及肿瘤指标AFP等相关检查, 均行经皮肝穿刺活检取得病理证实为PHC; 符合2001年第八届全国肝癌学术会议通过的PHC诊断标准[4]; 单发肿瘤直径≤5 cm或者多发肿瘤数目≤3个且最大直径≤3 cm; 经全身骨扫描证实无脉管侵犯及淋巴结和远处转移; 肝功能Child-Pugh分级A或B级; 射频手术均由同一位医师实施. 85例患者中,肝细胞癌48例、胆管细胞癌17例、混合细胞癌20例; 其中男47例, 女38例, 年龄: 53.1岁±9.8岁, 共计肿瘤175个. 两组患者性别、年龄、肝功能分级(参照Child-Pugh分级标准)、 肿瘤大小、位置及病灶强化程度差异均无统计学意义(P>0.05, 表1), 具有可比性. RFA设备为美国AngiODynamic公司产RITA1500X型射频肿瘤消融系统及StarBurstTM XL型14G射频电极针.
| 项目 | A组(n = 45) | B组(n = 40) |
| 性别 | ||
| 男 | 28 | 26 |
| 女 | 17 | 14 |
| 年龄(岁) | 54.5±8.6 | 53.0±11.5 |
| 肿瘤数目(个) | 93 | 72 |
| 肿瘤直径(cm) | 3.0±1.9 | 3.2±1.7 |
| Child-Pugh分级 | ||
| A级 | 39 | 35 |
| B级 | 6 | 5 |
| C级 | 0 | 0 |
| AFP(ng/mL) | 972.63±64.22 | 943.43±74.63 |
1.2.1 治疗: TAE是在飞利浦DSA数字平板血管造影机下引导操作. 通过微导管超选择至载瘤动脉灌注超液碘化油3-15 mL栓塞至癌灶内碘油密实充填. A组45例患者均先于DSA下行TAE标记肿瘤病灶, 1-4 d后在CT引导下行RFA. 使用Simens 16排多层螺旋CT机扫描, 根据碘油标记的肿瘤的大小及形态制定具体进针路径和布针方案, 选择不同的消融功率和消融时间(病灶<2 cm, 消融时间为5 min, 3 cm者为8 min, 5 cm者为15 min), 对于直径在3 cm以上的肿瘤行多位点叠加消融, 消融范围一般超出肿瘤边缘0.5-1.0 cm. 对于邻近肝包膜、肝门区大血管或重要脏器肿瘤病灶可适当缩小消融范围并结合冰盐水灌注、提拉等技术, 尽可能达到瘤体的完全消融. B组40例患者, 不经过TAE碘油标记, 根据相关影像学检查, 充分掌握肿瘤病灶部位、大小及数目后, 制定全面的进针路径和布针方案, 参照A组射频治疗方法单纯行RFA治疗, 术后根据病理口服化疗或分子靶向药物治疗.
1.2.2 疗效评价: 两组患者术后1 mo均复查MRI平扫+增强. 肿瘤病灶残留即MRI检查提示肿瘤组织部分存活, 表现为消融灶内和/或周边不规则病理性强化[5,6]. 完全消融即MRI检查提示无肿瘤组织存活; 部分消融是指肿瘤残留体积介于10%-100%之间; 机会残留是指肿瘤残留体积≤10%. 肿瘤局部进展包含两方面的内容: (1)残余存活肿瘤的复发; (2)肿瘤完全坏死后原位复发.
统计学处理 应用SPSS19.0统计学软件对数据资料进行处理, 患者肿瘤指标变化的比较采用秩和检验; 两组患者完全消融率、部分消融率、机会残留率的比较, 采用χ2检验. P<005为差异有统计学意义.
A组TAE术后约45%患者出现栓塞术后综合征, 均经对症处理后缓解; 两组中共27例于消融术后第2天起出现发热, 29例患者术后短期出现转氨酶升高, 其中出现白蛋白下降伴轻、中度腹水8例, 但经保肝治疗均恢复; 肝包膜下出血4例, 皮肤烧伤1例, 胆汁漏2例, 黄疸2例, 均经保守治疗后好转. 余未出现较严重的并发症. 两组间并发症发生率差异无统计学意义.
术后1 mo复查两组患者血清AFP均明显降低. A组患者血清AFP由972.67 ng/mL±64.22 ng/mL降至86.42 ng/mL±49.78 ng/mL, B组由943.43 ng/mL±74.63 ng/mL降至331.95 ng/mL±85.46 ng/mL, 两组间差异有统计学意义(P<0.05).
术后1 mo复查腹部MRI平扫+增强示: A组术后肿瘤病灶完全消融率高于B组, 机会残留率低于B组, 差异均有统计学意义(P<0.05); 而两组间部分残留率无统计学差异(表2); 对于直径3 cm以内的单发肿瘤患者, A组首次完全消融率93.3%(14/15), B组为92.3%(12/13), 两组间差异无统计学意义(P>0.05); 而对于多发(数目≤3个)和/或直径介于3-5 cm的肿瘤, A组完全消融率为80.0%(24/30), 明显高于B组的40.7%(11/27), 差异有统计学意义(P<0.05).
| 分组 | n | 完全消融率 | 部分残留率 | 机会残留率 |
| A组 | 45 | 84.4(38/45) | 6.7(3/45) | 8.9(4/45) |
| B组 | 40 | 57.5(23/40) | 7.5(3/40) | 35.0(14/40) |
| P值 | <0.05 | >0.05 | <0.05 |
本研究85例患者治疗后随访时间6-14 mo, 平均随访时间12.8 mo. 其中1年内共有23例患者发现局部肿瘤进展, A组患者局部肿瘤进展率为17.8%(8/45), 低于B组37.5%(15/40)(P<0.05); 随访期间15例出现新发病灶及远处转移, 其中A组8例, B组7例, 差异无统计学意义. A组患者1年生存率86.7%(39/45), 高于B组85.0%(34/40)行χ2检验, 差异无统计学意义(P>0.05).
肝癌的血供主要来自肝动脉, TAE的原理是经导管超选择性插管至载瘤动脉, 注入碘化油栓塞剂, 尽可能阻断血供导致缺血坏死[7]. RFA被认为是一种安全、微创、易操作的肝肿瘤治疗方法. RFA通过高频电极流组织离子摩擦产热, 温度达80 ℃-100 ℃, 使肿瘤细胞发生凝固性坏死达到治疗肿瘤的目的. 随着消融范围的逐渐增大, 其平均完全坏死率达87%左右[8-10]. 但是由于肿瘤的富血供性, 以及CT下只能显示肿瘤二维切面的局限性, 单纯RFA难以做到充分消融, 从而面临目标肿瘤病灶的残留和复发的难题. 本研究进一步显示术前碘油栓塞联合RFA相比单纯RFA治疗PHC, 可明显提高肿瘤完全消融率, 减少机会残留, 尤其对直径3 cm以上及多发肝癌患者, 这一差异更加明显, 这一结果与既往报道的肿瘤联合治疗的效果相似[11,12].
本中心选择在TAE后1-4 d行RFA, 基于以下两点: (1)亲肿瘤性的碘化油选择性沉积于肝癌组织内, 短期内极少廓清, 易于RFA时准确判断肿瘤边缘; (2)肿瘤栓塞后1-4 d, 侧枝循环尚未建立, 肿瘤再生血管尚未形成, 肿瘤局部相对缺血, 降低了血液流动导致的"热降效应"的影响, 提高局部治疗温度, 从而降低肿瘤病灶残留率[13]. 本研究中对于直径3-5 cm和/或多发病灶, 两组患者术后肿瘤完全消融率均比对应组中直径在3 cm以内的单发肿瘤病灶低, 原因考虑可能有: (1)多发肿瘤, 血供较为复杂, 难以达到完全栓塞; (2)瘤体越大, 其形态变化越大, 越容易存在消融盲区, 越难以精确掌握消融范围[14,15]. 另外针对特殊部位肿瘤, 腹腔镜下及开腹直视下行RFA, 也可获得较好的消融率[16,17].
肿瘤消融率的高低除了与肿瘤本身因素(大小、数目、部位、生长方式、形状等)有关外, 还受操作者的操作经验、射频设备、影像引导设备以及患者本身情况(如肥胖)等因素的影响[18-22]. 综合本研究, 术前碘油栓塞后, 在CT引导下病灶内由于碘油沉积而呈高密度, 在行RFA定位时, 可以较为准确地判定肿瘤边缘, 从而达到最大程度上的消融, 减少机会残留, 这一效果在直径较大(>3 cm)及多发肿瘤的射频治疗中更加显著, 可见碘油栓塞后精确定位仍然是获得完全消融的关键.
目前, 经皮射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)用于治疗原发性肝癌(primary hepatic carcinoma, PHC)仍然面临肿瘤病灶的残留和复发的难题. 肿瘤消融率的高低受肿瘤本身因素、操作者的操作经验及患者本身情况等诸多因素的影响.
田锦林, 副主任医师, 中国人民解放军第252医院介入血管外科
术前碘油栓塞后在CT引导下病灶呈高密度, 在行RFA定位时, 可以较为准确地判定肿瘤边缘, 减少机会残留. 本研究进一步探讨术前碘油栓塞对PHC消融率的影响, 发现这一影响对>3 cm的单发肿瘤或多发肿瘤更加显著.
翟博等介绍了PHC射频消融后残留的相关因素, 程洪涛等进一步分析了TAE联合射频消融治疗PHC疗效的影响因素, 碘油栓塞后精确定位是获得完全消融的关键因素.
本研究进一步分析术前碘油栓塞对PHC消融率的影响, 发现术前碘油栓塞主要是通过降低病灶的机会残留, 从而提高肿瘤消融率. 并且, 对于直径>3 cm的单发肿瘤或多发肿瘤这一影响更加显著, 而对于直径3 cm以下的单发肿瘤病灶, 术前碘油栓塞并不能提高肿瘤消融率.
本文进一步分析了术前碘油栓塞对于射频消融治疗PHC消融率的影响, 对于临床有一定的参考价值.
部分消融: 肿瘤残留体积介于10%-100%之间; 机会残留是指肿瘤残留体积≤10%; 肿瘤局部进展包含残余存活肿瘤的复发和肿瘤完全坏死后原位复发.
本文对85例PHC患者分2组进行了回顾性对比分析, 得出对于>3 cm的单发肿瘤或多发肿瘤, 经导管肝动脉栓塞术则有助于提高肿瘤RFA完全消融率的结论, 对临床具有一定的参考价值.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
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