CT血管造影成像对门脉高压症胃底静脉曲张分流状态的评估价值

摘要

目的: 探讨CT门静脉成像(computed tomography angiography, CTA)在门脉高压合并胃底静脉曲张(gastric fundal varices)患者的分流状态的评估以及治疗方案的选择价值.

方法: 回顾性分析2011-01/2014-06安徽医科大学附属第一医院诊断门脉高压症患者40例, 分别进行内镜以及CTA检查, 记录内镜下分型以及CTA血供, 测量门脉系统血管直径, 记录分流道特点, 综合评估分流道状态. 相关数据进行进一步统计学分析.

结果: 40例患者均存在胃底静脉曲张, 其中两例CTA提示胃底静脉曲张而胃镜检查未发现. CTA和内镜检查对于曲张胃底静脉的形态对照的一致性检验(Kappa = 0.870), 差异有统计学意义(P<0.01). GOV2型和IGV型伴胃和/或脾-肾分流的几率较大, 达到60.87%. 本组病例中, 存在胃/脾-肾分流道的19例, 门静脉直径平均为1.39 cm±0.25 cm; 余无胃/脾-肾分流道形成, 门静脉直径的平均值1.56 cm±0.31 cm. 其中有5例分流道直径>5 mm患者选择了经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)治疗合并分流道封堵术, 患者症状均得到控制. 对于无分流道以及分流道直径较小患者使用组织胶治疗胃底静脉曲张, 术后观察未有出现组织黏合剂栓塞情况, 治疗安全有效.

结论: CTA可显示胃底静脉曲张侧枝循环的类型及特点, 而分流状态的评估对于该类患者治疗方案的选择以及预后评估有着重要价值.

关键词: 门脉高压; 食管胃底静脉曲张; 多排螺旋CT门静脉成像

核心提示: 应用CT血管造影成像(computed tomographic angiography, CTA)影像学检查, 了解患者食管胃底静脉曲张位置、范围、直径以及有无分流道, 相关检查结果与胃镜做比较, 评价CTA检查准确性以及结果对于临床诊治方案选择的指导作用.

Value of computed tomography angiography in assessment of shunts associated with gastric fundal varices in patients with portal hypertension

Qiong Wu, Xing-Wang Wu, Jian-Ming Xu, De-Run Kong

Qiong Wu, Jian-Ming Xu, De-Run Kong, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230001, Anhui Province, China

Xing-Wang Wu, Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230001, Anhui Province, China

Supported by: National Natural Science Foundation of China, No. 81271736.

Correspondence to: De-Run Kong, Professor, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, 81 Meishan Road, Hefei 230001, Anhui Province, China. kongderun168@163.com

Received: December 9, 2014
Revised: December 29, 2014
Accepted: April 8, 2015
Published online: May 18, 2015

Abstract

AIM: To assess the value of computed tomography (CT) angiography (CTA) in the evaluation of shunts associated with gastric varices in patients with portal hypertension.

METHODS: Forty cirrhotic patients participated in this retrospective study from January 2011 to June 2014 at our hospital. All patients underwent CTA and endoscopy. Endoscopic types and the blood supply revealed by CTA were recorded. The vessel diameter of the portal system and the characteristics of shunts were also recorded. The shunt status was then assessed comprehensively.

RESULTS: Of the forty patients who underwent CTA, gastric fundal varices was detected by CTA in all patients, but was not detected by endoscopy in two cases. The two modalities had a significant difference in the detection of gastric fundal varices (Kappa = 0.870, P < 0.01). CTA revealed that GOV2 and IGV types were more likely to have gastric and (or) splenorenal shunts (60.87%). A total of 19 cases had the presence of gastric/splenorenal shunts, and their mean portal vein diameter was 1.39 cm ± 0.25 cm. In cases without gastric/splenorenal shunts, the mean portal vein diameter was 1.56 cm ± 0.31 cm. The CTA examination found that the shunt diameter of some FVs was larger than 5 mm. Five cases underwent transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) occlusion therapy, and all symptoms were under control. For patients without shunt or with small-diameter shunts, tissue glue injection was given by endoscopy, and no emboli were seen in these patients.

CONCLUSION: CTA can display the type and characteristics of collateral circulation of gastric varices, which is of great value for prognosis evaluation and treatment selection.

Key Words: Portal hypertension; Esophageal gastric fundal varices; Multi-slice spiral CT portal angiography

0 引言

门脉高压症是肝硬化最常见并发症, 主要临床表现为脾脏增大和门静脉体循环分流, 而门体分流引起的上消化道大出血往往病情危重, 可造成患者死亡. 其中约有22%-57%的门脉高压患者被发现存在胃底静脉曲张[1,2]. 对于胃底静脉曲张胃镜下所见的曲张静脉常为巨大曲张静脉球的冰山一角. 由于胃底静脉曲张存在不同分流特征, 存在明显分流道且分流道内径较大的患者进行内镜下组织胶治疗会出现体循环栓塞等较严重并发症, 因此对于该类患者, 治疗方案的选择较食管静脉曲张患者更为复杂且影响治疗预后的因素也更为复杂. 因此治疗前对于门-体间静脉侧枝循环进行较为准确的评估以及分析, 对于该类患者诊断、治疗以及预后评估意义重大. 临床常用的内镜检查方法虽然可以直观诊断黏膜表面静脉曲张的程度及部位, 但对静脉曲张的分流状态无法识别. 作为一种无创性检查, CT血管造影成像(computed tomographic angiography, CTA)是近几年来迅速发展起来的依靠多层螺旋CT技术和实时3D等多种强大的后处理功能的放射学新技术[3]. 门脉CTA可以基本清楚显示门脉系统及其各分支血管(门静脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉等)的形态、血流走向、较为精确测量门脉以及分流道血管内径, 并且显示是否存在门脉分流或其他的病理情况[4-8]. 本文回顾性分析安徽医科大学第一附属医院40例门脉高压胃底静脉曲张患者多排螺旋CTA表现, 依据不同的分流状态, 分别采取内镜治疗或TIPS治疗, 至今取得较好疗效, 未发生严重血管栓塞. 以下我们初步评估CTA检查的临床意义.

1 材料和方法

1.1 材料

搜集2011-01/2014-06经过临床和影像学(包括肝脏超声或者胃镜)检查, 诊断门脉高压并均存在胃底静脉曲张患者40例, 其中男32例, 女8例, 年龄35-83岁, 平均58.6岁±12.1岁. 肝功能Child-Pugh分级: A级16例、B级14例、C级10例. 乙型肝炎后肝硬化20例、原发性胆汁性肝硬变3例、酒精性肝硬化3例、混合性肝硬化5例(其中酒精性肝硬化合并丙型肝炎1例、酒精性肝硬化合并血吸虫2例、丙型肝炎合并乙型肝炎后肝硬化2例)、隐源性肝硬化5例. 合并肝癌2例, 脾静脉近端血栓形成所致的左源性门脉高压2例, 布加综合征混合型1例, 骨髓纤维化引起的继发性肝硬化1例; 呕血和/或便血史36例, 占90%; 伴腹水15例. CT采用GE CT Lightspeed Ultra 64层螺旋CT系列扫描机(德国).

1.2 方法

1.2.1 CT检查: 首先进行常规准备, 经前臂使用高压注射器以4 mL/s速率注射非离子对比剂(300 mgI/mL)约为100 mL, 扫描范围从气管分歧至髂骨翼水平. 扫描后对原始数据进行薄层重建并传至GE ADW 4.2工作站进行后处理并行图像重组. 重组采用多平面最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)法, 对所有病例的门静脉系统进行三维重组以及多角度容积再现观察, 包括门静脉主干及分支血管、肠系膜上静脉、脾静脉、胃曲张静脉, 有分流者包括观察脾肾以及胃肾分流道.

1.2.2 检查过程: 由2名医师独立阅片记录胃底曲张静脉血供来源以及主要门静脉主干和主要分支血管内径、有无分流道形成. 并比较两者检查结果对于胃底曲张静脉形态、部分的相关性进行统计分析. 对存在意见不统一者, 经协商取得一致. 对于主要血管内径测量部位的选择: 门静脉主干取中段, 肠系膜上静脉取远离门静脉汇入处10 mm, 脾静脉取距离脾门处10 mm. 根据CTA检查结果初步了解患者门脉侧枝循环形成情况, 对于不同血供来源的胃底曲张静脉进行分类, 观察胃镜下曲张静脉形态, 寻找规律. 了解门脉系统内有无血管栓塞以及血管内血栓形成, 根据以上步骤初步明确部分患者胃底静脉曲张病因, 结合胃镜以及肝脏B超以及肝肾功能相关检查结果制定治疗方案, 观察近期治疗效果.

1.2.3 胃静脉曲张分型: 内镜下胃底曲张静脉的分型, 根据Sarin等[2]的描述, 分为三种类型: 迂曲型(曲张静脉呈蔓状隆起于胃黏膜表面, 往往与胃皱襞黏膜难以区分)、结节型(数个结节状曲张静脉突出于胃黏膜表面)、瘤型(较大的孤立或者多个曲张静脉团, 直径>2 cm).

有学者[9]经研究观察, 胃底曲张静脉的血供来源分为四种类型. 胃左静脉(left gastric vein, LGV)、胃短静脉(short gastric vein, SGV)和/或胃后静脉(posterior gastric vein, PGV)、以为胃左静脉为主[LGV>PGV和/或SGV], 以胃短和/或胃后静脉为主[PGV和/或SGV>LGV].

统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析. 计量资料均mean±SD表示. 计数资料以百分率表示. CTA血供与内镜下曲张静脉表现分型比较采用Kappa一致性检验. P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 胃底曲张静脉的形态以及门-体静脉间侧枝循环血供在CTA与胃镜下表现

根据CTA检查结果, 胃底曲张静脉的血供来源: 源于LGV 18例; 来源以LGV为主[LGV>PGV和/或SGV]6例, 以PGV和/或SGV为主[PGV和/或SGV>LGV]9例, 源于PGV和/或SGV 7例(表1).

表1 CTA血供与内镜下曲张静脉表现分型比较.

CTA血供	胃镜表现分型(n)
	GOV1	GOV2	IGV	合计
LGV	8	3	0	11
LGV>PGV和/或SGV	5	2	0	7
PGV和/或SGV>LGV	2	6	4	12
PGV和/或SGV	0	2	6	8
合计	15	13	10	38

LGV: 胃左静脉; SGV: 胃短静脉; PGV: 胃后静脉; CTA: CT血管造影成像.

GV在胃镜下按照部位分型为GOV1型15例, GOV2型13例, IGV型10例. 其余两例内镜下表现仅为食管静脉曲张, 未见有胃曲张静脉. 其中观察到存在胃底曲张静脉的胃镜下形态: 迂曲型17例, 结节型13例, 瘤型8例.

胃底曲张静脉在内镜下表现为迂曲型的17例中, CTA表现为迂曲型14例, 结节型3例; 内镜下表现为结节型13例中, CTA表现为结节型12例, 迂曲型1例; 内镜下表现为瘤型的8例中, CTA与胃镜表现一致, 均为8例. 根据以上结果两项检查方法对于的胃底曲张静脉形态检对照比较一致性的检验结果为: Kappa = 0.837, P<0.01, 差异有明显统计学意义. 两种检查方法兑取胃底曲张静脉的形态一致性较好.

2.2 胃底曲张静脉Sarin分型及存在分流道的胃底曲张静脉的血供特点

依据胃镜下的胃底曲张静脉表现进行分型后, 各类型胃底曲张静脉在CTA上的血供来源情况均有不同(表1). 在合并存在胃和/或脾-肾分流的胃底曲张静脉中: GOV1型15例, 伴分流者5例; GOV2型13例, 伴分流者7例; IGV型10例, 伴分流者7例. 2例胃镜下未发现胃底静脉曲张, 而CTA检查提示胃底静脉曲张患者未见分流道形成. 可见IGV型伴有分流的比例较高(图1).

图1 1例门静脉系统内血栓在CT平扫以及CTA下表现. A: CT平扫. 白色箭头示脾静脉内低密度充盈缺损; B: CTA表现. 白色箭头表示脾静脉以及肠系膜上静脉回流受阻, 脾静脉以及肠系膜上静脉可见低密度充盈缺损, 汇合处明显狭窄近闭塞. CTA: CT血管造影成像.

2.3 门脉CTA测量门静脉以及主要分支血管内径结果

本组患者中, 门静脉直径的范围为0.72-2.14 cm, 平均值为1.46 cm±0.29 cm(正常门静脉直径为0.6-1.0 cm, 当门静脉直径>1.3 cm, 脾静脉直径>1.0 cm, 则一般提示存在门静脉高压症[10]). 本组中病例中存在胃/脾-肾分流道的19例, 门静脉直径平均为1.39 cm±0.25 cm; 21例无胃/脾-肾分流道形成, 门静脉直径的平均值1.56 cm±0.31 cm. 由于其中有3例已行脾脏切除术, 无法行脾静脉直径测量, 其中2例脾切除术后有副脾形成, 因此最终完成脾静脉测量的患者为37例. 脾静脉直径为0.75-1.48 cm, 平均值1.09 cm±0.23 cm. 肠系膜上静的直径测量结果为0.72-1.46 cm, 平均值1.09 cm±0.2 cm.

2.4 CTA检查对于门脉高压患者诊断以及治疗方案选择的参考作用

本样本中有部分患者表现为反复呕血黑便, 并已进行止血相关内科以及硬化剂手术治疗, 但是治疗效果欠佳, 根据CTA检查结果结合其他辅助检查, 制定更加合理治疗方案. 本组病例中1例73岁男性患者, 既往反复呕血黑便, 短期内两次内镜下硬化剂治疗后再次出现呕血. 急诊BUS检查提示肠系膜下静脉显示不清. CTA检查提示肠系膜上静脉、脾静脉低密度充盈缺损(图1). 行肠系膜上静脉以及脾静脉造影, 提示脾静脉以及肠系膜上静脉回流受阻, 脾静脉以及肠系膜上静脉汇合处显示狭窄近闭塞. 诊断为左源性门脉高压. 选择脾切除加门奇静脉断流手术治疗. 术后半年随访, 患者未有出现呕血黑便, CTA检查明确了该患者呕血黑便病因, 因此诊断明确, 治疗有效. 其中1例55岁中年女性, 间断呕血黑便1 mo入院. 既往已行脾切除术. CTA检查提示食管胃底静脉迂曲扩张, 部分与左肾静脉吻合. 第二肝门处下腔静脉血管较细, 内径约11.4 mm, 远端下腔静脉内径为34.5 mm. 考虑诊断为布加综合征(肝静脉阻塞型). 根据检查结果行TIPS+下腔静脉支架置入术(图2). 术中血管显影与CTA一致, TIPS术后一般情况良好, 未再出现呕血黑便.

图2 布加综合征患者腹部CTA以及TIPS治疗图片. A: CTA下病变部位表现. 白色箭头提示上腔静脉位于第二肝门处血管明显变细, 考虑诊断为布加综合征; B: TIPS手术. 该患者行TIPS手术, 先在下腔静脉膜性狭窄处用球囊扩张之后. 穿刺右颈内静脉, 送入RUPS100, 将鞘管头端置入下腔静脉第一肝门肝静脉开口处穿刺中肝静脉成功. CTA: CT血管造影成像; TIPS: 经颈静脉肝内门体分流术.

本组病例中, 部分患者行CTA检查发现存在较大脾肾分流道直径超过5 mm, 为避免注射组织黏合剂或硬化剂治疗造成栓塞, 有5例行TIPS治疗合并分流道封堵术, 术后一般情况良好, 腹水消失、未出现呕血黑便以及相关术后并发症. 部分无分流道或者分流道直径较小患者采用组织胶黏合剂治疗曲张胃底静脉(图3), 治疗后观察未出现栓塞等并发症, 治疗安全有效.

图3 孤立型胃底静脉曲张IGV型内镜下和CTA表现. A: 内镜下食管贲门未见曲张静脉; B: 内镜下胃底巨大静脉瘤; C: 三维重建图像. 上方白色箭头表示曲张胃底静脉, 下方白色箭头表示胃底曲张静脉与肾静脉之间形成分流道; D: 三维重建图像. 白色箭头表示胃底曲张静脉. CTA: CT血管造影成像.

3 讨论

门脉CTA作为一种无创性影像学检查手段, 通过经过横断面扫描后进行的容积重建和多平面最大密度投影的等先进重建技术, 一般可清晰地显示门脉血管以及侧枝循环血管的走行和分布; 通过重建技术可以显著提高图像的时间分辨率和空间分辨率, 此外正确设置扫描参数后CTA的重建图像可与传统有创检查DSA血管造影图像相媲美, 而且还可以清晰显示胃底曲张静脉与周围组织和脏器之间的位置关系, 观察更为立体和形象, 基本可观察到曲张静脉位于的胃壁或者食管的解剖层次, 对于位于黏膜表面曲张血管多选择内镜下组织胶硬化剂治疗, 对于位于肌层以及黏膜下曲张静脉由于治疗效果较差则多采用介入或者手术治疗[11].

对于胃底曲张静脉的形态特点方面的评价, 根据本组资料显示结果, 提示两者有着很好的一致性. 胃镜与CTA对于迂曲型表现判断的一致性较高, 结节型与瘤型次之. 可能与CTA显示显示范围广泛, 对于黏膜下曲张静脉显示较为清晰, 并且可以立体多角度观察有关. 但目前尚缺乏评价两种检查方法准确性的金标准. CT与内镜下食管曲张静脉进行对比, 当静脉的直径>4 mm时, 患者表现为红斑征, 这种CT下检查的数据量化可迅速判断患者出血风险以及评估治疗效果, 做到早发现、早诊断、早治疗, 降低出血率以及病死率. 从本组病例中可以发现, 不同形态的胃底曲张静脉与侧枝循环血供来源有一定关系: 迂曲型曲张静脉, 其血供来源主要为胃左静脉或以胃左静脉为主; 结节型或瘤型曲张静脉, 血供来源以胃后静脉和/或胃短静脉单独或为主提供. Watanabe等[12]的研究表明, 门脉高压患者中以胃底静脉曲张为主者, 曲张静脉血供多来源于胃后和/或胃短静脉, 且大多数有分流道形成.

因此, 临床上胃镜检查提示为IGV型患者, 考虑伴有分流道的可能性较大, 因此进行内镜下组织胶治疗时, 需注意所用组织胶的流量和注射速率, 因组织胶注射入血管后形成的固化物漂移可经分流道至体循环而进入心、肺、脑等重要脏器的血管, 从而导致发生异位栓塞这一严重并发症, 若发现不及时延误抢救治疗会导致患者死亡; 此外, 分流道还可作为对胃底曲张静脉行BRTO介入栓塞治疗的通路[13]. 近年来, 日本学者Iwase等[14]通过门脉CTA检查将胃静脉曲张分为弥散和局限型, 认为弥散型适合行逆行球囊封堵栓塞术, 而局限型更适合内镜治疗. 并认为使用BRTO治疗门静脉高压伴分流者可增加肝脏灌注, 改善肝功能, 提高患者生活治疗并延长患者生存时间. 在日本BRTO术已逐步得到较为普遍认可和开展, 成为治疗曲张静脉伴有胃肾分流血管的标准方法, 并且治疗后可再次进行门脉系统CTA检查, 分流道若消失则表示治疗有效. 在本组病例中, 对于胃底静脉曲张伴有胃-肾分流患者采用了TIPS术联合食管胃静脉曲张栓塞术, 同时起到分流和断流的双重效果, 能有效控制食管静脉曲张破裂出血、消除腹水和纠正脾功能亢进, 提高患者的生存率[15].

评论

背景资料

相当一部分门脉高压患者被发现存在胃底静脉曲张. 对于胃底静脉曲张胃镜下所见的曲张静脉常为巨大曲张静脉球的冰山一角. 加之胃底静脉曲张存在不同分流特征, 治疗方案的选择以及影响治疗预后的因素也更为复杂. 因此治疗前对于门-体间静脉侧枝循环进行较为准确的评估以及分析, 对于该类患者诊断、治疗以及预后评估意义重大.

同行评议者

刘连新, 教授, 哈尔滨医科大学第一临床医学院; 谭学瑞, 教授, 汕头大学医学院第一附属医院内科

研发前沿

计算机断层扫描(computed tomography, CT)血管造影成像是近几年来迅速发展起来的依靠多层螺旋CT技术和实时3D等多种强大的后处理功能的放射学新技术. 门脉CT血管造影成像(computed tomographic angiography, CTA)可以基本清楚显示门脉系统及其各分支血管(门静脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉等)的形态、血流走向、较为精确测量门脉以及分流道血管内镜, 并且显示是否存在门脉分流或其他的病理情况. 对于门脉高压患者的侧枝循环评估具有重要价值.

相关报道

目前国内外对于门脉高压患者合并胃底静脉曲张者的治疗方案较多, 如何正确选择合适方案是临床诊治难点. CTA检查可清晰显示侧枝循环以及有无分流道. 目前已有日本学者针对存在胃肾分流道患者采用BRTO介入治疗, 而国内多采用TIPS治疗方案.

创新盘点

紧密与临床结合, 针对胃底曲张患者在诊治过程中出现的问题, 依据CTA检查结果进行综合分析, 通过对一定数量患者的资料进行总结总结发现规律, 进一步指导临床诊治.

同行评价

本文的设计有一定的科学性和先进性, 内容对临床工作有指导意义.

备注

编辑: 郭鹏 电编: 闫晋利

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