修回日期: 2014-11-20
接受日期: 2014-11-27
在线出版日期: 2015-01-08
目的: 探讨乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)相关慢性肝衰竭发生自发性腹膜炎的危险因素.
方法: 收集251例乙型肝炎慢性肝衰竭患者的基础临床资料(性别、年龄、家族史、抗病毒治疗、糖尿病等); 并发症发生情况(肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血、肺部感染等)和临床检测指标[谷氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)、γ-谷氨酰转移酶(gamma glutamine transferase, γ-GT)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、肌酐(creatinine, Cr)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, AKP)、血糖、总胆固醇、甘油三酯、甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)、HBV-DNA、血清Na离子浓度、白细胞计数(white blood cell, WBC)、中性粒细胞比值(N%)、血小板计数(platelet, PLT)、血红蛋白(hemoglobin, Hb)、红细胞压积(hematokrit, Hct)、凝血酶原(prothrombin time, PT)、凝血酶原活动度(prothrombin activity, PTA)、国际标准化比值(international normalized ratio, INR)等]. 对以上指标进行单因素及多因素回归分析, 筛选出HBV相关慢性肝衰竭发生自发性腹膜炎的危险因素.
结果: 多因素Logistic回归分析结果显示: 年龄(回归系数为: 0.043; 比值比为: 1.031; 95%可信区间为: 1.01-1.12), 外周血中性粒细胞比值(回归系数为: 0.035; 比值比为: 1.003; 95%CI: 1.12-1.56), 上消化道出血(回归系数为: -0.087; 比值比为: 1.016; 95%CI: 0.87-1.03), 肺部感染(回归系数为: -0.621; 比值比为: 0.535; 95%CI: 0.38-0.79)是影响HBV相关慢性肝衰竭发生自发性腹膜炎的独立危险因素.
结论: 慢性肝衰年龄、外周血中性粒细胞比值、上消化道出血、肺部感染是HBV相关慢性肝衰竭发生自发性腹膜炎的危险因素.
核心提示: 本课题通过对乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)相关慢性肝衰竭患者的临床资料进行收集和研究, 发现慢性肝衰患者年龄、外周血中性粒细胞比值、上消化道出血、肺部感染是HBV相关慢性肝衰竭发生自发性腹膜炎的独立危险因素.
引文著录: 李文渊, 叶超, 高鹏飞, 朱肖鸿. HBV相关慢性肝衰竭发生自发性腹膜炎的危险因素. 世界华人消化杂志 2015; 23(1): 134-138
Revised: November 20, 2014
Accepted: November 27, 2014
Published online: January 8, 2015
AIM: To identify the risk factors for spontaneous bacterial peritonitis in patients with hepatitis B virus (HBV)-related chronic liver failure (CLF).
METHODS: A total of 251 hospitalized patients with HBV-related CLF were retrospectively analyzed. Data of demographic and clinical parameters (sex, age, family history, antiviral therapy, diabetes), common complications (hepatic encephalopathy, hepatorenal syndrome, pulmonary infection and upper gastrointestinal hemorrhage) and baseline biochemical parameters [alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), gamma glutamine transferase (γ-GT), total bilirubin (TBIL), blood urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr), alkaline phosphatase (AKP), blood glucose, total cholesterol, triglyceride, alpha fetoprotein (AFP), HBV-DNA, Na+, white blood cell (WBC), N%, platelet (PLT), hemoglobin (Hb), hematocrit (Hct), prothrombin time (PT), prothrombin activity (PTA), international normalized ratio (INR)] were collected from the medical records. Univariate and multiple regression analyses were performed to determine the risk factors for spontaneous bacterial peritonitis.
RESULTS: Multiple logistic regression analysis indicated that age [risk (R) = 0.043, relative hazard (RH) = 1.031, 95% confidence interval (CI): 1.01-1.12], N% (R = 0.035, RH = 1.003, 95%CI: 1.12-1.56), upper gastrointestinal hemorrhage (R = -0.087, RH = 1.016, 95%CI: 0.87-1.03), and pulmonary infection(R = -0.621, RH = 0.535, 95%CI: 0.38-0.79) were independent risk factors for spontaneous bacterial peritonitis in patients with HBV-related CLF.
CONCLUSION: Age, N%, upper gastrointestinal hemorrhage and pulmonary infection are significantly associated with the development of spontaneous bacterial peritonitis in HBV-related CLF.
- Citation: Li WY, Ye C, Gao PF, Zhu XH. Risk factors for spontaneous bacterial peritonitis in patients with HBV-related chronic liver failure. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(1): 134-138
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v23/i1/134.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i1.134
肝衰竭(liver failure)是多种因素引起的严重肝脏损害, 导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿, 出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]. 我国乙型肝炎病毒(hepatic B virus, HBV)感染率较高, 是肝衰竭的首要原因. 慢性肝衰竭所占的比例较大, 因其肝功能失代偿, 免疫功能下降, 肠道屏障功能障碍等原因, 肝衰竭患者容易出现自发性腹膜炎. 使得肝衰竭患者的治疗难度加大, 显著影响患者预后[2,3]. 研究肝衰竭患者自发性腹膜炎发病过程中的高危因素, 尽早对危险因素进行干预, 对于临床改善肝衰竭患者的预后具有重要意义. 本研究对于浙江省中医院近5年来慢性肝衰竭合并自发性腹膜炎的患者进行统计分析, 以期发现慢性肝衰竭患者发生自发性腹膜炎的危险因素.
选取2007-09/2012-08 251例在浙江省中医院肝病科住院治疗的乙型肝炎相关慢性肝衰竭患者为研究对象. 诊断均符合2006年制定的《肝衰竭诊疗指南》[1]. 排除其他原因所致的肝衰竭: 如合并其他肝炎病毒感染, 酒精, 药物, 中毒, 自身免疫性等. 自发性腹膜炎的诊断标准: (1)不同程度的发热、腹胀、腹痛; (2)腹肌紧张, 轻重不等的压痛, 反跳痛; (3)腹水迅速增多, 利尿效果差; (4)腹水检查多核细胞>250×106/L, 血常规白细胞总数或分类升高; (5)腹水培养发现致病菌; (6)排除继发性腹膜炎. 确诊标准(1)、(2)、(3)中任一项+(4)/(5)+(6).
通过病例收集251例患者的临床基础资料和临床检测指标, 临床基础资料包括: 性别、年龄、肝性脑病、肺部感染、肝肾综合征、上消化道出血、抗病毒治疗史等; 临床检测指标包括谷氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、白球比值(A/G)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、肌酐(creatinine, Cr)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, AKP)、血糖、总胆固醇(cholesterol, CHOL)、甘油三酯(triglyceride, TG)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)、HBV-DNA、血清Na离子浓度、白细胞计数(white blood cell, WBC)、中性粒细胞比值(N%)、血小板计数(platelet, PLT)、血红蛋白(hemoglobin, Hb)、红细胞压积(hematokrit, Hct)、凝血酶原(prothrombin time, PT)、凝血酶原活动度(prothrombin activity, PTA)、国际标准化比值(international normalized ratio, INR).
统计学处理 利用SPSS20.0统计学软件进行统计分析, 正态分布的计量资料采用mean±SD表示, 非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)表示, 计数变量采用数量及百分数表示. 计数资料用数量及百分数表示. 患者HBV-DNA水平(拷贝/mL)转化为对数结果(log10拷贝/mL)进行分析. 计量资料采用成组设计资料t检验或者非参数检验, 计数资料采用χ2检验或Fisher's精确检验. Logistic回归分析时, 计数资料赋值为1或者0, 计量资料采用原数值表示. P<0.05为差异有统计学意义.
251例HBV相关的慢性肝衰竭患者平均年龄46.3岁±11.5岁. 其中男178例(70.9%), 女73例(29.1%). 出现自发性腹膜炎的患者83例(33.1%), 其中男60例(72.3%), 女23例(27.7%), 自发性腹膜炎的发病率在男女性别之间差异无统计学意义(χ2 = 1.228, P = 0.387). 自发性腹膜炎患者的平均年龄48.5岁±13.2岁, 显著高于非自发性腹膜炎患者的平均年龄41.3岁±12.7岁, 差异有统计学意义(t = -0.864, P<0.01)(表1).
| 分组 | 自发性腹膜炎 | 非自发性腹膜炎 | 统计量值 | P值 |
| n | 83 | 168 | ||
| 上消化道出血[n(%)] | 36.00(43.4) | 19.00(11.3) | χ2 = 18.386 | <0.01 |
| 肝肾综合征[n(%)] | 23.00(27.7) | 29.00(17.3) | χ2 = 23.819 | <0.01 |
| 肺部感染[n(%)] | 28.00(33.7) | 13.00(7.3) | χ2 = 32.124 | <0.01 |
| 年龄(岁) | 51.20±4.34 | 42.78±3.53 | t = -4.254 | <0.01 |
| TBIL(mg/dL)1 | 21.34(13.2) | 15.28(8.3) | Z = -4.056 | <0.01 |
| BUN(mmol/L) | 6.54±1.28 | 3.28±0.98 | t = -2.784 | <0.01 |
| Cr(mg/L) | 1.02±0.32 | 0.86±0.35 | t = -3.425 | <0.01 |
| Na(mmol/L) | 132.47±7.61 | 137.13±5.78 | t = 4.367 | <0.01 |
| γ-GT(U/L)1 | 87.8(58.3) | 68.7(46.1) | Z = -4.095 | <0.01 |
| N(%)1 | 0.68(0.43) | 0.57(0.33) | Z = -3.488 | <0.01 |
| PT(s)1 | 32.46(17.2) | 25.43(14.0) | Z = -4.012 | <0.01 |
| PTA(s)1 | 30.12(14.8) | 39.83(21.2) | Z = 4.213 | <0.01 |
| INR(%)1 | 4.34(2.3) | 2.52(1.1) | Z = -5.753 | <0.01 |
单因素分析结果显示, 患者出现上消化道出血, 肺部感染, 肝肾综合征等并发症时容易发生自发性腹膜炎, 患者的年龄、TBIL、BUN、Cr、γ-GT、N%、血清Na水平、PT、PTA、INR在发生自发性腹膜炎组和未发生自发性腹膜炎组差异有统计学意义(表1). 多元Logistic回归分析显示, 年龄、外周血中性粒细胞比值、上消化出血及肺部感染四个因素对自发性腹膜炎的发生存在着重要的影响(表2).
| 变量 | 回归系数 | 比值比 | 95%可信区间 | P值 |
| 年龄 | 0.043 | 1.031 | 1.01-1.12 | 0.010 |
| N% | 0.035 | 1.003 | 1.12-1.56 | 0.001 |
| 上消化道出血 | -0.087 | 1.016 | 0.87-1.03 | 0.011 |
| 肺部感染 | -0.621 | 0.535 | 0.38-0.79 | 0.004 |
自发性腹膜炎是慢性肝衰竭常见的并发症, 是肠道细菌侵入腹腔所致的机会性感染. 其发病机制并不完全清楚, 但目前普遍认为是致病菌经肠道、血液、淋巴系统所引起的腹腔感染, 其中淋巴系统是主要途径[4]. 因小肠肠壁较薄, 患者门脉压力增高, 肠壁淤血水肿, 淋巴回流增多, 致使肠壁屏障系统破坏, 肠腔内细菌增殖紊乱和细菌易位, 机体抗感染等免疫功能下降, 进而发生自发性腹膜炎[5,6]. 肝硬化, 特别是慢性肝衰竭, 系终末期肝病, 患者肝脏的合成、代谢、转化及解毒功能严重障碍或失代偿, 容易形成腹水, 内环境严重紊乱, 单核-巨噬细胞系统功能严重受损, 肠道细菌过度增殖, 来自肠腔的细菌不能及时清除, 从而是细菌进入腹腔而发生腹膜炎[7]. 自发性腹膜炎的初始症状并不典型, 极易造成漏诊、误诊, 同时慢性肝衰竭合并自发性腹膜炎时, 病情复杂, 进展迅速, 抗生素应用需及时谨慎, 所以早期判断及危险因素的评估格外重要[8,9].
本研究通过多元Logistic回归分析患者的临床基础临床资料和临床检测指标, 从而可以更为科学合理的分析影响慢性肝衰竭患者并发自发性腹膜炎的危险因素. 因2012年中华医学会议感染病分会肝衰竭与人工肝学组将慢性肝衰竭定义中包含了肝硬化, 而腹水是诊断自发性腹膜炎的前提条件, 故本研究未将肝硬化及腹水作为影响因素纳入分析. 本研究显示, 年龄、外周血中性粒细胞比值、上消化道出血及肺部感染是影响慢性肝衰竭患者发生自发性腹膜炎的独立危险因素.
慢性肝衰竭患者因肝细胞广泛坏死, 机体细胞免疫功能下降, 清除细菌和肠源性内毒素的功能明显下降, 从而更容易发生自发性腹膜炎, 而自发性腹膜炎的存在也增加了慢性肝衰竭的严重程度及死亡风险[10,11]. 本研究发现, 实验室检测指标TBIL、BUN、Cr、γ-GT、PT、PTA、INR在自发性腹膜炎和非自发性腹膜炎组差异有统计学意义. TBIL、γ-GT等都是反映肝脏细胞受损程度的指标, TBIL、γ-GT越高则说明肝细胞坏死、水肿的越严重, 并且存在胆管梗阻, 细菌更容易繁殖, 故TBIL、γ-GT越高, 越容易发生自发性腹膜炎. BUN、Cr是反映肾功能的指标, 已有研究指出革兰阴性细菌的内毒素及其介导的某些细胞因子如内皮素、肾脏的血栓素A2、血浆白三烯等引起肾脏缺血, 诱发肾功能衰竭[12,13]. 我们的研究也发现发生自发性腹膜炎组比无自发性腹膜炎组的肾功能更差, 肝肾综合征的发生在两组间差异也有统计学意义. PT、PTA、INR等凝血指标是诊断肝衰竭的重要依据, 也是判断预后的重要指标, 我们的研究也发现其与自发性腹膜炎的发生密切相关.
老年患者机体免疫力差, 病程相对较长, 多数老年慢性肝衰竭患者属于肝硬化晚期, 肝功能基础差, 感染病毒的时间长. 有研究显示肝硬化患者年龄越大, 并发感染时就越严重, 预后也越差[14]. 本研究也提示, 慢性肝衰竭患者年龄越大, 越容易发生自发性腹膜炎. 一般情况下, 外周血白细胞计数升高多提示感染存在, 但慢性肝衰竭患者多伴肝硬化晚期伴有脾功能亢进或者骨髓造血功能下降, 从而引起外周血白细胞降低[15], 本研究也并未发现外周血白细胞在自发性腹膜炎和非自发性腹膜炎组有明显差异. 但大部分自发性腹膜炎患者的外周血中性粒细胞比值都不同程度的升高, 本研究也提示其是肝衰竭患者发生自发性腹膜炎的重要危险因素. 另外, 肝硬化患者容易发生上消化道出血, 消化系出血时至有效循环血量下降, 引起机体的应激状态, 导致了肠道血管的收缩, 使已缺血的肠道黏膜更加缺血、缺氧, 肠道屏障功能进一步破坏, 更易发生肠道细菌移位; 出血后肠腔内环境改变, 更易导致肠道细菌过度生长和菌群失调, 更容易导致自发性腹膜炎的发生. 另外, 肠道外发生感染也很容易引起自发性腹膜炎, 本研究就发现肺部感染是慢性肝衰竭发生自发性腹膜炎的危险因素, 可能是因为肺部感染使得自身免疫力下降, 更容易引起菌血症, 从而发生自发性腹膜炎.
总之, 年龄大, 外周血中性粒细胞比值增高, 发生上消化道出血和肺部感染的慢性肝衰竭患者更容易发生自发性腹膜炎. 另外, 由于腹水细菌培养困难, 临床上应该加强自发性腹膜炎的早期诊断. 尤其是慢性肝衰竭患者合并危险因素者, 更应该尽早进行腹水培养和血培养, 早期发现致病菌, 早期治疗, 积极预防并发症及感染的发生, 提高患者生存率.
肝衰竭是由多种因素引起的严重肝功能的严重损害, 慢性肝衰竭因其肝功能失代偿, 免疫功能下降, 肠道屏障功能障碍等原因, 容易出现自发性腹膜炎, 治疗难度大, 显著影响患者预后. 研究肝衰竭患者自发性腹膜炎发病过程中的高危因素, 并尽早进行干预, 对于临床改善肝衰竭患者的预后具有重要意义.
张明辉, 教授, 主任医师, 河北省唐山市人民医院感染性疾病科
关于肝衰竭患者发生常见并发症如肝性脑病, 肝肾综合征等的危险因素的研究是近年来的研究热点, 本文通过收集肝衰竭患者的资料, 研究其发生自发性腹膜炎这一常见并发症的危险因素, 以期在临床上尽早进行干预.
目前已有一些文献报道了肝衰竭患者发生自发性腹膜炎的特点分析, 如梁静等在2010年《肝功能衰竭合并自发性腹膜炎的特点分析及治疗体会》中报道, 肝衰竭合并自发性腹膜炎的感染较重, 致病菌复杂, 并且腹水阳性培养率低, 积极有效的应用抗生素是治疗的关键, 但是对三代头孢的敏感性并不理想.
近来有关肝衰竭的预后危险因素以及肝衰竭并发症的危险因素的研究成为热点, 本文选择的研究对象为乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)相关慢性肝衰竭患者, 肝硬化的基础使其发生自发性腹膜炎的几率加大, 而且HBV是引起肝衰竭的第一大病因. 本研究收集的临床资料范围广泛, 并且进行了单因素和多因素的分析, 使得结果更加可靠有科学性.
慢性肝衰竭患者易发生自发性腹膜炎等并发症, 一旦发生, 严重影响患者预后. 因为自发性腹膜炎患者腹水培养阳性率较低, 临床上尽早发现其发生的危险因素, 早诊断, 早干预, 早治疗, 对于改善患者预后有重要意义.
肝衰竭(liver failure): 是多种因素引起的严重肝脏损害, 导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿, 出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群;
自发性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis): 是慢性肝衰竭常见的并发症, 目前普遍认为是致病菌经肠道、血液、淋巴系统所引起的腹腔感染.
本文科学结论较明确, 实验证据充足. 条理分明, 有比较系统的理论分析和有价值的科学结论, 可读性较好.
编辑:韦元涛 电编:都珍珍
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