修回日期: 2014-11-17
接受日期: 2014-11-27
在线出版日期: 2015-01-08
目的: 探讨早期胃癌原发病灶的计算机断层扫描(computed tomography, CT)特征及临床病理特征.
方法: 回顾性分析104例经病理证实为早期胃癌患者的胃壁黏膜厚度及其增强各期△CT值的变化, 并行单因素分析黏膜内癌(T1a)和黏膜下癌(T1b)患者的临床病理特征.
结果: 黏膜内癌(T1a)和黏膜下癌(T1b)两组患者在pN分期和pTNM分期上存在统计学意义上的差异(P = 0.0080; P = 0.0175), 而在诸如年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤最大径、胃切除类型、切除淋巴结数量、大体分型、肿瘤分化、淋巴管浸润、静脉浸润、神经浸润等临床病理特征上, 两组患者没有显著性差异(P>0.05). 104例早期胃癌均显示胃壁有不同程度的增厚. 胃癌病变处黏膜厚度(4.37 mm±0.91 mm)较正常组黏膜厚度(2.62 mm±0.44 mm)明显增厚(t = 14.65, P<0.0001). 增强后动脉期原发病灶处胃壁黏膜线样强化, △CT平均值为26 Hu, 静脉期病灶呈持续性强化, 强化CT值比动脉期高27 Hu, 平衡期所有病例病变强化程度略有下降. 早期胃癌与正常对照组间动脉期、门脉期及平衡期△CT值比较差异均有统计学意义(t = 3.44, P = 0.0008; t = 11.55, P<0.0001; t = 7.67, P<0.0001).
结论: 螺旋CT增强扫描对早期胃癌诊断具有重要的临床价值. 黏膜内癌(T1a)和黏膜下癌(T1b)患者在pN分期和pTNM分期上存在明显差异.
核心提示: 螺旋计算机断层扫描(computed tomography)增强扫描对早期胃癌诊断具有重要的临床价值. 黏膜内癌(T1a)和黏膜下癌(T1b)患者在pN分期和pTNM分期上存在明显差异.
引文著录: 任刚, 赵建溪, 蔡嵘, 戚庭月, 郭辰, 陈健, 李华莉, 汪登斌, 李文华, 吴湘如, 张文杰. 早期胃癌原发病灶的CT特征及临床病理对照. 世界华人消化杂志 2015; 23(1): 110-115
Revised: November 17, 2014
Accepted: November 27, 2014
Published online: January 8, 2015
AIM: To assess the value of contrast enhanced multiphasic spiral computed tomography (MDCT) in the detection of early gastric cancer and the clinicopathologic features of early gastric cancer.
METHODS: One hundred and four patients who underwent MDCT examination and were pathologically confirmed with early gastric cancer were included in the study. The thickness of the mucosa of the gastric wall, its changes in enhanced CT values in three enhancement phases, and clinicopathologic features of early gastric cancer were analyzed.
RESULTS: There were statistically significant differences in pN and pTNM stages between T1a and T1b patients (P = 0.0080; P = 0.0175), although no significant differences were found in sex, age, tumor location, tumor size, gastric operation type, number of retrieved lymph nodes, morphological classification, histological type, lymphatic invasion, venous invasion or nervous invasion (P > 0.05). All the patients showed thickening of the stomach wall to different degrees. The thickness of the gastric mucosa (4.37 mm ± 0.91 mm) in early gastric cancer patients was greater than that (2.62 mm ± 0.44 mm) in the control group (t = 14.65, P < 0.0001).The gastric mucosa in primary lesions in the arterial phase showed line like enhancement in the arterial phase (average △CT value = 26 Hu), and persistent enhancement in the venous phase (CT value was 27 Hu higher than that in arterial the phase). All cases showed a slightly lower degree of lesion enhancement in the equilibrium phase. There were statistically significant differences in the changes of CT values between early gastric cancer patients and normal controls in the arterial, portal venous and equilibrium phases (t = 3.44, P = 0.0008; t = 11.55, P < 0.0001; t = 7.67, P < 0.0001).
CONCLUSION: MDCT can provide useful in-formation to improve the diagnosis of early gastric cancer. There are significant differences in pN and pTNM stages between T1a and T1b patients.
- Citation: Ren G, Zhao JX, Cai R, Qi TY, Guo C, Chen J, Li HL, Wang DB, Li WH, Wu XR, Zhang WJ. Value of contrast-enhanced multiphasic spiral CT in detection of early gastric cancer and clinicopathologic features of early gastric cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(1): 110-115
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v23/i1/110.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i1.110
胃癌是胃肠道最常见的恶性肿瘤之一, 在我国的发病率及死亡率也是一直居高不下. 胃癌的诊断以往主要依靠上消化系造影及内窥镜检查, 但这两种方法在诊断肿瘤的分期、制定治疗方案及判断预后都存在不足. 随着多排螺旋计算机断层扫描(multiphasic spiral computed tomography, MDCT)的广泛应用, 对胃癌的诊断及分期具有较大的优越性. 然而, 目前应用计算机断层扫描(computed tomography, CT)对早期胃癌进行研究的报道不多见. MDCT具有卓越的空间分辨率及密度分辨力, 易于显示消化系壁增厚及其强化特征, 从而有助于提高病变的检出及早期诊断. 本文通过回顾性分析早期胃癌的CT表现及其临床病理资料, 探讨MDCT增强扫描对早期胃癌的诊断价值.
收集上海交通大学医学院附属新华医院和瑞金医院2004-10/2012-05行MDCT增强检查并经病理证实的104例早期胃癌患者完整资料. 所有患者行根治性手术治疗. 入组条件: (1)胃镜活检病理确诊为早期胃癌; (2)胃癌患者一般情况能耐受胃癌根治术; (3)年龄≤85岁; (4)体检颈部浅表淋巴结无转移, 无大量腹水; (5)术前CT除外肺、肝等远处转移; (6)患者入组2 wk内不存在大出血, 胃穿孔, 梗阻等急诊手术指征; (7)患者依从性好; (8)初次诊断, 未接受治疗. 排除标准: (1)对654-2和/或碘剂过敏、禁忌的患者(比如青光眼、前列腺肥大); (2)严重心、肝、肾功能障碍者, 以及甲状腺毒症者; (3)扫描参数下图像质量差, 和/或胃充盈差无法清晰显示病灶; (4)残胃患者; (5)MDCT检查时间与手术时间间隔超过2 wk者. 另外, 设正常对照组胃30例.
1.2.1 检查设备及扫描: 新华医院和瑞金医院Siemens Somatom Definition 64层双源CT、Philips 256层Brillance iCT机、Philips 64层Brillance CT机及相应的图像后处理工作站. 患者于CT检查前一日晚餐后禁食. 扫描前向患者及家属解释说明扫描时、扫描后注意事项, 并进行呼吸屏气训练. 检查前1-2 h患者口服水750 mL, 检查前15 min再口服250 mL, 并嘱患者饮水时尽量避免吞入空气. 平扫后立即动态增强扫描, 对比剂选用碘海醇或优维显(规格为350 mgI/mL或320 mgI/mL), 采用LF双筒高压注射器经肘静脉团注对比剂, 剂量100 mL/人, 速率3.0 mL/s, 动脉期、静脉期、平衡期延迟时间分别为28、60、120 s. 扫描参数为120 kV, 电流为自动毫安技术, 范围为200-250 mAs, 扫描层厚及间距均为5 mm容积扫描. FOV 35-40 cm, 矩阵512×512, 旋转时间0.5 s/圈, 螺距1.0, 标准重建. 为兼顾到胃部CT扫描中所需观察的不同密度组织, 更好地显示病变及其内部结构, 有利于快速筛选有病变的层面进行分析, 选择窗宽为180-280 Hu, 窗位为30-35 Hu. 一次扫描屏气5-7 s. 扫描范围: 膈顶至髂嵴水平, 疑大范围转移者扫描范围包括盆腔. 对原始数据以1.0 mm层厚重建, 即将所获得的容积扫描数据传输至工作站, 利用同机配备的软件进行图像后处理.
1.2.2 早期胃癌诊断标准[1]: 早期胃癌指肿瘤组织浸润深度仅限于黏膜及黏膜下层, 不管肿瘤大小、范围, 也不管有无淋巴结转移.
1.2.3 正常对照组标准: 正常患者定义为经胃镜确诊胃壁没有异常的患者, 同时也排除其他疾病引起的胃壁异常.
1.2.4 病理学标准: 依照the Japanese Classification of Gastric Carcinoma[2]标准, 早期胃癌大体类型分为隆起型(typeⅠor Ⅱa)、平坦型(Ⅱb)和凹陷型(Ⅱc or Ⅲ). 组织学上, 乳头状癌和管状腺癌统称为分化型癌, 而低分化腺癌和印戒细胞癌统称为未分化型癌.
1.2.5 胃癌病变区△CT值测算: 测算CT增强扫描病变部位各期△CT值: 动脉值 = 动脉期CT值-平扫期CT值, 门脉值 = 门脉期CT值-平扫期CT值, 平衡值 = 平衡期CT值-平扫期CT值, 以△CT值反映病变CT值变化大小、病变的强化程度.
统计学处理 统计学数据运用SAS8.2统计软件进行统计学处理, 采用χ2、t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义.
入组的104例早期胃癌患者中, 男65例(62.5%), 女39例(37.5%), 年龄31-82岁, 中位年龄59岁. 临床症状多为上腹部不适及疼痛、黑便和体质量下降, 病史3 d-2年不等. 术后病理(图1)示黏膜内癌(T1a)66例, 黏膜下癌(T1b)38例. 88例(84.6%)ⅠA期, 10例(9.6%)ⅠB期, 4例(3.8%)ⅡA期, 2例(1.9%)ⅡB期. 本组胃上区癌(U)16例, 胃中区癌(M)54例, 胃下区癌(L)34例. 组织病理类型: 分化型50例, 未分化型54例. 本组行近端胃癌根治术10例, 远端胃癌根治术93例, 全胃切除1例. 在所有104例患者中, 隆起型16例(15.4%), 平坦型13例(12.5%), 凹陷型75例(72.1%). 组织学上, 分化型癌50例, 未分化型癌54例. 104例患者于手术中共摘取淋巴结1819枚, 其中经病理证实为淋巴结转移的为74枚(表1).
| 临床病理特征 | 黏膜内癌(T1a) | 黏膜下癌(T1b) | P值 |
| 年龄(岁) | 0.6838 | ||
| <60 | 32(61.54) | 20(38.46) | |
| ≥60 | 34(65.38) | 18(34.62) | |
| 性别 | 0.9163 | ||
| 男 | 41(63.08) | 24(36.92) | |
| 女 | 25(64.10) | 14(35.90) | |
| 肿瘤位置 | 0.9827 | ||
| 胃上部 | 10(62.50) | 6(37.50) | |
| 胃中部 | 34(62.96) | 20(37.04) | |
| 胃下部 | 22(64.71) | 12(35.29) | |
| 肿瘤最大径(cm) | 0.1571 | ||
| <2 | 34(57.63) | 25(42.37) | |
| ≥2 | 32(71.11) | 13(28.89) | |
| 胃切除类型 | 0.3773 | ||
| 近端胃大部切除术 | 6(60.00) | 4(40.00) | |
| 远端胃大部切除术 | 60(64.52) | 33(35.48) | |
| 全胃切除术 | 0(0.00) | 1(100.00) | |
| 切除淋巴结数量(枚) | 0.0701 | ||
| <15 | 22(52.38) | 20(47.62) | |
| ≥15 | 42(70.00) | 18(30.00) | |
| 大体分型 | 0.4741 | ||
| 隆起型 | 12(75.00) | 4(25.00) | |
| 平坦型 | 9(69.23) | 4(30.77) | |
| 凹陷型 | 45(60.00) | 30(40.00) | |
| 肿瘤分化 | 0.7658 | ||
| 分化型 | 31(62.00) | 19(38.00) | |
| 未分化型 | 35(64.81) | 19(35.19) | |
| pN分期 | 0.0080 | ||
| pN0 | 60(68.97) | 27(31.03) | |
| pN1 | 3(27.27) | 8(72.73) | |
| pN2 | 1(25.00) | 3(75.00) | |
| pN3 | 2(100.00) | 0(0.00) | |
| pTNM 分期 | 0.0175 | ||
| ⅠA | 60(68.18) | 28(31.82) | |
| ⅠB | 3(30.00) | 7(70.00) | |
| ⅡA | 1(25.00) | 3(75.00) | |
| ⅡB | 2(100.00) | 0(0.00) | |
| 淋巴管浸润 | 0.6232 | ||
| + | 1(33.33) | 2(66.67) | |
| - | 65(64.36) | 36(35.64) | |
| 静脉浸润 | N | ||
| + | 0(0.00) | 0(0.00) | |
| - | 66(63.46) | 38(36.54) | |
| 神3/4浸润 | N | ||
| + | 0(0.00) | 0(0.00) | |
| - | 66(63.46) | 38(36.54) |
单因素分析T1a和T1b患者临床病理特征, 结果显示两组患者在pN分期和pTNM分期上差异有统计学意义(P = 0.0080; P = 0.0175), 而在诸如年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤最大径、胃切除类型、切除淋巴结数量、大体分型、肿瘤分化、淋巴管浸润、静脉浸润、神经浸润等临床病理特征上, 两组患者差异无统计学意义(P>0.05)(表1).
本组早期胃癌患者胃壁均有不同程度和不规则的增厚, 黏膜层表面凹凸不平. 胃癌病变处黏膜厚度(4.37 mm±0.91 mm)较正常组黏膜厚度(2.62 mm±0.44 mm)明显增厚(P<0.0001)(图2).
增强后动脉期原发病灶处胃壁黏膜线样强化, △CT平均值为26 Hu, 静脉期病灶呈持续性强化, 强化CT值比动脉期高27 Hu, 平衡期所有病例病变强化程度略有下降. 104例早期胃癌与正常对照组增强各期△CT值比较结果如表2. 早期胃癌动脉期黏膜层明显强化, 以黏膜层增厚为主, 门脉期及平衡期持续强化(图3).
| 增强期相 | T1期胃癌 | 正常组 | t值 | P值 |
| n | 104 | 30 | ||
| 动脉期(Hu) | 25.94±14.36 | 19.77±6.08 | 3.44 | 0.0008 |
| 门脉期(Hu) | 52.14±16.52 | 26.67±8.20 | 11.55 | <0.0001 |
| n | 62 | 30 | ||
| 平衡期(Hu) | 41.31±15.59 | 22.50±7.93 | 7.67 | <0.0001 |
早期胃癌患者临床症状多不明显, 可有不同程度的上腹部疼痛、纳差等症状, 往往不引起患者的注意而延误诊治. 据统计我国早期胃癌占全部胃癌诊治的不足20%, 而日本达50%以上[3]. 早期胃癌预后相对较好, 5年生存率可达90%以上, 因此提高胃癌的早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌患者治疗疗效的关键[4]. 胃癌传统的诊断方法为胃肠钡餐及胃镜检查, 这两种方法只能显示胃黏膜表面病变, 对黏膜下、肌层、浆膜层及胃腔外病变不能反映, 不能判断癌肿胃壁浸润深度、邻近组织器官的受侵情况、周围淋巴结转移情况及远处脏器转移等[5]. 近年来新发展的各种影像手段如CT、磁共振成像、超声、正电子发射断层显像等均可用于胃癌的术前诊断, 但积累经验较多、应用较为广泛的还是CT, 对胃癌分期的判断、淋巴结肿大及邻近脏器的观察具有极大的优越性.
CT是目前临床应用最为广泛的胃肠道肿瘤影像诊断手段[6], 多层螺旋CT的发展为胃肠道肿瘤诊断提供了更为方便、准确的方法, 动态增强或螺旋多期扫描可以观察病变的早期强化和/或门脉期、平衡期的延迟强化, 有助于早期发现病变[7]. 虽然能谱CT在胃的癌前病变及早期胃癌诊断中可以提供定量分析[8], CT仿真内镜成像技术对消化系肿瘤的诊断具有一定的应用价值[9], 但特异性和准确性有待进一步提高, 目前尚无CT诊断消化系早期肿瘤尤其是癌前病变公认的标准. 本研究应用MDCT增强扫描的方法对早期胃癌原发病灶进行分析, 旨在探讨病变的影像学改变, 从而反映病变的生物学行为及其病理生理学特征, 为早期胃癌的诊断及其鉴别诊断提供依据.
正常胃壁边缘轮廓清晰、柔和, 体部稍薄, 仅胃窦部和胃食管交界区胃壁较厚[10], 虽正常胃皱壁变化较多, 但厚度应不超过10 mm. 早期胃癌可仅表现为局部胃壁黏膜层稍增厚、强化, 有时与正常胃黏膜难以鉴别. 本组早期胃癌患者胃壁均有不同程度和不规则的增厚, 黏膜层表面凹凸不平. 胃癌病变处黏膜厚度(4.37 mm±0.91 mm)较正常组黏膜厚度(2.62 mm±0.44 mm)明显增厚. 研究[11,12]表明以下CT征象可提示早期癌的可能: (1)胃壁显示为多层结构时, 黏膜层增厚, 并有明显强化, 病变下可见条状低密度带; (2)胃壁呈单层结构时, 仅见明显强化而无胃壁增厚. 胃癌病灶血管的生成始终伴随着肿瘤的发生、发展和转移. 肿瘤在CT扫描强化的基础主要是对比剂在瘤内微血管的充盈及不成熟的管壁结构. 基于这一主要基础, 可以认为肿瘤的强化程度与瘤内微血管密度及结构呈正相关, 进而反映肿瘤的血管生成情况[13-15]. 本组资料显示, 早期胃癌组与正常对照组间动脉期、门脉期及平衡期△CT值比较差异均有统计学意义, 表明早期胃癌已存在微血管改变及不成熟的管壁结构.
CT检查具有快速、薄层、大范围扫描等优点, 并能对原始数据进行薄层重建, 提高了图像的空间分辨率和时间分辨率[16], 能准确显示胃肠道壁的强化方式及黏膜层增厚的程度, 为早期胃癌的诊断提供依据. 但本研究也存在一定的局限性, 胃肠道充盈后整体壁较薄, 病变区CT值和黏膜层厚度的测量可能存在一定偏差, 本研究通过放大原始图像进行测量, 以尽可能减少测量误差对研究结果的影响.
随着多排螺旋计算机断层扫描(multiphasic spiral computed tomography, MDCT)的广泛应用, 对胃癌的诊断及分期具有较大的优越性. 然而, 目前应用计算机断层扫描(computed tomography, CT)对早期胃癌进行研究的报道不多见. MDCT具有卓越的空间分辨率及密度分辨力, 易于显示消化道壁增厚及其强化特征, 从而有助于提高病变的检出及早期诊断.
陈其奎, 教授, 中山大学附属第二医院消化内科
CT是目前临床应用最为广泛的胃肠道肿瘤影像诊断手段, MDCT的发展为胃肠道肿瘤诊断提供了更为方便、准确的方法, 动态增强或螺旋多期扫描可以观察病变的早期强化和/或门脉期、平衡期的延迟强化, 有助于早期发现病变.
研究表明以下CT征象可提示早期癌的可能: (1)胃壁显示为多层结构时, 黏膜层增厚, 并有明显强化, 病变下可见条状低密度带; (2)胃壁呈单层结构时, 仅见明显强化而无胃壁增厚.
本组早期胃癌患者胃壁均有不同程度和不规则的增厚, 黏膜层表面凹凸不平. 胃癌病变处黏膜厚度较正常组黏膜厚度明显增厚. 早期胃癌组与正常对照组间动脉期、门脉期及平衡期△CT值比较差异均有统计学意义, 表明早期胃癌已存在微血管改变及不成熟的管壁结构.
CT检查具有快速、薄层、大范围扫描等优点, 并能对原始数据进行薄层重建, 提高了图像的空间分辨率和时间分辨率, 能准确显示胃肠道壁的强化方式及黏膜层增厚的程度, 为早期胃癌的诊断提供依据.
早期胃癌: 指肿瘤组织浸润深度仅限于黏膜及黏膜下层, 不管肿瘤大小、范围, 也不管有无淋巴结转移.
本文探讨了早期胃癌原发病灶的CT特征及临床病理特征. 得出了一些有意义的结果, 在CT无创诊断早期胃癌方面具有先进性, 并且为临床应用积累了经验, 有潜在的应用价值.
编辑:韦元涛 电编:都珍珍
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