修回日期: 2014-11-05
接受日期: 2014-11-12
在线出版日期: 2014-12-28
目的: 探讨梗阻性黄疸患者行经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)或经皮肝穿刺胆管/胆囊引流术(percutaneous transhepatic cholangiography/gallbladder drainage, PTCD/PTGD)术收取胆汁的细菌分布及特征. 对胆汁分离菌进行分析, 为指导临床合理、个体化应用抗菌药物提供参考依据.
方法: 回顾性分析石河子大学第一附属医院消化内科及肝胆外科2008-01/2013-09梗阻性黄疸患者的临床资料, 分析细菌谱与梗阻性质、手术方法的选择等相关因素的关系.
结果: (1)90例病例共收集99份胆汁(胆石病55例, 恶性肿瘤35例; ERCP术取胆汁32份, PTCD/PTGD术取胆汁67份), 共检出细菌64份, 阳性检出率为64.6%, 共培养出细菌73株, 其中革兰阴性菌63株(占86.3%), 革兰阳性菌10株(占13.7%); (2)恶性梗阻细菌检出率为56.8%, 胆石病细菌检出率为70.9%, 差异无统计学意义(P>0.05); (3)首次行ERCP术、PTCD/PTGD术细菌检出率分别为78.1%、56.9%, 差异有统计学意义(P<0.05), 两种术式收取的所有胆汁(包括同一患者再次、多次手术收取的胆汁)细菌检出率无差别(P>0.05).
结论: 梗阻性黄疸患者胆汁中感染的细菌以革兰阴性菌为主, 排前三位细菌依次为大肠埃希菌、肠球菌属、肺炎克雷伯氏菌; ERCP较PTCD/PTGD更能反映胆道细菌感染的真实情况, 术后需再次内镜干预、感染发生率明显低于PTCD/PTGD.
核心提示: 经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)较经皮肝穿刺胆管/胆囊引流术(percutaneous transhepatic cholangiography/gallbladder drainage, PTCD/PTGD)更能反映胆道细菌感染的真实情况, 术后需再次内镜干预、感染发生率明显低于PTCD/PTGD.
引文著录: 朱晓丹, 陈卫刚, 韩岩智, 尚国臣, 郑勇. 梗阻性黄疸行ERCP或PTCD/PTGD术收取胆汁行细菌培养99例. 世界华人消化杂志 2014; 22(36): 5693-5698
Revised: November 5, 2014
Accepted: November 12, 2014
Published online: December 28, 2014
AIM: To assess the distribution and characteristics of bile pathogenic bacteria in obstructive jaundice patients who received endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) or percutaneous transhepatic cholangiography/gallbladder drainage (PTCD/PTGD) and analyze the isolated bile bacteria, in order to guide the reasonable and individualized use of antibiotics.
METHODS: A retrospective analysis was performed of the clinical data for 90 patients with obstructive jaundice who received ERCP or PTCD/PTGD drainage at the First Affiliated Hospital of Shihezi University from January 2008 to September 2013. The relationship between bacterial spectrum and the nature of biliary obstruction or the selection of drainage methods was analyzed.
RESULTS: A total of 99 bile samples were harvested from 90 patients (including 55 cholelithiasis patients and 35 malignancy patients), of which 32 were obtained by ERCP and 67 by PTCD/PTGD. Bacterial growth was found in the bile drainage of 64 (64.6%) patients. A total of 73 strains were cultured, including 63 (86.3%) gram-negative strains and 10 (13.7%) gram-positive strains. The rate of bacterial detection was 56.8% in malignant obstruction patients and 70.9% in chololithiasis patients (P > 0.05). In patients who received ERCP or PTCD/PTGD drainage for the first time, the rate of bacterial detection was 78.1% and 56.9%, respectively, which showed a significant difference (P < 0.05). The rate of bacterial detection did not differ significantly between bile samples (from those who had one or more operations) collected by ERCP and those by PTCD/PTGD (P > 0.05).
CONCLUSION: Gram-negative bacteria remain the commonest pathogens in patients with obstructive jaundice. The top three pathogenic bacteria are Escherichia coli, Enterococcus, and Klebsiella pneumoniae. Bile collected by ERCP can more accurately reflect the fact of biliary bacterial colonization than PTCD/PTGD, and ERCP is associated with lower rates of reoperation and postoperative infection.
- Citation: Zhu XD, Chen WG, Han YZ, Shang GC, Zheng Y. Bacterial culture of bile harvested from obstructive jaundice patients by ERCP or PTCD/PTGD drainage: Analysis of 99 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(36): 5693-5698
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v22/i36/5693.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i36.5693
胆道梗阻的原因以胆道系统结石最多见, 约占90%, 但以壶腹周围癌、胰腺癌等恶性肿瘤引起胆道梗阻的发病率也在逐渐上升[1]. 研究[2,3]表明通常情况下胆汁内存在定值菌, 但在胆道梗阻尤其是合并梗阻性黄疸时, 胆汁细菌的感染率明显上升, 不同的病因引起感染的细菌谱可能有所不同[4]. 经皮肝穿刺胆管/胆囊引流术(percutaneous transhepatic cholangiography/gallbladder drainage, PTCD/PTGD)和经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)作为引流胆汁的方式可快速有效的缓解黄疸、腹痛等症状, 纠正胆汁淤积、反流等因素所引起的肝脏功能的损害. 此外, ERCP下行胆管取石、碎石等方法可作为胆道结石的治疗手段, 具有微创、安全、有效等特点. 然而, 多项研究表明ERCP、PTCD及PTGD是胆道感染的独立危险因素[5-7], 但ERCP、PTCD/PTGD不同术式细菌检出率及细菌分布是否存在差异尚未见报道. 本研究就90例不同类型梗阻性黄疸的病例分别接受ERCP或PTCD/PTGD术, 对其胆汁分离菌进行分析, 探讨细菌谱与梗阻性质、手术方法的选择等相关因素的关系, 为临床抗生素的合理应用提供参考.
统计2008-01/2013-09新疆石河子大学第一附属医院90例诊断为梗阻性黄疸并行ERCP或PTCD/PTGD术患者的病例资料, 其中男44例, 女46例, 年龄29-89岁, 平均69.0岁±13.3岁. 患者术前均有不同程度的黄疸(血清总胆红素 22.1-653.9 μmol/L). 胆系结石患者55例, 伴有不同程度的右上腹疼痛(55例)、发热(19例)、白细胞增高(22例), 其中单纯胆总管结石22例, 胆囊结石合并胆管结石13例, 胆囊结石嵌顿20例; 恶性肿瘤患者35例, 伴有上腹疼痛(15例)、发热(6例)、白细胞增高(8例), 包括胆管癌(18例)、胰头癌(12例)、十二指肠乳头癌(3例)、胆囊癌(2例). 患者无ERCP或PTCD/PTGD术禁忌证.
胆汁收集方法及处理: ERCP: 常规术前准备, 进镜达十二指肠降段, 将切开刀带导丝经十二指肠乳头插入胆管并逾越狭窄段(对于胆道阻塞明显的患者可先行胆道扩张), 在注射造影剂前, 无菌注射器抽吸胆汁, 弃去先抽出5 mL胆汁, 继续抽吸3-5 mL胆汁, 进行细菌培养. PTCD/PTGD: 患者取左侧卧位, 术前超声定位, 穿刺选择扩张较为明显的左、右肝内胆管或胆总管, 局麻后沿B超引导线行胆管穿刺, 穿刺成功后, 使用导丝、扩张器, 利用介入交换技术置入引流管并固定, 检查引流管是否通畅, 引流胆汁3-5 mL, 进行细菌培养. 以上过程均执行严格的无菌操作.
细菌分离鉴定按《全国临床检验操作规程》进行, 所有使用材料生产厂家均为法国生物梅里埃公司. 具体操作如下: 收取的胆汁菌用普通肉汤管增菌培养, 第二日移至血平板和中国蓝平板上, 若细菌培养阳性上生物酶梅里埃公司的VITEK2-compact做菌株鉴定及药敏试验. 质控菌株为大肠埃希菌标准菌株(ATCC25922), 铜绿假单胞菌标准菌株(ATCC27853), 金黄色葡萄球菌(ATCC25923). 判定标准依据美国临床实验室国家标准化委员会(Clinical and Laboratory Standards Institute, NCCLS)公布的标准.
统计学处理 采用SPSS17.0进行统计分析, 计量资料采用mean±SD进行描述; 细菌检出率比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义.
90例胆道梗阻共送检99份胆汁, 共检出细菌64份, 检出率为64.6%, 其中9份为混合感染; 共培养出细菌23种73株, 其中革兰阴性菌63株(占86.3%), 革兰阳性菌10株(占13.7%), 主要病原菌依次为大肠埃希菌43.8%[包括产超光谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta lactamases, ESBLS)的大肠埃希菌6株]、肠球菌属12.3%、肺炎克雷伯氏菌11.0%、假单胞菌属12.3%、肠杆菌属6.8%, 其他少见病原菌10例, 如嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌(表1).
| 病原菌 | 株数(n) | 构成比(%) |
| 革兰阴性菌 | 63 | 86.3 |
| 大肠埃希菌 | 32 | 43.8 |
| 肺炎克雷伯杆菌 | 8 | 11.0 |
| 假单胞菌属 | 9 | 12.3 |
| 肠杆菌属 | 5 | 6.8 |
| 鲍曼不动杆菌 | 3 | 4.1 |
| 奇异变形菌 | 2 | 2.7 |
| 嗜麦芽窄食单胞菌 | 1 | 1.4 |
| 嗜水气单胞菌 | 1 | 1.4 |
| 非发酵革兰阴性杆菌 | 1 | 1.4 |
| 产酸克雷伯氏菌 | 1 | 1.4 |
| 革兰阳性菌 | 10 | 13.7 |
| 肠球菌属 | 9 | 12.3 |
| 金黄色葡萄球菌 | 1 | 1.4 |
| 合计 | 73 100.0 | |
恶性梗阻送检44份胆汁, 检出细菌25份, 细菌检出率为56.8%, 检出病原菌主要有大肠埃希菌(30%)、肺炎克雷伯氏菌(20%)、假单胞菌属(16.7%); 胆系结石送检55份胆汁, 检出细菌39份, 细菌检出率为70.9%, 检出病原菌主要有大肠埃希菌(53.5%)、肠球菌属(16.3%)、假单胞菌属(9.3%), 两组细菌检出率比较差异无统计学意义(χ2 = 2.124, P>0.05), 但检出细菌的分布及构成略有不同(表2).
首次行ERCP术和PTCD/PTGD术细菌检出率分别为78.1%、56.9%, ERCP术细菌检出率高于PTCD/PTGD术, 差异有统计学意义(P<0.05), ERCP术主要检出病原菌依次为大肠埃希菌(46.3%)、肠球菌属(17.9%)、肠杆菌属(14.3%), PTCD/PTGD术主要检出细菌依次为大肠埃希菌(50%)、肠球菌属(9.4%)、肺炎克雷伯杆菌(9.4%)、假单胞菌属(12.5%).
4例患者因PTCD/PTGD引流管阻塞、脱出等原因再次或多次行PTCD/PTGD术, 共取送胆汁9份(其中2例患者因引流管脱出再次行1次手术, 1例患者因引流管阻塞、胆瘘再次行2次手术, 1例患者因引流管反复脱出再次行5次手术), 均检测出病原菌, 其中5份为混合病原菌感染, 细菌检出率100%; 因行ERCP术患者无再次行手术病例, 故ERCP组无再次或多次取送胆汁. 两种术式总体(包括再次、多次手术取送胆汁)细菌检出率无差别(P>0.05).
胆道梗阻所致的胆汁引流不畅是引起胆道感染的重要因素, 这可能与胆道梗阻时肠道内胆盐缺乏、胃肠道功能紊乱以及机体防御机能降低等因素有关[8,9], 这些因素会导致小肠菌群可能发生不同程度的变化, 表现为细菌的轻度增殖、定值菌种的增多、下段小肠细菌移位至十二指肠从而增加了胆道感染的几率. 本组资料显示, 居于前五位的分别是大肠埃希菌、肠球菌属、肺炎克雷伯氏菌、假单胞菌属、肠杆菌属, 这些均为肠道常居或过路菌群, 证明了胆道感染多为肠源性感染, 且大多数为条件致病菌(在宿主免疫力下降、菌群失调、定位转移等条件下致病), 所以提示在临床上防治该类疾病应注意调整肠道菌群的平衡. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β-内酰胺酶阳性细菌(extended-spectrum beta-lactamases, ESBLs)细菌的出现原因与应用第3代和第4代头孢菌素、碳青霉烯类和喹诺酮类等广谱抗菌药物产生的附加损害有关[10], 本研究中ESBLS的大肠埃希菌占大肠埃希菌的18.8%, 低于王敏等[11]、薛峰等[12]报道的64.7%、65.6%, 无产ESBLs的肺炎克雷伯杆菌.
Sharma等[13]研究表明有30%-45%的急性胆管炎患者不满足夏科氏(charcot)三联征的诊断标准, 而且患者早期的临床症状与胆管炎的严重程度不相关, 许多高龄胆管炎患者没有任何临床表现或仅表现出轻微的临床症状[14]. 本组胆石症患者均伴有不同程度腹痛, 34.5%伴发热、寒战; 恶性肿瘤患者仅有42.9%伴腹痛, 17.1%伴发热、寒战, 两组均存在术前无明显感染体征而胆汁培养阳性的现象, 尤其是恶性肿瘤的患者多数以无痛性黄疸就诊, 仅有少数患者出现感染征象, 这与Sharma等[13]的观点一致. 提示腹痛、发热、寒战等临床症状可以作为胆道感染的参考指标, 但是一部分患者虽有胆道感染, 但无明确发热、寒战等感染的临床症状, 这可能与其高龄、肿瘤患者机体免疫力低下有关.
据报道[15]细菌在结石的形成中起了重要作用, 当胆管结石形成一定体积或胆囊结石发生崁顿都可能导致不同程度的梗阻性黄疸, 使胆汁引流不畅, 继而侵入胆道的细菌异常繁殖, 导致胆道系统反复的感染, 而反复的胆管炎症可引起胆管纤维性梗阻, 结石与感染构成了互为因果、互相促进的复杂关系[1]. 研究[16,17]表明, 正常胆道中微量细菌长期存在可能是引起胆管癌的原因, 肿瘤患者机体免疫力低下, 也可导致胆道多重细菌感染和感染的反复发作. 另外, 恶性肿瘤患者起病隐匿, 临床发现时梗阻往往已较重, 而有研究证明高胆红素梗阻为胆道细菌感染的高危因素[4,6]. 总之, 胆石症及恶性肿瘤均为梗阻性黄疸患者胆道感染的高危因素. 本项研究中胆石症的患者细菌检出率达70.9%, 高于王书智等[4]报道的12.5%; 与林艳[18]报道的71.4%相近; 恶性肿瘤患者胆汁细菌检出率为56.8%, 与刘阳等[19]报道的56.6%相近, 高于林艳[18]报道的0.0%, 对于王书智、林艳的研究, 我们认为可能分别于与良性梗阻组、恶性梗阻组病例数较少有关. 而胆石症与恶性肿瘤组间比较细菌检出率无差别(P>0.05).
ERCP和PTCD/PTGD能有效引流胆汁, 可快速有效的缓解黄疸, 纠正胆汁淤积、反流等因素所引起的肝脏功能的损害和高胆红素血症、内毒素血症的状态. 本研究的采用这两种方式收取胆汁, 细菌检出率结果ERCP术高于PTCD/PTGD术, 分析原因可能是: (1)参照上文所述, 胆道感染多为肠道菌群失调, 下段肠道细菌迁徙、上移所致. 所以本研究认为若不合并肝内胆管或胆囊的感染, 致病菌数量在梗阻部位以下应高于梗阻部位以上. ERCP经十二指肠-胆总管-胆管狭窄段途径收取胆汁较PTCD/PTGD经肝脏-肝内胆管/胆囊-胆管狭窄段途径准确性更高, 更能反映胆道细菌感染的真实情况; (2)内镜介入操作时, 难免将胃肠道细菌带入胆道系统; 此外, 插管、注射造影剂等操作使胆管内压力增加而导致胆汁、胆管静脉、淋巴逆流加重感染[4,13]. PTCD/PTGD作为晚期恶性肿瘤患者的减黄手段, 需长期保留外置引流管, 但PTCD/PTGD引流管游离在肝内胆管或胆囊, 易在肝脏、腹壁见发生相对运动, 所以较易发生引流管脱出以及胆瘘、胆汁性腹膜炎的发生, 另外这也可能增加感染的几率.
本研究行PTCD/PTGD术的恶性肿瘤患者中有4例因引流管阻塞、脱出等原因再次或多次行PTCD/PTGD术, 收取9份胆汁送检均检测出病原菌, 细菌检出率100%. 4例患者中有3例患者首次收取的胆汁中未检测出病原菌, 而再次或多次手术后收取胆汁均检测出病原菌, 1例患者首次送检胆汁中检测出肺炎链球菌, 再次、多次送检胆汁检测出肺炎链球菌与他种细菌混合感染. 其中5份混合病原菌感染见洋葱假单胞菌、荧光假单胞菌等少见病原菌; 而本研究12例行ERCP术的恶性肿瘤患者住院期间无支架堵塞、脱出的发生, 故无再次手术病例. 而因部分患者再次或多次行PTCD/PTGD术, 考虑合并医源性感染(导管相关性感染)的可能, 使ERCP与PTCD/PTGD两种术式总体(包括再次、多次手术取送胆汁)细菌检出率无差别(P>0.05).
总之, 梗阻性黄疸患者胆汁中感染的细菌以革兰阴性菌为主, 排前三位细菌依次为大肠埃希菌、肠球菌属、肺炎克雷伯氏菌, 应针对这些特定病原菌进行科学合理使用抗菌药物; ERCP较PTCD/PTGD更能反映胆道细菌感染的真实情况, 术后需再次内镜干预、感染发生率明显低于PTCD/PTGD.
胆道梗阻所致的胆汁引流不畅是引起胆道感染的重要因素. 经皮肝穿刺胆管/胆囊引流术(percutaneous transhepatic cholangiography/gallbladder drainage, PTCD/PTGD)和经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)作为引流胆汁的方式可快速有效的缓解临床症状, 纠正胆汁淤积、反流等因素所引起的肝脏功能的损害. 然而, ERCP、PTCD及PTGD亦是胆道感染的独立危险因素, 不同的病因引起感染的细菌谱及不同术式细菌检出率及细菌分布可能有所不同.
崔云甫, 教授, 哈尔滨医科大学第二附属医院普外一科
不同病因的梗阻性黄疸引起感染的细菌谱及ERCP、PTCD/PTGD不同术式细菌检出率及细菌分布可能有所不同, 了解细菌谱与梗阻性质、手术方法的选择等相关因素的关系, 以及如何合理应用抗生素是临床医师较为关注的问题和研究方向.
研究表明通常情况下胆汁内存在定值菌, 但在胆道梗阻尤其是合并梗阻性黄疽时, 胆汁细菌的感染率明显上升; 多项研究表明ERCP、PTCD及PTGD是胆道感染的独立危险因素.
以不同梗阻原因、不同手术方式进行多次分组、比较证实了梗阻性黄疸患者胆汁中感染的细菌以革兰阴性菌为主, ERCP较PTCD/PTGD更能反映胆道细菌感染的真实情况, 术后需再次内镜干预、感染发生率明显低于PTCD/PTGD.
了解不同病因及应用不同治疗方法的梗阻性黄疸患者的胆汁分离菌谱, 从而指导临床更合理、个体化应用抗菌药.
常居菌群: 亦称原籍菌群, 由相当固定的微生物型组成, 有规律地定居于特定部位或只见于特定年龄. 如果菌群有了改变, 能立即自行恢复原状.
过路菌群: 亦称外籍菌群, 由非致病性的或潜在致病性的微生物所组成, 居留在皮肤或黏膜上几小时至几周, 他们来自周围环境, 不引起疾病, 也不能长期定居. 只要定居菌群保持正常, 暂居菌群一般不重要; 但若定居菌群失常, 且暂居的潜在致病性微生物即能增殖, 并引起疾病.
本文通过对比不同病因的梗阻性黄疸引起感染的细菌谱及不同术式细菌检出率及细菌分布, 认为ERCP是简便、准确的取胆汁行细菌检查的方法, 这对梗阻性黄疸患者的抗感染治疗具有一定的指导作用.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
| 3. | Csendes A, Burdiles P, Maluenda F, Diaz JC, Csendes P, Mitru N. Simultaneous bacteriologic assessment of bile from gallbladder and common bile duct in control subjects and patients with gallstones and common duct stones. Arch Surg. 1996;131:389-394. [PubMed] [DOI] |
| 5. | 沈 勇. 恶性梗阻性黄疸患者胆汁细菌检出的临床分析. 上海: 复旦大学 2010; . |
| 6. | 刘 东义. 梗阻性黄疸胆汁细菌学特点的临床分析. 济南: 山东大学 2011; . |
| 8. | Brown WR, Savage DC, Dubois RS, Alp MH, Mallory A, Kern F. Intestinal microflora of immunoglobulin-deficient and normal human subjects. Gastroenterology. 1972;62:1143-1152. [PubMed] |
| 9. | Househam KC, Mann MD, Mitchell J, Bowie MD. Duodenal microflora in infants with acute diarrheal disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1986;5:721-725. [PubMed] [DOI] |
| 13. | Sharma BC, Kumar R, Agarwal N, Sarin SK. Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis. Endoscopy. 2005;37:439-443. [PubMed] [DOI] |
| 14. | Agarwal N, Sharma BC, Sarin SK. Endoscopic management of acute cholangitis in elderly patients. World J Gastroenterol. 2006;12:6551-6555. [PubMed] |
| 16. | Boonyanugomol W, Chomvarin C, Sripa B, Bhudhisawasdi V, Khuntikeo N, Hahnvajanawong C, Chamsuwan A. Helicobacter pylori in Thai patients with cholangiocarcinoma and its association with biliary inflammation and proliferation. HPB (Oxford). 2012;14:177-184. [PubMed] |
| 17. | Boonyanugomol W, Chomvarin C, Baik SC, Song JY, Hahnvajanawong C, Kim KM, Cho MJ, Lee WK, Kang HL, Rhee KH. Role of cagA-positive Helicobacter pylori on cell proliferation, apoptosis, and inflammation in biliary cells. Dig Dis Sci. 2011;56:1682-1692. [PubMed] [DOI] |
| 18. | 林 艳. 胆道疾病内镜逆行胰胆管造影术中胆汁病原菌培养及药敏分析. 南宁: 广西医科大学 2012; . |