修回日期: 2014-10-22
接受日期: 2014-11-05
在线出版日期: 2014-12-18
目的: 探究原发性肝癌术后患者预后情况, 阐述影响原发性肝癌术后患者预后相关因素.
方法: 回顾性分析安徽医科大学附属安徽省立医院2007-01/2009-08收治的286例原发性肝癌患者临床材料及随访资料, 采用Kaplan-Meier法计算患者的生存率, 单因素分析行Log-rank检验, 多危险因素采用Cox模型进行分析.
结果: 整体1、3、5年生存率为90.1%、70.1%、26.3%, 中位生存时间为37 mo. 单因素分析结果显示: 年龄、术前血清乙型肝炎病毒DNA(hepatitis B virus DNA, HBV DNA)水平、甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)、术前Child分级、术前丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)高低、肝硬化、肿瘤大小、数目、包膜是否完整、腹腔淋巴结转移、病理脉管癌栓、围手术期输血、术后辅助治疗与肝癌患者预后明显相关(P<0.05); 多因素分析结果显示: 年龄、术前Child分级、术前ALT值高低、肝硬化、术前血清HBV DNA水平、AFP、肿瘤数目、包膜是否完整、腹腔淋巴结转移、病理脉管癌栓、围手术期输血及术后辅助治疗是影响肝癌患者预后的独立危险因素(P<0.05).
结论: 肝癌术后患者预后受多因素影响, 术前早发现早诊断早治疗、术中精细操作以及术后积极复查并积极行相关辅助治疗是改善肝癌患者预后的重要途径.
核心提示: 肝癌术后患者预后受多因素影响, 术前早发现早诊断早治疗、术中精细操作及术后积极复查并积极行相关辅助治疗是改善肝癌患者预后的重要途径.
引文著录: 汪晋, 马金良, 许戈良, 荚卫东, 余继海, 葛永胜, 曹堃. 原发性肝癌手术预后的相关影响因素. 世界华人消化杂志 2014; 22(35): 5526-5532
Revised: October 22, 2014
Accepted: November 5, 2014
Published online: December 18, 2014
AIM: To explore the prognosis of primary liver cancer (PLC), and to analyze the prognostic factors in patients with PLC after hepatectomy.
METHODS: Clinical data for patients with PLC (n = 252) who underwent hepatectomy at Anhui Provincial Hospital from January 2007 to August 2008 were analyzed retrospectively. Survival rates were calculated by the Kaplan-Meier method. Factors related to the prognosis of PLC were screened by the Log-rank test and Cox regression.
RESULTS: The 1-, 3-, and 5-year cumulative survival rates were 90.1%, 70.1% and 26.3%, respectively. Univariate analysis showed that age, hepatitis B virus DNA (HBV DNA) level, alpha fetoprotein (AFP), preoperative Child-Pugh score, alanine aminotransferase (ALT) value, liver cirrhosis, tumor size, number of nodules, presence or absence of intact fibrous capsule, lymph node metastasis, vascular invasion, perioperative vascular invasion, and adjuvant therapy after hepatectomy were associated with prognosis (P < 0.05). Multivariable analysis showed that age, HBV DNA level, AFP, preoperative Child-Pugh score, ALT value, liver cirrhosis, tumor size, number of nodules, presence or absence of intact fibrous capsule, lymph node metastasis, vascular invasion and perioperative vascular invasion were independent prognostic factors (P < 0.05).
CONCLUSION: The prognosis of patients with PLC after hepatectomy is influenced by many factors. Early discovery, diagnosis and treatment, careful intraoperative manipulation, and postoperative examination and relevant auxiliary treatment can help improve the prognosis of patients with PLC after hepatectomy.
- Citation: Wang J, Ma JL, Xu GL, Jia WD, Yu JH, Ge YS, Cao K. Factors influencing prognosis of primary liver cancer after hepatectomy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(35): 5526-5532
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v22/i35/5526.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i35.5526
原发性肝癌是全世界第五大恶性肿瘤, 其死亡率位居恶性肿瘤第2位, 我国是肝癌高发区, 每年肝癌新发病例及死亡病例数均占世界肝癌新发病例及死亡病例数50%以上[1,2]. 近年, 随着肝移植技术的开展, 肝癌病人的预后有望改善, 但由于肝源的限制, 很少有人从中受益. 手术切除仍是当前治疗早期肝癌的首选方式[3]. 虽然随着肝切除技术的改进、多学科的综合治疗推广及新理念的应用, 肝癌患者预后有所改观, 但肝癌患者的整体长期预后仍不乐观. 作者回顾性分析安徽省立医院2007-01/2009-08收治的286例患者的病例及随访资料, 分析影响肝癌预后的相关因素, 以期为肝癌的临床治疗及预后评估提供依据.
统计安徽医科大学附属安徽省立医院2007-01/2009-08手术治疗的286例原发性肝癌患者, 且术后病理证实为原发性肝癌患者, 其中失访34例, 共入组252例. 其中, 男219例, 女33例, 年龄21-79岁, 中位年龄56岁. 其中188例行根治性切除(74.6%), 64例行姑息性切除(25.4%); 151例术中行肝门阻断, 采用Pringle法进行间歇性或持续性半肝或全肝血流阻断.
统计于2007-01/2009-08在安徽医科大学附属安徽省立医院行肝切除的286例原发性肝癌患者的临床材料及随访资料, 其中失访34例, 共入组252例, 且术后病理证实为肝癌. 根据肿瘤大小、位置及肝硬化程度决定行根治性切除或姑息性切除. 肝癌临床根治切除标准依据2005年原发性肝癌规范化诊治专家共识. 生存期自术后第一天算起, 随访至2009-08, 随访采用信访、电话、门诊复查, 死于肝癌为终点事件, 死于其他疾病、失访或随访结束患者仍存活为截尾数据. 平均每3-6 mo复查肝功能、甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)、B超.
统计学处理 采用SPSS16.0软件进行分析. 采用Kaplan-Meier法计算患者的生存率, 单因素分析行Log-rank检验, Cox模型行多危险因素分析, 以P<0.05为差异有统计学意义.
本组生存率采用Kaplan-Meier法, 整体1、3、5年生存率为90.1%、70.1%、26.3%, 中位生存时间为37 mo.
肝门阻断时间为14.130 min±2.697 min(P = 0.824); 术前丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)为36.630 IU/L±19.093 IU/L(P = 0.000); 术中出血: 230.95 mL±154.930 mL(P = 0.000). 以性别、年龄、乙型肝炎表面抗原、术前血清乙型肝炎病毒DNA(hepatitis B virus DNA, HBV DNA)水平等变量进行单因素分析, 具体变量赋值情况如表1. 单因素分析结果显示: 患者的性别、术中肝门阻断时间与患者预后无明显相关, 差异无统计学意义; 而年龄、术前血清HBV DNA水平、AFP、术前ALT高低、术前Child分级、肝硬化程度、肿瘤大小、数目、包膜是否完整、腹腔淋巴结转移、病理脉管癌栓、围手术期输血及术后辅助治疗与肝癌患者预后相关, 差异有统计学意义(表2).
| 变量 | n |
| 性别 | |
| 男/女 | 1/2 |
| 年龄(岁) | |
| <50 | 1 |
| ≥50 | 2 |
| 乙型肝炎表面抗原 | |
| 阴 | 1 |
| 阳 | 2 |
| HBV DNA值(copies/mL) | |
| <1.0×103 | 1 |
| ≥1.0×103 | 2 |
| 甲胎蛋白(ng/mL) | |
| <400 | 1 |
| ≥400 | 2 |
| Child分级 | |
| A级 | 1 |
| B级 | 2 |
| 肝硬化 | |
| 无或轻 | 1 |
| 中、重度 | 2 |
| 肿瘤大小(cm) | |
| <5 | 1 |
| ≥5 | 2 |
| 肿瘤数目 | |
| 单发 | 1 |
| 多发 | 2 |
| 包膜 | |
| 不完整 | 1 |
| 完整 | 2 |
| 腹腔淋巴结 | |
| 无转移 | 1 |
| 转移 | 2 |
| 病理脉管癌栓 | |
| 无 | 1 |
| 有 | 2 |
| 围手术期输血 | |
| 无 | 1 |
| 有 | 2 |
| 术后辅助治疗 | |
| 无 | 1 |
| 有 | 2 |
| 手术方式 | |
| 根治性切除 | 1 |
| 姑息性切除 | 2 |
| 生存结局 | |
| 存活 | 0 |
| 死亡 | 1 |
| 影响因素 | n | 累积生存率(%) | P值2 | ||
| 1年 | 3年 | 5年 | |||
| 性别 | 0.320 | ||||
| 男 | 219 | 90.1 | 70.3 | 26.1 | |
| 女 | 33 | 90.6 | 69.7 | 29.2 | |
| 年龄(岁) | 0.000 | ||||
| <50 | 54 | 92.1 | 68.8 | 19.7 | |
| ≥50 | 198 | 88.4 | 71.2 | 25.3 | |
| HBsAg | 0.009 | ||||
| 阳 | 201 | 89.5 | 68.5 | 21.2 | |
| 阴 | 51 | 90.3 | 72.1 | 33.1 | |
| HBV DNA(copies/L) | 0.000 | ||||
| <1.0×103 | 82 | 91.2 | 71.9 | 34.5 | |
| ≥1.0×103 | 170 | 89.4 | 68.6 | 21.8 | |
| AFP(ng/mL) | 0.000 | ||||
| <400 | 189 | 90.6 | 74.6 | 30.1 | |
| ≥400 | 63 | 88.9 | 57.6 | 15.8 | |
| Child 分级 | 0.000 | ||||
| A级 | 225 | 90.7 | 70.6 | 28.4 | |
| B级 | 27 | 85.2 | 66.7 | 14.8 | |
| 肝硬化程度 | 0.000 | ||||
| 无或轻度 | 137 | 92.5 | 77.8 | 42.8 | |
| 中、重度 | 115 | 86.7 | 60.9 | 6.9 | |
| 肿瘤大小(cm) | 0.002 | ||||
| <5 | 179 | 91.6 | 71.5 | 27.9 | |
| ≥5 | 73 | 87.6 | 65.8 | 21.9 | |
| 数目 | 0.000 | ||||
| 单发 | 212 | 90.4 | 75.6 | 30.8 | |
| 多发 | 40 | 85.3 | 40.8 | 0.0 | |
| 包膜是否完整 | 0.000 | ||||
| 完整 | 138 | 92.2 | 79.3 | 38.5 | |
| 不完整 | 114 | 88.1 | 59.6 | 11.4 | |
| 腹腔淋巴结转移 | 0.003 | ||||
| 无 | 237 | 95.4 | 74.3 | 27.8 | |
| 有 | 15 | 6.7 | 0.0 | 0.0 | |
| 病理脉管癌栓 | 0.000 | ||||
| 无 | 179 | 92.7 | 80.1 | 35.8 | |
| 有 | 73 | 83.8 | 45.2 | 2.7 | |
| 围手术期输血 | 0.000 | ||||
| 无 | 186 | 93.5 | 74.8 | 31.4 | |
| 有 | 66 | 80.6 | 56.1 | 12.2 | |
| 辅助治疗1 | 0.000 | ||||
| 无 | 89 | 88.7 | 51.9 | 11.3 | |
| 有 | 163 | 90.8 | 79.8 | 34.4 | |
| 手术方式 | 0.000 | ||||
| 根治性切除 | 188 | 98.4 | 88.3 | 35.1 | |
| 姑息性切除 | 64 | 65.6 | 15.2 | 0.0 | |
| 合计 | 252 | 90.1 | 70.1 | 26.3 | |
多因素结果显示: 年龄、术前ALT、肝硬化、术前Child分级、术前血清HBV DNA水平、AFP、肿瘤数目、包膜是否完整、病理脉管癌栓、腹腔淋巴结转移、围手术期输血、术后辅助治疗是肝癌术后患者预后的独立影响因素, 差异有统计学意义(表3).
| 变量 | 回归系数 | 标准误 | Wald值 | P值 | HR | 95%CI |
| 年龄分组 | -1.023 | 0.228 | 20.053 | 0.000 | 0.359 | 0.230-0.562 |
| 术前谷丙转氨酶 | 0.007 | 0.002 | 8.319 | 0.004 | 1.007 | 1.002-1.012 |
| 术前Child分级 | 0.403 | 0.095 | 18.150 | 0.000 | 1.496 | 1.243-1.801 |
| 肝硬化 | 0.095 | 0.025 | 13.917 | 0.000 | 1.100 | 1.046-1.156 |
| HBV DNA | 0.415 | 0.096 | 18.657 | 0.000 | 1.514 | 1.254-1.828 |
| AFP | 0.247 | 0.097 | 6.524 | 0.011 | 1.280 | 1.059-1.546 |
| 肿瘤数目 | 0.281 | 0.096 | 8.628 | 0.003 | 1.324 | 1.098-1.596 |
| 有无输血 | 0.398 | 0.094 | 17.838 | 0.000 | 1.490 | 1.238-1.792 |
| 病理脉管癌栓 | 0.627 | 0.095 | 43.724 | 0.000 | 1.873 | 1.555-2.255 |
| 包膜是否完整 | -0.823 | 0.327 | 6.339 | 0.012 | 0.439 | 0.231-0.833 |
| 腹腔淋巴结转移 | 0.086 | 0.036 | 5.814 | 0.016 | 1.090 | 1.016-1.169 |
| 手术方式 | -0.642 | 0.118 | 29.362 | 0.000 | 0.526 | 0.147-0.664 |
| 术后辅助治疗 | -0.279 | 0.121 | 5.355 | 0.021 | 0.756 | 0.597-0.958 |
原发性肝癌是世界常见的恶性肿瘤之一, 手术切除仍是早期肝癌病人的首选治疗方式, 虽然随着肝切除技术的改进、多学科的综合治疗推广、新理念的应用, 肝癌患者预后有所改观, 但肝癌患者的整体长期预后仍不乐观. 影响肝癌患者预后的相关因素较多, 了解这些相关因素对于指导临床治疗及评估患者预后有重要意义. 国内外关于影响肝癌预后的相关因素的研究较多, 但每个作者的参数及侧重点不同, 致使对肝癌预后相关因素分析的结果不能完全相同. 本文就安徽省立医院2007-01/2009-08收治入组的252例患者的临床病例及随访资料对接受肝部分切除术的患者的预后相关因素进行分析, 归纳如下.
目前国内外对于年龄是否影响肝癌预后存在争议, 有研究[4]显示, 因青年患者较中老年患者有更好的肝功能储备, 致年轻肝癌患者的术后预后较中老年患者为好. 本组实验研究显示: 年龄<50岁较年龄≥50岁预后差, 且两者差异有统计学意义(P<0.05). 考虑可能是青年患者较中老年患者临床症状不典型、肿瘤恶性度高、缺乏早期诊断等原因[5]. 因此, 对于全身状况、肝功能储备能耐受手术的老年患者应积极予以手术治疗.
血清HBV DNA水平能显示乙型肝炎病毒的活动状态, 当超过1.0×103 copies/mL提示病毒复制较活跃, 加重肝癌患者正常肝细胞的损伤. 术后高病毒载量是肝癌术后复发的重要因素之一. 目前对于HBV DNA水平对肝癌预后影响的相关研究较少. 对于HBV DNA水平影响肝癌预后主要基于以下几点: (1)加重对正常肝细胞的损伤; (2)加重肝硬化的程度, 致使术中出血量增加; (3)增加了术后复发的风险; (4)提示乙型肝炎病毒再活化[6]. 本组研究显示: HBV DNA<1.0×103 copies/mL与HBV DNA≥1.0×103 copies/mL患者1、3、5年生存率分别为91.2%、71.9%、34.5%和89.4%、68.6%、21.8%, 差异有统计学意义(P<0.05). 且术后机体的短期"免疫抑制"可再次激活乙型肝炎病毒. 本组实验也提示术前肝功能Child A级患者预后较Child B级患者预后较好. 单因素及多因素分析显示两者差异有统计学意义(P<0.05). Sobin等[7]研究指出肝硬化是影响肝癌患者预后的最重要独立危险因素之一. 肝硬化的患者肝功能储备较差, 术后并发症较多, 且肝硬化的组织中肝细胞的非典型增生率较高, 而肝细胞的非典型增生通常被认为肝癌的癌前病变[8]. 肝癌肝硬化是术后"多中心发展"的根源, 基于以上原因, 肝癌伴肝硬化的患者术后预后较差. 本组实验研究显示: 无或轻度肝硬化组患者1、3、5年生存率为92.5%、77.8%、47.8%, 伴中、重度肝硬化组1、3、5年生存率为86.7%、60.9%、6.9%. 单因素及多因素统计分析均显示两者差异有统计学意义(P<0.05). 提示肝硬化是影响肝癌患者术后预后的独立影响因素. 综上可知, 对于肝癌伴乙型肝炎患者, 在进行手术治疗的同时需予以保肝及抗病毒治疗.
目前对于肿瘤因素影响肝癌术后患者预后的相关报道较多, 仍有争议. 肿瘤因素主要包括AFP、肿瘤大小、数目、有无完整包膜、病理类型、有无门脉癌栓、微血管侵犯、肝外侵犯、淋巴结转移等. 本组实验单因素分析显示肿瘤大小、数目、AFP、包膜是否完整、病理脉管癌栓、腹腔淋巴结转移是影响肝癌预后的独立危险因素. Cox多因素分析显示肿瘤数目、AFP、有无完整包膜、有无门脉癌栓及腹腔淋巴结转移是影响肝癌预后的独立危险因素. 与7版教材TNM分期基本一致. 其中单因素分析中提示肿瘤大小是影响预后的独立影响因素, 多因素分析中显示并非独立影响因素, 这与Goh等[9]研究结果一致, 原因可能是有些患者即使肿瘤较小但早期已经发生的肝内或肝外转移. 目前对于肿瘤包膜是否完整对肝癌预后的研究报道较少. Nakagawara等[10]报道, 肝癌病人有肿瘤包膜浸润者易于早期复发. 本组实验结果显示有完整包膜者1、3、5年生存率较无完整包膜者高. 但具体机制目前尚不清楚, 一般解释为肿瘤包膜是阻止肿瘤浸润的机械屏障, 无完整包膜肿瘤易于蔓延至包膜外, 提示肿瘤已经处于进展期, 难于完整切除, 易于早期复发.
本组实验单因素及多因素分析显示术中出血量≥500 mL、围手术期输血、术后辅助治疗是肝癌预后的独立影响因素. 单因素及多因素分析显示第一肝门阻断时间并不是肝癌术后患者长期预后的独立影响因素. Kooby等[11]研究表明术中过度出血及术后输血增加了术后复发率及围手术期的死亡率. Katz等[12]与Chikamoto等[13]报道术中失血量的增加、围手术期输血是影响肝癌术后病人复发和生存的独立危险因素, 而大量出血的患者一般都伴有大量输血, 所以失血量的增加对患者长期预后影响的机制尚不清楚, 输血可能会导致机体的免疫抑制, 从而促进肿瘤的复发[11], 此外, 围手术期输血可进一步增加伴有门脉侵袭的肝细胞癌患者的肝内复发危险性[14]. 生存率分析及单因素分析结果显示术后辅助治疗及术后未行辅助治疗的1、3、5年生存率分别为90.8%、79.8%、34.4%和88.7%、51.9%、11.3%, 差异有统计学意义(P<0.05). Vogl等[15]报道肝动脉化疗栓塞(hepatic arterial chemoembolization, TACE)可用于原发性肝癌术后患者的预防性治疗, 以清除术后肝内可能残留的肿瘤细胞; 也可适于门脉主干癌栓且未完全栓塞、肿瘤体积不超过全肝体积的70%、缓解肿瘤引起的疼痛、姑息控制出血、动静脉瘘等. 对于肝癌患者术中精细操作及术后予以预防性TACE、分子靶向药物治疗、全身化疗、生物免疫等辅助治疗有助于改善患者预后.
总之, 肝癌术后患者预后受多因素影响, 术前早发现早诊断早治疗、术中精细操作、术后积极复查并积极行相关辅助治疗是改善肝癌患者预后的重要途径.
原发性肝癌是世界常见的恶性肿瘤之一, 且肝癌患者的整体长期预后较差, 影响肝癌患者预后因素较多. 因此, 了解影响肝癌患者预后的相关因素, 可为肝癌的临床治疗及预后评估提供依据.
姚登福, 教授, 南通大学附属医院
肝癌多学科的综合治疗是当今治疗肝癌的发展趋势, 各相关学科加强交流和协作, 开展多中心随机对照研究合理应用各种治疗方法, 制定最佳的个体化综合治疗方案, 避免治疗不当或者过度治疗, 将不断改善临床疗效的最终结局, 使更多的肝癌患者获益.
Hu等实验研究显示患者乙型肝炎病毒表面抗原、微血管癌栓、血清白蛋白及甲胎蛋白(alpha fetoprotein)等是肝癌患者预后的独立危险因素.
作者将术后辅助治疗及术前血清乙型肝炎病毒DNA(hepatitis B virus DNA)水平纳入分析, 对于肝癌患者在进行手术治疗的同时需予以保肝及抗病毒治疗及术后积极行辅助治疗提供理论参考.
我们分析省级医院收治252例肝癌患者的临床病例及随访资料分析影响肝癌预后的相关因素, 可为肝癌的临床治疗及预后评估提供依据.
术后辅助治疗: 指术后予以预防性肝动脉化疗栓塞(hepatic arterial chemoembolization)、分子靶向药物治疗、全身化疗、生物免疫治疗等.
本文分析省级医院收治252例肝癌患者的临床病例及随访资料对接受肝部分切除术患者的预后相关因素, 术后预后受多因素影响, 术前早诊断早治疗、术中精细操作、术后复查并辅助治疗是改善肝癌预后的重要途径, 具有参考价值.
编辑:韦元涛 电编:都珍珍
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