修回日期: 2014-10-06
接受日期: 2014-10-16
在线出版日期: 2014-11-18
目的: 探讨肝叶切除术(hepatic resection, HR)在肝内胆管结石(hepatolithiasis, HL)中的治疗价值.
方法: 回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科2005-06/2014-05共实施HR的130例HL病历资料.
结果: 肝左外叶切除术87例; 左半肝切除19例; 肝方叶切除9例; 规则性肝段切除8例; 肝右叶部分切除及肝左外叶切除3例; 右半肝及肝左外叶切除1例; 左内叶切除3例; 结石清除率为87%; 发现胆管癌15例; 术后结石残留13例. 术后主要并发症: 切口感染、胆漏、肺部感染、胸腔积液. 并发肝功能衰竭死亡1例.
结论: HR是治疗HL的一种安全、有效的治疗方法, 充分的术前评估、合理的手术方案能够减少或避免胆道再次手术.
核心提示: 对于不同部位的肝内胆管结石(hepatolithiasis)应该进行不同的手术方案, 在充分术前评估、合理手术方案的基础上, 安全、有效的进行肝叶切除术(hepatic resection), 努力减少或避免胆道再次手术, 争取一次手术解决问题.
引文著录: 孟元普, 柴新群, 储鸿鹏, 杨轩. 肝叶切除术在肝内胆管结石中的应用. 世界华人消化杂志 2014; 22(32): 5001-5004
Revised: October 6, 2014
Accepted: October 16, 2014
Published online: November 18, 2014
AIM: To investigate the value of hepatic resection in the treatment of hepatolithiasis.
METHODS: The clinical data for 130 patients with hepatolithiasis who underwent hepatectomy from June 2005 to May 2014 were retrospectively analyzed.
RESULTS: Left lateral hepatic lobectomy was performed in 87 patients, left hepatectomy in 19 patients, quadrate lobe resection in 9 patients, regular hepatic resection in 8 patients, partial right lobe resection with left lateral lobectomy in 3 patients, right hepatectomy with left lateral lobectomy in 1 patient, and left medial hepatic resection in 3 patients. The stone clearance rate was 87%. Fifteen patients were discovered to have cholangiocarcinoma, and 13 cases had residual stones. Postoperative complications included incision infection, bile leakage, pneumonia, and pleural effusion. One patient died of liver failure preoperatively.
CONCLUSION: Hepatectomy is a safe and effective treatment for hepatolithiasis. Adequate preoperative evaluation and reasonable surgical procedure can help reduce or avoid biliary tract reoperation.
- Citation: Meng YP, Chai XQ, Chu HP, Yang X. Application of hepatic resection in hepatolithiasis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(32): 5001-5004
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v22/i32/5001.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i32.5001
肝内胆管结石(hepatolithiasis, HL)好发于东亚地区, 在中国的发病率有下降趋势, 下降幅度存在地区性差异[1]. HL虽然是良性疾病, 但是具有很高的再次手术率; 结石残留或复发及并发胆管癌一直是治疗的难点[2], 肝叶切除术(hepatic resection, HR)不仅清除了结石, 而且切除了形成结石的病变基础, 能够减少或避免再次手术的发生[3].
回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科实施肝叶切除的130例HL患者, 男58例, 女72例, 年龄21-82岁, 平均年龄52.8岁±10.2岁; 临床表现: 上腹部不适(疼痛、腹胀)29例, 黄疸7例, 发热6例, 腹部不适伴黄疸14例, 黄疸伴发热4例, Charcot三联征22例, 腹部不适伴有发热的43例, 无症状者5例(表1).
| 一般情况 | n |
| 手术次数 | |
| 首次胆道手术 | 29 |
| 第2次胆道手术 | 76 |
| 第3次及以上 | 25 |
| 临床表现 | |
| 腹部不适( 疼痛, 腹胀) | 29 |
| 黄疸 | 7 |
| 发热 | 6 |
| 腹部不适伴黄疸 | 14 |
| 黄疸伴发热 | 4 |
| Charcot三联征 | 22 |
| 腹部不适伴发热 | 43 |
| 无症状者 | 5 |
| 胆管癌 | 15 |
| 术前疑似或诊断 | 3 |
| 术后病检结果确诊 | 12 |
对130例患者的临床资料进行回顾性分析, 就围手术期处理、手术方式、术后并发症等进行分析.
130例患者中, 首次胆道手术有29例, 再次胆道手术的有101例; 其中第二次胆道手术有76例, 第三次及以上手术25例(表1); 实施肝左外叶切除术87例, 其中首次手术15例, 再次手术68例; 左半肝切除19例, 肝方叶切除9例, 规则性肝段切除8例, 肝右叶部分切除及肝左外叶切除3例, 右半肝及肝左外叶切除1例, 左内叶切除3例, 以上均为再次胆道手术(表2); 发现胆管癌15例(3例术前影像学提示, 12例术后病理检查确诊)(表1); 术后2 wk复查T管造影, 结石残留13例, 其中右肝内结石为10例, 3例在左内叶; 结石清除率为87%; 术后13例患者有9例通过胆道镜取石, 最终结石清除率93%; 术后并发症发生率26.9%, 其中切口感染9例、胆漏11例、肺部感染5例、胸腔积液7例, 并发肝功能衰竭死亡1例(表3).
| 手术方式 | n |
| 肝左外叶切除 | 87 |
| 左半肝切除 | 19 |
| 肝方叶切除 | 9 |
| 左内叶切除 | 3 |
| 肝右叶部分切除及左外叶切除 | 3 |
| 右半肝及肝左外叶切除 | 1 |
| 规则性肝段切除 | 8 |
| 术后并发症及结石清除和残留情况 | n |
| 切口感染 | 9 |
| 胆漏 | 11 |
| 肺部感染 | 5 |
| 胸腔积液 | 7 |
| 死亡 | 1 |
| 手术后结石清除率(%) | 87 |
| 通过胆道镜取石后清除率(%) | 93 |
| 术后结石残留 | 13 |
| 肝右叶 | 10 |
| 左内叶 | 3 |
要想取得良好的治疗效果, 我们首先应该严格把握其适应症. 综合有关文献, 结合本组病例, HL出现以下情况需要行HR: (1)结石局限在肝叶、肝段或半肝且难以取尽; (2)合并有难以解除的胆管狭窄. 胆管狭窄是HL形成和复发的一个重要因素[4], 应当彻底切除狭窄的胆管; (3)伴有相应肝叶、肝段明显的萎缩及纤维化或者怀疑并发胆管癌. 萎缩及纤维化的肝脏组织会反复继发胆管炎, 甚至有并发胆管癌的可能[5]; (4)合并Ⅳa型及Ⅴ型先天性胆总管囊肿、胆源性肝脓肿及其他肝脏占位性病变.
3.2.1 充分的术前评估: (1)完善影像学检查. 应常规行磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangio paneretography, MRCP)+肝胆MR扫描检查, 明确结石所在的位置及有无胆道狭窄、有无肝脏萎缩或并发肿瘤, 并确定合理的手术方案. MRCP可清晰的显示胆道系统的形态结构[6], 对于胆道梗阻性病变的定位诊断的准确性可达到100%, 梗阻原因诊断正确性95.8%[7,8], 但单一的MRCP对于肝脏的病变的诊断有一定的局限性[9]. 因此, MRCP结合肝胆MR平扫或增强扫描应该作为HL患者的一项常规检查. 本组130例患者除1例患者因体内放置银夹而不能行此检查外, 其余129例患者全部行该检查, 检查结果和术中所见一致; 并且有3例患者在术前提示了胆管癌, 术后被病理检查所证实; (2)合并肝硬化的患者术前应该认真评估肝功能并加强护肝治疗. 在临床上我们通常采用Child-Pugh分级, 但是对于合并胆道梗阻的肝硬化患者这一评价标准并不适用[10], 我们的经验是如果患者没有明显腹水和肝性脑病, 血浆白蛋白和凝血酶时间都在可以接受的范围内, 也可以手术, 但是术中要结合实际情况决定手术方式; (3)对于再次胆道的患者, 应该掌握该患者以往的手术情况. 这对于我们设计手术切口、术中寻找胆总管及确定肝脏切除范围都至关重要. 本组患者中有77.7%的患者为再次胆道手术, 均顺利完成手术, 其中一个很重要的原因就是我们对患者以往手术情况的准确把握, 术中做到心中有数.
3.2.2 合理的手术方案: 目前公认的HL的治疗原则是: 切除病灶, 取尽结石; 去除狭窄, 解除梗阻; 建立合理、畅通引流. 我们在选择手术方案是应该尽可能满足上述要求. (1)对于结石分布在左外叶的应该行肝左外叶切除术; 左内叶的结石且合并有胆道狭窄的应该行左半肝切除, 以往在临床上左内叶结石, 只行肝左外叶切除, 通过肝断面胆道进行取石, 这种做法是错误的, 因为形成结石的病变胆道还存在, 这样就避免不了结石的复发[11], 这在本组中有6例; (2)对于肝右叶的结石, 取石难度大, 结石容易残留[12], 本组中有13例患者术后结石残留, 其中就有10例在肝右叶; 切除的方法以规则性肝叶或肝段切除为主, 同时采用边切边判断切除范围的方法, 使用手术器械或胆道镜通过肝断面胆道进行探查, 如果仍有胆道狭窄, 还应该尽可能扩大手术切除范围, 争取将病灶完整切除; 如果伴有肝右叶的明显萎缩、纤维化还应行右半肝切除, 在本组病例中有1例; (3)对于涉及两个肝叶或多个肝段的结石, 行多方位、多区段的肝切除术, 本组中有12例这样的患者. 除此之外还应该特别关注有无肝内胆管出口处的狭窄, 有研究表明, 复杂的HL往往合并有肝内胆管开口处的狭窄[13]. 我们的处理方法是高位切开胆总管, 如果发现了肝内胆管出口处的狭窄, 进行切开整形, 扩大出口后取尽结石, 必要时行胆肠Roux-en-Y吻合术. 在12例患者中有3例, 术后收到较好的治疗效果; (4)警惕肝尾叶的结石. 肝尾叶由于位置特殊, 紧邻下腔静脉和肝门, 术中要避免损伤到这些部位. 我们采取切除部分肝方叶暴露出肝尾叶胆管的方法, 通过肝尾叶胆管, 配合使用胆道镜或导尿管, 进而取尽结石. 本组患者有9例行肝方叶切除, 其中右5例这样的患者, 术后均收到较好效果; (5)细致处理肝断面. 对于肝断面的胆管及血管应该严格结扎, 肝断面采用U型缝合并放置止血材料, 并在肝断面摆放至少1根引流管. 本组患者中有11例术后出现胆漏, 我们分析原因可能和肝断面处理不当有关; (6)合并胆管癌可能. HL和胆管癌发生的有着密切关系, 报道称大约有2%-12%的HL的患者合并胆管癌[14-16], 本组病例有15例胆管癌, 占11.5%, 其中只有3例患者术前检查提示, 另外12例则是通过术后常规病检确诊. HL患者合并肝叶的萎缩、纤维化, 导致在术前乃至在术中也很难发现胆管癌[17]; 因此即便在术前检查没有提示胆管癌仍需要警惕并发胆管癌的可能.
3.2.3 加强围手术期治疗: (1)术前纠正营养不良及加强护肝治疗. HL的患者, 由于病程较长, 多数患者存在不同程度的低蛋白血症、营养不良性贫血及不同程度的肝功能障碍, 术前应该给予积极纠正, 使患者更好的耐受手术; (2)术后加强抗感染治疗. 本组患者术后出现了9例切口感染, 占6.9%; 肺部感染5例, 占3.8%. 肝叶切除手术手术时间较长, 并且由于结石污染, 使HL的患者更容易出现感染并发症, 因此在术后应该加强抗感染治疗.
从本组病例资料可以看出, 再次胆道手术的病例101例, 占77.7%, 其原因有以下几种情况: (1)首次手术术前检查不完善, 没有对HL作出准确诊断, 因此不能及时行HR. 在本组病例资料中多见于第一次手术行单纯胆囊切除术的患者, 这些患者术前影像学检查仅为肝胆B超, 未正确评估有无HL或者即便提示HL也未行进一步检查, 因此不能评估结石的部位及有无胆道狭窄、有无肝脏萎缩及是否需要手术处理; (2)病灶未完整切除. 如肝左内叶存在结石及狭窄, 只行肝左外叶切除; 多肝段或肝叶合并结石, 只切除了其中一部分肝叶或肝段; 由于狭窄的胆管还存在, 必然导致了结石的复发, 本组中此类患者10例; (3)手术方式选择错误, 滥用胆肠吻合术. 期望通过胆肠吻合使肝内的结石自行掉落入肠管, 未行必要的肝叶切除, 术后患者反复继发胆管炎, 不得不行再次手术.
总之, HR是一种有效、安全、可靠的治疗HL的方法. 我们应该通过充分的术前准备, 合理设计手术方案, 争取完整切除病灶, 尽量减少或避免胆道再次手术.
肝叶切除治疗肝内胆管结石(hepatolithiasis, HL)已经有半个世纪的历史了, 在临床上也取得了良好的治疗效果, 但是结石残留或复发以及并发胆管癌, 仍然是治疗中的难点, 使得HL具有较高的再次手术率, 因此怎样减少或避免胆道再次手术, 成为治疗上新的挑战. 对于HL患者应当进行充分的术前评估以及选择合理的手术方案, 争取手术成功并且达到一次手术解决问题的目的.
张宗明, 教授, 清华大学第一附属医院消化医学中心
HL病具有较高发病率、较高再次手术率, 近来研究的重点和热点都集中在手术方式的选择上以及手术中应该注意的问题, 以及怎样避免或减少再次手术.
目前很多报道讨论了HL的手术方式以及手术应该注意的相关问题, 对再次胆道的原因也进行了探讨, 对于HL病术前应该充分评估, 准确判断, 手术方式应该遵循"切除病灶, 取尽结石; 去除狭窄, 解除梗阻; 建立合理、畅通引流"的原则, 安全、有效的进行手术, 尽量减少或避免胆道再次手术.
本文重点对不同部位的结石及所要采取的手术方式进行了分类及探讨, 对临床上较为难处理的肝尾叶结石及复杂的HL进行了论述; 对再次胆道的原因也进行了必要的探讨; 并且提出了HL病应该常规进行磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangio paneretography, MRCP)+肝胆MR扫描的观点, 并从理论和实践方面进行了论证.
建立规范的治疗模式, 通过术前充分评估, 合理选择手术方式以及加强围手术治疗, 安全、有效的进行手术, 减少或避免胆道再次手术.
胆道再次手术: 指由于原发胆道手术因术后复发、未治愈或出现了并发症而进行的手术.
文章的科学性、创新性能较好地反映我国或国际HL病临床研究的先进水平.
编辑:韦元涛 电编:闫晋利
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