修回日期: 2014-08-25
接受日期: 2014-09-03
在线出版日期: 2014-10-28
目的: 研究脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)患者颈椎前路椎体次全切除减压融合术(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)和颈椎前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)后食管功能障碍情况和护理干预效果.
方法: 选取2009-08/2011-01在贵州省人民医院接受治疗的CSM患者57例, 按手术分为ACCF组和ACDF组, ACCF组给予ACCF, ACDF组给予ACDF, 并手术前后给予护理干预, 观察治疗及护理效果.
结果: 两组患者治疗后JOA评分, 融合节段高度及Cobb's角均较治疗前有显著改善(P<0.05), 但两组间无统计学差异(P>0.05). 两组患者治疗后各时间点食管功能正常率无统计学差异(P>0.05), 而且治疗后6 mo及1年两组患者正常率均有显著性提高(80.0% vs 85.2%, P<0.05; 90.0% vs 92.6%, P<0.05).
结论: ACCF及ACDF均可有效治疗CSM, 而患者术后可能出现食管功能障碍, 但对患者给予有效的护理干预, 可使其食管功能障碍发生率降低.
核心提示: 颈椎前路椎体次全切除减压融合术(anterior cervical corpectomy and fusion)和颈椎前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion)均为治疗脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy)有效方法, 但手术后患者可能出现食管功能障碍等不良反应, 因此需对患者进行一定的护理干预, 以降低术后食管功能障碍发生率.
引文著录: 付红英, 李登凤, 蒲静. ACCF及ACDF手术后患者食管功能障碍及护理干预. 世界华人消化杂志 2014; 22(30): 4604-4608
Revised: August 25, 2014
Accepted: September 3, 2014
Published online: October 28, 2014
AIM: To investigate the occurrence of esophageal dysfunction after anterior cervical corpectomy and fusion (ACCF) or anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) for cervical spondylotic myelopathy (CSM) and the nursing intervention.
METHODS: Fifty-seven patients with CSM treated at our hospital from August 2009 to January 2011 were divided into either an ACCF group or a ACDF group to receive ACCF or ACDF, respectively. All patients also received nursing intervention before and after treatment.
RESULTS: The levels of JOA (Japanese Orthopaedic Association) score, height of fusion segments and Cobb's corner were improved significantly in both group (P < 0.05), and the differences between the two groups were not significant (P > 0.05). The rates of esophageal dysfunction at 6 mo and 1 year after treatment were improved in both groups (P < 0.05), and the differences between the two groups were not significant (80.0% vs 85.2%, P > 0.05; 90.0% vs 92.6%, P > 0.05).
CONCLUSION: ACCF and ACDF are effective for CSM, and esophageal dysfunction may occur after surgery. Effective nursing intervention will lower the rate of esophageal dysfunction.
- Citation: Fu HY, Li DF, Pu J. Esophageal dysfunction after anterior cervical corpectomy and fusion or anterior cervical discectomy and fusion for cervical spondylotic myelopathy: Nursing intervention. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(30): 4604-4608
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v22/i30/4604.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i30.4604
颈椎综合征又称颈椎病, 是指以退行病理改变为基础的疾病, 他是颈椎间盘脱出症, 颈椎关节炎及颈神经根综合征等的总称[1]. 脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)为严重型颈椎病, 他主要指颈椎椎体退化和其相邻软组织退变导致脊髓受到压迫及脊髓供血障碍, 进而引起相关脊髓功能障碍[2]. 一般来说CSM病症隐匿, 并具有较宽临床表现, 若不及时确诊及治疗, 将严重影响患者预后, 因此患者一旦确诊即需进行治疗, 以保证治疗效果. 临床上治疗CSM多用手术方法治疗, 虽然术式有多种, 但对于单节段及相邻两节段病变的CSM一般均采用颈椎前路减压融合术治疗[3,4]. 颈椎前路减压融合术的疗效已经临床实践充分检查, 但患者术后食管功能障碍却未引起足够关注. 食管功能障碍可能由术中食管损伤引起, 或其他原因引起, 这些食管功能障碍虽然病情较请, 但对患者预后可产生一定影响[5]. 本文对贵州省人民医院收治的CSM患者分别进行颈椎前路椎体次全切除减压融合术(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)及颈椎前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF), 并在手术前后针对食管功能障碍对患者给予了护理干预, 取得满意效果, 现报道如下.
选取2009-08/2011-01在贵州省人民医院接受治疗的CSM患者57例, 均经临床计算机断层扫描(computed tomography, CT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)及X线片检查确诊为CSM, 且均为相邻两节段病变的CSM. 所有患者临床表现主要为四肢或双上肢麻木无力, 颈部僵硬, 行走不稳及四肢病理反射呈阳性等. 纳入标准[6]: (1)椎间盘为主要退变节段: (2)相邻两节段的压迫, 致压物为椎间盘等; (3)患者具有手术指征; (4)患者签署知情同意书. 排除标准: (1)合并其他严重心、肺、肝及肾等疾病患者; (2)伴有椎间隙高度明显狭窄, 明显节段不稳及后纵韧带骨化患者; (3)有颈椎手术史患者; (4)类风湿关节炎, 肿瘤及强制性脊柱炎累及颈椎患者; (5)术前后食管功能障碍患者; (6)合并其他可导致食管功能障碍疾病患者; (7)病例资料不完全患者. 根据患者术式, 将患者分为ACCF组及ACDF组. 其中ACCF组患者30例, 男16例, 女14例, 年龄35-71岁, 平均57.6岁±4.3岁, 病程4 mo-9年, 平均2.3年±0.5年, 累及C3-C5患者8例, C4-C6患者10例, C5-C7患者12例; ACDF患者27例, 男14例, 女13例, 年龄35-72岁, 平均57.1岁±4.4岁, 病程4 mo-9年, 平均2.4年±0.2年, 累及C3-C5患者6例, C4-C6患者9例, C5-C7患者12例. 两组患者在年龄、病程及病情等方面差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性.
1.2.1 治疗: 手术前所有患者均进行血常规、血生化、心电图、MRI及CT检查, 观察椎间盘退变情况、颈椎生理屈度情况. 所有患者均采用气管插管全身麻醉, 麻醉成功后患者平躺并取仰卧位, 垫高肩胛部并使患者颈部略后仰; 取颈前右侧斜切口或横切口, 依次切开皮肤, 皮下组织及颈阔肌等, 钝性分离内脏鞘, 血管神经鞘等, 显露椎体前部和椎间盘[7]. ACCF组患者采用ACCF: 在病变两端椎体安装椎体钉及机械撑开器, 同时固定撑开器; 切除椎间盘, 椎间盘组织和椎体软骨终板等, 清除椎体软骨板, 椎体骨赘及残留椎间盘组织等[8]; 暴露神经根和硬囊膜, 对椎体后壁和后纵韧带进行切除; 对椎体间距进行测量, 并取合适大小钛网, 填入椎体间骨槽, 取合适大小前路钢板并固定, 调整位置后用螺钉固定, 锁定螺钉完成手术[9]. ACDF患者患者采用ACDF: 在病变两端椎体安装椎体钉及机械撑开器, 同时固定撑开器, 切除椎间盘; 清除椎体后缘骨椎及髓核组织等致压物, 同时切除后纵韧带, 进行减压; 选择合适椎间融合器, 在椎间融合器中加入自体骨; 将椎间融合器插入椎间隙, 并取合适大小前路钢板并固定, 调整位置后用螺钉固定, 锁定螺钉完成手术. 术后用生理盐水冲洗切口, 放置负压引流管, 24-48 h内拔出; 常规使用抗生素1-3 d, 佩戴颈托保护并进行康复训练.
1.2.2 护理: 术前护理: (1)适应性练习: 护理人员指导患者进行咳嗽, 翻身及床上大小便练习; 患者每日进行颈椎过伸位练习, 1 h/次, 1次/d, 以尽快适应手术; 护理人员指导患者进行床上饮食练习, 患者取卧床位进行摄食, 在练习过程中逐渐降低床头高度[10,11]; (2)气管推移练习: 练习方法为患者用手指在食管气管, 血管神经鞘之间按入, 逐渐推移并用力, 开始持续时间为5-10 min, 后可逐步增加持续时间, 以增加耐受性; 在练习前护理人员亲自示范, 并为患者讲解动作要领及注意事项; 患者在练习时护理人员可向患者说明练习目的, 这可减少术后食管障碍及吞咽功能障碍发生率, 以增强患者信心; (3)心理护理: 手术前护理人员向患者及其家属讲解手术方法及过程, 使其对手术有所了解并做好充分准备; 对于有紧张及恐惧等不良情绪患者, 护理人员可加强与患者沟通, 鼓励和支持患者并向其介绍成功案例, 帮助患者树立信心. 术后护理: (1)术后观察: 手术后观察患者声音, 吞咽情况, 若患者出现吞咽困难, 声调降低等情况, 则说明患者喉部相关神经受到损伤, 并及时通知主治医师进行进一步治疗; (2)颈部制动: 所有患者手术后颈部垫放颈椎枕, 保持患者颈椎中位, 也可在颈椎两侧放置沙袋以防治颈椎左右摆动, 影响手术效果[12]; (3)功能锻炼: 手术后3-4 wk护理人员即可指导患者进行颈部功能锻炼, 如进行颈部肌肉多方向旋转等; 护理人员也需治疗患者进行吞咽功能锻炼, 如控制吞咽速度、力量等. 所有患者术后10-20 mo.
1.2.3 效果评价: 采用改良日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA)评分对患者手术前后神经功能进行评价, 记录患者手术前后融合节段高度及Cobb's角, 并对患者手术前后食管功能障碍进行评价, 正常: 患者进食液体和固体均无障碍; 轻度: 患者进食液体无障碍, 但进食固体偶尔出现障碍; 中度: 患者进食液体偶尔出现障碍, 且进食特殊食物偶尔出现障碍; 重度: 患者进食液体偶尔出现障碍, 且进食特殊食物经常出现障碍[13].
统计学处理 应用SPSS11.0进行数据统计与分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义.
两组患者治疗前后相关指标比较如表1. 治疗后两组患者JOA评分、融合节段高度及Cobb's角均较治疗前有显著改善, 而两组患者治疗前后JOA评分、融合节段高度及Cobb's角差异无统计学意义(P>0.05).
| 分组 | n | JOA评分(分) | 融合节段高度(mm) | Cobb's角(°) | |||
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||
| ACCF组 | 30 | 7.4±1.1 | 10.6±1.6 | 55.3±7.9 | 56.8±8.2 | 5.6±0.7 | 8.8±1.2 |
| ACDF组 | 27 | 7.3±1.3 | 10.2±1.5 | 54.8±7.6 | 57.1±8.1 | 5.4±0.6 | 8.5±1.4 |
| t值 | 0.773 | 0.116 | 1.033 | 0.481 | 0.371 | 0.881 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |
两组患者食管功能障碍情况比较如表2. 两组患者各时间点食管功能正常率差异无统计学意义(P>0.05), 而且治疗后6 mo及1年两组患者正常率均有所提高, 且差异具有统计学意义(P<0.05).
| 时间 | ACCF组 | ACDF组 | χ2值 | P值 |
| n | 30 | 27 | ||
| 治疗后1 wk | 0.001 | >0.05 | ||
| 正常 | 21 | 19 | ||
| 轻度 | 4 | 4 | ||
| 中度 | 3 | 2 | ||
| 重度 | 2 | 2 | ||
| 正常率(%) | 70.0 | 70.4 | ||
| 治疗后1 mo | 0.004 | >0.05 | ||
| 正常 | 22 | 20 | ||
| 轻度 | 4 | 4 | ||
| 中度 | 3 | 2 | ||
| 重度 | 1 | 1 | ||
| 正常率(%) | 73.3 | 74.1 | ||
| 治疗后6 mo | 0.264 | <0.05 | ||
| 正常 | 24 | 23 | ||
| 轻度 | 5 | 3 | ||
| 中度 | 1 | 1 | ||
| 重度 | 0 | 0 | ||
| 正常率(%) | 80.0 | 85.2 | ||
| 治疗后1年 | 0.119 | <0.05 | ||
| 正常 | 27 | 25 | ||
| 轻度 | 3 | 2 | ||
| 中度 | 0 | 0 | ||
| 重度 | 0 | 0 | ||
| 正常率(%) | 90.0 | 92.6 |
CSM为骨科严重疾病, 一般以相邻两节段病变为多见. CSM病理特点主要为患者病变部位椎间盘及骨椎压迫椎间隙等. 临床实践充分证明对于CSM应及早进行手术治疗, 解除神经根及脊髓的压迫, 控制疾病进一步发展.
手术治疗CSM后患者发生食管功能障碍或吞咽障碍为不可回避的话题. Smith-Hammond等[14]比较了颈椎后路手术, 颈椎前路手术及腰椎后路手术后患者食管功能障碍发生率情况, 结果发现颈椎后路手术后患者食管功能障碍发生率为20%, 而颈椎前路手术后则为60%, 但腰椎后路手术后则为0%, 因此Smith-Hammond等[14]认为这些手术后食管功能障碍主要发生原因为手术后颈椎整体屈度的改变. Bazaz等[15]对颈椎前路手术后发生吞咽障碍患者进行统计和研究, 结果发现约50%患者术后发生吞咽障碍, 但吞咽障碍可时间推移逐步减轻, 术后6 mo吞咽障碍患者仅为18%, 而且均为轻度吞咽障碍[16]. 以上研究可得出结论颈椎前路手术后患者发生食管障碍或吞咽障碍的可能性较高, 且不可避免, 但可通过一定术后康复练习减轻症状. 目前临床普遍认为颈椎前路手术后发生食管障碍或吞咽障碍原因主要为局部血肿形成, 术中持续对食管牵拉, 软组织损伤及相关神经损伤导致食管肌肉收缩障碍等[17].
本文纳入研究患者57例, 均为相邻两节段病变的CSM患者, 我们对这些进行了ACCF及ACDF, 手术后发现两组患者间JOA评分, 融合节段高度及Cobb's角等无统计学差异, 这说明两种术式均可有效治疗CSM, 且疗效差异不大, 至少在本文研究中两种术式疗效差异不大. 因多数临床研究已发现ACCF及ACDF后患者发生食管障碍或吞咽障碍可能性较高, 因此本文研究中我们在手术前后对患者进行了针对性护理干预, 主要有术前适应性练习、气管推移练习、术后颈部制动、术后颈部功能练习等. 虽然术前对患者给予了一定护理干预, 但患者术后也发生了食管障碍情况, 其中ACCF组为30%, ACDF组为29.6%, 两组间无统计学差异. 虽然患者术后发生了食管功能障碍, 但可以肯定随着时间推移食管功能障碍显著减轻, 这说明手术前后护理干预可降低食管障碍发生率及促进食管恢复, 但未有足够理由说明护理干预在降低食管障碍发生率及促进食管恢复有明显作用, 因为本文因资源, 时间及伦理等方面限制未设置对照组.
总之, ACCF及ACDF均可有效治疗CSM, 而患者术后可能出现食管功能障碍, 但对患者给予有效的护理干预, 可使其食管功能障碍发生率降低.
颈椎综合征又称颈椎病, 脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)为严重型颈椎病, 他主要指颈椎椎体退化和其相邻软组织退变导致脊髓受到压迫及脊髓供血障碍, 进而引起相关脊髓功能障碍, 对于单节段及相邻两节段病变的CSM一般均采用颈椎前路减压融合术治疗, 但患者术后可能发生食管功能障碍.
姜慧卿, 教授, 河北医科大学第二医院消化科; 卜平, 教授, 主任医师, 扬州大学医学院, 苏北人民医院消化内科308病区
食管功能障碍为颈椎前路椎体次全切除减压融合术(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)和颈椎前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)手术后常见不良反应, 可影响患者预后, 因此需进行针对性护理干预.
Bazaz等对颈椎前路手术后发生吞咽障碍患者进行统计和研究, 结果发现约50%患者术后发生吞咽障碍, 但吞咽障碍可时间推移逐步减轻, 术后6 mo吞咽障碍患者仅为18%, 而且均为轻度吞咽障碍.
ACCF及ACDF均可有效治疗CSM, 而患者术后可能出现食管功能障碍, 但对患者给予有效的护理干预, 可使其食管功能障碍发生率降低.
本文为ACCF及ACDF前后针对食管功能障碍的护理干预效果提供一定依据.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
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