修回日期: 2014-08-18
接受日期: 2014-09-03
在线出版日期: 2014-10-18
目的: 探讨胃癌异时性肝转移患者治疗方案及其生存状况影响因素.
方法: 收集2004-01/2009-12荆州市第一人民医院肿瘤外科收治的92例经病理学诊断确诊为胃癌异时性肝转移患者的临床资料, 其中单纯化疗44例, 化疗+肝动脉化疗栓塞术(hepatic artery chemoembolization, TACE)28例, 化疗+肝转移癌切除术20例. 术后通过门诊随访、电话随访等方式对患者随访6-70 mo, 观察患者5年生存率, 并对影响患者预后的相关因素行单因素及Cox模型风险分析.
结果: 单纯化疗组患者近期总有效率为50.00%, 1、3、5年生存率为72.73%、22.73%、2.27%, 化疗+TACE组近期总有效率为57.14%, 1、3、5年生存率为71.43%、28.57%、10.71%, 化疗+肝转移癌切除术总有效率为60.00%, 1、3、5年生存率为75.00%、60.00%、40.00%, 3组总有效率及1年生存率无统计学差异(P>0.05), 3、5年生存率有统计学意义(P<0.05). 经单因素分析可知, 原发癌直径、分化程度、合并肝外转移、肝转移癌类型、肝转移癌数目、近期疗效及治疗方案与胃癌异时性肝转移预后的相关(均P<0.05). 经Cox风险模型显示, 原发癌直径、肝转移数目、肝转移癌类型是影响胃癌异时性肝转移的独立危险因素.
结论: 化疗+肝转移癌切除术是目前提高胃癌异时性肝转移患者生存率的有效治疗方案, 在选择合适治疗方案时需考虑肝转移癌类型、肿瘤大小及转移癌数目对患者预后的影响.
核心提示: 胃癌肝转移是胃癌根治术后常见的远处转移方式, 患者疾病进展快、化疗敏感性低、预后差. 化疗+肝转移癌切除术是目前提高胃癌异时性肝转移患者生存率的有效治疗方案, 在选择合适治疗方案时需考虑肝转移癌类型、肿瘤大小及转移癌数目对患者预后的影响.
引文著录: 李明忠, 胡小苗. 胃癌异时性肝转移患者的治疗方案与生存状况. 世界华人消化杂志 2014; 22(29): 4492-4497
Revised: August 18, 2014
Accepted: September 3, 2014
Published online: October 18, 2014
AIM: To investigate the treatment and survival of gastric cancer patients with metachronous liver metastases.
METHODS: Clinical data for 92 gastric cancer patients pathologically diagnosed with metachronous liver metastases treated from January 2004 to December 2009 were included. The patients received treatments including chemotherapy (n = 44), chemotherapy + hepatic artery chemoembolization (TACE) (n = 28), and chemotherapy + liver cancer resection (n = 20). The patients were followed for 6 mo to 70 mo, and the 5-year survival rate was calculated. Prognostic factors were assessed using univariate and Cox regression analysis.
RESULTS: The total effective rate was 50.00% and the 1-, 3- and 5-year survival rates were 72.73%, 22.73% and 2.27% in the patients receiving chemotherapy alone; the corresponding percentages were 57.14%, 71.43%, 28.57% and 10.71% in the chemotherapy + TACE group, and 60.00%, 75.00%, 60.00% and 40.00% in the chemotherapy + liver cancer resection group. Although the total effective rate and 1-year survival rate showed no significant difference among the three group (P > 0.05), the differences in the 3- and 5-year survival rates were statistically significant (P < 0.05). Univariate analysis showed that the diameter of primary tumor, differentiation, hepatic metastasis, liver cancer type, the number of cancer metastases, and treatment efficacy were associated with the prognosis in gastric cancer patients with metachronous liver metastases (all P < 0.05). Cox regression analysis showed that the diameter of primary tumor, the number of liver metastases and liver cancer type were independent risk factors.
CONCLUSION: Chemotherapy + liver cancer resection can effectively improve survival in gastric cancer patients with metachronous liver metastases. When selecting appropriate treatment, the type of liver cancer, tumor size and the number of liver metastases should be taken into account.
- Citation: Li MZ, Hu XM. Treatment and survival of gastric cancer patients with metachronous liver metastases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(29): 4492-4497
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v22/i29/4492.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i29.4492
胃癌肝转移是胃癌根治术后常见的远处转移方式, 患者疾病进展快、化疗敏感性低、预后差[1]. 根据胃癌肝转移方式可分为同时性肝转移及异时性肝转移[2]. 与同时性肝转移胃癌患者相比, 异时性肝转移胃癌患者生存期限及生存质量均较低, 异时性肝转移目前已成为影响胃癌患者术后预后的关键因素[3]. 探讨治疗胃癌肝转移的有效方案, 分析影响胃癌异时性肝转移预后的危险因素, 对提高胃癌异时性肝转移患者预后及生存质量具有重要的意义. 本研究通过收集2004-01/2009-12荆州市第一人民医院肿瘤外科收治的92例经病理学诊断确诊为胃癌异时性肝转移患者的临床资料, 探讨有效的治疗方案及影响其生存状况的相关因素, 旨在为临床同类疾病治疗提供指导.
收集2004-01/2009-12荆州市第一人民医院肿瘤外科收治胃癌异时性肝转移患者为研究对象, 纳入标准: (1)均为胃癌根治手术术后转移者; (2)均经病理学、计算机断层扫描(computed tomography, CT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等检查确诊为胃癌异时性肝转移; (3)发现及确诊为肝转移时距胃癌根治术时间>6 mo; (4)均签署知情同意书并获得完整随访. 排除标准: (1)病理资料不全无法完成随访者; (2)随访过程中因非肿瘤因素死亡者; (3)不配合治疗者. 共有92例患者符合入组标准, 男54例, 女38例, 平均年龄58.2岁±2.14岁, <60岁42例, ≥60岁50例; 原发癌部位: 胃窦32例, 贲门34例, 胃底26例; 原发癌直径: ≤5 cm 32例, >5 cm 60例; 原发癌分化程度: 高分化34例, 中分化30例, 低分化28例; 原发癌浸润程度: T1 22例, T2 26例, T3 28例, T4 16例; 淋巴结转移: N0 28例, N1 25例, N2 22例, N3 17例; 肝外转移: 有: 32例, 无: 60例; 腹膜转移: 有: 43例, 无: 49例; 肝转移癌类型: 转移癌限于1个肝叶(H1)34例, 转移癌分布于两个肝叶(H2)28例, 肝内弥漫性转移(H3)30例; 肝转移癌数目: 单发43例, 多发49例; 原发癌切除方式: 近端胃大部分切除32例, 远端胃大部分切除34例, 全胃切除26例; 淋巴结清扫范围: D1 53例, D2 39例; 手术方式: 单纯化疗44例, 化疗+肝动脉化疗栓塞术(hepatic artery chemoembolization, TACE)28例, 化疗+肝转移癌切除术20例.
1.2.1 手术: 所有患者原发性肿瘤均行胃癌根治手术(肿瘤切除+淋巴结清扫)治疗, 确诊为肝转移后均以铂类联合5-氟尿嘧啶方案进行化疗. 对于部分行TACE术患者在数字减影血管造影下诊断肿瘤血管情况, 并注入碘化油, 另一部分患者行化疗联合肝转移癌切除术治疗.
1.2.2 术后随访: 术后通过门诊随访、电话随访等方式对患者进行随访, 以确诊异时性肝转移为起点, 以患者死亡、失访为终点. 患者术后3年内, 进行电话随访1次/mo, 来医院复查1次/3 mo, 出院3-5年, 电话随访1次/3 mo, 来医院复查1次/6 mo, 出院5年后, 电话随访1次/6 mo, 每年门诊复查1次.
1.2.3 疗效评价: 采用体瘤疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST) 1.1对患者近期疗效进行评价, 完全缓解(complete remission, CR): 病灶消失; 部分缓解(partial remission, PR): 病灶较治疗前缩小体积>30%; 疾病稳定(stable disease, SD): 患者病灶既无增长也不见消失; 疾病进展(progression disease, PD): 病灶较治疗前体积增长>20%. 总有效率(response rate, RR) = (CR+PR)/总病例×100%.
统计学处理 采用SPSS17.0进行统计学分析, 计数资料采用率表示, 组间计数资料率的比较采用χ2检验, 影响患者预后相关因素采用Cox风险模型分析, P<0.05为差异具有统计学意义.
单纯化疗组的RR为50.00%, 化疗+TACE的RR为57.14%, 化疗+肝转移癌切除术的RR为65.00%, 3组患者RR的差异无统计学意义(P>0.05)(表1).
| 分组 | n | CR | PR | SD | PD | RR |
| 单纯化疗 | 44 | 10(22.73) | 12(27.27) | 18(40.91) | 4(9.09) | 22(50.00) |
| 化疗+TACE | 28 | 10(35.71) | 6(21.43) | 8(28.57) | 4(14.28) | 16(57.14) |
| 化疗+肝转移癌切除术 | 20 | 6(30.00) | 6(30.00) | 4(20.00) | 4(20.00) | 12(60.00) |
本研究中病例获得随访时间为随访6-70 mo, 平均3组RR及1年生存率差异无统计学意义(P>0.05), 而化疗+肝转移癌切除术组3、5年生存率高于单纯化疗组及化疗+TACE组(P<0.05)(表2).
经单因素分析可知, 原发癌直径、分化程度、合并肝外转移、肝转移癌类型、肝转移癌数目、近期疗效及治疗方案与胃癌异时性肝转移预后的相关(均P<0.05)(表3).
| 相关因素 | n | 5年生存率 | χ2值 | P值 | |
| n | 百分比(%) | ||||
| 性别 | 0.007 | 0.978 | |||
| 男 | 54 | 7 | 12.96 | ||
| 女 | 38 | 5 | 13.16 | ||
| 年龄(岁) | 0.105 | 0.746 | |||
| <60 | 42 | 6 | 14.29 | ||
| ≥60 | 50 | 6 | 12.00 | ||
| Ô发癌位置 | 0.143 | 0.931 | |||
| 胃底 | 26 | 3 | 11.54 | ||
| 胃窦 | 32 | 4 | 12.50 | ||
| 胃喷门 | 34 | 5 | 14.71 | ||
| Ô发癌直径(cm) | 14.340 | 0.000 | |||
| ≤5 | 32 | 10 | 31.25 | ||
| >5 | 60 | 2 | 3.33 | ||
| Ô发癌分化程度 | 8.695 | 0.013 | |||
| 高分化 | 34 | 9 | 26.47 | ||
| 中分化 | 30 | 2 | 6.67 | ||
| 低分化 | 28 | 1 | 3.57 | ||
| Ô发癌浸润程度 | 0.271 | 0.965 | |||
| T1 | 22 | 3 | 13.64 | ||
| T2 | 26 | 4 | 15.38 | ||
| T3 | 28 | 3 | 10.71 | ||
| T4 | 16 | 2 | 12.50 | ||
| 淋巴结转移 | 14.879 | 0.002 | |||
| N0 | 28 | 9 | 32.14 | ||
| N1 | 25 | 3 | 12.00 | ||
| N2 | 22 | 0 | 0.00 | ||
| N3 | 17 | 0 | 0.00 | ||
| 肝外转移 | 6.923 | 0.008 | |||
| 有 | 32 | 0 | 0.00 | ||
| 无 | 60 | 12 | 20.00 | ||
| 腹膜转移 | 0.143 | 0.706 | |||
| 有 | 43 | 5 | 11.63 | ||
| 无 | 49 | 7 | 14.29 | ||
| 肝转移癌类型 | 13.391 | 0.001 | |||
| H1 | 34 | 10 | 29.41 | ||
| H2 | 28 | 2 | 7.14 | ||
| H3 | 30 | 0 | 0.00 | ||
| 肝转移癌数目 | 7.424 | 0.006 | |||
| 单发 | 43 | 10 | 23.26 | ||
| 多发 | 49 | 2 | 4.08 | ||
| Ô发癌切除方式 | 0.183 | 0.913 | |||
| 近端胃大部分切除 | 32 | 4 | 12.50 | ||
| 远端胃大部分切除 | 34 | 4 | 11.76 | ||
| 全胃切除 | 26 | 4 | 15.38 | ||
| 淋巴结清扫范围 | 0.003 | 0.956 | |||
| D1 | 53 | 7 | 13.21 | ||
| D2 | 39 | 5 | 12.82 | ||
| 手术方式 | 17.448 | 0.000 | |||
| 单纯化疗 | 44 | 1 | 2.27 | ||
| 化疗+TACE | 28 | 3 | 10.71 | ||
| 化疗+肝转移癌切除术 | 20 | 8 | 40.00 | ||
| 近期疗效 | 8.988 | 0.029 | |||
| CR | 26 | 7 | 26.92 | ||
| PR | 24 | 4 | 16.67 | ||
| SD | 30 | 1 | 3.33 | ||
| PD | 12 | 0 | 0.00 | ||
经Cox风险模型显示, 原发癌直径、肝转移数目、肝转移癌类型是影响胃癌异时性肝转移的独立危险因素(表4).
| 变量 | 回归系数 | S.E | Wald | OR | 95%CI | P值 |
| 肝转移数目 | 0.566 | 0.485 | 7.521 | 4.112 | 1.021-7.298 | 0.016 |
| 肝转移癌类型 | 0.522 | 0.412 | 5.369 | 3.458 | 1.021-5.201 | 0.011 |
| Ô发癌直径 | 0.362 | 0.312 | 4.562 | 2.348 | 1.117-4.896 | 0.018 |
| 分化程度 | 0.312 | 0.285 | 2.223 | 2.252 | 1.225-4.523 | 0.152 |
| 合并肝外转移 | 0.304 | 0.225 | 2.089 | 1.823 | 1.115-4.896 | 0.078 |
| 近期疗效 | 0.285 | 0.212 | 1.742 | 1.702 | 1.023-5.987 | 0.108 |
| 治疗方案 | 0.228 | 0.198 | 1.362 | 1.685 | 1.022-5.232 | 0.136 |
肝转移是胃癌根治术后常见的转移方式, 相关研究指出[4], 胃癌根治术后肝转移发生率可高达4.0%-14.0%, 其中胃癌异时性肝转移检出率占肝转移的13.5%-30.0%. 与同时性肝转移相比, 胃癌异时性肝转移的发生具有滞后性, 患者发现时往往已经错过最佳的治疗时机, 患者局部进展快, 对化疗反应性低, 5年生存率极低, 仅为10%, 从而给临床诊治带来较大的难度[5-7]. 本研究中92例胃癌异时性肝转移患者5年生存率为13.04%(12/92), 高于文献[4]报道, 这可能与本研究病例数量选取较少有关, 也可能与患者治疗方案的选择有关.
异时性肝转移是影响胃癌患者生存期限及生命质量的常见因素, 提高异时性肝转移胃癌患者的临床治疗效果对改善患者预后及生存质量具有重要的意义[8]. 目前对胃癌转移治疗方案的选择仍具有较大的争议. 临床主张给予改善患者生命质量、缓解临床症状及延长患者带瘤生存期限的治疗方案[9]. 化疗仍是目前治疗胃癌异时性肝转移的首选方案, 但由于胃癌肝转移患者化疗敏感性较低, 因此化疗难以获得理想的治疗效果[10]. 近年不少学者[11,12]认为对具有手术适应症的肝转移患者可对其进行"治愈性"手术治疗可提高患者生存期限及生命质量. 本研究结果显示, 化疗+肝转移癌切除术组3、5年生存率高于单纯化疗组及化疗+TACE组(P<0.05), 结果与苏丹等[13]研究一致, 从而表明手术切除肝转移病灶能使得患者获得较显著的生存优势. TACE是治疗目前治疗肝癌的主要手段, 其能有效抑制肝癌肿瘤血管的增生, 提高患者生存期限. 但目前对于TACE能否提高胃癌肝转移患者生存期限仍存在一定的争议. 尽管Wei等[14]认为TACE能有效提高胃癌肝转移患者总体生存期限, 但Chen等[15]认为TACE可改善肝转移患者临床症状, 提高患者生存质量, 但对提高患者远期生存率无影响, 本研究结果也表明TACE治疗并不能提高胃癌肝转移患者远期生存率.
胃癌细胞侵犯范围随原发病灶增加而显著扩大, 且随着肿瘤直径的增大癌症细胞侵入淋巴管及血管的概率显著增加, 从而提示癌细胞可能已侵犯了邻近的器官及发生了远处器官转移. 本研究中原发病灶>5 cm患者5年生存率显著低于≤5 cm者, 经Cox风险分析也表明原发癌大小是影响胃癌肝转移的独立危险因素. 胃癌肝转移分布类型将是患者手术治疗的指征之一, 而H2、H3患者由于转移病灶较多, 因此该类患者手术切除转移肿瘤的难度较大, 手术无法确保肿瘤能有效清除. Hirajima等[16]研究认为H2及H3型患者由于无法保障余下的肝脏储备功能, 盲目手术会直接影响患者生存期. Kiyasu等[17]研究也表明, 弥散性分布的肝转移癌预后效果差, 患者生存率低. 肝转移数目越多, 病灶侵犯的范围越大, 因此手术难度越大, 患者预后效果较差. 本研究中肝转移数目是胃癌异时性肝转移的独立危险因素, 从而提示肝转移数目可直接影响胃癌患者生存状况.
总之, 化疗+肝转移癌切除术是目前提高胃癌异时性肝转移患者生存率的有效治疗方案, 在选择合适治疗方案时需考虑肝转移癌类型、肿瘤大小及转移癌数目对患者预后的影响.
胃癌肝转移是胃癌根治术后常见的远处转移方式, 患者疾病进展快、化疗敏感性低、预后差. 与同时性肝转移胃癌患者相比, 异时性肝转移胃癌患者生存期限及生存质量均较低, 异时性肝转移目前已成为影响胃癌患者术后预后的关键因素. 探讨治疗胃癌肝转移的有效方案, 分析影响胃癌异时性肝转移预后的危险因素, 对提高胃癌异时性肝转移患者预后及生存质量具有重要的意义.
樊晓明, 教授, 主任医师, 复旦大学附属金山医院消化科
异时性肝转移是影响胃癌患者生存期限及生命质量的常见因素, 化疗仍是目前治疗胃癌异时性肝转移的首选方案, 但由于胃癌肝转移患者化疗敏感性较低, 因此化疗难以获得理想的治疗效果. 近年不少学者认为对具有手术适应证的肝转移患者可对其进行"治愈性"手术治疗可提高患者生存期限及生命质量.
本研究讲收集2004-01/2009-12荆州市第一人民医院肿瘤外科收治的92例经病理学诊断确诊为胃癌异时性肝转移患者的临床资料, 并对影响患者预后的相关因素进行Cox分析, 并探讨有效的治疗方案.
肝肿瘤转移数目与患者预后关系密切, Hirajima等研究认为H2及H3型患者由于无法保障余下的肝脏储备功能, 盲目手术会直接影响患者生存期. Kiyasu等研究也表明, 弥散性分布的肝转移癌预后效果差, 患者生存率低. 肝转移数目越多, 病灶侵犯的范围越大, 因此手术难度越大, 患者预后效果较差.
胃癌肝转移患者预后效果差, 通过探讨有效的治疗方案及影响其生存状况的相关因素, 可为临床同类疾病诊断及治疗提供指导.
原发癌: 原发癌是指原来正常组织和器官的正常细胞, 在各种内外致癌因素的长期作用下, 逐渐转变为恶性肿瘤细胞, 进而形成癌细胞团块, 即"原发癌"或称"原发性恶性肿瘤"; 异时性肝转移: 肿瘤原发病灶切除术后6 mo出现的肝脏转移称之为异时性肝转移.
探讨治疗胃癌肝转移的有效方案, 分析影响胃癌异时性肝转移预后的危险因素, 对提高胃癌异时性肝转移患者预后及生存质量具有重要的意义.
编辑:韦元涛 电编:都珍珍
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