文献综述 Open Access
Copyright ©The Author(s) 2014. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.
世界华人消化杂志. 2014-09-28; 22(27): 4075-4080
在线出版日期: 2014-09-28. doi: 10.11569/wcjd.v22.i27.4075
胃癌手术无胃肠减压的安全性及意义
韩毓, 曲兴龙, 傅红
韩毓, 曲兴龙, 复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科 上海市 200240
傅红, 复旦大学附属肿瘤医院胃及软组织肿瘤外科 上海市 200032
韩毓, 主治医师, 主要从事胃及软组织肿瘤的临床研究.
作者贡献分布: 本文综述由韩毓、曲兴龙及傅红完成; 傅红负责审校.
通讯作者: 傅红, 教授, 主任医师, 200032, 上海市徐汇区东安路270号, 复旦大学附属肿瘤医院胃及软组织肿瘤外科. drfh1805@126.com
电话: 021-64175590
收稿日期: 2014-06-10
修回日期: 2014-08-05
接受日期: 2014-08-17
在线出版日期: 2014-09-28

胃癌患者的围手术期常规放置鼻胃肠减压(nasogastric decompression, ND), 作为一种习惯与传统, 却一直延用至今. 一般认为, 对于胃肠道的手术, 放置ND可以降低吻合部位内部压力, 减少吻合口漏概率. 但迄今并没有严格科学的循证医学证据, 特别是前瞻性研究结论. 近年来多项研究表明术后常规ND不能缩短肠道功能恢复的时间及降低吻合口漏发生率, 不行ND并未增加吻合口漏的风险, 各种胃癌手术均可安全地在无ND状态下顺利完成, 极大地减少患者痛苦, 术后恢复加快, 同时医护人员工作量显著降低. 对于术前有幽门梗阻、出血的患者, 如果术前放置ND, 术后患者清醒后即可拔除, 无ND技术对于胃癌手术是安全的, 值得临床推广使用. 故本文针对胃癌手术无胃肠减压的安全性及意义作一综述.

关键词: 胃癌; 手术; 鼻胃管; 胃肠减压

核心提示: 对于各种胃癌的手术, 完全可以不用鼻胃肠减压(nasogastric decompression), 不会增加术后并发症. 对于每年40万新发胃癌患者的胃癌大国, 有大量手术患者, 减少胃管、鼻饲管等医疗耗材的使用, 对于环保、低碳、降低成本, 减少医护人员劳动量等, 有着积极的作用.
引文著录: 韩毓, 曲兴龙, 傅红. 胃癌手术无胃肠减压的安全性及意义. 世界华人消化杂志 2014; 22(27): 4075-4080
Gastric cancer surgery without nasogastric decompression
Yu Han, Xing-Long Qu, Hong Fu
Yu Han, Xing-Long Qu, Department of Oncology, Minhang Branch of Cancer Hospital, Fudan University, Shanghai 200240, China
Hong Fu, Department of Gastric and Soft Tissue Surgery, Shanghai Cancer Center, Fudan University, Shanghai 200032, China
Correspondence to: Hong Fu, Professor, Chief Physician, Department of Gastric and Soft Tissue Surgery, Shanghai Cancer Center, Fudan University, 270 Dong'an Road, Xuhui District, Shanghai 200032, China. drfh1805@126.com
Received: June 10, 2014
Revised: August 5, 2014
Accepted: August 17, 2014
Published online: September 28, 2014

Nasogastric decompression (ND) has been used worldwide in gastric cancer surgery as a traditional way since Hunter pioneered. Most surgeons believe that using ND in abdominal surgery could relieve the internal pressure of anastomosis and reduce the incidence of anastomotic leakage. However, there has no strict scientific evidence for this obtained from medical studies, especially prospective studies. In recent years, several studies have shown that routine use of ND after surgery could not prevent anastomotic leakage or accelerate the recovery of bowel function, and surgery without ND did not increase the risk of anastomotic leakage. All kinds of gastric cancer surgery could be performed safely without ND, which greatly reduces the suffering of the patients, accelerates postoperative recovery, and reduces the workload significantly. If patients with pyloric obstruction or bleeding receive ND before surgery, nasogastric tube could be removed after they waked up. Gastric cancer surgery without ND is safe and deserves clinical popularization. This review summarizes the safety and significance of gastric cancer surgery without ND.

Key Words: Gastric cancer; Surgery; Nasogastric tube; Gastrointestinal decompression
0 引言

随着医学技术的进步及人们对生活质量要求的提高, 医疗上越来越多传统观点正面临着挑战与改革, 胃肠道手术围手术期是否放置鼻胃肠减压(nasogastric decompression, ND)就是如此. 下消化道手术废弃ND[1]已被医学界广泛接受, 而胃癌手术弃用ND仍备受争议. 胃癌手术传统观念为常规放置ND, 以预防麻醉、手术引起的肠麻痹, 而拔除ND的指征是肛门排气、肠鸣音恢复及胃肠引流液逐渐减少. 但留置ND可引起剧烈恶心、呕吐及喉头部的异物感等, 常使患者心生恐惧和难以忍受, 长期留置ND更可引起喉头、食管黏膜溃疡等并发症. 本文就胃癌手术是否需常规放置ND、放置ND是否会减少吻合口漏的发生等问题进行系统综述, 以便临床医师参考借鉴.

1 胃手术留置ND的历史

目前, 无论是传统的剖腹手术, 还是腹腔镜下手术, 胃癌患者的围手术期是否常规放置ND, 国内外专家仍未达成共识, 很多医院的医生仍沿用传统的围手术期处理方法[2]. 1790年奥地利外科医生Hunter最早在200多年前, 对于腹部手术首先使用ND技术, 当时只是作为一种习惯与传统, 却一直延用至今. ND是临床实践中常用的一种治疗手段, 尤其对胃肠道外科来说更是如此.

2 胃手术患者无需常规留置胃管

胃肠道手术必然损伤胃肠管, 术后肠麻痹是自然短暂的生理过程. 研究表明, 胃肠道术后, 仅胃与结肠的蠕动受到抑制, 小肠蠕动一直存在. 胃的蠕动在24-48 h内恢复, 结肠需3-5 d恢复[3]. 一般认为, 对于胃肠道的手术, 放置ND可以降低吻合部位内部压力, 减少吻合口漏概率. 但迄今并没有严格科学的循证医学证据, 特别是前瞻性研究结论. 自20世纪中叶60-70年代起, 西方外科学界开始怀疑其真正作用价值, 并有胃手术患者中因肺炎死亡和因痰栓窒息死亡与ND有关的报道[4]. 欧美学者前瞻性的研究结果[5]认为胃切除手术, ND并不是必须的围手术期步骤与环节. 早在1963年Gerber[6]对2000例术后未作ND的患者进行研究后提出, 术后常规ND不仅没有必要, 而且常会由此带来一些并发症. 他对胃切除术患者术后留置ND价值的随机性研究, 通过比较术后胃肠道功能恢复、术后恢复过程及并发症发生率, 提出常规术后预防性ND对择期胃切除术患者不是必需的, 患者应用ND难以起到有效降低胃肠道压力的作用. 相关的研究证明[7,8], ND时排出的胃液量远远少于人体消化液分泌量, 表明进行ND无法完全排出肠道内液体, 对缓解手术后患者腹胀效果不是很明显. 近年随着快速康复外科(fast-track surgery)理念[9,10]的推广, 消化系手术废除ND的尝试不断深入[11-15], 手术后是否常规预防性放置ND并禁食更加备受争议[16]. 传统理念认为使用ND可解除或缓解胃肠道扩张的症状, 术后吸出胃肠内气体和胃内容物可降低压力、减轻腹胀, 促进消化系功能恢复, 被认为是肠道休息的有效手段[17]. 但持续胃肠减压可能导致大量消化液丢失, 导致术后患者水、电解质及酸碱平衡失调[18,19], 对患者术后康复产生一定的负面影响. 同时ND对咽部长期摩擦和刺激会导致声带麻痹[20]、水肿, 咽、喉部的炎症和溃疡, 且患者不能进食水, 容易感到口咽干燥、咽喉疼痛. 这可能与胃管的放置刺激咽喉部导致黏液分泌增多且不敢咳嗽有关, 同时曾有文献报道[21]因行胃肠减压而致心脏性猝死的病例. 多项临床研究显示: 术前未放置ND的患者, 只是术后腹胀、呕吐的发生率稍升高, 而术后发热、肺炎等并发症发生率均显著低于置管者[22-24].

有研究[15,25,26]表明未行ND患者肛门排气及进食时间早于常规留置ND患者, 这可能与患者不行ND早期下床活动, 禁食时胃和小肠的蠕动为缓慢、不规律的收缩波, 而进食状态时是有力频繁和有规律的收缩波, 促进胃肠功能恢复有关. 此结论也说明了ND并不能缩短肠道功能恢复的时间. 同时也有研究表明不行ND并未增加吻合口漏的风险[26-29], 分析原因, 吻合口缺血是发生漏的关键, 而纵向张力是产生缺血的主要原因, 因此手术时保持吻合口无纵向张力是避免漏的有力措施. 食糜通过吻合口时只产生一过性的横向张力, 并不影响吻合口的血供, 因此不会增加漏的发生. 注意手术操作技巧应该是预防吻合口漏发生的最佳途径[13]. Clevers等[30]研究报道, ND并不能消除肠麻痹. 文献报道[31-33], 胃肠道手术后不置ND, 尽早恢复进食, 不会增加并发症发生率, 对预后无明显影响. Gralla等[34]报道, 腹部手术后行ND者肺部感染比不置ND者高10倍, 认为常规应用ND是不合适的, 他只能作为治疗肠麻痹和胃扩张的手段. 因此胃癌手术无需常规ND, 安全可靠, 不仅可以简化术前准备, 而且免除了置ND的不适合恐惧心理[35], 还可提高患者舒适度, 减轻患者痛苦, 加快胃肠道功能恢复, 有利于患者早期下床活动, 促进胃肠功能恢复, 从而提前进食, 减少了肠外营养的供给, 缩短补液时间, 能提高患者的康复质量, 同时还减少了护理工作量, 快速康复外科理念近年来日益得到外科临床的重视并成功应用[36]. 因此, 不应常规放置ND[37], 除非术前有幽门梗阻、出血[38]. 如果术前放置ND, 术后患者清醒后即可拔除[39,40], 无ND技术值得临床推广使用.

韩国延世大学医学院国际胃癌协会与韩国胃癌协会主席SNH教授领衔, 在2002年较早报道[27]胃癌手术的无ND技术, 开始了Ⅱ期单中心回顾性临床研究, 发表的文章表明不用ND可以安全完成胃癌切除的手术. 之后前瞻性Ⅲ期随机对照研究近150例, 结果证明除了贫血与伴梗阻的胃癌, 各种胃癌切除手术包括近端、全胃、远端、部分切除术以及短路、探查、活检术等, 均可安全地在无ND状态下顺利完成, 而患者诸多痛苦极大地减少, 患者术后恢复加快, 同时医护人员工作量显著降低. 他们的研究成果, 开始被全球外科界注视与认可, 并频繁地在世界各地交流. 他们迄今已完成超15000例的各种胃癌手术, 不用ND, 早已成为常规操作[41].

3 无ND是未来胃肠手术的发展趋势所在

本文作者于2010年与2012年在日本观摩了日本兵库医科大学著名胃癌专家Sasako教授与日本国立癌研究病院胃癌外科Katai教授的2例胃癌手术, 均放1 d ND, 全胃切除术后无出血, 当天拔掉. 患者术后1-2 d下床活动, 排气后口服流质, 3-5 d半流, 12 d左右出院, 他们均主张尽早恢复患者自主进食[42]. 在2013年意大利国际胃癌大会期间, 一位秘鲁外科医生介绍他们只用3 h ND, 无特殊即拔除. 意大利罗马大学Pacelli等[43]报道了意大利16个医院外科远端胃癌无ND技术, 论文发表在2013年11月的国际胃癌杂志上. 期间, 作者专访韩国首尔国立大学医院著名胃癌专家Lee等[44]介绍他们胃癌手术, 包括腹腔镜、开腹、Robotic机器人胃癌手术除梗阻、贫血等均不使用ND. MSKCC大外科主任, 全球著名肿瘤外科家Murray Brennan教授2012年访问复旦大学肿瘤医院, 作者问他, 同样也不使用ND. 2012年英国Southampton大学外科5位医师来复旦大学附属肿瘤医院观摩胃癌手术, 他们介绍胃癌手术, 也不使用ND. 与会期间, 作者专门请教《日本胃癌诊治规范》总执笔, 日本胃癌协会主席, 东京研有明医院消化器外科部长Takeshi Sano左野武先生, 他介绍日本胃癌手术一般只行1 d ND, 全胃切除不放, 患者消化系功能恢复后, 口服流质, 半流质, 不做鼻饲. 期间, 作者还与我国著名胃癌学者, 北京大学肿瘤医院院长, 中国抗癌协会胃癌专业委员会主任委员季加孚教授讨论, 他认为我国也应该认真研究这个问题, 紧跟国际前沿, 对于胃癌的手术, 完全可以不用ND.

2012-04-19作者应邀参加中韩胃癌学术交流, 韩国胃癌手术患者均不使用ND. 患者术后2 d下床活动, 3 d排气后喝水与流质, 5 d口服稀半流, 7 d口服半流, 10-12 d出院, 1.0-1.5 mo饮食逐渐过渡恢复正常. 韩国的研究结论[45], 颠覆并改写了现代西方外科学的基本与传统概念[46]. 复旦大学附属肿瘤医院胃癌外科2012-06开始引进研究这项技术, 发现韩国SHN教授采用的远端胃癌切除后消化系重建术, 毕罗Ⅱ式无Braun吻合术式, 有些患者在术后9-11 d, 排气进流质、半流质后, 甚至出院后, 还会发生延迟性输入襻滞留、淤积与消化系不全梗阻, 处理非常棘手, 有一定风险, 但与是否术后ND, 并无直接因果关系. 为防止输入袢综合征要加Braun吻合, 因BillrothⅡ式重建时, 由于结肠前吻合输入袢过长易致输入袢综合征, 结肠后则癌残留复发时易产生梗阻[47]. 因此, 作者对于远端胃癌切除BillrothⅡ式重建, 均加Braun吻合, 上述弊端未再发生. 对于远端胃癌, 欧美多采用BillrothⅡ式重建方法, 韩国也是以BillrothⅡ式为主流[48,49]. 根据日本胃癌学会的统计, 其国内应用的消化系重建方式BillrothⅠ式约占57%, BillrothⅡ式约占31%, Roux-Y约占6%[50]. 复旦大学附属肿瘤医院胃外科目前已经完成非对照的Ⅱ期180例无ND技术的各类胃癌与胃间质瘤的切除手术, 初步结论令人鼓舞. 作者将前期的工作整理成文, 应邀参加2014-05韩国胃癌协会举办的2014 KINGCA国际胃癌大会, 向世界介绍我们的经验与技术. 作者与日本广岛著名胃癌专家, 明年第87回日本胃癌学会总会会长Motoki Ninomiya教授讨论胃癌手术无ND技术及术后吻合口漏的处理问题, 日本胃癌外科术后常规放置1 d ND, 如发生吻合漏一般作全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)即全胃肠外营养, 加强引流, 大部分患者可以愈合, 但若较长时间漏不愈合, 唯恐长时间TPN肝肾功能不良, 则胃镜下置管进行鼻饲, 有助于患者康复[51]. 国际外科学界认为, 日本、韩国在胃癌治疗中的积极研究与探索获得的宝贵经验, 值得学习与交流.

我国每年40万新发胃癌患者, 有大量手术患者, 减少胃管、鼻饲管等医疗耗材的使用, 对于环保、低碳、降低成本, 减少医护人员劳动量等, 有着积极的作用.

4 结论

本文通过综述各项研究成果, 证明各种胃癌手术, 不用ND, 已成为胃肠外科常规操作. 开始被外科界注视与认可, 因此我国胃肿瘤外科要紧跟国际前沿, 对于各种胃癌的手术, 完全可以不用ND, 不会增加术后并发症. 对于每年40万新发胃癌患者的胃癌大国, 有大量手术患者, 减少胃管、鼻饲管等医疗耗材的使用, 对于环保、低碳、降低成本, 减少医护人员劳动量等, 有着积极的作用.

评论
背景资料

胃癌患者的围手术期常规放置鼻胃肠减压, 作为一种习惯与传统, 一直延用至今. 但对于当初赋予其能促进胃肠道功能恢复、降低吻合口漏的作用越来越受到胃肠外科的质疑, 而其给患者带来的不适及恐惧感, 越来越明显, 胃肠外科围手术期无鼻胃肠减压(nasogastric decompression, ND)技术成为研究的重点.

同行评议者

王小众, 教授, 福建医科大学附属协和医院消化内科

相关报道

Clevers等研究报道, ND并不能消除肠麻痹. 另有相关文献报道, 胃手术无ND不增加吻合口漏, 尽早恢复进食, 不会增加并发症发生率, 对预后无明显影响.

应用要点

本综述阐述的一些无ND技术可作为胃肠外科医生术后应用该技术的重要参考, 同时为快速康复外科治疗提供新的方向, 具有较好临床应前景.

同行评价

胃癌手术后不再胃肠减压是今后的趋势和方向, 具有一定的意义.

编辑: 郭鹏 电编: 都珍珍

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