修回日期: 2014-06-10
接受日期: 2014-06-22
在线出版日期: 2014-08-08
目的: 比较腹腔镜再次胆道手术与腹腔镜首次胆道手术治疗肝外胆管结石的疗效.
方法: 采用回顾性方法对遵义医学院附属医院2009-01/2013-10收治的136例腹腔镜胆道手术患者的临床资料进行分析.
结果: 腹腔镜再次胆道手术组中转开腹率为8.6%、并发症发生率为3.8%、手术时间为179.80 min±29.82 min、术中出血量为53.67 mL±27.13 mL、术后腹腔引流量为101.17 mL±55.21 mL、术后住院时间为5.71 d±1.31 d、住院治疗费用为1.81万元±0.47万元; 腹腔镜首次胆道手术组中转开腹率为2.5%、并发症发生率为5.3%、手术时间为176.45 min±27.56 min、术中出血量为46.62 mL±28.62 mL、术后腹腔引流量为88.20 mL±75.52 mL、术后住院时间为5.26 d±1.54 d、住院治疗费用为1.70万元±0.46万元. 两组中转开腹率、并发症发生率、手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、术后住院时间、住院治疗费用的比较无统计学差异(P>0.05). 两组并发症均经保守治疗治愈, 术后随访平均2年无胆管狭窄及再发结石.
结论: 腹腔镜再次胆道手术与腹腔镜首次胆道手术治疗肝外胆管结石的疗效一致. 对胆道手术史的患者行腹腔镜再次胆道手术是安全可行的, 胆道手术史非腹腔镜手术禁忌证.
核心提示: 腹腔镜再次胆道手术与腹腔镜首次胆道手术治疗肝外胆道结石的疗效一致. 胆道手术史非腹腔镜手术禁忌证.
引文著录: 梅永, 彭慈军, 朱洪江, 舒德军, 李雄雄, 李伟男. 腹腔镜再次与首次胆道手术治疗肝外胆管结石的疗效比较. 世界华人消化杂志 2014; 22(22): 3320-3324
Revised: June 10, 2014
Accepted: June 22, 2014
Published online: August 8, 2014
AIM: To compare the efficacy between reoperation and the first operation of the biliary tract by laparoscopy in patients with choledocholithiasis.
METHODS: Clinical data for 136 patients who underwent laparoscopic biliary tract operation at our hospital from January 2009 to October 2013 were analyzed retrospectively.
RESULTS: The rates of conversion to open operation in the reoperation group and the first operation group were 8.6% vs 2.5%, the rates of postoperative complications were 3.8% vs 5.3%, mean operative time was 179.80 min ± 29.82 min vs 176.45 min ± 27.56 min, mean intraoperative blood loss was 53.67 mL ± 27.13 mL vs 46.62 mL ± 28.62 mL, mean volume of postoperative abdominal drainage was 101.17 mL ± 55.21 mL vs 88.20 mL ± 75.52 mL, mean length of postoperative hospital stay was 5.71 d ± 1.31 d vs 5.26 d ± 1.54 d, and mean cost of treatment was 18.1 ± 4.7 thousand Yuan vs 17.0 ± 4.6 thousand Yuan. There were no statistical differences in the above parameters (P > 0.05) between the two groups. Complications in both groups were cured by conservative treatment. Neither stone recurrence nor bile duct stricture was found during the two-year follow-up.
CONCLUSION: There are no differences in efficacy between the reoperation group and the first operation group in patients with the choledocholithiasis. Reoperation of the biliary tract by laparoscopy is feasible and safe for such patients, and a history of prior biliary surgery is not a contraindication for laparoscopy.
- Citation: Mei Y, Peng CJ, Zhu HJ, Shu DJ, Li XX, Li WN. Efficacy of reoperation vs first operation of the biliary tract by laparoscopy in patients with choledocholithiasis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(22): 3320-3324
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v22/i22/3320.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i22.3320
随着微创外科的发展及腹腔镜技术的临床应用, 腹腔镜胆道探查术已成为胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方案[1]. 但因上腹部手术后, 腹腔存在不同程度的黏连, 给再次胆道手术带来了较大的技术难度及风险. 因此在过去, 既往上腹部手术史是腹腔镜手术的禁忌[2]. 近年来, 随着腹腔镜器械的发展和技术的提高, 腹腔镜技术在较为复杂的手术中应用越来越多, 包括有上腹部手术史的患者进行腹腔镜再次胆道手术[3-6]. 国内外也有腹腔镜再次胆道手术相关的文献报道[7,8], 但其报道内容主要为经验性总结, 具体的规范性临床病例对照研究极少. 因此, 本研究采用回顾性分析腹腔镜再次胆道手术与首次胆道手术治疗肝外胆管结石的临床病例资料, 探讨其可行性及疗效.
本次研究选取遵义医学院附属医院2009-01/2013-10收治的136例腹腔镜胆道手术患者, 分为首次胆道手术组和再次胆道手术组. 两组病例资料的性别、年龄、合并症均无差别(表1), 资料具有可比性. 术前均经B超及磁共振胆胰管成像检查确诊为肝外胆管结石; 均有肝外胆管扩张, 胆总管直径10-26 mm, 平均19.34 mm±2.61 mm; 均行胸片、心电图检查及血尿便、肝肾功、电解质等常规化验, 常规检查项目及费用相同. 本次手术距离前一次手术时间3 mo-15年, 平均7.56年±1.03年(表2).
| 基本资料 | 首次胆道手术组 | 再次胆道手术组 | χ2/t 值 | P值 |
| n | 78 | 58 | ||
| 性别(男/女) | 32/46 | 23/35 | 0.026 | 0.872 |
| 年龄(岁) | 47.65±10.24 | 49.78±7.93 | -1.310 | 0.192 |
| 术前合并症 | ||||
| 黄疸 | 46 | 34 | 0.002 | 0.976 |
| 糖尿病 | 12 | 9 | 0.000 | 0.983 |
| 高血压病 | 28 | 20 | 0.029 | 0.864 |
| 手术名称及本次手术原因 | n | 距本次手术时间 |
| 手术名称 | ||
| 腹腔镜胆囊切除术 | 20 | 3 mo-12年 |
| 开腹胆囊切除术 | 32 | 1.5年-13年 |
| 开腹胆道探查术 | 6 | 2年-9年 |
| 本次手术原因 | ||
| 继发性胆总管结石 | 4 | |
| 原发性胆总管结石 | 48 | |
| 残余胆囊结石合并胆总管结石 | 6 |
对136例患者的临床资料回顾性分析, 就中转开腹率、并发症发生率、手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、术后住院时间、住院治疗费用进行分析.
统计学处理 数据资料均建立Excel数据库, 并采取SPSS18.0的统计学软件进行数据的分析与处理, 计量资料采取mean±SD进行表示, 并采取t进行检验, 组间的数据比较采取χ2进行检验, P<0.05为差异有统计学意义.
136例患者中, 129例经腹腔镜成功完成手术, 7例经腹腔镜中转开腹(表3). 腹腔镜首次胆道手术组2例(2.5%)中转, 腹腔镜再次胆道手术组5例(8.6%)中转. 可见, 再次胆道手术组中转开腹率高于首次胆道手术组, 经统计学分析P = 0.114, 无统计学意义.
| 手术名称 | 首次胆道手术组 | 再次胆道手术组 |
| n | 78 | 58 |
| 腹腔镜组 | 76 | 53 |
| 胆囊+胆探+T管引流 | 40 | 0 |
| 胆囊+胆探+胆总管一期缝合 | 36 | 0 |
| 胆探+T管引流 | 0 | 25 |
| 胆探+胆总管一期缝合 | 0 | 23 |
| 残余胆囊+胆探+T管引流 | 0 | 5 |
| 经腹腔镜中转开腹组 | 2 | 5 |
| 胆囊+胆探+T管引流 | 1 | 0 |
| 胆囊+胆探+胆总管一期缝合 | 1 | 0 |
| 胆探+T管引流 | 0 | 4 |
| 残余胆囊+胆探+T管引流 | 0 | 1 |
腹腔镜再次胆道手术组2例(3.8%)出现并发症, 1例漏胆, 1例残石. 腹腔镜首次胆道手术组4例(5.3%)出现并发症, 3例漏胆, 1例残石. 两组并发症发生率比较无统计学意义(P>0.05, 表4). 两组并发症均经保守治疗治愈.
| 指标 | 首次胆道手术组 | 再次胆道手术组 | χ2/ t值 | P值 |
| n | 76 | 53 | ||
| 手术时间(min) | 176.45±27.56 | 179.80±29.82 | -0.676 | 0.500 |
| 术中出血量(mL) | 46.62±28.62 | 53.67±27.13 | -1.454 | 0.148 |
| 腹腔引流量(mL) | 88.20±75.52 | 101.17±55.21 | -1.105 | 0.271 |
| 术后住院时间(d) | 5.26±1.54 | 5.71±1.31 | -1.795 | 0.075 |
| 治疗费用(万元) | 1.70±0.46 | 1.81±0.47 | -1.346 | 0.181 |
| 并发症[n(%)] | 4(5.3) | 2(3.8) | 0.156 | 0.693 |
| 漏胆 | 3(3.9) | 1(1.9) | ||
| 残石 | 1(1.3) | 1(1.9) |
腹腔镜再次胆道手术组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、术后住院时间、住院治疗费用与腹腔镜首次胆道手术组比较无统计学意义(P>0.05, 表4). 术后随访平均2年无胆管狭窄及再发结石.
肝外胆道结石的治疗方法较多, 包括: 开腹胆道探查取石术、腹腔镜胆囊切除联合内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)取石术、腹腔镜胆道探查取石术. 开腹胆道探查术由于创伤大, 已逐渐被后两种方法从一定程度上取代. EST取石尽管具有创伤小、恢复快等优点, 但因操作引起的急性胰腺炎、出血、肠穿孔等并发症发生率及失败率高达10%-25%[9,10]. 更严重的是EST破坏了Oddi括约肌的完整性, 增加胆道逆行感染及胆管结石复发的机会[11], 故同行们一致认为应严格把握其适应证及慎重选择合适的病例[12,13]. 腹腔镜胆道探查术安全、有效、可行, 具有创伤小、术后恢复快、并发症少、不损伤Oddi括约肌功能等优点[14], 逐渐成为现今治疗肝外胆管结石的新趋势.
胆道结石术后易复发[15], 往往需要再次或多次手术. 但因既往胆道手术后腹腔存在不同程度的黏连, 从而增加了胆道再次手术的难度及风险. 近年来, 随着微创外科理念的不断深入, 腹腔镜器械的不断更新, 腔镜外科技术的逐渐提高, 腹腔镜再次胆道手术治疗有胆道手术史的肝外胆管结石患者见诸文献报道[2,7,8,16].
本研究显示, 腹腔镜再次胆道手术组58例中有5例中转开腹, 中转开腹率(8.6%)与索运生等[8]和曹云等[16]的文献报道一致, 高于腹腔镜首次胆道手术组(2.5%), 经统计学分析无统计学意义(P>0.05). 导致腹腔镜再次胆道手术中转开腹的具体原因是腹腔的严重黏连, 尤其是胃十二指肠与肝门部黏连致密. 经反复尝试钝性及锐性联合分离均无法显露胆总管, 为避免医源性腹腔脏器损伤, 故中转开腹. 以上5例中转开腹病例既往腹部手术方式均为开腹手术, 无腹腔镜术后病例, 且本次手术距离前一次手术时间集中于1.0-2.5年(总体平均时间7.56年±1.03年). 腹腔镜中转开腹率增高的主要原因是腹腔的严重黏连, 说明腹腔黏连严重程度可能与既往手术方式和手术间隔时间有关.
腹腔镜再次胆道手术组并发症发生率(3.8%)与索运生等[8]和曹云等[16]文献报道相符, 与首次胆道手术组并发症发生率(5.3%)比较无统计学差异(P>0.05). 两组病例术后具体并发症的对比统计显示, 均出现1例术后残石, 于术后7 wk经行T管瘘道胆道镜取石治愈. 再次胆道手术组中出现漏胆1例, 首次胆道手术组发生3例漏胆, 均为胆总管一期缝合术后病例, 经保持腹腔通畅引流治愈. 针对腹腔镜胆道探查术后是常规放置T管还是行一期缝合术, 目前尚无统一定论. 刘金钢等[17]认为对于<0.8 cm的胆总管行腹腔镜胆总管探查术后应放置T管, 不宜一期缝合, 以防狭窄. 更多学者认为腹腔镜胆总管切开取石术后, 只要术中明确取尽结石, 行胆总管一期缝合是安全可行的[18-24], 且一期缝合术更具有微创的优越性[25]. 我们认为腹腔镜再次胆道手术后行一期缝合术虽然可能引起术后早期低流量胆漏, 但经通畅引流均能治愈, 其疗效及优越性值得临床推广.
本研究中腹腔镜再次胆道手术组手术时间(179.80 min±29.82 min)较首次胆道手术组手术时间(176.45 min±27.56 min)长, 其主要原因为术中分离腹腔黏连导致手术时间较长, 但经统计学分析无差异(P>0.05). 两组术中出血量、术后腹腔引流量、术后住院时间、住院治疗费用的比较均无统计学意义(P>0.05). 说明腹腔镜再次胆道手术与首次胆道手术治疗肝外胆管结石的效果一致. 术后随访平均2年无胆管狭窄及再发结石, 说明腹腔镜再次胆道手术是安全可行的.
总之, 针对有胆道手术史的肝外胆管结石患者, 只要术者有丰富的腹腔镜技术经验, 术前准备充分, 绝大多数可经腹腔镜再次胆道手术治疗. 但因胆道术后腹腔内存在不同程度的黏连, 无法预料的情况较多, 故术者应仔细操作, 并适时中转开腹. 腹腔镜再次胆道手术与腹腔镜首次胆道手术治疗肝外胆管结石的疗效一致. 对胆道手术史的患者行腹腔镜再次胆道手术是安全可行的, 胆道手术史非腹腔镜手术禁忌证.
胆道结石术后易复发, 往往需要再次或多次手术. 随着微创外科理念的不断深入, 腹腔镜器械的不断更新, 腔镜外科技术的逐渐提高, 腹腔镜再次胆道手术逐渐应用于治疗有胆道手术史的肝外胆管结石患者.
汤朝晖, 副主任医师, 上海交大医学院附属新华医院普外科
腹腔镜再次胆道手术治疗肝外胆管结石的可行性、安全性及疗效是目前研究热点, 如何提高手术的成功率是亟待进一步研究的问题.
国内曹云等及国外Li等均报道了腹腔镜再次胆道手术的临床体会, 得到较好的疗效.
国内外关于腹腔镜再次胆道手术相关的文献报道内容主要为经验性总结, 具体的规范性临床病例对照研究极少. 本研究设立腹腔镜首次胆道手术为对照组, 探讨腹腔镜再次胆道手术治疗肝外胆管结石的疗效..
通过规范的临床病例对照研究进一步证明腹腔镜再次胆道手术治疗肝外胆管结石的可行性及疗效, 为广大外科医生开展此项技术提供客观依据.
腹腔镜再次胆道手术: 指针对有既往胆道手术史的肝外胆管结石患者采用腹腔镜下胆道探查手术;
腹腔镜首次胆道手术: 指针对无既往胆道手术史的肝外胆管结石患者采用腹腔镜下胆道探查手术.
作者采用回顾性方法对136例腹腔镜胆道手术患者的临床资料进行分析, 比较腹腔镜再次胆道手术与首次胆道手术治疗肝外胆道结石的疗效. 认为腹腔镜再次胆道手术与首次胆道手术治疗肝外胆管结石的效果一致, 有一定的临床研究价值及参考意义.
编辑 郭鹏 电编 闫晋利
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