十二指肠球部溃疡浸润致假性动脉瘤破裂引发致命性上消化道大出血1例

摘要

非静脉曲张上消化道出血是临床常见急诊. 病因以消化性溃疡占首位. 按照溃疡的胃镜下出血表现, 即Forrest分级制定诊治策略已成为国内外共识. 本文报道1例十二指肠球部溃疡浸润致假性动脉瘤破裂, 导致上消化道大出血的患者, 在行介入栓塞、及多种药物、包括多种胃黏膜保护剂的综合治疗下救治成功经验, 为临床推广Forrest分级及提高上消化道大出血救治水平积累资料.

关键词: 消化系出血; 十二指肠球部溃疡; 假性动脉瘤

核心提示: 假性动脉瘤位于十二指肠溃疡面上罕见, 手术或介入治疗等何为首选尚有争议. 本例行介入治疗后, 并经积极保守治疗后获得成功. 提示在手术治疗风险大, 积极内科治疗联合介入治疗, 有可能降低此类患者胃大部切除的风险, 对临床具有借鉴意义. 另外, 该患者第2次复查胃镜所见溃疡其上的血痂, 按Forres分级为Ⅱb, 应行内镜下止血治疗. 内镜下处理能否降低此类患者的再出血率, 尚待积累更多经验.

One case of upper gastrointestinal tract hemorrhage due to rupture of pseudoaneurysm caused by duodenal bulb ulcer

Yuan Xiao, Jie Yang, Ting-Ying Li, Zhi Chen, Qi-Zhen Yang

Yuan Xiao, Jie Yang, Ting-Ying Li, Zhi Chen, Qi-Zhen Yang, Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Guiyang Medical University, Guiyang 550004, Guizhou Province, China

Supported by: Guizhou Province Science and Technology Foundation, No. [2008]2284.

Correspondence to: Jie Yang, Professor, Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Guiyang Medical University, 28 Guiyi Road, Guiyang 550004, Guizhou Province, China. yangjielaila@163.com

Received: February 18, 2014
Revised: March 19, 2014
Accepted: March 28, 2014
Published online: May 8, 2014

Abstract

Nonvariceal upper tract hemorrhage is a common emergency clinically, and the peptic ulcer prevails over other pathogeneses. According to the endoscopic manifestations of ulcer bleeding, the endoscopic Forrest grading is used to guide the clinical therapeutic strategy. Here we report one patient suffering from massive hemorrhage of the upper gastrointestinal tract, whose bleeding was due to pseudoaneurysm rupture caused by duodenal bulb ulcer. The patient was successfully rescued by comprehensive treatment including interventional embolization and medications such as multiple gastric mucosa protective agents. This case will promote the awareness of the Forrest grading and provide more data for improving the treatment of massive gastrointestinal bleeding.

Key Words: Massive hemorrhage of the upper gastrointestinal tract; Duodenal bulb ulcer; Pseudoaneurysm

0 引言

假性动脉瘤位于溃疡面之上罕见, 临床病情凶险, 现将我院1例十二指肠球部溃疡浸润致假性动脉瘤破裂引发致命性上消化道大出血1例报道如下.

1 病例报告

患者, 男性, 40岁, 因"上腹痛2 mo, 呕血、黑便2 d"入院, 2 d前出现呕血, 量约100 mL, 为暗红色血液伴有胃内容物. 黑便3次, 量约500 mL, 为柏油样大便, 伴头昏、乏力, 晕倒1次, 就诊于我院急诊科, 予输注悬浮红细胞2 U后转入我科继续治疗. 入院时查体: 血压98 mmHg/70 mmHg, 贫血貌, 心肺阴性, 腹平软, 上腹部深压痛, 肝脾肋下未扪及, 余无特殊. 血常规示: RBC: 2.19 T/L、HGB: 71 g/L.大便隐血阳性, 肝功能正常. 胃镜: (1)十二指肠球部溃疡(A2期), 白苔中央柱状隆起性质？Forrest ⅡC级; (2)慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流(重度); (3)十二指肠炎(图1A). 予埃索美拉唑40 mg静滴tid、生长抑素3 mg泵入250 μg/h等止血和补液治疗, 患者腹痛减轻、无呕血、未排大便. 血常规复查见红细胞及血红蛋白上升: RBC: 2.66 T/L、HGB: 85 g/L. 临床考虑出血停止, 继续原有治疗.

图1 内镜. A: 十二指肠球部溃疡白苔中央存在柱状隆起病变; B: 十二指肠球部溃疡白苔中央暗紫色血痂; C: 十二指肠球部溃疡白苔中央血痂消失, 溃疡较前缩小; D: 十二指肠球部溃疡并球腔变形.

入院第3天突然再次呕血, 出血量约2000 mL, 血压低至41/21 mmHg, 伴意识淡漠、烦躁不安. 急查血常规见HGB下降至52 g/L. 诊断为消化系溃疡再发出血伴失血性休克. 在积极输血及抗休克同时, 急请介入科及胃肠外科等会诊. 介入科在DSA下行"腹腔干、胃十二指肠动脉造影+胃十二指肠动脉栓塞术". 发现再出血原因为胃十二指肠动脉假性动脉瘤破裂出血(图2A), 经介入福爱乐医用胶栓塞治疗后未见造影剂溢出, 无出血征象(图2B), 安返病房, 当日无呕血、排便, 血红蛋白未见继续下降, 血压正常, 考虑休克纠正, 消化系出血停止.

图2 造影. A: 胃十二指肠动脉造影后对比剂溢出并椭圆形阴影; B: 经栓塞后胃十二指肠动脉未见造影剂溢出.

次日患者再次呕血、黑便, 出血量约500 mL. 再次请介入科及胃肠外科急会诊. 介入科不建议再次介入治疗. 胃肠外科考虑出血量相对减少, 手术风险大, 建议暂时予内科保守治疗, 做好开腹手术准备. 继续予埃索美拉唑、生长抑素和补液等治疗同时, 加用多种胃黏膜保护剂胃管内注入, 以瑞巴派特、蒙脱石散、果胶铋混悬液等促进溃疡修复, 经上述处理后患者未见活动性出血.

入院后总输血量悬浮红细胞16 U约3200 mL, 血浆16 U约3200 mL、冷沉淀3个治疗量约1500 mL. 在大便转黄、无呕血7 d后, 复查胃镜见: 十二指肠球部溃疡(H1)、白苔中央暗紫色血痂, Forrest Ⅱb. 慢性非萎缩性胃炎(图1B). 继续禁食, 以及同等力度药物治疗, 未进行内镜下治疗. 6 d后在患者要求下, 再次胃镜示: 十二指肠球部溃疡(H1期)(图1C). 考虑假性动脉瘤消失, 溃疡逐渐愈合缩小, 且HGB上升至98 g/L, 同意患者出院观察. 出院后第19天复查胃镜示: 十二指肠球部溃疡(S2期)并球腔变形、狭窄(图1D), 患者一般情况好, 无消化不良症状及消化系出血临床表现, 已上班工作.

2 讨论

上消化道出血为临床常见急诊之一, 发病急骤, 及时救治能够挽回患者生命. 本例患者首次胃镜检查Forrest分级为Ⅱc级, 再出血风险及死亡率低, 可不进行内镜下止血治疗[1,2]. 但患者在出血短暂停止后, 又再次出现活动性大出血以至于休克, 病情危殆. 考虑内科治疗困难, 行介入手术栓塞治疗, 拟介入治疗失败行外科手术, 无意中发现十二指肠球部假性动脉瘤.

胃十二指肠动脉瘤无论真性或假性均罕见. B超及钡餐的诊断价值有限, 确诊有赖于血管造影或CT[3]. CT无创简便但漏诊率高, 如同本例患者CT也未发现异常, 而是通过肠系膜上动脉造影而发现. 假性动脉瘤在动脉血管造影上表现为对比剂外溢, 管腔显现一囊腔, 显影持续至静脉晚期[4]. 尽管手术治疗是治疗内脏假性动脉瘤的金标准[5], 但因病例数少, 手术或介入治疗等何为首选尚有争议. 有研究者认为对于胃十二指肠假性动脉瘤而言, 以血管内介入治疗更为适宜[6,7]. 本例行介入治疗后, 一度出血停止1天之后再发出血, 但再次出血量较前减少, 积极保守治疗后出血停止. 提示在手术治疗风险大, 积极内科治疗联合介入治疗, 有可能降低此类患者胃大部切除的风险.

一般而言, 胃十二指肠动脉瘤多由手术、胰腺炎所致[8], 本例假性动脉瘤位于溃疡面之上, 极为罕见. Pubmedline或cnki、维普等以"动脉瘤"为关键词检索到的文献中均未见. 且动脉瘤管壁厚, 非如静脉瘤可呈现蓝色调, 普通胃镜下常难以判断动脉瘤形成的隆起性病变性质. 本例因消化道出血而行急诊胃镜, 患者一般情况差, 未继续行超声内镜判断该隆起性病变性质. 如能明确为血管瘤, 立即行介入血管栓塞治疗, 或许能够避免该患者的再次出血[9].

另外, 对于该患者第2次复查胃镜所见溃疡其上的血痂, 按Forrest分级为Ⅱb, 应行内镜下止血治疗. 但对于溃疡面上的血痂, 是否需要摘除之后行APC治疗尚有争议. 鉴于该血痂为假性动脉瘤形成, 内镜下处理风险大, 未行内镜下处理. 尽管如此, 内镜下处理能否降低此类患者的再出血率, 尚待积累更多经验.

在本例中, 在行血管栓塞术后的第2天仍有活动性出血表现, 在埃索美拉唑、生长抑素持续泵入等原有方案基础上, 联合多种胃黏膜保护剂而成功止血. 是否多种胃黏膜保护剂能够促进病损愈合, 降低上消化道大出血患者的死亡风险.

评论

背景资料

假性动脉瘤(pseudoaneurysm, PSA)指动脉管壁被撕裂或穿破, 血液自此破口流出而被动脉邻近的组织包裹而形成血肿. 发病原因可能与胰头区炎症、动脉粥样硬化、感染、创伤等有关多. 他与真性动脉瘤的区别在于, 他不像真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构. 其位于溃疡面上的假性动脉瘤临床罕见.

同行评议者

戈之铮, 教授, 上海交通大学医学院附属仁济医院消化科

研发前沿

假性动脉瘤自愈者很少, 传统的治疗方法是手术. 本例病例联合介入栓塞及多种胃黏膜保护剂促进溃疡面愈合等综合内科治疗获得成功, 对临床具有一定借鉴意义.

相关报道

尽管手术治疗是治疗内脏假性动脉瘤的金标准, 但因病例数少, 手术或介入治疗等何为首选尚有争议. 有研究者认为对于胃十二指肠假性动脉瘤而言, 以血管内介入治疗更为适宜.

创新盘点

假性动脉瘤位于十二指肠球部溃疡面上较罕见, 联合介入栓塞及多种胃黏膜保护剂促进溃疡面愈合等综合内科治疗成功, 对临床有一定的借鉴价值, 减少患者痛苦, 在使用多种胃黏膜保护剂对溃疡愈合速度的影响积累经验.

同行评价

本病例临床罕见, 经积极内科治疗联合介入治疗获得成功, 对临床具有一定借鉴意义.

备注

编辑 田滢 电编 鲁亚静

参考文献

1.	Sung JJ, Chan FK, Chen M, Ching JY, Ho KY, Kachintorn U, Kim N, Lau JY, Menon J, Rani AA. Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gut. 2011;60:1170-1177.  [PubMed]  [DOI]

2.	苏 燕波, 唐 建光, 刘 晓敏, 廖 日斌. 急诊内镜对消化性溃疡出血进行Forrest分级的临床应用. 中国内镜杂志. 2011;247-250 254.  [PubMed]  [DOI]

3.	Habib N, Hassan S, Abdou R, Torbey E, Alkaied H, Maniatis T, Azab B, Chalhoub M, Harris K. Gastroduodenal artery aneurysm, diagnosis, clinical presentation and management: a concise review. Ann Surg Innov Res. 2013;7:4.  [PubMed]  [DOI]

4.	段 旭华, 梁 惠民, 冯 敢生, 郑 传胜, 熊 斌. 胃十二指肠动脉假性动脉瘤血管造影诊断及栓塞治疗. 临床放射学杂志. 2010;242-245.  [PubMed]  [DOI]

5.	Marone EM, Mascia D, Kahlberg A, Brioschi C, Tshomba Y, Chiesa R. Is open repair still the gold standard in visceral artery aneurysm management? Ann Vasc Surg. 2011;25:936-946.  [PubMed]  [DOI]

6.	肖 乐, 崔 建峰, 陈 涛. 胃十二指肠假性动脉瘤一例. 中国全科医学. 2010;1245.  [PubMed]  [DOI]

7.	卢 武胜, 赵 纪春, 马 玉奎, 黄 小亚. 经导管凝血酶栓塞治疗十二指肠巨大假性动脉瘤一例. 介入放射学杂志. 2006;15:640.  [PubMed]  [DOI]

8.	Klauß M, Heye T, Stampfl U, Grenacher L, Radeleff B. Successful arterial embolization of a giant pseudoaneurysm of the gastroduodenal artery secondary to chronic pancreatitis with literature review. J Radiol Case Rep. 2012;6:9-16.  [PubMed]  [DOI]

9.	Sadek M, Rockman CB, Berland TL, Maldonado TS, Jacobowitz GR, Adelman MA, Mussa FF. Coil embolization of a gastroduodenal artery pseudoaneurysm secondary to cholangitis: technical aspects and review of the literature. Vasc Endovascular Surg. 2012;46:550-554.  [PubMed]  [DOI]