临床经验 Open Access
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世界华人消化杂志. 2012-12-28; 20(36): 3804-3810
在线出版日期: 2012-12-28. doi: 10.11569/wcjd.v20.i36.3804
达芬奇机器人手术系统与腹腔镜手术在直肠癌TME中疗效的Meta分析
袁殿宝, 文西年, 许新才, 李涛
袁殿宝, 文西年, 许新才, 李涛, 新疆医科大学第一附属医院胃肠外科 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054
袁殿宝, 主要从事胃肠肿瘤外科方面的研究.
作者贡献分布: 袁殿宝与李涛对此文所作贡献均等; 此课题由袁殿宝与李涛设计; 研究过程由袁殿宝、文西年、许新才及李涛操作完成; 数据分析由袁殿宝与文西年完成; 本论文写作由袁殿宝、文西年及李涛完成.
通讯作者: 李涛, 主任医师, 830054, 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市鲤鱼山南路137号, 新疆医科大学第一附属医院胃肠外科. lit@medmail.com.cn
收稿日期: 2012-11-06
修回日期: 2012-12-03
接受日期: 2012-12-20
在线出版日期: 2012-12-28

目的: 比较机器人辅助腹腔镜(robot-assisted, RAP)与传统腹腔镜(laparoscopic, LAP)在直肠癌全系膜切除术(total mesorectal excision, TME)中的疗效.

方法: 计算机检索MedLine(PubMed)、EMBASE、OVID、全文数据库(CNKI)、万方数据库, 并手工检索发表的资料和会议论文并追索纳入文献的参考文献, 查找国内外比较机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜治疗直肠癌的相关病例-对照试验. 对纳入研究进行方法学质量评价之后, 采用RevMan 5.1软件进行Meta分析.

结果: 共纳入6个相关病例-对照研究, 合计414例患者. Meta分析结果表明: 机器人辅助腹腔镜(RAP)组与传统腹腔镜(LAP)组相比, 两组在手术时间[MD = 23.77, 95%CI(-1.80, 49.34), P = 0.07]、住院时间[MD = -0.59, 95%CI(-1.62, 0.43), P = 0.26]、淋巴结清扫数目[MD = 0.97, 95%CI(-0.69, 2.64), P = 0.25]、总并发症[RR = 0.82, 95%CI(0.49, 1.36), P = 0.44]及相关单并发症方面没有显著统计学差异.

结论: RAP与LAP在直肠癌TME手术中的疗效及并发症发生率方面效果相似. 由于纳入研究数量少, 上述结论尚需开展更多设计合理的多中心大样本的随机对照试验加以验证.

关键词: 达芬奇机器人手术系统; 腹腔镜手术; 微创; 直肠癌; Meta分析
引文著录: 袁殿宝, 文西年, 许新才, 李涛. 达芬奇机器人手术系统与腹腔镜手术在直肠癌TME中疗效的Meta分析. 世界华人消化杂志 2012; 20(36): 3804-3810
Robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: A Meta-analysis
Dian-Bao Yuan, Xi-Nian Wen, Xin-Cai Xu, Tao Li
Dian-Bao Yuan, Xi-Nian Wen, Xin-Cai Xu, Tao Li, Department of Gastrointestinal Surgery, the First Affiliated Hospital of Xinjiang University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Correspondence to: Tao Li, Chief Physician, Department of Gastrointestinal Surgery, the First Affiliated Hospital of Xinjiang University, 137 Liyushan South Road, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China. lit@medmail.com.cn
Received: November 6, 2012
Revised: December 3, 2012
Accepted: December 20, 2012
Published online: December 28, 2012

AIM: To compare the efficacy of robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer.

METHODS: Controlled trials comparing the efficacy of robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer were electronically searched from MEDLINE (PubMed), EMBASE, OVID, CNKI, and WANFANG databases. Relevant published and unpublished data and their references were also searched manually. The data were extracted and the methodological quality of the incorporated research was evaluated by two reviewers independently, and the RevMan 5.1 software was used for Meta-analysis.

RESULTS: Six studies including 414 patients were included in the analysis. A meta-analysis showed that there were no significant differences in operative time [MD = 23.77, 95% CI (-1.80, 49.34), P = 0.07], length of hospital stay [MD = -0.59, 95% CI (-1.62, 0.43), P = 0.26], number of cleared lymph nodes [MD = 0.97, 95% CI (-0.69, 2.64), P = 0.25], overall complications [RR = 0.82, 95% CI (0.49, 1.36), P = 0.44] and individual complications between the study group and control group.

CONCLUSION: Current evidence demonstrates that robotic and laparoscopic techniques have similar curative effect in total mesorectal excision for rectal cancer. The above conclusion is still validated by carrying out more multi-center randomized controlled trials.

Key Words: Da Vinci surgical system; Laparoscopic surgery; Minimally invasive; Rectal cancer; Meta-analysis
0 引言

2001年达芬奇机器人手术系统被应用于结直肠外科的微创治疗. 自2002年以来, 相继有机器人结直肠外科手术成功的报道[1,2]. 直肠癌全系膜切除术(total mesorectal excision, TME)已经成为低位直肠癌的标准术式, Ng等[3]的研究认为机器人联合腹腔镜行低位直肠癌TME手术有一定的优势, 其操作简便, 同时发挥机器人操作臂在狭小空间操作灵活、三维立体、视野清晰的优势. 本研究采用Cochrane系统评价方法, 通过搜集国内外关于机器人辅助腹腔镜(robot-assisted, RAP)与传统腹腔镜(laparoscopic, LAP)手术治疗低位直肠癌的资料, 比较分析其两种手术方式的疗效, 进一步指导临床工作.

1 材料和方法
1.1 材料

所有病例明确组织学诊断为直肠癌; 均行手术治疗者. 试验组采用RAP手术治疗, 对照组患者采用LAP手术治疗.

1.2 方法

1.2.1 排除标准: 无法建立气腹的患者; 既往有结肠手术病史的患者; 非直肠癌TME研究.

1.2.2 观察指标: 包括手术时间、住院时间、淋巴结清扫数目、手术并发症、环周切缘到肿瘤的距离.

1.2.3 计算机检索: 检索MedLine(PubMed)、EMBASE、OVID、全文数据库(CNKI)、万方数据库, 并手工检索发表的资料和会议论文并追索纳入文献的参考文献, 查找国内外关于比较RAP与LAP在治疗直肠癌中的疗效及并发症的相关文献资料. 检索时间(1979-2012). 中文检索词包括: 达芬奇机器人手术系统、腹腔镜、直肠癌、TME. 英文检索词: Da Vinci surgical system、Laparoscopic surgery、Rectal cancer、TME.

1.2.4 资料提取与文献质量评价: 由2位评价者独立检索文献、提取资料并再次核对, 如有分歧则通过征求第3方意见进行解决. 纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane Reviewer'Handbook 5.1的RCT质量标准[4]和吴泰相等[5]对隐蔽分组和盲法的描述, 具体评价标准包括随机方法、隐蔽分组、医生和患者的盲法、数据统计者的盲法、不完整资料偏倚、选择性报告结果和其他潜在影响真实性的因素7项. 如7项指标均符合则说明该研究的质量较高, 否则有产生相应偏倚的可能性.

统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行Meta分析. 计数资料用相对危险度(RR)及95%可信区间(CI)表示, 对度量衡单位相同的计量资料采用加权均数差值(WMD), 单位不同者采用标化均数差值(SMD). 数据合并之前先对各研究的数据进行异质性检验, 若各研究间无异质性存在, 采用固定效应模型进行分析; 若各研究结果间存在异质性, 首先分析异质性来源, 如无明显临床异质性, 可采用随机效应模型分析. 对无法定量合成者, 则通过描述予以定性评价.

2 结果
2.1 纳入研究的特征及偏倚风险评价

按照预先制定的检索策略, 通过电子和手工检索本研究最终纳入中文文献0篇, 英文文献6篇[6-11]共414例患者, 试验组采用机器人辅助腹腔镜(RAP)手术治疗186例, 对照组患者采用传统LAP手术治疗228例. 所纳入研究的特征(表1), 纳入研究的偏倚风险评价(图1), 结果显示未见明显发表偏倚.

表1 6篇纳入文献基本特征.
作者发表时间(年)国家例数(n)RAP组(n)LAP组(n)资料可比性
Pigazzi等[6]2006加利福尼亚1266abcde
Park等[7]2010韩国1234182abcde
Bianchi等[8]2010意大利502525abcde
Baik等[9]2008韩国361818abcde
Baik等[10]2009韩国1135657abcde
Park等[11]2012韩国804040abcde
RAP: 机器人辅助腹腔镜; LAP: 传统腹腔镜; a为年龄, b为性别, c为肿瘤位置, d为肿瘤分期, e为体质量指数.
图1
图1 纳入研究的偏倚风险评价. 1: Random sequence generation (selection bias); 2: Allocation concealment (selection bias); 3: Blinding of participants and personnel (performance bias); 4: Blinding of outcome assessment (detection bias); 5: Incomplete outcome data (attrition bias); 6: Selective reporting (reporting bias); 7: Other bias.
2.2 Meta分析

2.2.1 手术时间比较: 纳入的6个研究均比较了RAP与LAP的手术时间, 异质性检验结果显示各研究间无统计学异质性(P = 0.00003, I2 = 79%), 故采用随机效应模型进行Meta分析, 结果显示两组差异有统计学意义[MD = 23.77, 95%CI(-1.80, 49.34), P = 0.07](图2).

图2
图2 机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜的手术时间比较的Meta分析.

2.2.2 住院时间比较: 纳入的6个研究均比较了RAP与LAP的住院时间, 异质性检验结果显示各研究间无统计学异质性(P = 0.002, I2 = 74%), 故采用随机效应模型进行Meta分析, 结果显示两组差异有统计学意义[MD = -0.59, 95%CI(-1.62, 0.43), P = 0.26](图3).

图3
图3 机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜的住院时间比较的Meta分析.

2.2.3 淋巴结清扫数目比较: 纳入的6个研究均比较了RAP与LAP的淋巴结清扫数目, 异质性检验结果显示各研究间无统计学异质性(P = 0.51, I2 = 0%), 故采用固定效应模型进行Meta分析, 结果显示两组差异有统计学意义[MD = 0.97, 95%CI(-0.69, 2.64), P = 0.25](图4).

图4
图4 机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜的淋巴结清扫数目比较的Meta分析.

2.2.4 手术并发症比较: 纳入的研究有2篇[1,4]比较了术后肺不张[RR = 1.47, 95%CI(0.30, 7.32), P = 0.64]; 3篇[1,2,4]比较了术后吻合口瘘[RR = 0.74, 95%CI(0.30, 1.83), P = 0.51]; 2篇[1,2]比较了术后伤口感染[RR = 0.55, 95%CI(0.08, 3.62), P = 0.54]; 3篇[1,4,5]比较了术后肠梗阻[RR = 0.93, 95%CI(0.24, 3.54), P = 0.91]; 3篇[1,2,5]比较了术后腹腔脓肿[RR = 1.17, 95%CI(0.32, 4.20), P = 0.81]; 3篇[1,2,4]比较了术后尿潴留[RR = 0.37, 95%CI(0.04, 3.29), P = 0.37]; 2篇[1,2]比较了术后贫血[RR = 0.76, 95%CI(0.18, 3.17), P = 0.71], 各并发症组异质性检验结果显示各研究间均无统计学异质性(I2均<50%), 故均采用固定效应模型进行Meta分析, 7组并发症结果显示两组差异均无统计学意义, 总并发症[RR = 0.82, 95%CI(0.49, 1.36), P = 0.44](图5).

图5
图5 机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜并发症比较的Meta分析.
3 讨论

TME已经成为低位直肠癌的标准术式, 由于低位直肠癌解剖学特点, 传统开腹手术操作相对局限, 因此需要寻求更完善的手术方式, 而手术方式的选择要把握以下因素[12-14]: (1)掌握低位直肠的病理生理; (2)多学科综合应用; (3)不断完善的手术技巧和手术设备.

随着外科微创观念的不断深入, 腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术逐渐应用到直肠癌TME中. 汪迎等[15]研究结果显示腹腔镜手术疗效明显优于开腹手术. 由于缺少证据支持, NCCN直肠癌指南对腹腔镜直肠癌手术推荐"仅限于临床试验", 时至今日, 由于腹腔镜与开放直肠癌手术远期疗效的对比研究结果尚未出炉, 故2012年指南对腹腔镜直肠癌手术推荐仍未改变, 但外科学者一直对手术方式、手术入路和手术质量进行不断的探索和完善. 机器人辅助腹腔镜手术于2001年才被应用到结直肠外科, 应用时间较短, 但机器人联合腹腔镜行低位直肠癌TME手术操作简便, 直肠癌机器人手术也遵循全直肠系膜切除的手术原则[16], 与传统开腹手术及腹腔镜手术相比: (1)机器人辅助腹腔镜手术方便选择手术入路, 可以在狭小的空间内操作灵活, 能够更彻底的切除全直肠系膜[17]; (2)盆腔视野充分暴露, 有效保护盆腔植物神经, 进一步避免了患者的性功能和排尿功能的损害; (3)达芬奇机器人系统, 解剖结构更加明显, 创伤小、出血量少, 应用前景广泛[18].

纳入研究显示: 国内外临床上机器人辅助腹腔镜与腹腔镜治疗低位直肠癌的随机对照研究数量较少, 按照Cochrane Reviewer'Handbook 5.1的RCT质量标准和吴泰相等的质量评价, 6篇文献[6-11]质量偏低, 目前相关文献存在如下不足, 随机和盲法的实施存在不足, 6篇文献[6-11]中均未提到随机分组的具体方法、采用具体分配隐藏方案及盲法的实施, 故无法避免人为因素对结果产生的影响及实施和结果测量偏倚的产生, 从而影响结果的论证强度, 6项研究[6-11]报告结果数据均完整且均报告所有预先指定的主要结局指标, 不存在报告偏倚和随访偏倚. 6项研究分别来自美国[6]、意大利[8]、韩国[7,9,10,11], 其来源可能会影响到结果的普遍性, 纳入研究样本量偏少, 有可能存在选择性偏倚. 综上所述, 本研究使结论的论证强度和可信度受到一定程度的限制.

系统评价结果显示: 与传统腹腔镜治疗低位直肠癌比较, 机器人辅助腹腔镜手术在低位直肠癌方面同样可以取得较满意的结果, 其治疗效果与腹腔镜组相似. 鉴于纳入研究质量低, 使论证强度受到一定限制, 有必要进一步开展前瞻性临床随机试验和远期疗效观察的循证医学进行验证, 例如: 采取多中心随机分组并进行隐蔽分组, 扩大样本量, 采用盲法, 随访期足够长, 进行高质量的随机对照试验来进一步提升结论的论证强度和可信度.

评论
背景资料

2001年达芬奇机器人手术系统被应用于结直肠外科的微创治疗. 自2002年以来, 相继有机器人结直肠外科手术成功的报道.

同行评议者

许剑民, 教授, 上海市复旦大学附属中山医院普外科

研发前沿

机器人联合腹腔镜行低位直肠癌TME手术有一定的优势, 其操作简便, 同时发挥机器人操作臂在狭小空间操作灵活、三维立体、视野清晰的优势.

相关报道

Zimmern等认为机器人辅助腹腔镜手术方便选择手术入路, 可以在狭小的空间内操作灵活, 能够更彻底的切除全直肠系膜, 同时Jayaraman 等认为达芬奇机器人系统, 解剖结构更加明显, 创伤小、出血量少, 应用前景广泛.

创新盘点

本研究采用Cochrane系统评价方法, 通过搜集国内外关于机器人辅助腹腔镜RAP 与传统腹腔镜LAP手术治疗低位直肠癌的资料, 比较分析其两种手术方式的疗效, 进一步指导临床工作.

应用要点

与传统腹腔镜治疗低位直肠癌比较, 机器人辅助腹腔镜手术在治疗低位直肠癌方面同样可以取得较满意的结果, 期望随着机器人辅助腹腔镜技术的不断成熟, 在低位直肠癌外科领域取得进步和突破.

名词解释

机器人辅助腹腔镜手术: 医生通过机器手臂实现对内窥镜手术器械的远程控制. 该系统的三维可视化功能可提供深度感知, 提高了外科医生的灵活度和运动范围. 该系统还通过减少手的抖动和把外科医生的动作经系统处理之后按比例提供给机械手臂来加强(对手术精度的)控制.

同行评价

本文机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜治疗在直肠癌治疗中的结果, 有一定的创新性和临床意义.

编辑:田滢 电编:鲁亚静

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