生长抑素治疗肠梗阻效果的系统评价

摘要

目的: 评价生长抑素治疗肠梗阻的临床疗效.

方法: 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、SCI、CNKI、CBM、VIP、WANFANG DATA, 纳入生长抑素结合常规治疗与常规治疗比较用于肠梗阻的随机对照试验和半随机对照试验, 对纳入研究的方法学质量进行评价, 用Cochrane协作网提供的软件RevMan 5.1对数据进行统计分析, 并对统计结果进行系统评价.

结果: 共纳入13个研究, 共计852例患者. Meta分析结果显示: 生长抑素结合常规治疗在以下方面均优于常规治疗, 差异具有统计学意义. (1)腹痛消失时间: MD = -2.96, 95%CI: (-4.08, -1.84); (2)腹胀消失时间: MD = -2.98, 95%CI: (-4.33, -1.63); (3)肛门恢复排气时间: MD = -4.69, 95%CI: (-5.24, -4.13); (4)腹痛腹胀缓解率: 根据治疗周期不同进行亚组分析, 治疗48 h及疗程结束后腹痛腹胀缓解率均具有统计学意义: RR = 1.23, 95%CI: (1.08, 1.42); RR = 1.51, 95%CI: (1.29, 1.76); (5)肛门恢复排气排便率: 根据治疗周期不同进行亚组分析, 治疗48 h及疗程结束后肛门恢复排气排便率均具有统计学意义: RR = 1.20, 95%CI: (1.04, 1.37); RR = 1.71, 95%CI: (1.35,2.17); (6)平均住院时间: MD = -5.09, 95%CI: (-5.95, -4.22); (7)中转手术率: RR = 0.33, 95%CI: (0.21, 0.52); (8)胃肠减压量: 根据治疗周期不同进行亚组分析, 治疗48、72 h及疗程结束后胃肠减压量均具有统计学意义: MD = -305.43, 95%CI: (-359.84, -251.03); MD = -345.80, 95%CI: (-406.63, -284.97); MD = -507.14, 95%CI: (-549.19, -465.09).

结论: 目前研究表明生长抑素结合常规治疗肠梗阻的疗效明显优于常规治疗, 但纳入的样本量小并且质量不高, 因此, 有必要开展更多高质量、多中心的随机双盲对照试验进一步证实其疗效.

关键词: 生长抑素; 肠梗阻; 系统评价

Stilamin for intestinal obstruction: A systematic review of efficacy

Xiao-Zhou Cheng, Tian-Kang Guo, Ming-Xu Da, Wu-Tang Jing, Dong-Ping Hu

Xiao-Zhou Cheng, Wu-Tang Jing, Dong-Ping Hu, the First Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou 730000, Gansu Province, China

Tian-Kang Guo, Ming-Xu Da, Department of General Surgery, the People's Hospital of Gansu Province, Lanzhou 730000, Gansu Province, China

Correspondence to: Tian-Kang Guo, Professor, Department of General Surgery, the People's Hospital of Gansu Province, 204 Donggang West Road, Lanzhou 730000, Gansu Province, China. guotiankang2009@126.com

Received: May 14, 2012
Revised: July 27, 2012
Accepted: August 6, 2012
Published online: September 18, 2012

Abstract

AIM: To assess the efficacy of Stilamin for intestinal obstruction.

METHODS: Cochrane Library, PubMed, Embase, SCI, CNKI, CBM, VIP and WANFANG databases were searched to identify randomized controlled trials and quasi-randomized controlled trials of Stilamin combined with conventional therapy versus conventional therapy for intestinal obstruction. The data were analyzed using the RevMan 5.1 software.

RESULTS: Thirteen studies(852 patients) were enrolled. The results of meta-analysis showed that there is a significant difference between the group of Stilamin combined with conventional therapy and the group of conventional therapy in: (1) time to relief of abdominal pain: MD = -2.96, 95% CI: (-4.08, -1.84); (2) time to relief of abdominal distention: MD = -2.98, 95% CI: (-4.33, -1.63); (3) time required for restoration of anus exhaust: MD = -4.69, 95% CI: (-5.24, -4.13); (4) rate of remission of abdominal pain and abdominal distention: according to the treatment cycle of different subgroups, there is a statistical significance among different subgroups for 48 h after treatment and at the end of treatment: RR = 1.23, 95% CI: (1.08, 1.42); RR = 1.51, 95% CI: (1.29, 1.76); (5) rate of restoration of anus exhaust: according to the treatment cycle of different subgroups, there is a statistical significance for 48 h post-treatment and at the end of the treatment: RR = 1.20, 95% CI: (1.04, 1.37), RR = 1.71, 95% CI: (1.35, 2.17); (6) mean hospitalization stay: MD = -5.09, 95% CI: (-5.95, -4.22); (7) rate of conversion to operation: RR = 0.33, 95% CI: (0.21, 0.52); and (8) amount of gastrointestinal decompression: according to the treatment cycle of different subgroups, there is a statistical significance for 48 h, 72 h post-treatment and at the end of the treatment: MD = -305.43, 95% CI: (-359.84, -251.03); MD = -345.80, 95% CI: (-406.63, -284.97); MD = -507.14, 95% CI: (-549.19, -465.09).

CONCLUSION: Current evidence suggests that Stilamin combined with conventional therapy is superior to the conventional therapy for intestinal obstruction. However, large-scale, high-quality, double-blinded RCTs are required to confirm the efficacy.

Key Words: Stilamin; Intestinal obstruction; Systematic review

0 引言

肠梗阻是普外科常见病之一, 可由多种疾病引起[1], 具有病因多样、病情发展快、对机体生理影响大和病死率高等特点. 当肠道发生梗阻时, 可导致肠黏膜结构和功能的严重损害, 从而进一步引起肠道细菌移位, 造成严重的内源性感染甚至危及生命[2]. 主要临床表现有腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便. 一般采用保守治疗, 包括禁食、胃肠减压、矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡、全胃肠外营养、预防感染和中毒等, 病情发展迅速者可能还需进行手术干预. 生长抑素是一种由14个氨基酸组成的环状肽类激素, 对胃肠道中消化液的分泌有明显抑制作用[3]. 近年来, 有研究者在常规治疗的基础上联合生长抑素对肠梗阻进行治疗, 结果表明治疗效果优于单纯采用常规治疗. 但对于生长抑素治疗肠梗阻的有效性尚缺乏系统、严谨的评价. 本研究旨在采用Cochrane系统评价方法, 全面检索生长抑素治疗肠梗阻的相关研究, 对其临床研究进行综合性分析, 从而为临床实践提供客观依据.

1 材料和方法

1.1 材料

计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、SCI、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊全文数据库(VIP)和万方数字化期刊全文数据库(WANFANG DATA). 检索时间均为建库至2012-04-01. 中文检索词为: 肠梗阻、生长抑素、思他宁、施他宁. 英文检索词为: Intestinal Obstruction, Somatostatin, Stilamin等.

1.2 方法

1.2.1 观察对象: 纳入标准: 临床上确诊为肠梗阻患者, 包括术后炎性肠梗阻、肿瘤致恶性肠梗阻、粘连性肠梗阻、老年人不全肠梗阻等; 有可测量的客观指标; 年龄、性别及种族均不限. 排除标准: 重复发表的文献; 试验组联合用奥曲肽、针灸等治疗肠梗阻的研究.

1.2.2 研究类型: 随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)或半随机对照试验(quasi-randomized controlled trial, qRCT), 无论是否采用盲法.

1.2.3 分组和干预措施: 治疗组: 生长抑素+常规治疗, 对照组: 常规治疗.

1.2.4 观察指标: 腹痛消失时间、腹胀消失时间、肛门恢复排气时间、腹痛腹胀缓解率、肛门恢复排气排便率、平均住院时间、中转手术率、胃肠减压量.

1.2.5 文献筛选和资料提取: 2名研究者独立筛选、提取资料并交叉核对, 如遇到不同意见时通过讨论或由第3位研究者咨询解决. 提取的信息包括: (1)试验的基本情况、两组患者的基线情况; (2)干预措施、退出或失访、结局指标; (3)研究质量的相关指标.

1.2.6 质量评价: 方法学质量评价采用Cochrane系统评价手册5.0[4]评价随机对照试验的标准: (1)随机分配方法是否正确; (2)是否做到分配隐藏及其方法是否正确; (3)是否采用盲法; (4)有无失访或退出, 如有是否采用ITT分析.

统计学处理 采用RevMan 5.1软件对资料进行Meta分析. 因本研究所纳入部分文献的治疗周期不同, 故对此按不同治疗周期进行亚组分析, 观察不同治疗周期对患者腹痛腹胀缓解率、肛门恢复排气排便率、胃肠减压量的影响. 采用χ²检验对同类研究间的异质性进行评价, 若P≥0.1, I²≤50%, 说明研究间具有同质性, 采用固定效应模型进行Meta分析; 若P<0.1, I²>50%, 则认为研究间存在异质性, 分析其异质性来源, 确定是否能采用随机效应模型. 计数资料采用相对危险度(relative risk, RR)为疗效分析统计量; 计量资料采用加权均数差(weighted mean difference, MD)或标准化均数差(standardized mean difference, SMD)为疗效分析统计量, 各效应量均以95%CI表示.

2 结果

2.1 检索

根据检索策略, 共查到相关文献1 093篇, 初检中文文献406篇, 英文文献687篇, 经去重、阅读题目、摘要及全文后提取符合纳入标准的13篇文献[5-17], 均为中文文献, 共852例各型肠梗阻患者(表1).

表1 纳入研究的基本情况.

纳入研究	纳入患者(n)		男女比例		平均年龄(岁)		疗程(d)	诊断标准	干预措施		结局指标
	治疗组	对照组	治疗组(男/女)	对照组(男/女)	治疗组	对照组			治疗组 对照组
何思民等[8]	42	42	未提	未提	未提	未提	5-7	引自	施他宁6 mg+生理盐水500 mL持续静脉滴注+常规治疗	常规治疗	肛门恢复排气时间、胃肠减压量、腹胀腹痛消失时间和中转手术率等
赵素珍[17]	15	15	未提	未提	未提	未提	3-12	自拟	施他宁6 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL微泵静脉维持24 h+常规治疗	常规治疗	腹痛、腹胀缓解率, 肛门恢复排气、排便比率,胃肠减压量, 住院时间, 中转手术例数等
张普元[16]	23	19	未提	未提	未提	未提	未提	自拟	施他宁6 mg, 每天持续24 h静脉输注+常规治疗	常规治疗	出现肛门排气时间、腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间等
黄庆兴等[9]	30	28	未提	未提	未提	未提	3-12	自拟	思他宁每天6 mg静脉滴注+常规治疗	常规治疗	腹痛、腹胀缓解率, 恢复肛门排气率, 恶心、呕吐缓解率, 胃肠减压量等
段凌等[7]	30	30	19/11	17/13	46±18	45±19	3-5	自拟	生长抑素6 mg+生理盐水50 rnL以2 mL/h的速度持续用微量泵泵入+常规治疗	常规治疗	住院时间、肛门排气时间、腹胀消失时间、腹痛消失时间、胃肠减压引流量、中转手术例数等
王颖彦等[12]	33	27	22/11	19/8	81±6	82±5	3	未提	思他宁6 mg+生理盐水500 mL持续静脉滴注+常规治疗	常规治疗	治疗前后腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便例数, 治愈、缓解例数, 中转手术例数
谢昭雄等[14]	33	31	19/14	18/13	48.8	46.2	3	未提	思他宁6 mg /d静脉微泵滴注+常规治疗	常规治疗	腹痛、腹胀缓解率, 恢复肛门排气、排便比率, 胃肠减压量等
唐毓林等[11]	15	14	未提	未提	未提	未提	3-14	自拟	施他宁6 mg/d静脉微泵持续输入+常规治疗	常规治疗	肛门排气时间、腹胀消失时间、腹痛消失时间、胃肠减压量等
杨明利等[15]	30	30	22/8	21/9	54.7±7	55.7±8	未提	未提	施他宁3 mg+生理盐水500 mL用输液泵24 h均匀静脉滴注+常规治疗	常规治疗	胃肠积液量、肛门排气时间、平均症状缓解时间和平均住院时间等
吴俊东等[13]	32	30	21/11	21/9	57.1	54.9	3-12	自拟	思他宁每天6 mg静脉滴注+常规治疗	常规治疗	治疗前后腹痛、腹胀缓解例数, 停止排气排便例数, 胃肠减压量等
曾永明等[5]	38	40	25/13	27/13	57.7±11.8	50.9±12.3	平均4.8	未提	思他宁6 mg+生理盐水500 mL静脉滴注+常规治疗	常规治疗	腹痛、腹胀改善例数, 胃肠减压量, 住院时间等
陈庆永等[6]	33	30	未提	未提	未提	未提	3-17	引自	施他宁3 mg/12 h静脉微泵持续输入+常规治疗	常规治疗	胃肠减压量、平均住院时间、腹胀症状缓解情况等
彭宝岗等[10]	81	81	52/29	48/33	49±16	48±17	2-12	自拟	思他宁6 mg+生理盐水500 mL静脉滴注+常规治疗	常规治疗	治疗前后腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便例数, 胃肠减压量及中转手术率等

2.2 纳入研究的方法学质量评价

纳入的13个研究[5-17]均提到"随机"字样, 一个研究[7]按入院次序随机, 其余未描述随机方法及分配隐藏. 只有1个研究[6]采用双盲, 其余研究没有具体说明是否采用盲法, 所有研究均无失访(表2).

表2 纳入研究的质量评价.

纳入研究	随机方法	分配隐藏	盲法	退出或失访	ITT分析
何思民等[8]	未描述	未提及	未提及	无	否
赵素珍[17]	未描述	未提及	未提及	无	否
张普元[16]	未描述	未提及	未提及	无	否
黄庆兴等[9]	未描述	未提及	未提及	无	否
段凌等[7]	入院次序	未提及	未提及	无	否
王颖彦等[12]	未描述	未提及	未提及	无	否
谢昭雄等[14]	未描述	未提及	未提及	无	否
唐毓林等[11]	未描述	未提及	未提及	无	否
杨明利等[15]	未描述	未提及	未提及	无	否
吴俊东等[13]	未描述	未提及	未提及	无	否
曾永明等[5]	未描述	未提及	未提及	无	否
陈庆永等[6]	未描述	未提及	双盲	无	否
彭宝岗等[10]	未描述	未提及	未提及	无	否

2.3 Meta分析

2.3.1 腹痛消失时间: 3个研究[7,8,11]报道了疗程结束后腹痛消失时间, 各研究间有统计学异质性(P = 0.004, I² = 82%), 故采用随机效应模型进行Meta分析, 结果显示差异有统计学意义[MD= -2.96, 95%CI: (-4.08, -1.84)], 表明生长抑素联合常规治疗组腹痛消失时间短于常规治疗组(图1).

图1 治疗后两组腹痛消失时间比较的Meta分析.

2.3.2 腹胀消失时间: 4个研究[7,8,11,16]报道了疗程结束后腹胀消失时间, 各研究间有统计学异质性(P = 0.004, I² = 77%), 故采用随机效应模型进行Meta分析, 结果显示差异有统计学意义[MD = -2.98, 95%CI: (-4.33, -1.63)], 表明生长抑素联合常规治疗组腹胀消失时间短于常规治疗组(图2).

图2 治疗后两组腹胀消失时间比较的Meta分析.

2.3.3 肛门恢复排气时间: 4个研究[7,8,11,16]报道了疗程结束后肛门恢复排气时间, 各研究间无统计学异质性(P = 0.24, I² = 29%), 故采用固定效应模型进行Meta分析, 结果显示差异有统计学意义[MD = -4.69, 95%CI: (-5.24, -4.13)], 表明生长抑素联合常规治疗组肛门恢复排气时间短于常规治疗组(图3).

图3 治疗后两组肛门恢复排气时间比较的Meta分析.

2.3.4 腹痛腹胀缓解率: 7个研究[5,9,10,12-14,17]报道了腹痛腹胀缓解率. 根据治疗周期不同进行亚组分析. Meta分析结果显示: 治疗48 h及疗程结束后均有统计学意义[RR = 1.23, 95%CI: (1.08, 1.42)], [RR = 1.51, 95%CI: (1.29, 1.76)], 表明生长抑素联合常规治疗组在48 h及疗程结束后腹痛腹胀缓解率均高于常规治疗组(图4).

图4 治疗后两组腹痛腹胀缓解率比较的Meta分析.

2.3.5 肛门恢复排气排便率: 6个研究[9,10,12-14,17]报道了肛门恢复排气排便率. 根据治疗周期不同进行亚组分析. Meta分析结果显示: 治疗48 h及疗程结束后均有统计学意义[RR = 1.20, 95%CI: (1.04, 1.37)], [RR = 1.71, 95%CI: (1.35, 2.17)], 表明生长抑素联合常规治疗组在48 h及疗程结束后肛门恢复排气排便率均高于常规治疗组(图5).

图5 治疗后两组肛门恢复排气排便率比较的Meta分析.

2.3.6 平均住院时间: 5个研究[5-7,15,17]报道了住院时间(d), 各研究间无统计学异质性(P = 0.62, I²= 0%), 故采用固定效应模型进行Meta分析, 结果显示差异有统计学意义[MD = -5.09, 95%CI: (-5.95, -4.22)], 表明生长抑素联合常规治疗组平均住院时间短于常规治疗组(图6).

图6 治疗后两组平均住院时间比较的Meta分析.

2.3.7 中转手术率: 6个研究[7,8,10,12,14,17]报道了中转手术率. 各研究间无统计学异质性(P = 0.71, I² = 0%), 故采用固定效应模型进行Meta分析, 结果显示差异有统计学意义[RR = 0.33, 95%CI: (0.21, 0.52)], 表明生长抑素联合常规治疗组中转手术率低于常规治疗组(图7).

图7 治疗后两组中转手术率比较的Meta分析.

2.3.8 胃肠减压量: 9个研究[6-11,13,14,17]报道了胃肠减压量. 根据治疗周期不同进行亚组分析. Meta分析结果显示: 治疗48、72 h及疗程结束后均有统计学意义[MD = -305.43, 95%CI: (-359.84, -251.03)], [MD = -345.80, 95%CI: (-406.63, -284.97)], [MD = -507.14, 95%CI: (-549.19, -465.09)], 表明生长抑素联合常规治疗组在48、72 h及疗程结束后胃肠减压量均少于常规治疗组(图8).

图8 治疗后两组胃肠减压量比较的Meta分析.

3 讨论

肠梗阻的基本病理、生理变化为肠腔积气、积液导致肠膨胀, 肠腔释放抗吸收激素与旁分泌物质, 使肠黏膜上皮分泌增加并抑制液体吸收, 肠系膜血供减少、肠黏膜屏障功能减弱、肠腔内细菌在缺氧情况下大量繁殖, 更加重了产气和积液, 肠内压增加最终可导致肠坏死、穿孔、继发感染并出现休克[18]. 生长抑素是一种含有14个氨基酸的环状肽类激素, 对胃肠道中消化液的分泌抑制作用明显, 可抑制胃酸与多种胃肠、胰腺激素的分泌, 在肠外静脉营养等常规治疗基础上联合生长抑素, 可使消化液分泌量减少90%, 有利于肠壁血液循环的恢复, 加速炎症消退[19]. Gong等[20]研究证实, 生长抑素对胃肠、胰腺及胆汁的分泌具有广泛抑制作用, 可增加肠管的吸收功能, 减少肠内液体的潴留, 减轻肠管扩张与坏死, 促进其再通, 因此可用于肠梗阻的治疗.

本系统评价共纳入13个研究, Meta分析结果显示: 生长抑素联合常规治疗与单纯常规治疗肠梗阻比较, 能缩短腹痛腹胀消失时间、肛门恢复排气时间、平均住院时间, 降低中转手术率、减少胃肠减压量, 增加腹痛腹胀缓解率、肛门恢复排气排便率, 彭宝岗、谢昭雄虽然观察了腹痛腹胀缓解率、肛门恢复排气排便率, 彭宝岗、谢昭雄、黄庆兴、吴俊东观察了胃肠减压引流量, 但观察周期不同, 故将其分组分别分析, 因此, 在某种程度上降低了其论证强度. 建议采用国际通用的"CONSORT", 详细地描述研究的实施过程, 同时采用国际通用的疗效量表和终点测量指标.

所纳入的13个研究中, 只有一个研究[7]描述了具体的随机方法, 且随机方法不充分, 其余研究只出现了"随机"字样, 无法判断随机方法是否准确. 所有研究未提及分配隐藏, 因此存在选择性偏倚的可能性, 只有一个研究[6]采用双盲, 其余文献未提及盲法, 因此可能存在实施偏倚和测量偏倚. 13个研究所观察病例的原发疾病并不完全相同, 在诊断标准方面, 有7个研究[7,9-11,13,16,17]自拟诊断标准, 1个研究[6]引自Frykberg等[21]的诊断标准, 1个研究[8]引自Szomstein等[22]的诊断标准, 4个研究[5,12,14,15]未提及诊断标准. 一个研究[12]的研究对象为老年患者, 由于纳入文献中患者年龄、肠梗阻病因及其严重程度存在差异, 各研究临床异质性较大, 所纳入研究的基线可比性较差, 将会影响结果的可靠性.

总之, 当前研究结果表明, 生长抑素对肠梗阻的治疗效果显著, 但由于纳入研究质量较低, 样本量较小, 有必要进一步开展高质量、大样本临床随机对照试验对其疗效作进一步评价.

评论

背景资料

肠梗阻是普外科常见病之一, 一般采用保守治疗, 病情发展迅速者可能还需手术干预. 近年来, 有研究者在常规治疗的基础上联合生长抑素对肠梗阻进行治疗, 取得良好疗效. 为客观评价其疗效和安全性, 本课题从循证医学的角度做进一步研究.

同行评议者

陈海龙, 教授, 大连医科大学附属第一医院院办

研发前沿

目前, 已有多项研究表明, 在常规治疗的基础上使用生长抑素治疗肠梗阻有显著优势, 但众多临床研究较为零散, 当前尚无对其有效性和安全性进行的系统评价.

应用要点

本文旨在系统评价生长抑素 治疗肠梗阻的临床疗效, 为临床医师在治疗肠梗阻的药物选择方面提供循证医学的依据.

同行评价

本研究选题准确, 分析方法正确, 结论可靠, 对临床实践具有指导意义.

备注

编辑:张姗姗 电编:闫晋利

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