修回日期: 2010-12-03
接受日期: 2010-12-07
在线出版日期: 2011-01-28
目的: 客观评价针刺治疗腹泻型肠易激综合征(IBS)的临床疗效.
方法: 采用前瞻性、随机、平行对照设计, 将120例符合诊断标准、纳入标准的D-IBS患者, 按1∶1随机分为两组, 每组60例. 治疗组予针刺结合得舒特处理; 对照组予假针刺结合得舒特处理, 连续4 wk. 记录治疗前、治疗后2及4 wk两组患者腹痛、腹部不适、大便性状等症状变化, 应用ELISA技术检测治疗前、后患者血浆血管活性肠肽(VIP)的变化.
结果: 从总体疗效分析, 治疗组疗效明显优于对照组(96% vs 76%). 治疗组能有效改善患者腹痛、腹部不适及大便性状改变等症状, 经统计学比较, 治疗组优于对照组(1.32±0.17 vs 3.37±0.49, P = 0.000; 0.95±0.06 vs 3.34±0.24, P = 0.000; 0.48±0.15 vs 3.64±0.78, P = 0.000). 治疗前, 两组患者血浆VIP表达均呈上升趋势, VIP变化无明显差异(P = 0.891); 治疗后, 治疗组血浆VIP表达呈下降趋势, 与治疗前比较有统计学意义(42.72 μg/L±12.78 μg/L vs 105.12 μg/L±21.01 μg/L, P = 0.000). 对照组治疗后血浆VIP表达未见明显变化, 与治疗前比较, 无统计学意义(P = 1.000). 治疗组与对照组治疗后血浆VIP变化比较, 有统计学意义(42.72 μg/L±12.78 μg/L vs 102.72 μg/L±21.23 μg/L, P = 0.000).
结论: 针刺可能通过影响VIP的释放, 调节内脏敏感性, 发挥缓解腹痛、腹部不适, 改善大便性状的效应.
引文著录: 钱火辉, 朱永苹, 蒙珊, 齐国豪, 赵星星. 针刺治疗腹泻型肠易激综合征的随机对照试验. 世界华人消化杂志 2011; 19(3): 257-261
Revised: December 3, 2010
Accepted: December 7, 2010
Published online: January 28, 2011
AIM: To evaluate the clinical effect of acupuncture treatment for diarrhea-predominant irritable bowel syndrome (D-IBS).
METHODS: This is a prospective, randomized, controlled trial. According to diagnostic criteria and selection criteria, 120 patients were randomized into two equal groups: intervention group and control group. The intervention group underwent acupuncture therapy and pinaverium treatment, while the control group underwent sham acupuncture and pinaverium treatment. The period of treatment is four weeks. After treatment for 2 and 4 wk, the changes of symptoms, including abdominal pain, abdominal distension, and stool characters, were observed and serum vasoactive intestinal peptide (VIP) levels were measured by ELISA.
RESULTS: The total response rate was significantly higher in the intervention group than in the control group (96% vs 76%, P < 0.05). The improvement in abdominal pain, abdominal distension, and stool characters was more significant in the intervention group than in the control group (1.32 ± 0.17 vs 3.37 ± 0.49, P = 0.000; 0.95 ± 0.06 vs 3.34 ± 0.24, P = 0.000; 0.48 ± 0.15 vs 3.64 ± 0.78 , P = 0.000). Before treatment, there is no significant difference in serum VIP levels between the two groups. However, after treatment, serum VIP levels in the intervention group were significantly lower than those in the control group (42.72 μg/L ± 12.78 μg/L vs 102.72 μg/L ± 21.23 μg/L, P = 0.000) .
CONCLUSION: Acupuncture treatment can relieve gastrointestinal symptoms and exert a treatment effect on D-IBS possibly by regulating VIP secretion.
- Citation: Qian HH, Zhu YP, Meng S, Qi GH, Zhao XX. Acupuncture treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2011; 19(3): 257-261
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v19/i3/257.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v19.i3.257
肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一组以腹痛或腹部不适, 伴排便习惯改变的症候群, 因其发病机制尚不明确, 目前仍缺乏特效的治疗手段. 据流行病学调查数据表明[1,2], 欧美地区IBS发病率为15%-22%, 每年有约500万人因此而就诊, 年消耗医疗费80亿美元. IBS在中国同样已经成为消化科就诊的常见病之一, 严重影响患者的生活质量, 并占用大量的医疗资源[3,4]. 现代医学对于IBS尚无特效的治疗方法, 基本以对症处理为主. 尽管传统中医药治疗尤其是针灸治疗IBS的疗效较为满意, 但因缺乏严格的随机、对照设计, 因此其研究结果亦缺乏说服力, 亦无法提供充分证据证明针刺治疗IBS的可靠性[5]. 我们因此在循证医学指导下, 采用前瞻性、随机、对照试验设计, 观察针刺治疗腹泻型肠易激综合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, D-IBS)的临床疗效, 现报道如下.
全部病例主要源自于2007-01/2009-12广西中医学院附属瑞康医院消化科、针灸科门诊患者. 其中男47例, 女73例, 平均年龄43.01±7.45岁, 平均病程3.46±1.20年.
1.2.1 诊断标准: 参照2006年罗马Ⅲ诊断标准[6], 诊断前症状出现至少6 mo, 近3 mo满足如下标准. 反复发作的腹痛或腹部不适, 最近3 mo内每 mo至少有3 d出现症状, 合并以下2条或多条: (1)排便后症状缓解; (2)发作时伴有排便频率改变; (3)发作时伴有大便性状(外观)改变, 属于Bristol评分在4分及6分者[7]. 结合电子结肠镜检查提示部分患者肠蠕动亢进, 甚至痉挛, 无明显黏膜异常, 活检组织学检查基本正常, 以排除器质性疾病.
1.2.2 纳入标准: (1)符合诊断标准; (2)年龄18-65岁; (3)能签署和理解知情同意书.
1.2.3 排除标准: (1)不符合诊断标准和符合纳入标准中的排除; (2)合并结肠憩室、息肉以及结直肠原发性肿瘤等器质性病变; (3)合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病, 精神病患者; (4)研究中认为有任何不适宜入选的情况.
1.2.4 样本量估算: 详细检索前期临床治疗及国内外相关文献, 针刺对研究的主要效应指标即腹痛、腹部不适明显减轻(adequate relief, AR)的有效率86%-96%[8-10], 得舒特有效率76.34%[11]为进行样本量估算, 采用"非劣效试验"样本量估算公式, 参照郑青山教授文献报道[12], 公式如下: 非劣性试验: N = [2×(Uα+Uβ)×P(1-P)]/δ2 = C1×P(1-P)/δ2, 其中δ是等效标准(界值), Uα, Uβ为单侧标准正态离差界值, n为样本含量, P是平均有效率, C1和C2为系数项. 取α = 0.05, β = 0.1(检验效能power = 1-0.1 = 0.90). 经过样本量估算为104例, 根据临床研究目的、实际可操作性以及样本脱失15%计算, 课题组最终观察样本数为120例, 按1∶1分配, 每组60例.
1.2.5 研究设计: 前瞻性、随机、开放、平行对照设计; 实行研究者(临床医生、数据分析人员)、受试者开放研究(非盲法). 按1∶1对照原则分为治疗组、对照组两组, 总例数确定为120例. 通过简明统计分析软件, 将样本量100例及分组数2输入计算机, 产生随机种子数及随机分组数, 制成随机分配卡(随机分配卡由课题组中与临床试验无关的研究人员统一制作), 装入依次编号的信封, 信封上的编号与卡片上的顺序号相同, 合格的受试对象按就诊的先后顺序依照信封编号, 拆封取卡, 严格按照卡片规定分组处理.
1.2.6 分组处理: 参照文献报道, 治疗组予针刺治疗, 对照组予假针刺治疗[13-16], 具体如下: ⑴治疗组: 采用针刺治疗, 选穴: 中脘, 天枢, 下巨虚, 上巨虚, 内关, 太冲, 足三里, 脾俞. 操作: 针刺法, 直刺1-1.5寸, 得气后, 行平补平泻手法, 留针30 min, 每日治疗1次, 14 d为1个疗程, 2个疗程后观察疗效; 同时予得舒特口服, 每次50 mg, 每日3次, 连续4 wk; (2)对照组: 采用假针刺治疗, 选穴: 上述治疗选经穴旁开2 cm. 操作: 针刺法, 直刺0.5寸, 不予得气及任何补泻手法干预, 每日1次, 连续4 wk; 同时予得舒特(pinaverium, 法国苏威特制药公司生产, 批号: H20070424)口服, 每次50 mg, 每日3次; 疗程均为4 wk.
1.2.7 观察指标: 记录患者基线资料(年龄、性别、病程等).
1.2.8 疗效评价指标: (1)主要疗效指标: 腹痛或腹部不适症状积分变化[17]. 每隔2 wk, 记录上述症状积分变化. 轻度: 每天偶有腹痛, 可自行缓解, 计2分; 中度: 每天经常腹痛, 程度可忍受, 计4分; 重度: 每天明显感腹痛, 程度多不能忍受, 需服药后能缓解, 计6分. 轻度: 偶有腹部不适, 30 min左右能缓解, 计2分; 中度: 经常腹部不适, 1-2 h不能缓解, 计4分; 重度: 整日腹部不适不能缓解, 需服药后才能缓解, 计6分; (2)次要疗效指标: 每隔2 wk记录大便性状改变、采用ELISA法检测治疗前及治疗4 wk后血浆血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)变化. 大便性状变化: 大便似腊肠或蛇, 光滑柔软, 计0分; 软团, 边缘清楚, 计2分; 绒状物, 边缘不清, 糊状便, 计4分; 水样便, 无固体成分, 完全是液体, 计6分.
1.2.9 疗效判定标准: 采用尼莫地平法进行疗效评价. 疗效指数(%) = (治疗前症状总积分-治疗后症状总积分)/治疗前症状总积分×100%(尼莫地平法). (1)临床痊愈: 主要、次要症状消失, 疗效指数≥95%; (2)临床显效: 主要症状消失, 次要症状明显减轻, 疗效指数≥70%, <95%; (3)临床有效: 主要、次要症状减轻, 疗效指数≥30%, <70%; (4)临床无效: 无变化或症状轻度减轻, 疗效指数<30%.
统计学处理 采用SPSS16.0 For Windows软件分析包. 基线资料(性别、年龄、病程、疾病种类)的均衡性分析: 采用方差分析, 或列联表卡方检验, 或Fisher精确概率法比较2组基线水平和衡量均衡性. 计数指标(如主要症状积分)用频数和构成比描述, 2组疗效比较采用列联表卡方检验或秩和检验, 等级资料秩和检验检验; 计量指标用mean±SD进行描述, 采用方差分析或秩和检验.
整个研究过程中无1例患者退出或中止试验. 经统计学分析, 两组患者在病程、性别、年龄上无明显差异, 具有可比性(P>0.05, 表1).
| 分组 | 病程(年) | 男(n) | 女(n) | 年龄(岁) |
| 治疗组 | 3.54±1.14 | 22 | 38 | 42.54±7.33 |
| 对照组 | 3.38±0.96 | 25 | 35 | 43.48±7.57 |
治疗组临床痊愈24例, 显效26例, 有效8例, 无效2例, 总有效率为96.66%; 对照组临床痊愈10例, 显效13例, 有效22例, 无效15例, 总有效率为75.00%; 治疗组总体疗效优于对照组(表2). 经Ridit分析, R = 0.2572, 根据公式计算, Ridit值的95%CI不包括0.5, 故P<0.05.
| 分组 | 临床痊愈 | 显效 | 有效 | 无效 |
| 治疗组 | 24 | 26 | 8 | 2 |
| 对照组 | 10 | 13 | 22 | 15 |
治疗前, 治疗组腹痛积分为5.48±0.52; 对照组为5.59±0.41, 经统计学比较, 无明显差异(P>0.05), 具有可比性; 治疗组治疗14 d及28 d后, 腹痛明显好转, 其积分分别为1.48±0.15、1.32±0.17, 与治疗前比较, 有明显差异(P = 0.000, P = 0.000); 对照组腹痛积分分别为3.56±0.39、3.37±0.49, 与治疗前比较有明显差异(P = 0.036, P = 0.023); 但是, 治疗组与对照组治疗后14 d及28 d比较, 腹痛积分有明显差异(P = 0.015, P = 0.022). 说明治疗组改善腹痛效应优于对照组.
治疗前, 治疗组腹部不适积分为4.42±0.88; 对照组为4.54±0.76, 经统计学比较, 无明显差异(P>0.05), 具有可比性; 治疗组治疗14 d及28 d后, 腹部不适好转, 其积分分别为1.12±0.10、0.95±0.06, 与治疗前比较, 有明显差异(P = 0.017, P = 0.001); 对照组腹部不适积分分别为3.42±0.31、3.34±0.24, 与治疗前比较有明显差异(P = 0.047, P = 0.033); 但是, 治疗组与对照组治疗后14 d及28 d比较, 腹部不适积分有明显差异(P = 0.017, P = 0.012). 说明治疗组改善腹部不适效应优于对照组.
治疗前, 治疗组大便性状积分4.72±0.98, 对照组为4.64±1.01, 经统计学比较, 无明显差异(P>0.05), 具有可比性; 治疗组治疗14 d及28 d后, 大便性状明显好转, 由稀便转为软便, 其积分分别为1.02±0.08、0.48±0.15, 与治疗前比较, 有明显差异(P = 0.023, P = 0.000); 与对照组比较, 有明显差异(P = 0.031, P = 0.013). 对照组治疗14 d及28 d后, 大便性状积分变化不甚明显, 其积分分别为3.72±0.90、3.64±0.78, 治疗前后差异不明显. 说明治疗组具有明确改善大便性状的效应, 其疗效优于对照组.
治疗前, 治疗组血浆VIP为105.12 ng/L±21.01 ng/L; 对照组血浆VIP为115.24 ng/L±19.98 ng/L; 经统计学比较, 无明显差异(P>0.05). 治疗后, 治疗组血浆VIP为42.72 ng/L±12.78 ng/L, 与治疗前比较有统计学意义(P = 0.000). 对照组治疗后血浆VIP为102.72 ng/L±21.23 ng/L, 与治疗前比较, 无统计学意义. 治疗组与对照组治疗后血浆VIP变化比较, 有统计学意义. 说明针刺治疗具有调节血浆VIP表达效应.
IBS属于功能性胃肠疾病的一种, 依据2006年制订的ROME Ⅲ标准, 根据其主要临床表现可分为腹泻型、便秘型、混合型和未定型. IBS临床治疗尚无特效药物, 不少药物因严重的毒副作用而撤市, 目前主要应用匹维溴铵(商品名: 得舒特)为主, 得舒特是胃肠道具有高度选择性解痉作用的钙通道拮抗剂, 作用于平滑肌细胞, 能减少平台期慢波, 抑制钙内流, 从而减少慢波频率和基于慢波的峰电位幅度. 故而可减少肠道的收缩活动, 减少峰电位, 对结肠平滑肌具有解痉作用; 发挥缓解IBS相关症状的效应[18]. 基于上述研究, 本研究在循证医学和伦理学指导下, 采用随机、对照、单盲设计, 以得舒特为基础治疗, 开展针刺法治疗D-IBS的临床研究, 对照组选用安慰针或称为假针刺组, 采用浅刺法, 所选针刺点距离经穴原穴点2 cm处[19]. 同时, 本研究主要效应指标采用国际上通用反映IBS疾病的临床疗效评价指标包括AR和IBS症状严重程度量表, 因此研究结果的可靠性、有效性及对针刺治疗的敏感性得到保证[20-22].
IBS发病机制复杂, 尚未被人类充分认识, 可能与包括心理因素、胃肠道异常运动与分泌、内脏高敏感性在内的中枢和外周因素有关. 其中胃肠激素既能够调节胃肠道的运动, 又能够调节内脏的敏感性, 使IBS患者的胃肠道对应激及食物的敏感性增强[23,24]. VIP是在D-IBS发病机制占据重要地位的胃肠肽类物质, 和NO一起作用, 起到正向调节作用, 刺激肠道水、电解质分泌导致内脏运动及敏感性异常, 从而出现腹痛、腹部不适、大便水样等症状, 调节血浆VIP的释放, 对于缓解D-IBS的症状可能是有益的[25-27]. 因此, 我们选择VIP作为客观指标配合主要症状指标, 综合评价针刺治疗D-IBS的效应. 本研究发现, D-IBS患者治疗前血浆VIP水平显著升高, 经针刺治疗后血浆VIP水平呈下降趋势(P<0.05), 并与患者主要症状改善呈正比; 而假针刺组治疗后血浆VIP水平变化无明显差异(P<0.05), 这表明, 针刺治疗可能具有调节VIP分泌的效应. 根据D-IBS临床表现, 可以归于祖国医学的"泄泻"、"腹痛"等范畴. 张声生等[28]采用聚类分析, 研究350例D-IBS患者证候分布规律提示, D-IBS患者症状以肠内症状为主, 并伴有精神心理症状, 临床证型以肝郁脾虚、脾虚湿阻、脾胃湿热、脾肾亏虚多见. 我们亦认识到IBS的腹痛、腹胀、排便习惯改变及大便性状异常等症状多以肝脾不和, 木旺乘土或土虚木乘为病机, 其症状的加重又与精神因素或一些应激状态密切相关. 诚如"泻责之脾, 痛责之肝. 肝责之实, 脾责之虚, 脾虚肝实, 故令痛泻也". 我们在临床治疗D-IBS时以调和肝脾为治疗大法, 辨证选穴以肝脾两经俞穴为主, 并配以大肠经及小肠经俞穴, 针灸治疗中太冲为四关穴, 又是肝之原穴疏肝理气, 解痉止痛; 足三里胃之合穴及脾俞穴健脾和胃, 调理气血; 天枢属大肠之募穴, 上巨虚大肠下合穴, 下巨虚小肠下合穴, 三穴均属足阳明胃经, 能疏理肠腑, 清化湿浊, 健脾助运; 取心包经的内关穴开胸行气解郁, 诸穴合用, 则调理肝脾, 安神定志, 发挥标本兼治的效应.
我们通过本研究, 可以初步证实针刺治疗D-IBS疗效确切, 具备"简"、"便"、"效"、"廉"优势, 值得临床推广应用. 其可能机制为针刺调节VIP释放, 改善内脏敏感性及胃肠运动功能紊乱, 发挥缓解腹痛、腹部不适、大便性状异常效应. 但是, 由于本研究未能采用反映IBS患者生活质量的评价指标、反映IBS患者心理状态的评价指标等, 因此存在IBS观察评价体系不够完善等问题[29]. 未来的研究中, 应当采用大样本、多中心、中央随机区组设计, 建立综合症状、生活质量、心理状态等具备中医药特色的评价体系[30], 以更好的客观评价针刺治疗IBS的效应.
肠易激综合征作为中医治疗的优势病种, 开展针刺治疗IBS的临床研究具有现实意义. 同时, 基于针灸是否具有特异性疗效一直是西方医学界的争论点, 对穴位特异性的解释经常困扰临床研究的设计和结论. 因此, 研究采用安慰针刺组对照, 以期为针刺治疗IBS提供临床证据和理论支持.
唐文富, 副教授, 四川大学华西医院中西医结合科
本文的创新之处在于采用前瞻性、随机、单盲、平行对照设计, 对照组选择安慰针刺对照. 采用国际通用的反映IBS临床疗效评价指标结合血浆胃肠激素VIP变化, 观察针刺对IBS的疗效.
本文可以初步指导如何从随机、双盲、平行对照角度出发, 科学设计针刺治疗功能性胃肠病. 未来的研究中, 应当重视患者的生存质量及心理状态变化在功能性胃肠疾病中的比重. 建立具有中医药特色的临床疗效评价体系. 为中医药临床治疗客观化和规范化提供思路.
本文选题恰当, 对于治疗腹泻型肠易激综合征有一定的参考价值.
编辑:李薇 电编:何基才
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