临床经验 Open Access
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世界华人消化杂志. 2011-01-18; 19(2): 192-195
在线出版日期: 2011-01-18. doi: 10.11569/wcjd.v19.i2.192
胆道支架移位在胆道良性疾病中的影响因素
苏悦, 秦鸣放, 吴瑜, 蔡旺
苏悦, 秦鸣放, 吴瑜, 蔡旺, 天津医科大学南开临床学院 天津市南开医院微创外科 天津市 300100
作者贡献分布: 苏悦与秦鸣放对此文所作贡献均等; 此课题由苏悦、秦鸣放、吴瑜及蔡旺设计; 资料收集、总结及论文撰写由苏悦完成; 内镜操作由秦鸣放与吴瑜完成; 秦鸣放、吴瑜及蔡旺负责全文理论指导.
通讯作者: 秦鸣放, 教授, 300100, 天津市南开三纬路122号, 天津医科大学南开临床学院, 天津市南开医院微创外科. qins88@163.com
电话: 022-27435266 传真: 022-27435266
收稿日期: 2010-10-19
修回日期: 2010-11-09
接受日期: 2010-11-17
在线出版日期: 2011-01-18

目的: 探讨胆道良性狭窄中胆道塑料支架移位的影响因素. 

方法:  回顾性分析2005-01/2009-12 244例因胆道良性狭窄在天津市南开医院进行内镜逆行胆管内支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)的病例资料. 记录狭窄的原因、部位, 支架的长度和数量, 支架移位的方向, 支架移位时患者的症状及支架取出的方法. 

结果: 244例胆道良性狭窄患者共行408次ERBD治疗, 发生支架移位56例次. 与其他病例相比, 胆道探查术后狭窄中支架移位率较低, 具有统计学意义(6.8% vs 21.18%, χ2 = 42.585, P<0.001). 在胆道近端狭窄与远端狭窄中支架的移位方向有统计学意义(23.1% vs 76.9%; 73.3% vs 26.7%, 均P<0.001). 支架长度与其移位方向有统计学意义(23.1% vs 73.3%; 76.9% vs 26.7%, 均P<0.001), 短支架多向近端移位, 长支架多向远端移位. 单、双支架的移位率均高于多支架的移位率(19.3%, 20.9% vs 2.7%, 均P<0.001), 但二者间差异无统计学意义. 放置支架的数量和移位方向间无统计学意义. 所有移位支架均经内镜成功取出.

结论:  胆道塑料支架的移位与胆道良性狭窄的原因、部位, 支架的长度和数量有关. 因此, 在临床实践中应根据病变特征选择合适的支架以减少移位发生率.

关键词: 胆道塑料支架; 移位; 胆道良性狭窄
引文著录: 苏悦, 秦鸣放, 吴瑜, 蔡旺. 胆道支架移位在胆道良性疾病中的影响因素. 世界华人消化杂志 2011; 19(2): 192-195
Risk factors for biliary stent migration in patients with benign biliary strictures
Yue Su, Ming-Fang Qin, Yu Wu, Wang Cai
Yue Su, Ming-Fang Qin, Yu Wu, Wang Cai, Department of Minimally Invasive Surgery, Tianjin Nankai Hospital; Nankai Clinical College of Tianjin Medical University, Tianjin 300100, China
Correspondence to: Professor Ming-Fang Qin, Department of Minimally Invasive Surgery, Tianjin Nankai Hospital; Nankai Clinical College of Tianjin Medical University, 122 Sanwei Road, Tianjin 300100, China. qins88@163.com
Received: October 19, 2010
Revised: November 9, 2010
Accepted: November 17, 2010
Published online: January 18, 2011

AIM: To investigate risk factors for stent migration in patients with benign biliary strictures.

METHODS: The clinical data for 244 patients who underwent endoscopic retrograde biliary drainage (ERBD) for benign biliary strictures (BBS) from January 2005 to December 2009 were retrospectively reviewed. Details noted included the cause and location of stricture, length and number of stents, direction of stent migration, manifestations of patients with migrated stent, and methods used for retrieval of migrated stents.

RESULTS: Four hundred and eight biliary plastic stent placement procedures were performed for benign biliary strictures in 244 patients. There were 56 migrated stents identified. Compared to other causes, stricture after biliary duct exploration was associated with a significantly lower migration rate (6.8% vs 21.18%, χ2 = 42.585, P < 0.001). Migration direction was associated with the location of stricture (23.1% vs 76.9%; 73.3% vs 26.7%, both P < 0.001). The length of stent is associated with migration direction (23.1% vs 73.3%; 76.9% vs 26.7%, both P < 0.001). Short stent tends to migrate proximately, whilst long stent more often migrates distally. Both single and double stent placement was associated with higher migration rate than multiple stent placement (19.3%, 20.9% vs 2.7%, both P < 0.001). However, there is no significant difference in migration rate between single and double stent placement. The number of stents was not associated with migration direction. All migrated stents could be successfully retrieved endoscopically.

CONCLUSION: The risk factors for plastic stent migration in patients with benign biliary duct strictures include etiology of stricture, location of stricture, length and number of stents. Therefore, stent migration rate can be significantly reduced if the above conditions are carefully assessed in clinical practice.

Key Words: Biliary plastic stent; Migration; Benign biliary strictures
0 引言

胆道良性狭窄在胆道疾病中比较常见, 其病因相对广泛. 自1979年Soehendraf率先采用胆管内支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)治疗胆管梗阻以来, 支架技术便越来越多用于胆道疾病的治疗. 然而, 胆道支架仍存在一定的并发症, 其中最常见的并发症之一是支架移位. 据报道, 在行ERBD的患者中5%-10%发生了支架移位[1,2]. 本研究通过回顾性分析2004-1/2009-12因胆道良性狭窄在天津市南开医院进行ERBD治疗的244例患者资料, 探讨胆道良性狭窄中胆道塑料支架移位的影响因素, 并总结取出支架的方式. 现将分析结果报告如下.

1 材料和方法
1.1 材料

2005-01/2009-12因胆道良性狭窄在天津市南开医院行ERBD治疗的患者244例, 男142例, 女102例; 年龄27-76(平均48.2±3)岁; 244例患者均有不同程度的血胆红素增高, 右上腹疼痛不适, 54例有恶心呕吐, 26例有不同程度发热. 全部患者经B超和(或)CT、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)、经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)、胆管腔内超声(intraduct ultrasonography, IDUS)等影像学检查, 结合实验室及其病史, 均诊断为胆道良性狭窄.

1.2 方法

采用日本FUJINON公司ED-250电子十二指肠镜. 常规ERCP术前准备, 先行胆道插管, 导丝越过狭窄段后注入适量30%泛影葡胺造影, 了解胆道狭窄部位、程度及长度. 为方便统计, 将肝总管及以上的狭窄定义为近端狭窄, 胆总管部位的狭窄定义为远端狭窄. 再根据患者病情确定使用的胆道支架的长度、数量. 其中, 长度<7 cm的支架为短支架. 长度≥7 cm的支架为长支架. 支架治疗3 mo后常规更换或取出支架并进行定期随访. 详细记录狭窄的病因和部位, 支架的长度和数量, 支架移位时患者的症状, 支架移位的方向, 成功取出支架所采用的不同方法等资料.

统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析. 计数资料的比较采用χ2检验, 全部检验均为双侧检验, 检验水准α = 0.05.

2 结果

所入选本研究的胆道良性狭窄患者244例, 共行ERBD治疗408例次, 出现支架移位56例次. 其中, 近、远端移位各发生28例次.

2.1 不同病因的支架移位观察

胆道探查术后狭窄294例; 非胆道探查术后胆道狭窄病例170例, 包括: 其他胆道术后狭窄(n = 52); 腹部闭合性或开发性损伤(n = 14); 原发性硬化性胆管炎(n = 6); 慢性胰腺炎(n = 34); 胆石症(n = 6); 肝移植术后狭窄(n = 2). 胆道探查术后狭窄与其他病因造成的狭窄而置入ERBD的病例相比较, 前者移位率较低, 支架移位率具有统计学意义(P<0.001, 表1).

表1 胆道良性狭窄病因及支架移位发生率 (n).
胆道探查术后胆道狭窄非胆道探查术后胆道狭窄
未移位274134
移位2036
P值＜0.05
2.2 不同狭窄部位的支架移位观察

为便于统计学分析, 将胆道良性狭窄病例中含有多个狭窄部位的54例次病例排除, 胆道近端狭窄与远端狭窄的移位方向差别有统计学意义(P<0.001). 其中, 76.9%的胆道近端狭窄置入的胆道支架发生了远端移位. 而73.3%的胆道远端狭窄置入的胆道支架发生了近端移位(表2).

表2 不同部位胆道良性狭窄与不同长度支架的支架移位发生率 n(%).
近端狭窄(n = 144)远端狭窄(n = 210)P值＜7 cm(n = 172)≥7 cm(n = 236)P值
移位26(18.1)30(14.3)0.21026(15.1)30(12.7)0.486
未移位108(81.9)180(85.7)146(84.9)206(87.3)
近端移位6(23.1)22(73.3)＜0.00120(76.9)8(26.7)＜0.001
远端移位20(76.9)8(26.7)6(23.1)22(73.3)
2.3 不同长度支架的移位观察

胆道良性狭窄病例中, 支架长度和其移位率差别无统计学意义(P = 0.486). 然而, 支架长度和支架的移位方向有统计学意义(P<0.001). 置入短支架的病例中, 支架多向近端发生移位; 置入长支架的病例中, 支架多向远端发生移位(表2).

2.4 不同数量支架的移位观察

本组病例中, 单、双、多支架的移位率分别为19.3%、20.9%、2.7%. 其中采用卡方分割经行两两比较(α = 0.0167), 单、双支架和移位率比较, 无统计学意义(P = 0.759), 但是与多支架比较均有统计学意义(P<0.001), 多支架的移位率较低进一步研究支架数量与移位方向之间的关系时发现, 二者无统计学意义(表3).

表3 不同数量支架移位率及移位方向比较.
1(n = 176)2(n = 86)≥3(n = 146)P值
移位34184＜0.001
未移位14268142
近端移位1664 0.025
远端移位18120
2.5 支架移位时并发症情况

42例患者共发生56例次胆道支架移位, 其中42例次为支架置入3 mo后常规取出支架, 10例次出现胆管炎, 4例次出现黄疸, 行药物保守治疗后, 病情好转.

2.6 支架的取出

所有移位支架均在内镜下取出. 支架置入3 mo后常规取出时, 发现远端移位的5个支架已脱落至肠道. 其余远端移位支架均使用网篮取出, 近端移位支架首先使用气囊间接带出, 失败后则使用鼠齿钳取出.

3 讨论

目前, 胆道良性狭窄多行ERBD治疗, 而其所导致的支架移位的影响因素仍没有完全清楚. 为此, 我们对置入胆道支架的244例胆道良性狭窄患者进行随访研究发现, 支架的移位发生率为13.7%, 其中, 近、远端移位均发生28例次. 曾有报道, 支架的近端移位率为3.1%-4.9%, 远端移位率为3%-6%[3,4], 这与本研究结果相近. 此外, 我们分析了胆道良性狭窄的病因、部位、支架的长度及数量和移位的关系.

胆道近端良性狭窄的患者中, 支架多发生远端移位. 而胆道远端良性狭窄患者, 支架多发生近端移位. 但是, 长支架多用于治疗胆道近端狭窄, 其发生远端移位的可能性高. 胆道远端狭窄多放置短支架, 其发生近端移位的可能性高.

此外, 本研究发现双支架病例的移位率最高, 然而多支架的置入可以减少移位的发生率. 表明支架数目及其移位发生率有关. 我们推测可能是由于双支架置入后其位置的不稳定性增加了每个支架移位的风险, 但是多支架的置入可以很好地阻止移位发生. 同时研究证实支架数目其与移位方向无关. 由于病例资料的局限性, 本研究对支架的数量、长度、狭窄的位置与支架移位方向的关系尚不清楚, 有待于进一步研究.

胆道良性狭窄患者行ERBD治疗前均常规行十二指肠乳头切开(endoscopic sphincteropapillotomy, EST)[5]. 曾有研究指出, 支架移位率和EST无关[6,7], 而且很少有数据证明EST会增加支架移位的发生率. 同时也有文献报道若不行EST而直接置入支架, 则会增加支架的远端移位率, 同时因胆道近端狭窄而置入支架的患者, 其支架移位亦不受EST影响[8]. 因此, 我们可以得出结论: 支架置入前行EST治疗, 并非胆道近端病变支架发生移位的影响因素.

支架移位会导致胆汁引流不畅, 造成胆道梗阻. 在我们研究中, 共发生56例次移位, 14例次(25%)出现了胆管炎或黄疸. 先前研究报道其并发症发生率分别为19%-43%[9-12]. 此外, 支架移位还存在一些较少见的并发症, 例如急性阑尾炎、肠梗阻和穿孔等[13,14]. 而目前我们研究中, 支架移位患者尚无发生此类并发症.

支架置入3 mo后常规取出时, 发现5个远端移位的支架已脱落至肠道. 其余远端移位支架均使用网篮取出, 近端移位支架首先使用气囊间接带出, 失败后则使用鼠齿钳取出. 其中, 支架向近端移位较少见, 其处理有一定困难. 先前有研究中仅71.4%的近端移位支架经内镜成功取出[15]. 有报道内镜下取支架失败的病例则需采取手术进行治疗[10].

总之, 胆道塑料支架的移位是不容忽视的, 我们对他的影响因素进行了初步的探讨, 研究中发现, 胆道良性狭窄的原因、部位, 支架的长度和数量都与支架的移位有一定的关系. 为了更好地指导我们的临床工作, 我们今后仍需要进行前瞻性随机对照研究.

评论
背景资料

近年来随着内镜下胰胆管造影技术的日益提高和发展, 越来越多胆道良性疾病患者采用内镜下内引流术治疗, 使支架治疗成为一种有效的方法.

同行评议者

薛东波, 教授, 哈尔滨医科大学附属第一医院微创胆道外科

相关报道

Bagul等曾报道胆道支架移位时可能发生的一些不常见的并发症并提出了应对措施, 但未对支架移位的影响因素进行相应的总结.

创新盘点

本文对置入胆道支架的胆道良性疾病病例进行随访, 并对其中发生支架移位的病例进行了总结, 提出支架移位的影响因素, 对今后的临床工作起到了指导作用.

应用要点

本文对胆道支架的移位影响因素进行了初步的探讨, 胆道良性狭窄的原因、部位, 支架的长度和数量都与支架的移位有一定的关系. 明确了这些更利于今后的临床工作.

同行评价

本文学术性较好, 为临床医师提供有益的参考.

编辑:李薇 电编:李薇

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