临床经验 Open Access
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世界华人消化杂志. 2011-05-28; 19(15): 1639-1643
在线出版日期: 2011-05-28. doi: 10.11569/wcjd.v19.i15.1639
慢性HBV感染者复发期和免疫清除期在不同年龄阶段的临床病毒学特征
吴殿磊, 徐光华, 冯继红, 陈延平, 刘娜
吴殿磊, 延安大学附属医院感染病科 延安大学医学院 陕西省延安市 716000
徐光华, 冯继红, 陈延平, 刘娜, 延安大学附属医院感染病科 陕西省延安市 716000
作者贡献分布: 此课题由徐光华设计; 研究过程由冯继红、吴殿磊、刘娜及陈延平操作完成; 数据分析由吴殿磊完成; 本论文写作由吴殿磊完成.
通讯作者: 徐光华, 教授, 716000, 陕西省延安市, 延安大学附属医院感染病科. yaxugh@yahoo.com.cn
电话: 0911-2881196
收稿日期: 2011-03-12
修回日期: 2011-05-06
接受日期: 2011-05-17
在线出版日期: 2011-05-28

目的: 研讨慢性乙型肝炎在不同年龄阶段免疫耐受期和复发期临床病毒学特征.

方法: 随机选取免疫清除期和复发期慢性乙型肝炎患者570(免疫清除期患者300例和复发期患者270例). 按年龄分为: <20岁组, 20-40岁组, >40岁组. 用实时荧光定量聚合酶链反应(FQ-PCR)及时间分辩荧光免疫分析(TRFIA)技术检测其血清中HBV DNA、HBeAg含量, 用速率法检测ALT水平. 同时对患者肝脏进行B型超声探查.

结果: 复发期患者主要在大于40岁组(166/270), 其比例显著高于其他组, 而且, 男性比女性比例明显高(P = 0.000, 0.002. 在270例复发期患者中, ALT水平低于2倍正常值水平的患者占有相当的比例(12.59%, 45.93%). 免疫清除期患者主要分布于20-40岁组(153/300), 对300例免疫清除期患者随访10-50个月, 结果显示193例患者实现了有效的血清转换(HbeAg-antiHBe), 血清转换主要发生在20-40岁组(P = 0.003, 0.002), 而且越年轻转换时间越短(P = 0.001, 0.004).

结论: 在不同的年龄阶段, 免疫耐受期和复发期存在完全不同的临床病毒学特征.

关键词: 慢性乙型肝炎; 免疫清除; 复发; 临床病毒学特征
引文著录: 吴殿磊, 徐光华, 冯继红, 陈延平, 刘娜. 慢性HBV感染者复发期和免疫清除期在不同年龄阶段的临床病毒学特征. 世界华人消化杂志 2011; 19(15): 1639-1643
Clinical and virological characteristics of patients with chronic hepatitis B during immune clearance or reactivation
Dian-Lei Wu, Guang-Hua Xu, Ji-Hong Feng, Yan-Ping Chen, Na Liu
Dian-Lei Wu, Department of Infectious Diseases, the Affiliated Hospital of Yan'an University, Medical College of Yan'an University; Yan'an 716000, Shaanxi Province, China
Guang-Hua Xu, Ji-Hong Feng, Yan-Ping Chen, Na Liu, Department of Infectious Diseases, the Affiliated Hospital of Yan'an University, Yan'an 716000, Shaanxi Province, China
Correspondence to: Guang-Hua Xu, Department of Infectious Diseases, the Affiliated Hospital of Yan'an University, Yan'an 716000, Shaanxi Province, China. yaxugh@yahoo.com.cn
Received: March 12, 2011
Revised: May 6, 2011
Accepted: May 17, 2011
Published online: May 28, 2011

AIM: To investigate the clinical and virological characteristics of patients with chronic hepatitis B (CHB) during the immune clearance or reactivation phases.

METHODS: Five hundred and seventy CHB patients during the immune clearance or reactivation phases who had a disease history of more than 12 mo were selected from Yan'an region in China. These patients were divided into three age groups (< 20, 20-40, > 40). Serum levels of HBV DNA and HBeAg were measured by real-time fluorescence quantitative polymerase chain reaction (FQ-PCR) and time-resolved fluoroimmunoassay (TRFIA), respectively. Serum level of anine aminotransferase (ALT) was also measured.

RESULTS: Patients (166/270) during the reactivation phase were mostly aged above 40 years (166/270) and more likely to be males (P = 0.000, 0.002). Cases with an ALT level two times less than the normal value accounted for considerable proportions in patients during the reactivation phase (12.59%, 45.93%). Patients during the immune clearance were distributed mainly in the 20-40 age group (153/300). Of 300 patients during the immune clearance phase who were followed up for more than 50 mo, 193 achieved spontaneous HBeAg seroconversion. Younger patients achieved HBeAg seroconversion in a shorter time than older ones (P = 0.001, 0.004).

CONCLUSION: There are significantly different clinical and virological characteristics among patients during immune clearance or reactivation in different age groups.

Key Words: Chronic hepatitis B virus infection; Immune clearance; Reactivation; Clinical and virological characteristics
0 引言

慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染自然史一般分为4个期[1,2]免疫耐受期、免疫清除期、非活动携带状态和复发期. 免疫耐受期, HBV DNA水平较高, HBeAg阳性表达, ALT水平在正常范围. 免疫清除期, ALT水平持续或者间断高于正常值上限, HBV DNA和HBeAg值仍较高. 稳定期也称非活动携带状态, HBeAb阳性表达, HBV DNA阴性, ALT水平正常. 复发期, ALT超出正常范围, HBV DNA升高, 有时还伴随HBeAg阳转. 据报道[1,3], 年龄在HBV慢性感染过程中起重要作用, 因此, 我们在不同年龄阶段从HBV慢性感染史的角度, 通过HBV定量、HBV-M(HBV血清标志物)定量、ALT及B超等指标, 研究慢性乙型肝炎免疫清除期和复发期HBV临床病毒学特征, 希望这些资料数据对对不同年龄慢性乙型肝炎的临床预后判断能有所帮助.

1 材料和方法
1.1 材料

随机选取2005-06/2010-06延安大学附属医院感染科门诊免疫清除和复发患者570例, 其中女268例, 男302例. 患者按年龄分为3组, 即: <20岁组、20-40岁组、>40岁组. ALT水平持续或间断升高并高于正常值上限4倍以上的患者不纳入研究范围, ALT一过性升高者(如: 劳累、熬夜、饮酒、使用肝脏损害药物等)也排除在外. 所有入选病例未进行过抗病毒治疗. 无合并其他肝炎病毒感染. 诊断符合2005-12北京公布的《乙型肝炎防治指南》中的诊断标准. 随访观察时间为10-60 mo. 美国PE公司Gene AmP7500定量基因检测系统和1235 Auto DELFIA全自动时间分辩荧光免疫分析系统定量检测HBV DNA和HBV-M; 日立7600全自动生化分析仪检测ALT等生化指标. HBV核酸荧光检测试剂盒, 由中山大学达安基因诊断中心提供; 时间分辩荧光免疫分析乙型肝炎血清标志物定量检测试剂盒, 由苏州新波生物技术有限公司提供; ALT相关试剂, 由北京九强生物技术有限公司提供.

1.2 方法

取患者当日空腹血, 分为3管, 分别作HBV DNA定量, 乙型肝炎血清标志物定量, ALT检测. 操作严格按说明书进行. 根据参考文献[1]、试剂说明和结合本实验室的具体情况规定检测诊断标准, 检测诊断标准见表1, 2. HBV DNA和HBeAg检测灵敏度分别为: 106 copies/L和0.003 DRU/mL. ALT正常值上限为40 IU/L.

表1 HbeAg和HBV DNA检测诊断标准.
诊断水平HBV DNA(copies/mL)HBeAg(DRU/mL)
阴性<103<0.03
阳性>103>0.03
低水平升高103-1050.12-0.5
中等水平升高105-1080.5-2.0
高水平升高>1082.0-8.0
表2 慢性乙型肝炎自然史临床诊断标准(HBV DNA取对数).
自然史HBV DNA(copies/mL)HBeAg(DRU/mL)ALT(U/L)B超或CT
免疫耐受期>5>0.03<40正常或不正常
免疫清除期>3>0.03>40正常或不正常
稳定期<3<0.03<40正常或不正常
复发期>3<0.03>40/<40正常或不正常

统计学处理 所有数据以mean±SD表示. 用SPSS13.0统计软件进行卡方(chi-square test)、t检验直线相关和线性回归分析.

2 结果
2.1 检测结果构成

免疫清除患者在各年龄组分布为: <20岁组53例; 20-40岁组153例; >40岁组94例. 在20-40岁组, 免疫清除患者占51%, 高于其他2组比例. 在不同年龄组, 免疫清除患者无明显性别差异. 复发期患者在各年龄组分布为: <20岁组8例; 20-40岁组96例; >40岁组166例. 复发期患者主要在>40岁组, 且男性明显多于女性 (>40岁组: P = 0.000; 20-40岁组: P = 0.026; <20岁组: P = 0.538, 表3).

表3 570例患者在不同年龄阶段, HBV临床检测基本特征.
年龄组自然史HBV DNA(copies/mL)HBeAg(DRU/mL)ALT(U/L)HCC/LC伴B超或CT异常(n)男/女
<20岁免疫清除期6.46±0.621.15±0.27284.70±31.46025/28
复发期6.05±0.113<0.0390.63±23.4523/5
20-40岁免疫清除期6.64±0.621.22±0.3391.40±38.30274/79
复发期6.61±0.73<0.0371.38±32.75458/38
>40岁免疫清除期6.77±0.561.28±0.2187.50±30.97341/53
复发期6.61±0.68<0.0376.69±28.809101/65
HCC: 肝细胞癌; LC: 肝硬化.
2.2 免疫清除期患者随访结果

300例免疫耐受期患者随访10-60 mo. 嘱咐其尽可能避免肝脏损害的活动(如: 劳累、熬夜、饮酒, 使用肝脏损害药物等). 随访检测包括: HBV DNA、HBV-M、ALT和B超或CT检测, 每3-6 mo进行1次. 结果显示, 193例患者实现了有效的血清转换(HbeAg到 anti-HBe). 血清转换主要发生在20-40岁组(P = 0.003, 0.002). 转换时间为: 5.3 mo-33.7 mo, 不同年龄组转换时间均值分别为: 8.87 mo±2.74 mo(<20岁组); 9.52 mo±3.23 mo(20-40岁组); 12.31 mo±5.98 mo(>40岁组), 各组间有显著差异. 年龄越大转换时间越长, 无性别差异(表4).

表4 免疫清除患者血清转换随访结果 (n = 300).
年龄组血清转换前
血清转换
合计n(%)血清转换平均时间(mo)
男女男女
<20岁2579215540(75.5.9)b8.87±2.74b
20-40岁28411925106(69.3)b9.52±3.23b
>40岁7453512247(50.0)12.31±5.98
bP<0.01 vs >40岁组.
2.3 复发患者ALT水平和HBV

DNA载量 在ALT水平上限1-2倍内的复发患者仍然较多(12.59%, 45.93%). 在ALT水平<40 U/L组、40-80 U/L组、>80 U/L组, HBV DNA载量均值分别为: 6.01±0.6 copies/mL、6.54±0.68 copies/mL、6.85±0.61 copies/mL, 有显著差异(P = 0.000, 0.000、0.000). 同时在HBV DNA和ALT之间存在正相关(r = 0.480, P = 0.000)和线性回归关系(b = 0.01, R2 = 0.23, P = 0.000, 图1, 表5).

图1
图1 HBV DNA对数值和ALT间存在正相关和线性回归关系.
表5 复发期患者ALT水平和HBV DNA载量 (n = 270).
ALT(U/L)n(%)HBV DNA(copies/mL)
<40组12.59(34/270)6.01±0.67b
40-80组45.93(124/270)6.54±0.68d
>80组41.48(112/270)6.85±0.61
bP<0.01 vs ALT 40-80组和>80 U/L组;
dP<0.01 vs ALT>80 U/L组.
3 讨论

在20-40岁组, 免疫清除患者比例明显高于其他组, 我们以往的研究结果显示[4]免疫耐受的患者主要分布在<20岁组, 大多数情况下, 随着青少年年龄的增长, 他们自身的免疫系统逐渐发育成熟, 开始清除机体HBV(机体从免疫耐受期进入免疫清除期), 这是他们获得免疫清除能力的主要原因. HBeAg的清除及有效地血清转换, 无论是自发的还是抗病毒治疗形成的, 对于其预后都非常有[5-13]. 随访300例免疫清除患者显示有相当比例患者(193/300)实现了安全有效地血清转换, 而且年龄越大越不易发生转换. 这同先前的报道稍有差异[14]. 也许对免疫清除患者抗病毒治疗标准, 在不同年龄阶段应该有所调整. 复发期的患者主要分布于40岁以上的人群. 而且肝癌有9例(9/13)在>40岁组, 明显多于其他组. 复发和肝癌患者男性明显多于女性. 也许男性的一些不良习惯(如: 饮酒, 熬夜娱乐等)是导致这一结果的原因, 这一推测符合先前的一些相关报道[15,16]. 数据显示, HBV DNA(对数值)和ALT之间存在正相关和线性回归关系, 这提示复发期肝细胞损害与HBV DNA载量明显相关. 同时数据显示复发患者之间特点也存在差异, 患者间ALT水平有较大差别, 有的甚至在正常范围. 但是长时间持续低水平HBV攻击机体, 对他们的预后仍然不利. 也许这些患者需要更频繁的随访(随访包括: HBV DNA载量, HBeAg定量, 甲胎蛋白, ALT、B超或CT每3-6 mo复查1次. 鉴于复发期患者的不同特点, 采取个体化抗病毒治疗标准也许更好.

据报道几个HBV基因突变(如: 基本核心启动子T1762/A1764和前核心T1896位点突变等)与HBeAg阴性的慢性乙型肝炎(包括复发患者)及肝癌明显相关[17-21], 这些突变多发生在多年HBV感染之后. 这些突变应该是病毒逃逸机体免疫的策略, 同时也许是HBV复发的病毒学原因.

结果显示在不同的年龄阶段, 免疫耐受期和复发期存在完全不同的临床病毒学特征. 在HBV自然史中, 年龄和患者患病的时间应该是重要因素. 这两类患者在特定情况下需要抗病毒治疗, 他们抗病毒治疗ALT升高的标准和时机是否也应该采取个体化方案? 这需要进一步研究.

评论
背景资料

关于HBV临床病毒学特征研究的学术文章较多, 但用HBV临床病毒学定量指标, 分不同年龄阶段, 对免疫清除期和复发期患者进行分析, 尚未见详细报道.

同行评议者

杨江华, 副教授, 安徽省芜湖市皖南医学院弋矶山医院感染科

研发前沿

慢性乙型肝炎抗病毒治疗ALT升高的标准和时机存在争议, 免疫清除期和复发期这两类患者在特定情况下需要抗病毒治疗, 本课题涉及的临床基础研究为进一步研究治疗标准有一定意义.

创新盘点

本研究在慢性HBV感染自然史的背景下, 用HBV临床病毒学定量指标分不同年龄段, 分别阐明免疫清除期和复发期检测结果的构成状况, 并对应其自然史进行临床分析. 以期望寻找较合适的治疗时机.

应用要点

研究发现,免疫清除患者主要在20-40岁组, 年龄越大越不易实现血清转换. 而复发期的患者主要分布于40岁以上的人群. 复发和HCC/LC患者男性明显多于女性. 这为不断完善慢性乙型肝炎防治策略提供了宝贵的临床病毒学资料.

同行评价

本研究内容较为新颖, 对HBV感染者临床预后判断具有指导意义.

编辑:曹丽鸥 电编:何基才

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