修回日期: 2010-10-22
接受日期: 2010-11-02
在线出版日期: 2010-12-18
目的: 探讨前瞻性研究内镜套扎疗法(endoscopic variceal ligation, EVL)和内镜硬化疗法(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)治疗食管静脉曲张的疗效和安全性.
方法: 63例肝硬化食管静脉曲张患者, 分为EIS组(n = 36), EVL组(n = 27). 内镜治疗后随访6 mo, 并将死亡或6 mo的疾病转归作为临床研究终点. 比较两组的止血成功率、早期再出血率、迟发性再出血率、病死率及并发症发生率.
结果: EVL组止血成功率高于EIS组, 但差异无统计学意义(P = 0.137). EIS组早期再出血率, 迟发性再出血率高于EVL组, 差异有统计学意义(44.4% vs 12%, P = 0.007; 52.8% vs 16%, P = 0.004). EIS组病死率高于EVL组, 但差异无显著性(19.4% vs 4%, P = 0.125). EIS组发热患者(63.9% vs 25.9%, P = 0.003)、平均发热天数(P = 0.004)、胸痛患者(69.4% vs 40.7%, P = 0.023)、平均胸痛天数(P = 0.006)、食管溃疡出血(19.4% vs 0.0%, P = 0.017)、腹胀(47.2% vs 14.8%, P = 0.007)的发生率明显高于EVL组, 差异有显著性.
结论: EVL治疗食管静脉曲张出血的疗效和安全性优于EIS, 但仍需更多样本的严格对照研究.
引文著录: 李盼, 孔德润, 谢惠君, 孙斌, 许建明. 食管曲张静脉套扎和硬化治疗疗效与安全性的前瞻性评估. 世界华人消化杂志 2010; 18(35): 3791-3795
Revised: October 22, 2010
Accepted: November 2, 2010
Published online: December 18, 2010
AIM: To prospectively determine the efficacy and safety of endoscopic variceal ligation (EVL) and endoscopic injection sclerotherapy (EIS) in patients with esophageal varices.
METHODS: Sixty-three patients with liver cirrhosis and esophageal varices were divided into two groups: EIS group (n = 36) and EVL group (n = 27). To compare the rates of hemostatic success, early rebleeding, delayed rebleeding, mortality, and other complications between the two groups, a 6-month prospective follow-up study was performed in patients after endoscopic therapy.
RESULTS: The patients treated by EVL had a higher rate of hemostatic success than those by EIS though the difference was not significant (P = 0.137). The EVL group had significantly lower rates of early rebleeding (44.4% vs 12%, P = 0.007), delayed rebleeding (52.8% vs 16%, P = 0.004), and better survival (19.4% vs 4%, P = 0.125) than the EIS group. Furthermore, the patients treated by EVL also had a lower probability of fever (63.9% vs 25.9%, P = 0.003), retrosternal pain (69.4% vs 40.7%, P = 0.023), bleeding esophageal ulcer (19.4% vs 0%, P = 0.017), and abdominal distention (47.2% vs14.8%, P = 0.007) than those by EIS.
CONCLUSION: EVL is more effective and safer than EIS in the treatment of esophageal varices because the former is associated with a lower probability of rebleeding and other complications.
- Citation: Li P, Kong DR, Xie HJ, Sun B, Xu JM. Efficacy and safety of endoscopic variceal ligation and endoscopic injection sclerotherapy in patients with cirrhosis and esophageal varices: a prospective study. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2010; 18(35): 3791-3795
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v18/i35/3791.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v18.i35.3791
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的一个严重的并发症. 大约1/3的食管胃底曲张静脉患者会发生出血, 每次出血的病死率达20%-30%, 如果未经治疗, 首次出血幸存的患者中约60%还会发生再出血[1,2], 1年内因出血致死的几率可达70%[1]. 内镜套扎疗法和硬化疗法是防治静脉曲张出血的重要内镜下治疗措施. 美国肝病研究学会指南推荐, 首选内镜套扎疗法(endoscopic variceal ligation, EVL)治疗急性静脉曲张出血及预防再出血[3]; 内镜硬化疗法(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)由于其并发症多, 不推荐首选, 但国内EIS仍普遍使用. 为了比较国内EIS和EVL两种方法的疗效及安全性, 我们进行了下列研究.
2008-01/2010-02安徽医科大学第一附属医院消化内科内镜治疗的肝硬化食管静脉曲张患者共63例, 分为EIS组(36例)和EVL组(27例). 肝硬化通过临床、生化、超声或CT检查来诊断[4]. 排除标准[5,6]: (1)肝细胞癌或其他恶性肿瘤; (2)2级以上肝性脑病; (3)严重肝肾功能障碍; (4)胃静脉曲张>2 cm; (5)有分流手术、颈静脉肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)或硬化剂治疗史; (6)不愿接受内镜治疗者. 出血程度参照2006年全国多中心调查分析标准[7]. 食管静脉曲张分级参照中华医学会消化内镜分会2009年规范试行方案[5].
1.2.1 术前准备: 所有患者建立静脉通道, 维持生命体征平稳, 并监测血压、心率、脉搏, 予补液、选择生长抑素或奥曲肽降低门静脉压力, 签署知情同意书, 备血、备三腔二囊管等. 术前30 min肌肉注射654-2 10 mg, 安定5-10 mg, 盐酸哌替啶50 mg以消除患者紧张情绪, 减轻食管蠕动对治疗的影响.
1.2.2 治疗: 采用日本Olympus公司GIF-XQ260电子胃镜. 所有患者首先常规内镜检查, 了解食管静脉曲张程度、位置, 有无红色征, 是否合并胃底静脉曲张, 查找出血部位. EVL组: 采用美国Boston公司七连发套扎器, 自齿状线上方开始选择套扎点, 然后内镜顶端靠上曲张静脉并负压吸引, 直至视野完全变红立即释放套圈, 停留数秒钟套扎一点, 以相同方法由下自上呈螺旋状套扎其他点, 每次根据曲张静脉情况套扎1-7点, 平均每次套扎5.59点±1.60点. EIS组: 采用Olympus公司生产的23G注射针, 硬化剂为5%鱼肝油酸钠(22例)或聚桂醇注射液(14例). 根据曲张静脉程度每点注射5-10 mL, 每次注射2-6点, 平均注射27.06 mL±9.06 mL. 总量不超过40 mL. 术后常规禁食24 h, 然后逐渐过渡到流质、半流质、正常饮食, 部分予生长抑素或奥曲肽降低门静脉压力, 奥美拉唑抑酸等处理. 监测生命体征, 了解有无并发症发生.
1.2.3 疗效评价: 止血成功: 治疗后72 h无活动性出血证据. 单次内镜止血治疗失败的指证[5]: (1)内镜治疗后2-72 h, 又发生新鲜呕血; (2)没有输血情况下血红蛋白继续下降30 g/L以上. 早期再出血: 出血控制后72 h-6 wk内出现活动性出血. 迟发性再出血[8]: 出血控制6 wk后出现活动性出血. 并发症: 内镜治疗导致的任何需要处理、补充治疗或延长住院时间的病情变化, 包括发热、严重吞咽困难、食管狭窄、食管溃疡出血、持续性胸骨后疼痛等.
统计学处理 采用SPSS 15.0软件进行数据管理及统计学分析. 计数资料的组间比较采用χ2检验或fisher确切概率检验法, 有序资料采用有序多分类资料的秩和检验. 计量资料以mean±SD表示, 两组间计量资料比较, 符合正态分布和方差齐性时采用t检验, 否则采用非参数检验中的Mann-Whitney秩和检验, P<0.05为差异有统计学意义.
除性别外, 两组患者的年龄、病因、肝功能、曲张静脉程度经χ2或t检验, 差异无显著性(P>0.05), 因此两组资料具有可比性(表1).
| 参数 | EIS组(n = 36) | EVL组(n = 27) | P值 |
| 年龄(岁) | 53.89±12.85 | 50.89±11.73 | 0.345 |
| 性别 | 0.010 | ||
| 男 | 15 | 20 | |
| 女 | 21 | 7 | |
| 病因 | 0.538 | ||
| 病毒性 | 23 | 17 | |
| 酒精性 | 0 | 1 | |
| 自身免疫性 | 4 | 3 | |
| 血吸虫性 | 1 | 2 | |
| 布加综合征 | 0 | 1 | |
| 不明原因性 | 8 | 3 | |
| Child-Pugh评分 | 7.36±1.33 | 6.86±1.50 | 0.162 |
| 出血程度n(%) | 0.186 | ||
| 无 | 0(0.0) | 2(7.4) | |
| 轻度 | 3(8.3) | 5(18.5) | |
| 中度 | 18(50.0) | 11(41.7) | |
| 重度 | 15(41.7) | 9(33.3) | |
| 曲张静脉分级: | |||
| 重度(GⅢ) | 36 | 27 |
随访6 mo, 63例患者失访2例, 其中EIS组1例, EVL组1例. 对2种内镜下治疗食管静脉曲张方法在止血成功率、早期再出血率、晚期再出血率、病死率及并发症发生率等方面进行比较
止血成功率: EIS组36例患者, 32例止血成功, 4例止血失败, EVL组27例患者中25例出血患者全部止血成功. EVL组止血成功率高于EIS组, 但差异无统计学意义(88.9% vs 100%, P = 0.137). 早期再出血: EIS组16例患者发生早期再出血高于EVL组3例, 差异有统计学意义(44.4% vs 12%, P = 0.007). 迟发性再出血: EIS组19例患者发生晚期再出血高于EVL组4例, 差异有统计学意义(52.8% vs 16%, P = 0.004, 图1). 病死率: EIS组7例患者发生死亡, 而EVL组只有1例. EIS组病死率高于EVL组, 但差异无统计学意义(19.4% vs 4%, P = 0.125, 表2).
| EIS组(n = 36) | EVL组(n = 25) | P值 | |
| 急诊治疗转归 | 0.137 | ||
| 止血成功 | 32(88.9) | 25(100.0) | |
| 止血失败 | 4(11.1) | 0(0.0) | |
| 早期再出血 | 16(44.4) | 3(12.0) | 0.007 |
| 迟发性再出血 | 19(52.8) | 4(16.0) | 0.004 |
| 死亡 | 7(19.4) | 1(4.0) | 0.125 |
EIS组术后发热23例(63.9%), 胸痛或胸骨后不适25例(69.4%), 1例患者予曲马多处理, 余均不需特殊处理自行缓解; 恶心、呕吐5例(13.9%), 予胃复安处理好转; 住院期间术后出血6例(16.7%), 食管溃疡导致出血7例(19.4%), 进食哽咽感2例(5.6%), 持续1-2 mo好转; 胸膜炎5例(13.9%); 无食管狭窄、食管穿孔、脓胸等并发症. EVL组术后发热7例(25.9%), 胸痛或胸骨后不适11例(40.7%), 均不需特殊处理自行缓解; 恶心、呕吐5例(18.5%), 予胃复安处理好转; 住院期间术后出血3例(11.1%), 无其他并发症.
EIS组发热患者、平均发热天数、胸痛患者、平均胸痛天数、食管溃疡出血、腹胀发生率明显高于EVL组, 差异有显著性(P<0.05); 两组患者在恶心、呕吐、住院期间术后出血、进食哽咽感、胸膜炎、食管狭窄、食管穿孔等方面比较, 差异无显著性意义(P>0.05, 表3).
| EIS组(n = 36) | EVL组(n = 27) | P值 | |
| 发热n(%) | 23(63.9) | 7(25.9) | 0.003 |
| 无 | 13(36.1) | 20(74.1) | |
| <38 ℃ | 11(30.1) | 4(14.8) | |
| >38 ℃ | 12(33.3) | 3(11.1) | |
| 平均发热天数(d) | 3.03±4.011 | 0.78±1.528 | 0.004 |
| 胸痛n(%) | 25(69.4) | 11(40.7) | 0.023 |
| 平均疼痛天数(d) | 1.17±1.028 | 0.52±0.700 | 0.006 |
| 恶心、呕吐n(%) | 5(13.9) | 5(18.5) | 0.881 |
| 住院期间出血n(%) | 6(16.7) | 3(11.1) | 0.795 |
| 食管溃疡出血n(%) | 7(19.4) | 0(0.0) | 0.017 |
| 进食哽咽感n(%) | 2(5.6) | 0(0.0) | 0.502 |
| 胸膜炎n(%) | 5(13.9) | 0(0.0) | 0.065 |
| 腹胀n(%) | 17(47.2) | 4(14.8) | 0.007 |
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见、最严重的并发症之一. 随着内镜技术的不断发展, 内镜下治疗已成为食管静脉曲张的主要治疗措施.
国内外对EIS和EVL治疗食管静脉曲张疗效和安全性的报道甚多. Lo等[6]对120例急性静脉曲张出血患者以及Zargar等[9]对成人肝外门静脉阻塞(extrahepatic portal venous obstruction, EXPVO)导致的食管静脉曲张出血患者, 进行了EVL和EIS治疗的比较, 结果表明两者在控制急性出血效果相似, 但EIS组再出血率和主要并发症显著要高. 一项荟萃分析[10]对13个包括1 091例患者的随机对照试验进行了比较, 发现同EIS相比, EVL预防曲张静脉再出血率更低, 并发症较少和较轻. 本研究目的是进一步比较两种治疗方法的止血率、再出血率、病死率及并发症发生率. 结果发现, 尽管两组在止血率、病死率方面没有显著性差异(P>0.05), 但在早期再出血率、迟发性再出血率方面, EIS组要比EVL组明显升高. 有研究指出, 尽管在EVL和EIS后肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)均立刻显著增高, 在5 d的研究期间EIS组的HVPG维持在增高的水平, 而EVL组在48 h后HVPG降至基线水平[11], 门静脉压力的增高会增加治疗失败的风险[12], 我们的研究中未检测HVPG水平.
两种治疗方法在病死率方面研究报道不一致, Avgerinos等[13]报道两组病死率相似, Lo等[6]则认为EIS组病死率较EVL组显著增加. 此外, 两项最大和设计最好的随机对照试验, 因为EIS组显著增加的病死率, 在实验结束前而终止[10]. 本研究EIS组病死率高于EVL组, 但差异无统计学意义(P = 0.122), 我们将在进一步地扩大样本量及长期随访研究中进一步明确.
EIS组并发症较EVL组显著增多[6,9,14-16]. 本研究中EIS组发热、胸痛、食管溃疡出血、腹胀等并发症明显高于EVL组(P<0.05), 较国外文献报道更加细致. Lin等[17]研究显示, EIS后菌血症的发生率比常规内镜检查后发生率要高. 有研究认为, 内镜硬化针治疗时破坏了黏膜屏障, 增加了感染的危险性[18], 但未得到更多的认识. 内镜治疗相关性食管溃疡是再出血的重要原因, EIS治疗导致的溃疡较EVL的更常见, 可导致狭窄或20%的患者出血[6,14]. EVL主要是通过套扎, 完全阻断血流流入被套扎的静脉, 黏膜、黏膜下层缺血坏死, 肉芽组织形成, 最后橡皮圈和坏死组织脱落, 纤维化和瘢痕组织替代曲张静脉的机械方式, 而非EIS中通过化学效应来消除曲张静脉, 可以降低EIS的并发症[15,19]. EIS导致的溃疡较深, 易出血, EVL通常累及黏膜及黏膜下层, 导致的溃疡较表浅, 消失较快, 出血不常见[14]. 本研究中EIS组, 7例(19.4%)发生食管溃疡出血, 与de Franchis等[14]研究中报道的20%患者溃疡出血率接近. 两组均未发现明显的食管狭窄、食管穿孔等严重的并发症.
近年来, 有学者提出联合应用EVL和EIS治疗食管曲张静脉, 但尚未发现联合治疗比EVL更有益[20,21]. 美国肝病研究学会指南也不推荐联合EVL和EIS对食管静脉曲张出血进行二级预防[3].
本研究初步表明, EVL组较EIS组再出血率更低, 并发症更少, 因而安全性也最高; 同时发现, EVL比EIS治疗曲张静脉更为有效. 然而, 我们的病例样本量仍较少, 随访时间较短, 目前病例尚在随访中, 两组间的远期再出血率及病死率, 尚需进一步地研究.
感谢美国Ponce Medical College唐七义教授的英文指导.
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的一个严重的并发症. 内镜套扎疗法(EVL)和内镜硬化疗法(EIS)是治疗食管静脉曲张出血的重要方法, 美国肝病研究学会指南推荐首选EVL治疗急性静脉曲张出血及预防再出血, EIS由于其并发症多, 越来越少使用, 但国内EIS仍普遍使用.
吕宾, 教授, 浙江中医学院附属医院消化科
1986年Stiegmann 等人首次成功报道内镜套扎方法治疗食管静脉曲张患者. Lo等对120例急性静脉曲张出血患者以及Zargar等对成人肝外门静脉阻塞(EXPVO)导致的食管静脉曲张出血患者进行EVL和EIS治疗的比较, 结果表明两者在控制急性出血效果相似, 但EIS组再出血率和主要并发症显著要高. Avgerinos等人认为两组病死率相似, 但Lo等则认为EIS组病死率较EVL组显著增加.
本文采用前瞻性研究方法, 对EVL和EIS治疗食管静脉曲张破裂出血进行疗效和安全性的分析.
本文表明, EVL较EIS治疗食管静脉曲张破裂出血并发症更少, 再出血率及病死率低, 但仍需多样本的严格对照研究.
本文设计合理, 具有较好的临床参考价值.
编辑:李薇 电编:李薇
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