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世界华人消化杂志. 2010-12-08; 18(34): 3709-3713
在线出版日期: 2010-12-08. doi: 10.11569/wcjd.v18.i34.3709
直肠黏膜脱垂与直肠全层内脱垂的肛管直肠动力学差异
余苏萍, 丁义江, 叶辉, 潘世友, 丁曙晴, 王小峰
余苏萍, 丁义江, 叶辉, 潘世友, 丁曙晴, 王小峰, 南京中医药大学第三附属医院肛肠科 全国中医肛肠医疗中心 江苏省南京市 210001
作者贡献分布: 余苏萍负责课题的设计、实施过程; 丁义江负责课题的协调、指导工作; 叶辉负责临床病例的收集; 潘世友负责排粪造影、盆腔造影结合排粪造影检查; 丁曙晴负责肛管直肠压力测定检查; 王小峰统计分析数据.
通讯作者: 余苏萍, 主任中医师, 210001, 江苏省南京市, 南京中医药大学第三附属医院肛肠科, 全国中医肛肠医疗中心. yusuping@hotmail.com
收稿日期: 2010-08-22
修回日期: 2010-10-22
接受日期: 2010-10-26
在线出版日期: 2010-12-08

目的: 探讨直肠黏膜内脱垂与直肠全层内脱垂的肛管直肠动力学差异.

方法: 对以出口梗阻性便秘为主症, 排粪造影诊断为直肠内脱垂的97例患者, 行肛管直肠压力测定及直肠顺应性检查. 根据盆腔造影结合排粪造影将直肠内脱垂分为直肠黏膜内脱垂68例(Ⅰ组)和直肠全层内脱垂29例(Ⅱ组). 设正常对照组22例. 回顾性研究肛管直肠压力测定及直肠顺应性.

结果: 直肠全层内脱垂组与直肠黏膜内脱垂组相比, 直肠顺应性明显增加(阈感觉: 12.2 mL/mmHg±7.2 mL/mmHg vs 6.4 mL/mmHg±3.8 mL/mmHg, P<0.05; 排便感: 16.6 mL/mmHg±15.9 mL/mmHg vs 4.7 mL/mmHg±2.1 mL/mmHg, P<0.05; 最大耐受: 14.9 mL/mmHg±6.9 mL/mmHg vs 6.3 mL/mmHg±1.9 mL/mmHg, P<0.05). 肛管最大收缩压明显降低(82.3 mmHg±28.1 mmHg vs136.8 mmHg±30.7 mmHg, P<0.01).直肠肛管抑制反射阴性率明显增加(58.6% vs 0.0%, P<0.01). 内括约肌松弛百分率明显降低(52.5%±25.1% vs 66.0%±17.7%, P<0.01).

结论: 直肠黏膜内脱垂与直肠全层内脱垂患者肛管直肠动力学存在差异.

关键词: 肛管直肠压力测定; 直肠顺应性; 直肠内脱垂; 直肠黏膜内脱垂; 直肠全层内脱垂; 肛管直肠动力学
引文著录: 余苏萍, 丁义江, 叶辉, 潘世友, 丁曙晴, 王小峰. 直肠黏膜脱垂与直肠全层内脱垂的肛管直肠动力学差异. 世界华人消化杂志 2010; 18(34): 3709-3713
Differences in anorectal dynamics between patients with rectal mucosal prolapse and those with full-thickness intussusception
Su-Ping Yu, Yi-Jiang Ding, Hui Ye, Shi-You Pan, Shu-Qing Ding, Xiao-Feng Wang
Su-Ping Yu, Yi-Jiang Ding, Hui Ye, Shi-You Pan, Shu-Qing Ding, Xiao-Feng Wang, the Third Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine; National Center for Colorectal Surgery, Nanjing 210001, Jiangsu Province, China
Correspondence to: Su-Ping Yu, the Third Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine; National Center for Colorectal Surgery, Nanjing 210001, Jiangsu Province, China. yusuping@hotmail.com
Received: August 22, 2010
Revised: October 22, 2010
Accepted: October 26, 2010
Published online: December 8, 2010

AIM: To investigate the differences in anorectal dynamics between patients with rectal mucosal prolapse and those with full-thickness intussusception.

METHODS: Ninety-seven patients with chief complain of outlet obstructive constipation were enrolled in this study. Each patient underwent anorectal manometry and assessment of rectal compliance. Based on findings on defecography and pelvicography, the patients were allocated into two groups: rectal mucosal prolapse group (n = 68) and full-thickness intussusception group (n = 29). A control group consisting of 22 normal individuals was also studied.

RESULTS: Compared with the rectal mucosal prolapse group, patients of the full-thickness intussusception group had increased rectal compliance (rectal threshold sensation: 12.2 mL/mmHg ± 7.2 mL/mmHg vs 6.4 mL/mmHg ± 3.8 mL/mmHg, P< 0.05; sense of defecation: 16.6 mL/mmHg ± 15.9 mL/mmHg vs 4.7 mL/mmHg ± 2.1 mL/mmHg, P < 0.05; rectal maximal tolerance: 14.9 mL/mmHg ± 6.9 mL/mmHg vs 6.3 mL/mmHg ± 1.9 mL/mmHg, P < 0.05), decreased anal maximal squeeze pressure (82.3 mmHg ± 28.1 mmHg vs 136.8 mmHg ± 30.7 mmHg, P < 0.01), elevated rate of negative anorectal inhibitory reflex (58.6% vs 0.0%, P < 0.01), and reduced percentage of internal anal sphincter relaxation (52.5% ± 25.1% vs 66.0% ± 17.7%, P < 0.01).

CONCLUSION: There are significant differences in anorectal dynamics between patients with rectal mucosal prolapse and those with full-thickness intussusception.

Key Words: Anorectal manometry; Rectal compliance; Internal rectal prolapse; Rectal mucosal prolapse; Full-thickness intussusception; Anorectal dynamics
0 引言

直肠内脱垂是出口梗阻性便秘中较常见的疾病,平均发病率为27%[1], 女性更为多见, 约50%经产妇女有不同程度的盆腔器官脱垂[2]. 理论上直肠内脱垂是直肠脱垂的前期阶段, 但临床研究发现, 直肠内脱垂很少发展为直肠脱垂[3]. 主要临床表现为排便梗阻感, 排便费力、肛门坠胀、便次增多、便条变细如挤牙膏状及排便不尽感. 排便不尽感是直肠内脱垂的典型临床表现[4]. 近年来多从盆底影像学检查研究直肠内脱垂的诊断及分类诊断. 排粪造影是直肠内脱垂较好的诊断方法, 但排粪造影并不是一个金标准, 检查发现有约50%的正常人在排便时可出现瞬间直肠壁的折入[5]. 盆腔造影结合排粪造影[6]能区分直肠内脱垂为直肠黏膜内脱垂和直肠全层内脱垂, 本研究通过肛管直肠动力学检查探讨直肠黏膜内脱垂与直肠全层内脱垂的差异, 目的在于更好的了解直肠内脱垂的症状、体征, 以利治疗方法的选择.

1 材料和方法
1.1 材料

按罗马Ⅲ诊断标准[7], 回顾性研究2002-06/2007-06以出口梗阻性便秘为主症, 排粪造影诊断为直肠内脱垂的97例患者. 同期行肛管直肠动力学检查, 根据盆腔造影同步排粪造影检查将直肠内脱垂分为直肠黏膜内脱垂(Ⅰ组)和直肠全层内脱垂(Ⅱ组).Ⅰ组: 68例, 其中男17例, 女51例; 年龄34-72(平均50.8)岁; 病程平均6.2年. Ⅱ组: 29例, 其中男8例, 女21例; 年龄32-71(平均56.6)岁; 病程平均5.2年. 选择近期无便秘及腹泻, 无肛门直肠手术史22名作为对照组, 男10名, 女12名, 年龄21-60(平均43.1)岁. 排除标准: 直肠内脱垂合并盆底失弛缓综合征者;慢传输型便秘; 结直肠器质性病变所致便秘.

1.2 方法

1.2.1 肛管直肠动力检测: 采用瑞典CTD-Synectics Medical公司生产的PcPolygraf消化系压力监测仪, 及Synectics Visceral Stimulator(SVS)全消化系动力检测仪, 前者为毛细管液体灌注消化系压力检测系统, 后者为电子气压泵消化系张力检测系统. 受检者检查前2 h排空直肠和膀胱, 左侧卧位. 检测以下指标: 向极低顺应性囊内间歇匀速注入10、20、30、40、50、80 mL(30 mL递增), 记录初始感觉、排便感觉、最大耐受容量及其压力, 在3个不同感觉量计算直肠顺应性(△V/△P), 描记直肠顺应性曲线. 括约肌功能长度、肛管静息压、肛管最大收缩压. 向高顺应性囊内间断快速(1-2 s)注入10、20、30、40、50 mL气体, 检测直肠肛管收缩反射和抑制反射、内括约肌松弛百分率(即肛管舒张压/肛管静息压).

1.2.2 盆腔造影同步排粪造影: 采用JE公司生产的PRESTIJEⅡ. 造影前排空小便, 头高足低约15-20度, 于脐下3 cm, 腹直肌外侧缘常规消毒,利多卡因局麻, 在X线电视监视下穿刺, 腹腔内注入76%泛影葡胺40 mL, 拔针后酒精纱布覆盖,翻转360度, 使造影剂弥散至腹腔最下缘. 同时直肠内注入70%-100%硫酸钡混悬液400 mL, 进行排钡动态、静态观察, 同时摄片或录像, 摄片范围要包括骶尾椎、耻骨联合及肛门. 诊断标准[6]: 排粪造影有直肠内脱垂征象, 而盆腔腹膜正常者为直肠黏膜内脱垂; 盆底腹膜随直肠前壁降入套叠鞘部, 并构成直肠壁内疝疝囊者为直肠全层内脱垂.

统计学处理 所有数据均采用SPSS14.0软件包进行统计学处理.

2 结果
2.1 3组直肠容量、压力、顺应性比较

Ⅰ组与对照组比较: 直肠顺应性无统计学差异, 但直肠排便感容量、最大耐受量及其压力均明显降低(P<0.01).Ⅱ组与对照组比较: 直肠顺应性明显增加(P<0.05), 直肠阈感觉、 排便感、最大耐受感的容量明显增加(P<0.01), 直肠阈感觉、排便感、最大耐受感的压力明显降低(P<0.05, P<0.01, P<0.01). Ⅱ组与Ⅰ组比较: 直肠顺应性明显增加(P<0.05), 直肠阈感觉、排便感、最大耐受感的容量明显增加(P<0.01), 排便感、最大耐受感的压力明显降低(P<0.01, 表1).

表1 3组直肠容量、压力、顺应性的比较 (mean±SD).
对照组(n = 22)Ⅰ组(n = 68)Ⅱ组(n = 29)
直肠容量(mL)
直肠阈感觉30.0±8.725.9±8.240.4±14.0bd
排便感70.9±20.253.4±15.3b94.5±22.1bd
直肠最大耐受204.1±40.7153.7±39.3b278.6±120.9bd
直肠压力(mmHg)
直肠阈感觉5.4±1.44.7±1.94.1±1.9a
排便感15.5±2.712.6±3.7b8.9±4.4bd
直肠最大耐受31.9±4.2524.8±3.6b19.8±6.4bd
直肠顺应性(mL/mmHg)
直肠阈感觉5.9±2.36.4±3.812.2±7.2ac
排便感4.6±1.44.7±2.116.6±16.0ac
直肠最大耐受6.4±1.16.3±1.914.9±6.9ac
aP<0.05,
bP<0.01 vs 对照组;
cP<0.05,
dP<0.01 vs Ⅰ组.
2.2 3组肛管直肠测压结果比较

Ⅰ组: 直肠肛管抑制反射均为正常阳性, 内括约肌松弛率正常. Ⅱ组与对照组比较: 直肠肛管抑制反射阴性率较高(58.6% vs 0.0%, P<0.01); 内括约肌松弛百分率明显降低(P<0.01); 肛管最大收缩压降低.Ⅱ组与Ⅰ组比较: 肛管最大收缩压明显降低(P<0.01). 直肠肛管抑制反射阴性率明显增加(P<0.01). 内括约肌松弛百分率明显降低(P<0.01, 表2, 3).

表2 3组肛管直肠压力测定比较 (mean±SD).
分组括约肌功能长度(cm)肛管静息压(mmHg)肛管最大收缩压(mmHg)直肠肛管收缩反射阴性率(%)直肠肛管抑制反射阴性率(%)
对照组(n = 22)2.9±0.649.1±13.4129.4±23.04.60.0
Ⅰ组(n = 68)2.9±0.559.6±21.4a136.8±30.74.40.0
Ⅱ组(n = 29)3.0±0.560.4±20.1a82.3±28.1bd31.0bd58.6bc
aP<0.05,
bP<0.01 vs 对照组;
cP<0.05,
dP<0.01 vs Ⅰ组.
表3 3组内括约肌松弛的百分率比较 (mean±SD, %).
分组直肠扩张容(mL)
1020304050
正常组(n = 22)16.4±5.925.6±7.438.6±9.455.0±9.472.5±7.8
Ⅰ组(n = 68)16.3±6.025.4±8.738.2±12.351.8±15.466.0±17.7
Ⅱ组(n = 29)11.3±7.6bd17.1±9.4 bd25.6±13.5bd38.0±17.2bd52.5±25.1bd
bP<0.01 vs 对照组;
dP<0.01 vs Ⅰ组.
3 讨论

直肠内脱垂引起一系列症状的程度被许多因素影响, 包括脱垂的大小及范围. 直肠内脱垂患者排粪造影检查有近一半的人能完全排空直肠[8], 临床指检发现有的直肠内脱垂患者便后直肠壶腹无残余便, 但觉肛门坠胀、排便不尽感; 有的直肠壶腹充满粪便, 而无便意, 说明直肠内脱垂患者对直肠感觉有异常. 现代概念认为, 排便感受器不在直肠, 而在盆底组织骶前间隙或耻骨直肠肌内[9]. 直肠壶腹恰恰"坐"在富于感受器而十分敏感的盆底上. 直肠黏膜内脱垂, 由于松弛的黏膜堵塞直肠腔, 甚或接触刺激肛管直肠敏感区, 虽然直肠顺应性正常, 但排便感容量和最大耐受量及其压力均明显减低, 表明直肠更为敏感, 故患者有排便不尽感、肛门坠胀感. 而当脱垂组织垫于粪块与肛管直肠环之间, 缓冲了排便压力, 则可伴有排便费力, 直肠排空不全. 直肠全层内脱垂患者, 由于直肠壁松弛折叠, 直肠腔变大, 容量增加, 使直肠顺应性增大, 敏感性降低, 直肠壁张力减弱, 收缩反射迟钝, 增大的直肠容量, 并不能诱发内括约肌松弛, 患者常表现排便困难, 无便意, 指诊直肠壶腹充满粪便.

直肠内脱垂患者肛管最大静息压增高, 可能因为便意频频, 引起肛门括约肌的慢性收缩时间延长, 以节制粪便, 而括约肌的慢性收缩导致肛门压力升高[10]. 文献报道以大便失禁为主诉的直肠内脱垂患者肛管静息压、收缩压明显降低[11].

直肠顺应性反映了直肠壁的扩张能力, 即在单位压力下直肠容量顺应扩张的能力. 放射性或溃疡性直肠炎患者, 因直肠壁纤维化, 压力容量曲线斜率明显增高, 表明直肠的扩张能力降低, 直肠顺应性降低即导致便次增多和急迫排便. 巨直肠患者, 直肠壁的基础张力较低, 压力容量曲线斜率明显降低, 直肠的弹性较差, 导致排便困难. 这些研究[12-14]认为直肠扩张能力的变化影响直肠的功能, 因此了解直肠顺应性是有价值的. 正常顺应性曲线呈特征性S曲线, 分为3个阶段: 第1阶段为初期抵抗期, 此阶段由于直肠的抵抗, 压力的增加仅能使容量少量增加; 第2阶段为适应性松弛期, 直肠压随灌注之空气量增加而急速上升, 线性良好. 提示该段曲线为直肠之敏感区域. 该曲线特征对于正常排便机制有重要意义, 因较小容量即可引起较大压力改变, 从而唤起人们及时排便; 第3阶段为持续性抵抗期, 直肠在达最大耐受量后, 曲线趋于水平, 即增加容量不再引起大的压力变化, 此特征对肛门自制也十分重要, 使人在直肠充满、便急时尚能接受少量下行的内容物, 而不显著增加直肠内压. 此阶段曲线平坦, 直肠抵抗力增加以阻止直肠进一步扩张, 此时, 直肠的扩张能力达到极限. 关于直肠顺应性曲线与形态学关系的报道极少. 本研究中, 直肠黏膜内脱垂患者直肠顺应性曲线与正常组相近, 但直肠排便感容量,最大耐受量及其压力均明显低于正常, 这是因为直肠黏膜内脱垂系近端黏膜下脱壅塞于远端肠腔, 实则直肠的黏膜壁增厚, 内腔容量变小, 较小的容量即可使直肠壁的张力增加. 直肠全层内脱垂患者直肠顺应性明显增加, 直肠排便感容量、最大耐受量明显增加, 压力明显降低,排便感明显延迟, 大多在第3阶段末期出现. 直肠全层内脱垂系近端全层肠壁折入远端肠腔, 肠壁呈漏斗型折叠, 松弛塌陷, 直肠的形态变大, 容量增大, 而直肠壁张力减低. 以前的研究女性梗阻性排便的直肠顺应性虽然与正常对照组无显著差异, 但排粪造影发现存在大的直肠突出、直肠内脱垂患者顺应性曲线上数点在正常范围以上[15]. 因此推测直肠内脱垂患者直肠顺应性的变化反映了直肠的形态特征.

区分直肠黏膜内脱垂和直肠全层内脱垂, 有利于治疗方法的选择: 是经肛门手术抑或是经腹手术. 研究发现直肠黏膜内脱垂和直肠全层内脱垂的动力学存在差异. 直肠黏膜内脱垂患者: 直肠顺应性正常, 直肠肛管抑制反射存在,内括约肌松弛率正常, 括约肌功能长度、肛管最大收缩压均正常; 直肠全层内脱垂患者: 直肠顺应性明显增加, 直肠肛管抑制反射阴性率增加, 内括约肌松弛率明显降低, 肛管最大收缩压降低. 提示直肠全层内脱垂患者盆底肌功能降低, 手术方法选择更应慎重.

评论
背景资料

直肠内脱垂是出口梗阻性便秘中较常见的疾病, 近年来多从影像学检查研究其诊断及分类诊断, 从直肠的形态变化与肛管直肠动力学变化的关系加以研究, 对诊断及治疗的完善将起到积极的推动作用.

同行评议者

李华山, 主任医师, 中国中医科学院广安门医院肛肠科

创新盘点

本文首次根据直肠顺应性曲线区分直肠黏膜内脱垂及直肠全层内脱垂患者的感觉差异. 直肠全层内脱垂患者直肠顺应性明显增加, 内括约肌松弛率明显降低, 肛管最大收缩压降低, 手术方式选择更应慎重.

名词解释

直肠顺应性: 当直肠充胀, 其容量上升为一定量时, 直肠内压不出现任何变化, 甚至反而下降, 直到直肠所能耐受的最大容量引起便急感时,压力才明显上升,此种特性称直肠顺应性, 一般从直肠最大耐受容量时的压力曲线求出. 顺应性的大小反映肠壁伸展性及贮袋功能状况.

同行评价

本文选题较好, 具有一定的学术价值, 为肛管直肠动力学方面的研究奠定基础.

编辑:李薇 电编:李薇

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