修回日期: 2010-09-29
接受日期: 2010-10-18
在线出版日期: 2010-12-08
目的: 评价功能性脾动脉血流栓塞术(FSE)的安全性和可行性, 探讨其潜在的临床意义.
方法: 将130例门静脉高压症行经颈静脉肝内门体分流(TIPS)术患者分为两组, 行部分脾动脉栓塞术(PSE)67例, FSE 63例. TIPS术前静脉曲张出血121例, 难治性腹水9例; Child's B级53例、C级77例. TIPS术后7 d或30 d内行PSE或FSE. PSE导管端超选择置于脾下极脾段动脉, FSE导管端置于脾动脉远1/3处, PSE采用500-700 μm海藻酸钠微球; FSE采用500-700 μm Embosphere生物微球随脾动脉功能性血流自然漂流栓塞.
结果: 两组TIPS术后共130例患者, 脾动脉栓塞术均获成功, 技术成功率100%, 两组术后白细胞、血小板回升曲线无明显差异, 均是术后迅速升高, 然后缓慢下降, 3 d左右达最高峰, 然后缓慢下降, 逐渐至正常水平. 两组患者术后临床反应存在显著差异, PSE组患者术后出现严重高热及脾区疼痛; FSE组患者无明显术后并发症. PSE组术后针对并发症治疗的退热剂、镇痛剂、抗生素使用量及平均住院时间与FSE组存在显著差异(P<0.001). 平均随访216 d.
结论: 采用Embosphere生物微球的功能性脾动脉血流栓塞术FSE安全可行, 术后并发症甚微, 功能性脾动脉血流是脾脏功能亢进活跃区的血供来源, 刻意超选择性插管脾下极脾段动脉分支及使用血液环境膨胀系数较大的栓塞剂进行PSE是造成术后严重并发症的重要原因.
引文著录: 褚建国, 黄鹤, 孙鹏, 孙晓丽, 马璐娜. 功能性血流脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进130例. 世界华人消化杂志 2010; 18(34): 3704-3708
Revised: September 29, 2010
Accepted: October 18, 2010
Published online: December 8, 2010
AIM: To assess the safety and feasibility of functional splenic embolization (FSE) in the management of hypersplenism.
METHODS: A total of 130 patients with portal hypertension after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) were divided into two groups: one undergoing partial splenic embolization (PSE, n = 67) and the other undergoing functional splenic embolization (n = 67). Of all the patients, 121 had variceal bleeding before TIPS and 9 had refractory ascites; 53 had Child-Pugh grade B liver function and 77 had grade C liver function. Seven or 30 days after TIPS, PSE or FSE was performed. The catheter was placed in the splenic artery to the lower pole of the spleen in the PSE procedure but in the distal one-third of the splenic artery in the FSE procedure. Alginate microspheres (500-700 μm) were used for PSE procedure, while Embosphere microspheres (500-700 μm) were used in the FSE procedure.
RESULTS: Splenic artery embolization was successful in all the patients, and the success rate was 100%. There was significant difference in clinical response between the PSE and FSE groups. Severe postoperative pain, high fever and spleen pain were noted in patients in the PSE group, while patients in the FSE group developed no postoperative complications. No significant difference was noted in postoperative WBC and PLT recovery between the two groups. However, significant differences were noted in the use of antipyretics, analgesics and antibiotics for treatment of postoperative complications and the average length of hospital stay between the two groups. The average follow-up period was 216 d.
CONCLUSION: Functional splenic embolization is safe and feasible for management of hypersplenism.
- Citation: Chu JG, Huang H, Sun P, Sun XL, Ma LN. Treatment of hypersplenism by functional splenic embolization: analysis of 130 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2010; 18(34): 3704-3708
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v18/i34/3704.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v18.i34.3704
部分性脾动脉栓塞术(partial spleen embolization, PSE)治疗脾功能亢进, 国内外已有较多报道, 虽疗效肯定, 但严重术后并发症限制了该技术的临床应用. 我们对2006年以来的130例肝硬变门静脉高压症经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)术后患者采用超选脾动脉下极采用海藻酸钠微球栓塞术(PSE), 以及随功能性脾动脉血流Embosphere生物微球栓塞术(functional splenic embolization, FSE)两种方法治疗TIPS术后脾功能亢进, 患者脾功能亢进症状均得到有效的控制, 但两者术后并发症存在显著差异. 临床研究结果表明, FSE术后患者临床反应甚微是本研究的最大收获, 报告如下.
2006-03/2010-06连续的临床诊断明确的肝硬化门静脉高压症静脉曲张破裂出血121例、难治性腹水患者9例, 均合并脾功能亢进, (与患者签署知情同意书, 医院伦理会批准通过)其中男89例, 女41例, 年龄22-81(平均55.29±7.25)岁, Child-Pugh分级: B级53例、C级77例. 病史1-8年. 反复静脉曲张出血1-7次, 121例术前胃镜检查均呈食管中下段、胃底静脉曲张, 增强CT并3D重建和及多普勒超声均提示肝脏萎缩、脾脏肿大. TIPS术后血常规检查各项指标一过性回升, 脾功能亢进仍存在. TIPS术前实验室检查: 白细胞和血小板分别为2.11×109/L±0.52×109/L、42.21×109/L±16.78×109/L; 骨髓象为增生活跃或明显活跃, 伴粒细胞及巨核细胞系不同程度的成熟障碍.
1.2.1 手术: 两组患者脾动脉栓塞术前均行TIPS术治疗, 术后至少7 d. TIPS术后均常规抗生素静点预防感染, 对PSE及FSE起到术前准备的作用. 采用微穿刺止血鞘, Seldinger技术穿刺股动脉, 首先将4F Cobra导管于腹腔动脉干进行造影, 观察与测量肝动脉与脾动脉间的血流分配比; PSE组将导管端超选择置于脾下极脾段动脉, FSE导管端置于脾动脉远1/3处进行造影, 以显示脾动脉、脾极动脉及脾段动脉分支造影征象. PSE采用500-700 μm海藻酸钠微球; FSE采用同规格Embosphere生物微球随脾动脉功能性血流自然漂流栓塞. PSE组将海藻酸钠微球用生理盐水冲洗3遍备用, FSE组打开Embosphere生物微球包装后, 排空气体, 按1:1直接吸入高浓度对比剂(3.7 g/L)进行混悬. 依据脾脏肿大的程度及血常规指标, 初步选择所需两种微球的剂型、剂量(1或2 mL), 微球直径规格统一选择, 观察微球在注射器内悬浮的位置, 以此控制微球注射量. 在栓塞之前, 两组均经导管注入地塞米松10 mg+庆大霉素16×104 U混合剂, 生理盐水5 mL跟进注入. 将与对比剂混悬后的两种微球缓慢注入脾动脉, 注入过程中观察血流速度, 血流稍缓时应立即停止微球注入, 用生理盐水5 mL将导管内残余微球冲净. 此时脾动脉血流将进一步缓慢. 应将导管退回1-2 cm, 再次脾动脉造影观察栓塞后造影征象. 撤管之前注入利多卡因5 mL封闭. 止血贴压迫止血并加压包扎. 术后抗生素静点预防感染及对症处理.
1.2.2 临床观察: 详细体温记录, 脾区疼痛程度, 退热及止痛药物使用剂量与次数.
1.2.3 指标观察: 脾动脉栓塞术前及治疗后, 第3天, 第7天及3 mo血常规检查, 术后3 mo彩超复查, 观察脾脏大小及门静脉血流速度.
统计学处理 治疗前、后血细胞变化以mean±SD表示, SPSS17.0统计软件分析, 采用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义.
(1)白细胞总数: 反应率为100%, 术后可升高迅速, 然后缓慢下降, 3 d左右达最高峰, 然后缓慢下降, 逐渐至正常水平(表1). (2)血小板计数: 血小板数量对FSE反应灵敏, 3 d后迅速上升到正常基础水平上, 随后开始轻度下降(表2). (3)FSE与PSE术后并发症比较差异显著, 术后抗生素、退热药及止痛剂的应用量和时间亦具有显著性差异(P<0.001); FSE术后患者脾区疼痛及发热轻微. PSE术后1 mo开始出现脾液化或脾脓肿, 随时间的推移例数逐渐增多(表3).
PSE患者术后当天即出现高热及剧烈脾区疼痛, 临床症状一般至少持续20 d左右, PSE术后1-3 mo为脾脓肿高发期, 个别病例仍存在规律性发热. 在院期间持续静点抗生素, 止痛剂及退热剂使用频率和剂量较大, 部分病例加用激素类药物. FSE术后患者仅在术后第3天出现脾区轻度不适, 未出现剧烈疼痛和高热症状, 无纳差、恶心、呕吐及胸腔积液. 随访期内无脾脓肿出现.
1973年, Maddison[1]首先报道了脾动脉栓塞(splenic embolization, SE)治疗脾功能亢进的方法, 但还不是真正意义上的PSE. 这种脾实质的完全栓塞, 产生了严重的术后并发症, 包括脾脓肿, 重症肺炎, 败血症, 血肿, 出血, 胰腺及肝组织坏死甚至死亡, 极大地限制了该技术的临床应用[2-4]. 1979年, Spigos等[5]将其改良为PSE, 尽管如此, 30年来PSE术仍存在着严重术后并发症, 使临床介入医师倍感棘手.
在介入放射学技术中PSE的难度不大、操作简单及手术用时较短, 但PSE严重的术后并发症令人头痛. 早期的PSE术后出现严重并发症的问题所在是绝大多数术者一直因循采用手工剪切制备的明胶海绵颗粒作为栓塞剂, 其不规则的外形, 较大的颗粒直径(至少1 mm×1 mm×1 mm), 加之明胶海绵具有进入血液环境后膨胀的特性, 令明胶海绵颗粒体积迅速倍增, 使之进入血管后立即停留在较近的脾动脉分支中, 无法到达红髓以远的脾索, 更无法达到白髓部分, 明胶海绵颗粒在血液环境中的不规则膨胀, 直接促成了脾动脉血管管径的极度膨胀及内膜下水肿, 直接压迫与其伴行的交感神经, 产生剧烈脾区疼痛. 具有同样膨胀特性的微球亦然, 难逃厄运. 支配脾脏的神经主要是腹腔交感神经节后纤维, 富含去甲肾上腺素能传出神经纤维, 同时含有胆碱能神经纤维, 由脾门伴随脾动脉进入脾脏. 脾交感神经不含传入神经纤维, 几乎是无髓鞘和Schwann细胞的传出神经束. Schmidtová等[6]在同一组织切片上通过双重组织化学染色显示脾脏中央动脉周围同时存在还原型辅酶Ⅱ-硫辛酰胺脱氢酶(NADPH-diaphorase)和乙酰胆碱酯酶(acetycholinestease, ACHE)阳性神经细胞, 在红髓和脾包膜仅有ACHE阳性神经纤维. 所以明胶海绵或具有膨胀特性微球的膨胀的部位正是上述神经丰富之处, PSE术后脾区剧痛在所难免.
既往绝大多数的患者在PSE术后均会出现不同程度的并发症, 其另一原因是栓塞剂颗粒的外形不规则, 直接导致脾动脉粗大分支的栓塞, 造成全脾或脾段组织的急性缺血性坏死, 并导致伴随脾动脉分支走形的无髓鞘的脾交感神经和Schwann细胞的传出神经束因水肿挤压导致剧烈疼痛. 即便在PSE一贯倡导的选择性脾下级动脉栓塞即4-5段的动脉栓塞, 也会导致该段脾动脉近端局部的完全性栓塞, 其剧烈疼痛、高热、脾脓肿及胸腔积液等相关并发症极其严重. 再者, PSE仅考虑到栓塞的面积因素, 而忽略了脾脏功能在门静脉高压状态下的各脾段对血细胞阻留及吞噬功能所存在的差异, 刻意地栓塞某一脾段动脉, 往往极可能并不是具有阻留及吞噬血细胞功能最强的那部分中央动脉笔毛样分支、红髓及脾索, 人为地选择性栓塞某段脾动脉, 非但疗效不明确, 还会误栓而"伤及无辜", 这是造成术后严重并发症的方法学原因.
脾脏红髓内有许多不规则裂隙, 称为脾血窦, 窦壁由内皮细胞、基底膜及外膜网状细胞组成, 细胞之间有基膜小孔, 易为血细胞穿过. 血窦与血窦之间为脾索. 采用明胶海绵碎粒或具有膨胀特性极强的微球是难以到达如此纤细的中央动脉终端而进入红髓.
脾肿大和脾功能亢进的主要原因是门静脉高压的持续存在, 首先PSE术后并不能降低门静脉压力, 由于门静脉系统仍维持高压, 未被栓塞的脾脏部分将迅速代偿, 患者血象指标往往仅为短期内回升, 然后迅速下降. 其次, 由于门静脉高压尚未解除, PSE术后出现脾静脉血流速度减缓及一过性的高凝状态, 致使门静脉相关属支逐渐形成血栓, 其问题的根源是: 门静脉高压状态下血流速度已经极其缓慢, PSE术后, 脾静脉血流减缓致门静脉系统血流动力学紊乱, 脾静脉与肠系膜上静脉间的流体切应力消失, 自脾静脉开始血栓逐渐向门静脉主干蔓延, 直至肝内分支. 此时, 患者迅速从脾功能亢进转向难治性腹水及胃底食管静脉曲张破裂出血. 鉴于此, 肝硬变门静脉高压患者在未解除高压状态之前, 不宜单独行脾动脉栓塞, 否则, 与外科脾切除所造成的并发症别无二致[8].
FSE技术与传统的PSE比较有两点不同: (1)FSE不进行超选择性脾段动脉插管, 而是置管于脾动脉远1/3段, 采取栓塞剂随脾动脉功能性血流自然漂流、自主趋向的血流动力学原理, 自然分布生物微球的漂流去向及栓塞剂量进行栓塞, 并非术者人为刻意规定栓塞部位及栓塞量; (2)本组所采用的栓塞剂直径为500-700 μm, 形状为圆形且均匀一致, 光滑的圆形表面使之与血管内壁完全密合并充分填充. 丙烯酸聚合物具备惰性材料的特性, 在血管内保持稳定不变, 因此, 该微球在所栓塞的血管内环境中不出现体积膨胀的现象, 相反, 由于微球表面具有极小微孔, 微球颗粒在受压后, 体积可随血管形态收缩变形"随寓而安"而不膨胀, 更容易与所栓塞的血管相弥合. 该微球栓塞前后, 令血管内外径稳定一致, 其所伴随的NADPH硫辛酰胺脱氢酶和ACHE阳性神经细胞未受到外力的挤压, 脾神经电生理的调控干扰极小, 因此FSE后患者可以不出现脾区疼痛或疼痛甚微. 另外该微球表面为凝胶涂层, 具有良好的生物相容性, 可降低与血管内壁的排异反应和炎性刺激, 有效降低了脾动脉因受刺激而导致的血管痉挛所产生的剧烈脾区疼痛程度及发热几率.
本组临床研究所取得的满意临床疗效和较轻微的术后并发症, 促使我们反过来进行动物实验加以证实. 建立小鼠门静脉高压模型, 经51铬核素标记血的小板输入体内后, 可以观察到约63%被阻留在脾脏的两极, 这恰恰是脾极动脉所分布的区域, 实验结果表明: 门静脉高压症患者的脾动脉血流具有功能性, 人为选定的下极脾段动脉往往是将导管超选进入脾门后进入4-5段的脾动脉分支, 但脾极动脉常常是从脾动脉后1/3处发出, 所以传统意义上的PSE是已经越过脾功能亢进作用最强的具有功能性血流的脾极动脉, 所以人为规定的脾段动脉PSE, 由于强行栓塞了脾亢作用较弱的脾动脉部分, 其治疗效果难抵术后棘手的并发症.
复习了大量文献综述及临床报告[9-15], 迄今其方法学均一致采用插管时将导管远端尽可能置于脾门以内的下极脾动脉, 甚至尚可见采用微导管超选择栓塞某脾段动脉的方法. 如此针对某一脾段动脉进行栓塞, 其局部区域的压力远大于脾动脉的自然压力, 如此与之相邻或造影并未显影的胰腺动脉分支将不同程度地受累, 选择性脾动脉插管的胰腺动脉意外栓塞几率将陡增. 其实, 在实际工作中, 在数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)下观察与甄别胰腺动脉分支实属不易, 只是理论上提请注意而已. 所以超选择性插管PSE, 实际上是以最接近的距离和更高压力的栓塞方法累及所栓塞脾动脉的交通支甚至胰尾动脉.
近来亦可见少数使用聚乙烯醇或海藻酸钠微球进行PSE的报道, 虽然其微球直径同为500-700 μm, 但该类栓塞剂遇血后的膨胀系数极大, 术后疼痛仍不可避免. 传统PSE, 由于多数采用的是明胶海绵碎粒[7], 所以, 在影像监视下以观察脾动脉的血流速度的减缓来决定是否终止推注栓塞剂的方法, 常常是栓之过量, PSE后的遂即造影无法显示脾内动脉分支, 而丙烯酸聚合物生物微球栓塞后DSA血管造影征象为两上极分支减少, 其余部分的脾动脉分支清晰可见. 因此, TIPS术后采用FSE新技术及理想的栓塞材料进行功能性血流脾动脉栓塞治疗, 较好地解决了传统PSE术后所带来严重并发症的棘手问题.
近年来, 采用PSE治疗门静脉高压症致脾功能亢进的报道颇多, PSE术后存在脾区疼痛、脾脓肿及高热等严重并发症, 严重阻碍了脾功能亢进的介入治疗的普及与推广, 成为亟待解决的临床问题.
肖恩华, 教授, 中南大学湘雅二医院放射教研室
Schmidtová等在同一组织切片上通过双重组织化学染色显示脾脏中央动脉周围同时存在还原型辅酶Ⅱ-硫辛酰胺脱氢酶和乙酰胆碱酯酶(ACHE)阳性神经细胞, 在红髓和脾包膜中仅有ACHE阳性神经纤维.
本研究是对脾动脉功能性血流的流向及阻留功能区的发现. 门静脉高压症患者的脾动脉血流具有功能性, 人为选定的下极脾段动脉往往并不是造成脾功能亢进的重点部分. 明胶海绵颗粒在血液环境中的不规则膨胀, 直接促成了脾动脉血管管径的极度膨胀及内膜下水肿, 是PSE术后产生剧烈脾区疼痛重要原因.
FSE在实际应用中已经充分显示出良好的术后临床表现, 临床研究所取得了满意临床疗效, 避免了PSE术后严重并发症的发生, 在将来临床应用中具有直接的指导和改进作用及推广价值, 应用前景广阔.
本文思路新颖, 对临床应用具有一定的指导意义.
编辑:李薇 电编:何基才
| 1. | Maddison FE. Embolic therapy for hypersplenism (Abstract). Invest Radiol. 1973;8:280-281. [DOI] |
| 2. | Trojanowski JQ, Harrist TJ, Athanasoulis CA, Greenfield AJ. Hepatic and splenic infarctions: complications of therapeutic transcatheter embolization. Am J Surg. 1980;139:272-277. [PubMed] [DOI] |
| 3. | Castaneda-Zuniga WR, Hammerschmidt DE, Sanchez R, Amplatz K. Nonsurgical splenectomy. AJR Am J Roentgenol. 1977;129:805-811. [PubMed] |
| 4. | Back LM, Bagwell CE, Greenbaum BH, Marchildon MB. Hazards of splenic embolization. Clin Pediatr (Phila). 1987;26:292-295. [PubMed] [DOI] |
| 5. | Spigos DG, Jonasson O, Mozes M, Capek V. Partial splenic embolization in the treatment of hypersplenism. AJR Am J Roentgenol. 1979;132:777-782. [PubMed] |
| 6. | Schmidtová K, Kluchová D, Rybárová S, Kocisová M. Coexistence of nitrergic and acetylcholinesterase (ACHE)-positive nerve structures of the phaesant spleen. Gen Physiol Biophys. 1999;18 Suppl 1:72-74. [PubMed] |
| 7. | Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, Tajiri T. Partial splenic embolization. Hepatol Res. 2008;38:225-233. [PubMed] [DOI] |
| 8. | 相 亭海, 杜 顺达, 巩 本刚, 成 丕光, 吴 俊本, 张 同军, 夏 修良. 门静脉高压症脾动脉栓塞术后再出血的断流术治疗. 世界华人消化杂志. 2010;18:1605-1607. [DOI] |
| 10. | 陈 华, 彭 荣. 部分性脾动脉栓塞治疗脾亢的并发症. 中国介入影像与治疗学. 2009;6:274-275. |